pakiet nr 1

Arkusz1
Załącznik nr 1
Formularz asortmentowo - cenowy
(Pieczęć Wykonawcy )
PAKIET NR 1 - Leki i produkty farmaceutyczne
Nr
części
1
Nazwa towaru /opakowanie
Immunoglobulina ANTY HBS 200 j.m.
fiol.
j.m.
Ilość
10
2
Emulsja tłuszczowa do żywienia pozajelitowego
zawierająca olej sojowy zemulgowany oczyszczonymi
fosfolipidami jaja kurzego, r-r 10%, Poj. 100ml
but.
3
Emulsja tłuszczowa do żywienia pozajelitowego
zawierająca olej sojowy zemulgowany oczyszczonymi
fosfolipidami jaja kurzego, r-r 10%, Poj. 500ml
but.
16
4
Koncentrat do sporządzania r-ru do infuzji pokrywający
zapotrzebowanie na pierwiastki śladowe podczas żywienia
pozajelitowego. Poj. 40ml
but.
5
Vecuronium bromidum inj. 10 mg; 10 fiolek w op.
op.
23
6
Ticarcillin + clavulanic accid inj. 3,2 g; 10 fiolek w op.
op.
3
7
Preparat mlekozastępczy, dietetyczno-leczniczy dla
niemowląt od 1-go miesiąca życia, zawierajacy trój
glicerydy o średniej długości łańcucha (MCT) ; proszek
350g
op.
8
Ibuprofenum zaw. 100 mg/5 ml;125 ml w butelce
op.
50
9
Ketoprofen inj amp 100mg x 10amp
op.
3230
10
Ketoprofen kaps 50mg, x 30 tab
op.
1233
11
Benzylpencillin inj. 5mln.j.fiol.
fiol.
500
50
35
30
12
Ampicilin inj 1g-1fio
fiol.
3700
13
Ampicilin inj 2g-1fiol
fiol.
1300
14
Cloxacillin 0,5g /16tb
op.
90
15
Cloxacillin 1 g /1fiol.
fiol.
1550
16
Gentamycinum inj.im/iv 80 mg/amp /10amp
op.
350
17
Natrium chloratum amp 10% / 10 ml; 100 amp op
op.
83
18
Aqua pro injectione amp 5 ml ; 100 amp w op.
op.
9
19
Aqua pro injectione amp 10 ml ; 100 amp w op.
op.
60
Strona 1
Cena jedn.
Wartość
Stawka
Wartość
netto
netto
VAT
brutto
Nazwa
Producenta/
nazwa
handlowa - jeśli
dotyczy
Arkusz1
20
Protaminum sulfuricum 10 mg/ml ; 1 amp. 5 ml
amp.
21
Immunoglobulina p/tężcowa 250 j.m, i.m. ; 1 amp-strz.
amp.
30
80
22
20 % solutio glucosi 10 ml amp ; 50 amp
op.
100
23
Predisoloni natrii inj 0,025 g; 10 fiolek w op. op 20
op.
10
24
Aqua pro inj. 500ml
but.
3700
25
Acidum valproicum syrop 50 mg/ml ;100 ml
but.
35
26
Dimeticonum350 Faerosol; 60 ml w op.
but.
20
27
Glucosum 40% 400mg/10ml; 50 amp w op
op.
30
28
Hydrgenium peroxydatum 30% kg
but.
60
29
Magnesii carbonas basicum tbl 0,5g; 60 tabl
op.
94
gr.
1400
fiol.
5
30
31
Neomycinum 0,5% ung, opht 3g
Neomycinum subst, rec 10g
32
Povidonum iodinatum R 100 ml
but.
10
33
Mesna 100 mg/1ml a 4 ml x 15amp
op.
5
34
Propafenoni inj 0,07g/20ml ; 5 amp w op.
op.
2
35
Promazini h/chl inj 0,1 g/2ml; 10 amp w op.
op.
20
36
Phytomenadionumt bl 10 mg; 30 tbl w op.
op.
45
37
Targocid 200 mg fiol
fiol.
30
38
Meropnem inj IV 0,5 g po rozpuszczeniu roztwór
zachowuje trwałość do 24 godz w temperaturze 2-8 st C. fiol.
19
39
Nutramigen 425g
op.
15
40
op.
7
41
Carbamazepinum retard 0,3 g x 50 tab
Immunoglobulina ludzka, gotowy roztwór do infuzji do
żylnej. Fiolka zawierająca w 1 ml 95% koncentratu
ludzkiej modyfikowanej immunoglobuliny zawierając
50mg białka ludzkiego osocza, IgM 6mg IgA, IgG 38mg;
2,5g/50ml
42
Immunoglobulina ludzka, gotowy roztwór do infuzji do
żylnej. Fiolka zawierająca w 1 ml 95% koncentratu
ludzkiej modyfikowanej immunoglobuliny zawierająca
50mg białka ludzkiego osocza, IgM 6mg IgA, IgG 38mg;
5,0g/100ml
15
fiol.
20
fiol.
