9.~~.<?. ..................... , dnia .. ?.~.:Q.~:::.?..Q}} .... r. Ja, niżej

An
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
radnego powiatu
....................~!:.9.~~.<?...................... , dnia ..?.~.:Q.~:::.?..Q}}....
(miejscowość)
r.
Uwaga:
1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego
wypełnienia każdej z rubryk.
2.
Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania,
dotyczy".
należy wpisać
„nie
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników
majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską
wspólnością majątkową.
4.
Oświadczenie
o stanie
majątkowym
dotyczy
5.
Oświadczenie
o stanie
majątkowym
obejmuje
majątku
w kraju i za
granicą.
również wierzytelności pieniężne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące
adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), ..:!.9.~~~-~....~.:?.~~~ ....f.E.Z~;t;:;r.g~....~~-~?.~.~~E..............................................................„„„ ....... „.„„„„„„ .......................
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) ..~}.:„9.}..:..~..~.?..~E.:„ ... „.. „..... „..................„... w
.~:.~.~.~.~.:....................„..„................„„..............„„...............................................„.......... „..
„~.~-~-~-~.?.... .Q!?.~.~P..t~s.~.~-~ ... :?.P..~}.~.~!.:E:.Y.s:.~... 5?.99.~.~-~-~„„::-'. ... !!.~.~-~.~-!„„}~~!:.ęP..~.~....!?..Y.E.~.~.:t.:.:?.:r:.~ ...... „„ ........... „„„ ....... „„„„„„ ....... „„„
.................................................„.. „„........„.....................
ciiiiei&'CEi.zał·.:i.id'nienia·.„słaiiCiiNisi<."ći.ilifi.tliiii<Ciaf
............................... „........„..............„„„............ „„„„ .. „.
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr
142, poz. 1592 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz.
1688 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład
małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
L
Zasoby pieniężne:
-środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ..?..~.:..?.9.Q.9..9..!..9.9.~.!. ... :::... ~.?..~.~-~f.'.~.~-~....!"!.~.P.9..~~-~-?..~.~9.~~-··············
-~-~j.3.:t.:.~9.~~ ....................................„........................„„„ .......... „... „.„„ ................ „„...................................................................„„„ ........... „............... „... „„ .. „..... „
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ..~.~.~....?.9.!:.Y..~.'.:.Y„.„ ...............„.......................„„„.„ ........................ „.„ ..............„........
- papiery wartościowe: .~.~-~....95?.:t:.Y.S:.~x„ ............. „.„ ...........................„.. „.. „...... „................„„„ ....... „.... „.„ .......... „„„ ............ „.......................... „„.. „„
„....................................„.. „„.„..... „.........................
na kwotę: .. ~.~.~....9-:?.:t.:.Y.:?..~Y.„„ .............„..................„.. „....................„.... „...... „„„„„„ .......... „.............
© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [email protected],tel.lfax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
li.
1. Dom o powierzchni: ...................................!:.~.~.„9..?..t..Y.~~.Y.... m
2
,'
o wartości:
.D.~.~....9.9.!::Y.E.~X ...................................................
tytuł prawny: „::.~.~....9.?..!:.Y.~.~Y......................................................................................................................................................................................
2
2. Mieszkanie o powierzchni: ...................::.~.~ ...9..?..!:.Y.~~Y.... m , o wartości: .D.~.~....9.9.!::Y.S:.~X ...................................................
tytuł prawny: ..::.:h~....9.?..!:.Y.~~Y......................................................................................................................................................................................
3. Gospodarstw o rolne:
rodzaj gospodarstwa: .!.:.~.~....9.9.!::Y..':?.~.Y.................................................................. , powierzchnia: ..::.:h~ ... 9..<?..t..Z~~Y............... .
o wartości: .. ::.:h~ ....9.?..!:.Y.~.~Y................................................. „........................................................................................................................................
rodzaj zabudowy: .D.~.~ ... 9..?..t..Y.s:.:;:.Y.„ ......... „.................. „...................................................................................................................................... „
tytuł prawny: „!:;~.~„.9..<?..!:.Y.~.!:.Y....„...... „....„......... „..... „...............................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .. ::.~.~....?.:9.~.Y.:?..:::Y........ „
4. Inne
nieruchomości:
powierzchnia: „!:;~.~... 9..<?..!:.Y.~.!:.Y................. „................. „.................... „................................................................................................ „.....................
