Formularz zamówienia PL - Ministar

Zapytanie
Podpis
Notatki
Dystrybutor
Klucz
Standard
Opcja
Szerokość siedziska
Głębokość siedziska
Wysokość oparcia
Wysokość przodu
Wysokość tyłu
Długość podudzi
Kolor ramy
Niebieski metalik
Perłowy czerwony
Szary metalik
śółty pastelowy
Czarny z czerwonym
Czarny
Zielony z czarnym
Czarny z zielonym
Zielony
Czarny z niebieskim
Grafit
Kolor tapicerki
Czarny
○ Czerwony ○ Niebieski
(inny kolor z palety)
Nie demontowany podnóŜek
Demontowany podnóŜek
PodnóŜki
plastikowe dzielone
Unoszony podnóŜek (demontowany)
PodnóŜek
aluminiowy dzielony
Platforma
aluminiowa
Platforma
plastikowa
(nie moŜliwa z unoszonym
podnóŜkiem)
(L od 38 do 48 cm)
Podłokietnik typu Sport,
wysokość 22 cm,
demontowany (niedostępne z
Osłony ubrania
Plastikowe
Unoszona
Mocowanie stóp
Zapiętek
Mocowanie stóp
Mocowanie stóp
Zapiętek
Mocowanie stóp
Podłokietnik regulowany na wysokość
Podłokietnik typu „U”,
wysokość 22 cm,
demontowany
(tylko zamknięty)
rozkładanym
oparciem)
Typ Desk
Aluminiowe
Włókno węglowe
Ciągi
off-road
Opony
Bez kół dojazdowych
(z opcją chowania HP=46cm)
Stal chromowana
Aluminiowe
Pokryte gumą
Z pokryciem silikonowym
Prawy
Lewy
Podłokietnik
Lewy
Prosty (długość 26 cm)
Prosty długi
Cylindryczny
Hemiplegicy
Prawy Lewy
Zagłówek
Klasyczny
Prosty
Hemiplegicy
Orbitalny
Lewy
pełne
pełne
pełne
pełne
pneumatyczne
(obowiązkowy z
rozkładanym oparciem)
Pojedynczy hamulec
Klin
Lewe
Podpory boczne
Prawa
(wybrać wysokość poduszki)
Prawe i Lewe
Z pianki poliuretanowej
Stolik
Opcje
Podwójny krzyŜak
Przeźroczysty
NaleŜy wybrać mocowanie
Pojedyncze
Wysokość 3 cm
NaleŜy podać wielkości „h” i „d”, standard h=20 cm i d=15 cm
Prawy
PrzedłuŜony
adapter
Prawy i Lewy
Poduszka
Wyprofilowany
Podłokietnik
Napęd dla
hemiplegików
Prawe
Lewe
Koła przednie
Przeźroczyste
Białe
Czarne
Multikolor
Czarne z czerwonym
Czarne z niebieskim
Czarne z zielonym
Alfabet
Typ „U”
Koła antywywrotne
Prawe
PrzedłuŜenie
oparcia
Podłokietnik
System antybalansowy
Z opcją
chowania
Standardowe
Otwarty z osłoną ubrania (tylko
HP>42cm)
Zamknięty
Wysokość od siedziska 27 cm
Unoszony (nie demontowany)
Osłony szprych
Pneumatyczne z bieŜnikiem
Pełne
Pneumat. wysokociś. z bieŜnikiem
Pneumat. wysokociś. gładkie
Koła dojazdowe
Zamknięty
Wysokość od siedziska 27 cm
Unoszony (nie demontowany)
Klasyczny
Prosty
Cylindryczny
Hemiplegicy
Prawy
Okrągła plastikowa
Koła tylne
Otwarty z osłoną na ubranie (tylko
HP>42 cm)
Wysokość 5 cm
Podwójne
Zestaw anodyzujący
(Obręcz tylnych kół, piasty oraz widelce)
Srebrny
Złoty
(czarny w standardzie)
Lewa
(naleŜy określić wysokość)
Opcje
Rzep męski na siedzisku
Rzep Ŝeński na siedzisku
Kamizelka
Pas piersiowy
Pas odwodzący
Mobilex Sp. z o.o. 91-204 Łódź, ul. Radwańska 23/1 Tel: +48 42 2142911 Fax: +48 42 2141405 e-mail: [email protected] - www.mobilex.pl
Zamówienie Nr
Data
Nr referencyjny klienta