Formularz zamówienia PL - VEGA

Zapytanie
Podpis
Notatki
Dystrybutor
Klucz
Opcja
Standard
Szerokość siedziska
Głębokość siedziska
Wysokość oparcia
Wysokość przodu
Wysokość tyłu
Długość podudzi
Kolor ramy
Błyszczący aluminium
Błyszczący błękit
Czarny
Niebieski metalik
Czarny z czerwonym
Czerwony z perłowym
Błyszczący czarny
Szary metalik
(inny kolor z palety)
Nie demontowany podnóŜek
Kolor tapicerki
Zielony
Zielony z czarnym
Czarny z zielonym
Czarny
○ Czerwony ○ Niebieski
Demontowany podnóŜek
PodnóŜki
plastikowe dzielone
(tylko DP>35cm i L od 38 do 46 cm)
Unoszony podnóŜek (demontowany)
PodnóŜek
aluminiowy dzielony
demontowany
Typ „U”
Otwarty z osłoną ubrania (tylko
HP>42cm)
Zamknięty
Unoszony (nie demontowany)
Podłokietnik
Podłokietnik
Prosty (długość 26 cm)
Prosty długi (długość 36 cm)
Cylindryczny
Hemiplegicy
Prawy Lewy
Klasyczny
Cylindryczny
Okrągła plastikowa
Ciągi
Aluminiowe
Stal chromowana
Pokryte gumą
Z pokryciem silikonowym
24” Maraton Plus
Standardowe
Zaokrąglona rama
System antybalansowy
Z opcją
chowania
Bez kół dojazdowych
(z opcją chowania HP=46cm)
Prawy
Lewy
Lewe
Wyprofilowany
Orbitalny
Lewy
Podpory boczne
Prawa
Lewa
Z pianki poliuretanowej
(Koła dojazdowe nie moŜliwe przy
zaokrąglonej ramie)
Przeźroczysty
Pojedyncze
Wysokość 3 cm
Podwójne
Zestaw anodyzujący
(Obręcz tylnych kół, piasty oraz widelce)
Wysokość 5 cm
Srebrny
(wybrać wysokość poduszki)
(naleŜy określić wysokość)
Opcje
Stolik
NaleŜy wybrać mocowanie
NaleŜy podać wielkości „h” i „d”, standard h=20 cm i d=15 cm
Prawy
PrzedłuŜony
adapter
Pojedynczy hamulec
Klin
Prawe i Lewe
Poduszka
Zagłówek
Klasyczny
Prosty
Hemiplegicy
Napęd dla
hemiplegików
Prawe
Lewe
Koła antywywrotne
Prawe
Podłokietnik
Prawy i Lewy
(chowane koła antywywrotne przy okrągłej ramie)
PrzedłuŜenie
oparcia
100 (4”) pełne świecące
100 (4”) pełne
100 (4”) pełne z alumin. felgą
125 (5”) pełne
125 (5”) pełne z alumin. felgą
150 (6”) pełne
175 (7”) pełne
175 (7”) pneumatyczne
Przeźroczyste
Białe
Czarne
Multikolor
Czarne z czerwonym
Czarne z niebieskim
Czarne z zielonym
Pneumatyczne wysokociś. z bieŜnikiem
Pneumatyczne wysokociś. gładkie
Koła dojazdowe
Koła przednie
Osłony szprych
Opony
Pełne
(tylko zamknięty)
Typ Desk
Aluminiowe
Włókno węglowe
24” off-road
24” Racer
24” Spinergy
Mocowanie stóp
Podłokietnik typu
Podłokietnik regulo„U”, wysokość 22 cm, wany na wysokość
(tylko otwarty)
Koła tylne
(nie moŜliwa z unoszonym
podnóŜkiem)
Unoszona
Mocowanie stóp
Zapiętek
Mocowanie stóp
Podłokietnik
demontowany typu
„L” – h 22 cm
Plastikowe
Platforma
aluminiowa
(tylko DP>32 cm)
Mocowanie stóp
Zapiętek
Osłony ubrania
Platforma
plastikowa
Złoty
(czarny w standardzie)
Rzep męski na siedzisku
Rzep Ŝeński na siedzisku
Kamizelka
Pas piersiowy
Pas odwodzący
Pas biodrowy
Mobilex Sp. z o.o. 91-204 Łódź, ul. Radwańska 23/1 Tel: +48 42 2142911 Fax: +48 42 2141405 e-mail: [email protected] - www.mobilex.pl
Zamówienie Nr
Data
Nr referencyjny klienta