o wartości: ..~.~-~....9.9.!.Y.S:.~.Y. .......... „.„.„ ................. „............................. „„ .......................................................................... „......................... „„...........
tytuł prawny: ..!:;~.~ ...9..?..!:.Y.S.!:.Y.... „.............................................. „.„ ........ „.„..............„............................................................................................ „.
li.
udziały w spółkach handlowych z udziałem
przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby -
1. Posiadam
powiatowych osób prawnych lub
należy podać liczbę i emitenta udziałów:
.:::.~.~....9.9.!::.Y.S:.'.':.Y..„„„„„ .........„„..... „„„„„ ............... „.. „........... „„„ ............ „......................„................„............................. „...... „... „„ ........ „.„ ........... „........... .
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: .::..~.~....?.:9.~..Y.:?..:::.Y................................ „............... „.„ ..
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .D.~.~.„.9..?..!:.Y.SEY.............. „„„„„.„ ... „.....
2. Posiadam
udziały
w innych
spółkach
handlowych -
należy podać liczbę
i emitenta
udziałów:
.:::.~.~„ ..9.9.!::.Y..':?.'.':.Y...„ ........ „„„„„„„„„.„„„„.„„„.„„„.„„„„„„..„„„„„„ ..... „.„.„.„ ..„.„„.„„.„.„„„„.„ ......„„.„ ... „... „.„.....„.„.„ ........ „.„„ ... „...... „.. „... „.. „„„ ....... .
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .D.~.~.„.9.9.!::.Y..~.~X ............... „.. „.„„ ........„
IV.
1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub
przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby- należy podać liczbę i emitenta akcji:
.:::.~.~„ ..9.9.!.Y..':?.'.':.Y... „„ .. „„ ......... „„„„ ............. „.„„ ..„..„ .. „.„ ....... „„„.....„.. „........... „...... „„„ ......................„.............................................„................................ .
© www.signform.pl Sp. z o.o .. e--mail: [email protected], tel.Jfax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: .9..~.~... 5~9.!Y..S.!':.Y.............. „ .... „ ...............................„„ ......... „„.
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..:?-.~.:;. ... 9..?..~.Y..S:.?::.Y. ..................................„
2. Posiadam akcje w innych
spółkach
handlowych -
należy podać liczbę
i emitenta akcji:
..~.:..... ~.~.?.~ ...:::....?..~~~.~....~~„„~?..E::'„~.~~.?.....::-....:!!~.~.~.~.f.i.~.~~ ... ~.~F..~}.~~~.~DS?.~.~.„:!!~t~.~.~g.~~„.„ ..........................„.„„.„ .. „ .......„
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: „9.Y.:~~.9.~9..9.?.„„?::„„!Y..~.~.~.~„ ... „ ..... „
..es::.~.~.?..9.~r.:.~.~„„?..~~E.::„„§.~.~.t..?„~.~.~.„.::-„„:!!~.t~.~.(:.~.~~ ... ~.~F..~.~.~~.~~DS?.~.~.„.:!!~J.5.~.~5?.~~„„.„„„ ... „ .. „.„„ .... „„„„.„ ....... „.„„.„
V.
Nabyłem( am) (nabył
mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku
od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu
terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które
podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:
odrębnego)
.9..~.~„„::?:9.!Y.g.!':Y........... „„„.... „„„..................„„„.„„„„ ........„.„.„.„.„ ..„„ .....„ .......... „„„„„.„ .............. „„„„„ ...........„.„„ ................ „„ ........... „„ .. „„„„„ ......... „
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):
.9..~.~„„::?:9.~.Y..S.~.Y...............................„ ..„.„„ .......„.„.„„„........... „„„„„.„ .................„.„ .................„ ........... „„„„„ ....................„„„„„...„ .. „„„„„„„„„„„„„„„.„.
- osobiście: .9..~.~„„9.9.~.Y.S.~.Y......„ .....„ ........... „„„ ............„.„„„„„„ .... „„„......... „„.„„„.......„ ...„ ..........„ ..„ .. „„„„„„„„......... „„„„ ........................„ .......„
-wspólnie z innymi osobami: ..~~.:;....9..?..~.Y..~.:::.Y..„ ... „.......................................„ ...............„ .....................................................„........... „ ...........
