docDziecko w wieku 5 lat ze wzrostem aktywności transaminaz.
download 
Reklamacja Transkrypt
Dziecko w wieku 5 lat ze wzrostem aktywności transaminaz.
Dziecko w wieku 5 lat ze wzrostem transaminaz Piotr Socha IPCZD Warszawa Kategorie chorób watroby Niewydolność Hepatitis (ALT) Cholestaza (bil.) pilne Chłopiec 5 letni • Gorączka od 4 dni ok 38,5 st. C • Gardło przekrwione • Bóle brzucha od 2 dni • Brzuch miękki, powiększenie śledziony • USG brzucha • Nerki prawidłowe • Śledziona nieznacznie powiększona (nerka 9 cm, śledziona 14 cm) Wstępne rozpoznanie •Angina •Mononukleoza zakaźna •Zakażenie układu moczowego Proponowane badania •CRP •ALT/AST •INR Ostra niewydolność wątrobydefinicje • Nieznana przyczyna • Nieznana przyczyna przewlekłej choroby wątroby przewlekłej choroby wątroby • Biochemiczne cechy uszkodzenia wątroby • Biochemiczne cechy uszkodzenia wątroby • Cechy encefalopatii wątrobowej • Niezależnie od wystąpienia encefalopatii INR>1,5 INR>2,0 Pediatric Acute Liver Failure (PALF) study group. J Pediatr 2006 Chłopiec 5 letni • W wywiadzie infekcja gardła z gorączka przed 3 miesiącami • Brzuch miękki, niepowiększone narządy miąższowe • USG brzucha • Nerki prawidłowe • Śledziona nieznacznie powiększona (nerka 9 cm, śledziona 11 cm) • ALT 65, AST 45 • Bilirubina, INR- norma Proponowane postępowanie •Diagnostyka chorób infekcyjnych i metabolicznych wątroby •Kontrola ALT/AST za 1-2 mies. •Leczenie cytoprotekcyjne, UDCA Chłopiec 5 letni • W wywiadzie infekcja gardła z gorączka przed 3 miesiącami • Brzuch miękki, niepowiększone narządy miąższowe • USG brzucha • Nerki prawidłowe • Śledziona nieznacznie powiększona (nerka 9 cm, śledziona 11 cm) • ALT 65, AST 45 przed 3 mies. i obecnie ALT 70, AST 50 • Bilirubina, INR- norma Proponowane postępowanie •Diagnostyka chorób infekcyjnych i metabolicznych wątroby •Kontrola CPK •Leczenie cytoprotekcyjne, UDCA Wzrost aktywności transaminaz jako izolowana nieprawidłowość • Wysokość wzrostu transaminaz • Wzrost 3-5x • Obserwacja i ponowna ocena po kilku miesiącach • Wzrost 5-10x • Diagnostyka różnicowa i nadzór • Wzrost >10x • Pilna diagnostyka • Czas utrzymywania się • Charakter zmian Vajro P, World J Gastroenterol 2013 Wzrost ALT>10x GGN • I etap • Wywiad (też rodzinny), b. przedmiotowe • Wykluczyć HAV, inne testy wątrobowe • II etap • Wykluczyć HBV, EBV, HHV6, CMV • III etap • AIH, ch. Wilsona, inne choroby metaboliczne • Monitorowanie i dalsze decyzje • Spadek w ciągu 3 mies. • Wzrost lub utrzymywanie się- b. wątroby, dalsza diagnostyka Lamireau T, Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology (2014) Wzrost ALT<10x GGN •Wysoki odsetek z normalizacją ALT w ciągu 6m • 26-73,6% •I etap • Wywiad, badanie przedmiotowe • inne testy wątrobowe, morfologia krwi •II etap • Badania wykonywane w przypadku przewlekłego wzrostu ALT/AST • Diagnostyka w kierunku wirusowych ch. wątroby, AIH, ch. Wilsona, mukowiscydozy, ATD, endokrynologicznych, celiakii • … ale też ch. Swachmana, niedoboru kwaśnej esterazy Lamireau T, Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology (2014) Wzrost ALT<10 GGN •III etap •Szczegółowa diagnostyka •Biopsja wątroby Lamireau T, Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology (2014) Chłopiec 5 letni • Padaczka • Leczony Depakiną od roku • Monitorowane testy wątrobowe • ALT 75, AST 50, INR i bilirubina w normie • Brzuch miękki, niepowiększone