Zmodyfikowany Załącznik nr 1 do SIWZ formularz asortymento…

92/PNP/SW/2016
Wzór formularza asortymentowo – cenowego
Załącznik nr 1 do SIWZ
CZĘŚĆ 1- ADAPTER Z FILTREM ANTYBAKTERYJNYM
Lp.
Nazwa asortymentu
Adapter z filtrem antybakteryjnym, do
wielokrotnego pobierania płynów
infuzyjnych typu Mini - Spike
j.m
Ilość
Szt.
5730
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
Producent/
nr katalogowy
1
RAZEM
Wymagana dokumentacja
- parametry techniczno – użytkowe
- Deklaracja zgodności
- certyfikat CE ( lub inne)
str.........oferty,
str…………oferty
str …………oferty
……………………………………………….. 1
(data i podpis Wykonawcy)
92/PNP/SW/2016
Wzór formularza asortymentowo – cenowego
Załącznik nr 1 do SIWZ
CZĘŚĆ 2– Zgłębnik Sengstakena-Blakemorea Typ 42, 52, 53
Lp.
Nazwa asortymentu
j.m
Ilość
Szt.
26
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
Producent/
nr katalogowy
Zgłębnik Sengstakena – Blakemorea rozmiar 16 i 18/85
– 120 cm, stosowany u chorych z żylakami przełyku,
żołądka, przełyku i żołądka, w celu zatamowania
krwawienia.
Typ42: żylaki przełyku- zgłębnik wyposażony jest w
dwa balony:
- żołądkowy (objętościowy) o pojemności 300 – 400 ml
- przełykowy (ciśnieniowy 30-40 mmHg) długość
140mm
Typ 52: żylaki żołądka – zgłębnik wyposażony jest w
trzy balony:
- żołądkowy (objętościowy) o pojemności 300-400 ml
- przełykowy (ciśnieniowy 30-40 mmHg ) długości
140mm
- balon mocujący (regulowana pojemność balonu do
60ml)
Typ 53: żylaki przełyku i żołądka – zgłębnik
wyposażony jest w trzy balpony:
- żołądkowy (objętościowy) o pojemności 300-400 ml
- przełykowy (ciśnieniowy 30-40 mmHg ) długości
140mm
- balon mocujący (regulowana pojemność balonu do
60ml)
1
Zgłębniki muszą zawierać:
- znaki identyfikujące balony
- zawory do każdego balonu
- znaczniki głębokości
- prowadnicę – stal nierdzewna
RAZEM
Wymagana dokumentacja
- parametry techniczno – użytkowe
- Deklaracja zgodności
- certyfikat CE ( lub inne)
str.........oferty,
str…………oferty
str …………oferty
……………………………………………….. 2
(data i podpis Wykonawcy)
92/PNP/SW/2016
Wzór formularza asortymentowo – cenowego
Załącznik nr 1 do SIWZ
CZĘŚĆ 3– KLIPSY TYTANOWE DO LAPAROSKOPII
Lp.
Nazwa asortymentu
Klipsy tytanowe do laparoskopii średnioduże, kompatybilne z posiadaną
klipsownicą Aesculap PL503
1op=120 szt.
j.m
Ilość
Op.
30
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
Producent/
nr katalogowy
1
RAZEM
Wymagana dokumentacja
- parametry techniczno – użytkowe
- Deklaracja zgodności
- certyfikat CE ( lub inne)
str.........oferty,
str…………oferty
str …………oferty
……………………………………………….. 3
(data i podpis Wykonawcy)
92/PNP/SW/2016
Wzór formularza asortymentowo – cenowego
Załącznik nr 1 do SIWZ
CZĘŚĆ 4– KLIPSY NACZYNIOWE
Lp.
1
Nazwa asortymentu
j.m
Ilość
Klipsy naczyniowe, tytanowe w rozmiarze
M/L
- klipsy do klipsownicy laparaskopowej o
przekroju 10mm
- pakowane w sterylnych kartidżach po 6
szt.
- samoprzylepna kontrolka identyfikująca,
do wklejenia w protokole operacyjnym,
zawierająca datę przydatności, datę
produkcji i nr serii, po jednej sztuce do
każdego kartridża
1 op= 120 szt.
Op.
6
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
Producent/
nr katalogowy
RAZEM
Wymagana dokumentacja
- parametry techniczno – użytkowe
- Deklaracja zgodności
- certyfikat CE ( lub inne)
str.........oferty,
str…………oferty
str …………oferty
……………………………………………….. 4
(data i podpis Wykonawcy)
92/PNP/SW/2016
Wzór formularza asortymentowo – cenowego
Załącznik nr 1 do SIWZ
CZĘŚĆ 5– DREN DO DRENAŻU DOKOMOROWEGO IMPREGNOWANY SREBREM
Lp.
1
Nazwa asortymentu
j.m
Ilość
Dren komorowy poliuretanowy z jonami
srebra o właściwościach
bakteriobójczych do drenażu
zewnętrznego ze znacznikami, co 1cm,
długość 30cm, średnica zewnętrzna
3,3mm, wewnętrzna 1,9mm z trokarem,
tunelizatorem, silikonowym mocowaniem
do skóry i plastikowym łącznikiem
Szt.
5
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
Producent/
nr katalogowy
2
RAZEM
Wykonawca gwarantuje stworzenie depozytu oraz uzupełnienie po zużyciu w ciągu ………… (max. 48 godzin).
Płatność zgodna z protokołem zużycia
Wymagana dokumentacja
- parametry techniczno – użytkowe
- Deklaracja zgodności
- certyfikat CE ( lub inne)
Ilość szt w
depozycie
str.........oferty,
str…………oferty
str …………oferty
……………………………………………….. 5
(data i podpis Wykonawcy)
……………………………………………….. 6
(data i podpis Wykonawcy)