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .. r.::!:.~„„9. .~.Y.S.~.Y.„„„„.
9
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej
działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):
.9..~.~„„::?:9.!Y..S.~.Y.„„ .... „„„„„„ .. „.„„„ ...... „„.„ ... „.„„„„„ .... „„„„„„„„„„„„„.„ ... „„„.„„„„ .... „„„„„„ .. „„„„.... „.„.„.„„.„.„„„„„„„„.„„„.„ .... „ .. „„.„„„„„„„„„„
-osobiśGie;. .. 9..~.~„„9.9.~.Y..S.~.Y.„ ..„„ ... „„„„„„„„ ..„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„.„„„„„„„„„„„ „„„.„„„„„„„„„„„„„„.„„„„„.„„„„.„„„„„ „„„„„„„.„.„„„
-wspóinie z innymi osobami: .D.~.:;.„.9..?.~.xg.?:.Y..„ .. „„.„„„„„„ ............... „„.„„ ........ „„ ............ „ .... „„„„„„„„„„.„„.„„„„„„„„„„„„„„„„ ... „„„„
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .. 9.:!:.~„„9. .~.Y.S.~.Y.„„„.„
9
.•.•••••••••••••••••.•.••..•••••••••••••••••••.•••.•......••••• ••••••••••••....••.....•••••....•..•........••.•.•......•••..•..... ......••.••.......•................•••......••............•........•... ..••••.........•..•.••••.„ •...••••.••.........••..
© www.signform.pl Sp. z o.o„ e-mail: [email protected], tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
VII.
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): nie dotvczy_
•n••••••OH••„n••••••.(•••nn
••••••„•n••••••••••n•„•o„u•••••••••••••• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••ou„•
-jestem członkiem zarządu (od kiedy): .D.~.~... 9.?..!.Y..::?.~.Y..........................................................................................................................
-jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): .!.!.~.~....?.:9.!-.Y.S:.~.Y........................................................................................................
-jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ..!?:~~....?..?..!.Y.~~Y....................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: „!?:~.~...9.?..!.Y..::?.~.Y.......................... „.........
VIII.
Inne dochody
osiągane
z
tytułu
zatrudnienia lub innej
działalności
zarobkowej lub zajęć, z podaniem
kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ......... „.„ ............................................„.....................................................................................................
} . :••
~„ .•!:-.Y.:t:.~.~-~.... ~.~~.:i:.~9n.~.~.!?:~.~ ... :::.. J~.~-~.§..~.!..?..2.~}.... ::: ... ~.~.~-~.~-~~-~-~----~-~.P.9.~~-~.c::.~.~9.~.~- .. ~.~J~!:-.~9.~.c::........ „ ............ .
..?..:..~....!:-.Y.:t:.~.~-~----~-~!::E~9.~.~-~.~~-~---~·ę·~-~....: -'. ... !?.~~-~-~„.~.?:\ ..9..?..9.~.~-~~---·~-C::D.~.~ ... :::.„.?..~.~}}.!..Q.9..~.L.::..............................„ .......
.~~-~-~-~-~~„~~„„~.~.P..9.~~~-~-~D.~.~.~„.~~_j..~.!.~9.~~ ........... „„„.„ ......... „............„ ..... „................„„ ..... „........ „.„ ....... „„„„.„.„ .......................„„ ........
IX.
Składniki
mienia ruchomego o wartości powyżej 1O OOO złotych (w przypadku pojazdów
mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):
1.Samochód osobowy:Peugeo t 407,rok
prod.2005-małżeńska
współwłasność majątkowa
X
Zobowiązania pieniężne
oraz warunki, na jakich
wysokości):
o wartości powyżej 1O OOO złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki
zostały
udzielone (wobec kogo, w
związku
z jakim zdarzeniem, w jakiej
.!.!.~.~„„?.:~.!-.Y.!?..~.Y.„„„ ......... „„„.„ ...............„„.„ ..... „... „„„„„„.„ ......... „.. „„ ......... „„„ .... „....... „.„„„.„„„„ ........ „„„ ...... „.„„„ .... „„.„„ ... „.„„„
© www.signform.pl Sp_ z o.o„ e-mail: [email protected], telJfax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
CZĘśćB
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie
nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
.................~.E.~.~-~9..~.....?..?...:.9.~..:..?..9..~.~.E..:..................
(miejscowość,
data)
© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [email protected], tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97