narządy miąższowe • USG brzucha • Nerki prawidłowe • Śledziona nieznacznie powiększona (nerka 9 cm, śledziona 11 cm) Proponowane postępowanie •Odstawienie Depakiny i zamiana na inny lek •Utrzymanie leczenia depakiną •Leczenie cytoprotekcyjne, UDCA Leki hepatotoksyczne- Rekomendacje FDA Kiedy nie można dalej kontynuować podawania potencjalnie hepatotoksycznego leku? • AlAT > 8 x GGN* • ALAT > 5 x GGN przez 2 tygodnie • AlAT > 3 x GGN + bilirubina > 2 x GGN lub INR 1,5 x GGN * GGN - górna granica normy Norris W.i wsp. Curr Opin Gastroenterol 2008,287-297 Chłopiec 5 letni • BMI 90c • Monitorowane testy wątrobowe od 5 miesięcy • ALT 75, AST 50, INR i bilirubina w normie • Brzuch miękki, niepowiększone narządy miąższowe • USG brzucha • Hyperechogeniczność miąższu wątroby • Śledziona nieznacznie powiększona (nerka 9 cm, śledziona 11 cm) Proponowane rozpoznanie •NAFLD •Choroba Wilsona •Niedobór kwaśnej lipazy Niealkoholowa choroba stłuszczeniowa wątroby- jedyna częsta choroba wątroby u dzieci • Przydatna jest ocena parametrów antropometrycznych, demograficznych, klinicznych i laboratoryjnych • Duża wartość pomiaru obwodu w pasie • Przydatność badania USG i oceny ALT JPGN 2012 Diagnostyka różnicowa NAFLD •<3 rż • Szczegółowa diagnostyka różnicowa- w oparciu o wykluczenia chorób metabolicznych, wieloukładowych •3-10 rż • Wykluczenia obejmują choroby wirusowe, uszkodzenia toksyczne, ch. Wilsona i alfa-1-ATD, choroby wieloukładowe •>10 rż • Rozpoznawany jest ZM • Nadal konieczne wykluczenia ch. Wilsona i alfa-1-ATD 21 Proponowane postępowanie •Biopsja wątroby •Dalsza obserwacja •Pogłębiona diagnostyka metaboliczna Histopatologia Przypadki, IPCZD, dzięki uprzejmości: M. Pronicki LAL deficiency 5 lat ALT 62 Chol 332mg/dl TG 189 mg/dl Deplecja mitochondrialnego DNA Stłuszczenie mikropęcherzykowe Stłuszczenie mikropęcherzykowe Piankowate makrofagi NAFLD Stłuszczenie makropęcherzykowe 23 Choroby wątroby: wiele rzadkich chorób Ch. Wilsona ATD TALDO ↑ALT, ↑ INR, ↑Bilirubina Diagnostyka metaboliczna •GCMS moczu •MS/MS •Alfa-1-AT •Ceruloplazmina, DZM na Cu •…… Kiedy wykonać biopsję wątroby? •W ostrym HBV? •W ostrym HAV? •W ostrym AIH? •Stłuszczenie wątroby u otyłych? •W przewlekłym HBV? •Nieznana etiologia przewlekłego zapalenia wątroby? Chłopiec 5 letni • BMI 70c • Monitorowane testy wątrobowe od roku • ALT 25, AST 50-80, INR i bilirubina w normie • Brzuch miękki, niepowiększone narządy miąższowe • USG brzucha • Prawidłowe narządy miąższowe • Negatywne wyniki badań • Serologiczne badania w kier HBV, HCV • Ceruloplazmina, DZM na Cu • Autoprzeciwciała tkankowe, IgG • Alfa-1-AT • MS/MS Proponowane postępowanie •Biopsja wątroby •Dalsza obserwacja •Inne badania? Kiedy wzrost transaminaz nie oznacza zapalenia •Makroenzymy są to kompleksy enzymów z immunoglobulinami • Występowanie makroenzymów możemy podejrzewać w izolowanym i przewlekłym zaburzeniu aktywności enzymów osocza, przy braku objawów klinicznych Davidson, Watson. Ann Clin Bioch 2003 Makroenzymy Tworzenie kompleksów makroenzymów enzym immunoglobuliny Precypitacja glikolem polietylenowym (PEG) Podsumowanie- diagnostyka •INR- najważniejsze badanie •ALT- dobry test przesiewowy • Uwaga na normy i stopień wzrostu • Monitorowanie wzrostu •Zwrócić uwagę na • Częste choroby jak NAFLD • Ch. Wilsona • Liczne rzadkie choroby wątroby, gdy nie udało się ustalić rozpoznania