43
Ibuprofen czopki 60 mg x 10 szt
op.
6
44
Indapaminum SR 1,5mg x 30 tab
op.
100
45
Benzoesan benzylu 120 ml
but.
5
46
Płyn Burowa 100,00g
but.
15
Strona 2
Arkusz1
47
Natrium phosphoricum bibasicum 1g
gr.
1000
48
Rifaximinum 200 mg x 14 tab
op.
10
49
Indapamidum 2,5 mg x 20 tab
op.
30
50
Mova nitrate pipette 10mg/ml krople oczne x 50
Argenti nitras
op.
51
Clindamycin inj 600 mg x 5 fiol
op.
230
52
Clindamycin 0,3 g x 16 tab
op.
230
53
Gliclazidum MR 60 X 30 tab
op.
60
54
Hydrocortisonum inj. 25mg x 5 amp
op.
100
55
Clarithromycinum 125mg/5ml granul.
op.
5
56
Amoksycyclinum + kw. Klawulanowy 0,6 mg
fiol.
780
57
Calcium chloratum inj. 0,1g/10 ml x 10amp
op.
160
58
Aqua sterylna do respiratora
but.
100
59
2% Lignocaina inj 20 ml
fiol.
240
60
Aprokam inj 50 mg / cefuroksym sodu x 10 amp
op.
15
61
Penicilina cryst 1 mln j. x 1fiol
fiol.
150
17
op.
50
63
Carbacholi chloridum inj 0,1 mg/ml x 12 fiol
op.
10
64
Octenisan żel do nosa 5 ml
op.
30
65
Cavilon DBC krem 2g sasz. x20
op.
20
62
Metoprololi succinas ZK tab 23,75 mg x 28 tab.
66
Cefotriaxone inj. 1,0
fiol.
2125
67
Smoczki jednoraz.0-6 mieś NUK z nakrętką
szt.
2550
68
Dobutamina inj 250mg
fiol.
400
69
1% Gencjana roztwór wodny 20 ml
but.
20
70
Sacharum lactis sub g
op.
1500
71
Jodum purum sub. g
op.
120
72
Natrium citricum sub. kg
kg.
1
73
Acidum citricum sub. kg
kg.
1
74
Natrium phosphoricum monobasicum sub.
gr.
130
75
Adsorbent dwutlenku węgla w aparatach medycznych na
bazie wapna sodowanego z indykatorem kg
op.
76
Kapsułki skrobiowe nr 4 x 500
op.
10
78
Torasemidum 5mg x 30tbl
op.
5
79
Torasemidum 10mg x 30tbl
op.
5
1120
Strona 3
Arkusz1
80
Torasemidum 200mg x 20tbl
op.
5
81
Torasemidum 20mg/4ml x 5 amp
op.
5
83
Modyfikowane mleko dla noworodków, mleko początkowe
dla niemowląt wzbogacone w żelazo, gotowe do
spożycia;pojemność 100ml butelka
op.
Modyfikowane mleko dla niemowląt z małą urodzeniowa
masą ciała, zawierające białko mleka, modyfikowane oleje
roślinne, maltodekstryny, laktozę, wielonienasycone
kwasy tłuszczowe, składniki mineralne, bezglutenowe;
pojemność 90ml butelka
op.
84
Vancomycinum inj 1g
fiol.
1133
85
Vancomycinum inj 500mg
fiol.
500
86
Zofenopril 7,5mg x 28tbl
op.
5
87
Zofenopril 30mg x 28tbl
op.
5
88
Zofenopril 30mg + 12,5mg x 28tbl
op.
5
89
Lercanidipine 10mg x 60 tbl
op.
5
90
Lercanidipine 20mg x 60 tbl
op.
5
91
Clemastinum inj 2mg/2 ml x 5 amp
op.
123
82
3200
8000
suma razem
x
Miejscowość …………………………………………………….. , dnia …………………………… 2014 r.
………………………………………………………………………………………………………..
(Podpis osoby / osób upoważnionej / upoważnionych
do reprezentowania Wykonawcy)
Uwaga:
1)
W przypadku występowania na rynku opakowań posiadających inną ilość sztuk (tabletek, ampułek itp.) niż określona w SIWZ, Zamawiający
wyraża zgodę na przeliczanie opakowań handlowych do wartości sumarycznej podanej przez Zamawiającego – dopuszcza się zaokrąglenie w górę;
2) Jeżeli po ogłoszeniu postępowania przetargowego nastąpi tymczasowy brak produkcji żądanego przez Zamawiającego leku lub produktu farmaceutycznego,
należy taki lek czy produkt wycenić w Formularzu asortymentowo-cenowym (Załącznik nr 1 do SIWZ) podając ostatnią cenę sprzedaży wraz z uwagą:
„Tymczasowy brak produkcji”;
3) Jeżeli wymieniony w powyższym pakiecie specyfik nie jest już produkowany lub został wycofany z obrotu, Wykonawca winien zwrócić się na piśmie
do Zamawiającego przed złożeniem oferty z prośbą o ustosunkowanie się.
Strona 4