Oświadczenie podwójne zastosowanie - MA-AN

..............................................
Miejscowość i data
..........................................
Pieczątka firmy
OŚWIADCZENIE
Świadomy/a odpowiedzialnośći karnej ( ART.233 Kodeksu Karnego) za składanie
fałszywych zeznań oświadczam, że towar eksportowany, objęty fakturą nr 102/2013
nie jest
towarem podwójnego zastosowania.
...........................................
Pieczątka oraz podpis