Załącznik nr 1 - formularz asortymentowo cenowy

33/PNP/SW/2015
Wzór formularza asortymentowo – cenowego
Załącznik nr 1 do SIWZ
Część 1 - Zestaw do drenażu zewnętrznego lędźwiowego
Lp.
1
Nazwa asortymentu
j.m.
Ilość
szt
20
Zestaw do drenażu
zewnętrznego lędźwiowego,
sterylny, jednorazowego użytku,
stosowany do odbarczenia płynu
mózgowo-rdzeniowego.
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
Numer katalogowy/
Producent
Depozyt
2 szt
zestawu
RAZEM
Wymagana dokumentacja poz.1:
- deklaracja zgodności
- certyfikat CE
- parametry techniczno-użytkowe
…………str. oferty
…….….str. oferty
…….….str. oferty
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
Upoważnionej
1
33/PNP/SW/2015
Wzór formularza asortymentowo – cenowego
Część 2 – Cewniki naczyniowe do embolektomii z balonem
Lp.
Nazwa asortymentu
j.m.
Ilość
1
Cewnik naczyniowy do embolektomii z
balonem
obj. balonów w zależności od
rozmiarów 3F-10F: dł. 80-82 cm
3F obj. balona 0,2-0,25ml
4F obj. balona 0,7-0,75ml
5F obj. balona 1,2-1,5ml
6F – 7F obj. balona 2,5 ml
10F obj. balona 4,5ml
szt
243
Cena
jednostkowa
netto
Załącznik nr 1 do SIWZ
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
Numer katalogowy/
Producent
RAZEM
Wymagana dokumentacja poz.1:
- deklaracja zgodności
- certyfikat CE
- parametry techniczno-użytkowe
…………str. oferty
…….….str. oferty
…….….str. oferty
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
Upoważnionej
2
33/PNP/SW/2015
Wzór formularza asortymentowo – cenowego
Część 3 – Zestaw do tracheotomii przezskórnej metodą Griggsa
Lp.
Nazwa asortymentu
j.m.
Ilość
1
Jednorazowy zestaw do przezskórnej
tracheotomii metodą Griggsa z wielorazowym
unikalnym peanem z otworem na prowadnicę,
zawierający skalpel, kaniulę z igłą i strzykawką do
identyfikacji tchawicy, prowadnicę Seldingera,
rozszerzało oraz rurkę tracheostomijną z
mankietem niskociśnieniowym, posiadającą
sztywny mandryn z otworem na prowadnicę
Seldingera. Pakowany na jednej, sztywnej tacy
umożliwiającej szybkie otwarcie zestawu.
Sterylny. Rozmiary: 7,00 -8,00
szt
6
Cena
jednostkowa
netto
Załącznik nr 1 do SIWZ
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
Numer
katalogowy/
Producent
RAZEM
Wymagana dokumentacja poz.1:
- deklaracja zgodności
- certyfikat CE
- parametry techniczno-użytkowe
…………str. oferty
…….….str. oferty
…….….str. oferty
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
Upoważnionej
3