rezygnacja z wybranych kategorii

……………………………, dnia …………………
(miejscowość)
………………………………………………
(imię i nazwisko)
………………………………………………
(adres zamieszkania)
………………………………………………
Urząd ………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
(PESEL)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, Ŝe rezygnuję z ubiegania się o uzyskanie prawa jazdy kat. ………………………………… poniewaŜ
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Proszę o wydanie prawa jazdy kat. …………………………………
……………………………
(podpis)
Pouczenie:
W przypadku ponownego ubiegania się o prawo jazdy kategorii, z której rezygnuję naleŜy:
•
złoŜyć podanie,
•
załączyć aktualne świadectwo lekarskie i odpis zaświadczenia z przeszkolenia,
•
wnieść opłatę za egzamin.
Z pouczeniem zapoznałem się: ……………………………
(podpis)