„MZGM” Sp. z oo w Ostrowie Wielkopolskim przy ul. Kościuszki 14

.............................................................
(Miejscowość i data)
Miejski Zakład Gospodarki Mieszkaniowej
„MZGM” Sp. z o.o.
w Ostrowie Wielkopolskim przy ul. Kościuszki 14
WNIOSEK
o przydział lokalu mieszkalnego
w budynku przy ul. Klasztornej 12 w Ostrowie Wielkopolskim
w ramach Ostrowskiego Przyjaznego Programu „dla systematycznych”
I. Dane wnioskodawcy:
w przypadku rodzin
pkt 1 – 8 wypełniają oboje małżonkowie/partnerzy
1. (1). Imię, nazwisko: …..........................................................................................
adres zamieszkania: .............................................. data zamieszkania: od ................
adres zameldowania: ............................................. data zameldowania: od ...............
(2). Imię, nazwisko: …..........................................................................................
adres zamieszkania: .............................................. data zamieszkania: od ................
adres zameldowania: ............................................. data zameldowania: od ...............
2. Wiek :
(1) ................. lat
(2) ................ lat
3. PESEL : (1) ............................................ (2) ......................................................
4. NIP :
(1) ........................................... (2) .....................................................
5. Dowód osobisty seria, numer, przez kogo wydany, data wydania :
(1) ..........................................................................................................................
(2) ..........................................................................................................................
6. Telefon : (1) .................................................. (2) .................................................
7. Telefon komórkowy: (1) ...................................... (2) ..........................................
8. E-mail : (1) ................................................. (2) ..................................................
1z4
9. Ilość członków rodziny ubiegającej się o przydział lokalu .......................
(łącznie z wnioskodawcami)
10. Osoby, które będą zgłoszone do wspólnego zamieszkania:
(bez wymieniania wnioskodawcy/wnioskodawców)
imię i nazwisko
miejsce zamieszkania
miejsce zameldowania
stopień
pokrewieństwa
rok urodzenia
11. Średni miesięczny dochód rodziny netto z ostatnich 3 m-cy łącznie :
.............................................................................................................................
12. Średni miesięczny dochód rodziny netto na jednego członka rodziny z ostatnich
3 m-cy: ............................................................................................
(podzielić kwotę z pozycji 11 przez ilość osób z pozycji 9)
II. Przedmiot wniosku:
Wnioskuję o przydział następującego lokalu mieszkalnego w planowanych zasobach
„MZGM” Sp. z o.o.
rodzaj mieszkania
planowana ilość
mieszkań
w budynku
mieszkanie 1-pokojowe
2 szt.
mieszkanie 2-pokojowe
11 szt.
mieszkanie 3-pokojowe
3 szt.
w tabeli zaznaczyć właściwy lokal znakiem X – można zaznaczyć maksymalnie 2 pozycje,
z tym, że:
mieszkania 3-pokojowe przeznaczone są dla rodzin co najmniej 3-osobowych,
mieszkania 2-pokojowe przeznaczone są dla rodzin co najmniej 2-osobowych.
2z4
III. Dane o dotychczasowym mieszkaniu wnioskodawcy:
1. Mieszkanie zajmowane przez wnioskodawcę: (właściwe podkreślić)
a) stanowi własność komunalną i w przypadku przyznania lokalu zostanie
zdane Spółce
b) jest wynajmowane:
- od osoby prywatnej
- od spółdzielni mieszkaniowej
- od zakładu pracy
c) inne (podać jakie) ......................................................
2. Ilość osób wspólnie zamieszkujących w zajmowanym przez wnioskodawcę
lokalu : ...............................
IV. Zobowiązania wnioskodawcy:
W przypadku zakwalifikowania niniejszego wniosku, zobowiązuję się do:
1. Wpłacania miesięcznych rat na poczet ceny lokalu przez okres ............... miesięcy.
(uzupełnić - minimum 180 rat, maksimum 360 rat).
2. Zawarcia umowy rezerwacyjnej lokalu, wpłaty opłaty rezerwacyjnej wynoszącej
1% wartości lokalu, zawarcia umowy najmu lokalu oraz zawarcia umowy
przedwstępnej sprzedaży lokalu.
Niniejszy wniosek nie stanowi podstawy jakichkolwiek roszczeń w przypadku jego
nie zakwalifikowania do przydziału lokalu mieszkalnego.
„Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych ( zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o
Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz.U.z 2014r., poz.1182 ze zm.)”
..................................
(Data)
....................................................................................
(Podpis/Podpisy Wnioskodawcy/Wnioskodawców)
Załączniki :
•
w przypadku małżeństw dokument potwierdzający zawarcie związku małżeńskiego,
a w przypadku związków niesformalizowanych oświadczenie o prowadzeniu wspólnego
gospodarstwa domowego,
3z4
•
•
•
•
•
zaświadczenie o zameldowaniu w Ostrowie Wielkopolskim od co najmniej 5-ciu lat,
zaświadczenia o średnich dochodach netto z 3 ostatnich miesięcy,
oświadczenia o braku innych dochodów niż ujęte we wniosku,
oświadczenia o braku tytułu własności do lokalu lub nieruchomości mieszkalnej,
w przypadku zamieszkiwania w lokalu komunalnym: oświadczenie o zdaniu lokalu
Spółce
UWAGA : Przed oddaniem sprawdzić!
WNIOSEK WYPEŁNIONY NIEDOKŁADNIE, NIEPRECYZYJNIE
LUB BEZ WSZYSTKICH WYMAGANYCH ZAŁĄCZNIKÓW
NIE BĘDZIE ROZPATRYWANY
4z4