Zamówienie Telewizja HD+Internet+Telefon CZAJEN-v12

ZAMÓWIENIE
[ Pakiet Telewizja HD - Internet – Telefon1 ]
Dane osoby zamawiającej usługę:
Imię
Nazwisko
PESEL
Nr dowodu
NIP2
REGON2
Dane
Meldunkowe
Lokalizacja
Usługi
Telefon
Email
-
-
-
Zamawiam wykonanie prac związanych z realizacją zamówienia (proszę zaznaczyć krzyżykiem wybrane opcje):
Internet:
FiberNet10
......../........
FiberNet20
FiberNet30
FiberNet50
Telefon:
Dom 50
Dom 200
Dom 500
Telewizja:
ZŁOTY HD
Dodatkowe pakiety do TV ZŁOTY HD:
Usługa
Multiroom
20,00
Wielotematyczny
Dodatkowe pakiety do TV WIELOTEMATYCZNEJ:
X
Promocja
HBO HD
30 dni w
prezencie
+ JAMBOtest
Pakiet dla
nowego
Abonenta
0,00
30 dni
.......
24,90
11 mcy
1,99
Więcej
Seriali
9,99
Pakiet nHD
6,99
Pakiet Viasat HD
TVP HD
9,99
Pakiet NEXT 3D HD
3,99
Więcej
Filmów HD
9,99
Animal Planet HD
5,99
National Geographic
HD
5,99
Więcej
Sportu
4,99
Więcej
Nauki HD
6,99
Więcej
Luzu HD
7,99
Więcej
Super HD
34,99
Promocja HBO HD
5,99
MTV Live HD
25,99
12 m-cy
4,99
Pakiet CANAL+
SILVER
48,99
14,99
Pakiet CANAL+
GOLD
58,99
29,99
Pakiet CANAL+
PLATINUM
68,99
24,90
12 m-cy
Promocja CANAL+
SILVER
29,90
12 m-cy
Pakiet HBO HD
5,99
Więcej
Discovery
Promocja Pakiet Więcej
Super HD w Super Cenie
14,99
Pakiet Cinemax HD
5,99
Nat Geo Wild HD
19,90
TV Republika
Pakiet Filmbox
5,99
Discovery Channel
HD
Pakiet iKaraoke
- archiwum - cn
6,99
5,99
Więcej
Muzyki
Więcej
Bajek
Więcej
Informacji
36,99
Promocja CANAL+
GOLD
39,90
12 m-cy
5,99
Pakiet HBO HD + HBO GO
+ HBO On Demand
Promocja Pakiet HBO HD +
HBO GO + HBO On
Demand
29,90
12 m-cy
Promocja CANAL+
PLATINUM
49,90
12 m-cy
7,99
Pakiet Cienemax HD
dla Abonentów HBO
10,00
5,99
Pakiet iKaraoke - archiwum
- promocja na start
9,90
12 m-cy
8,99
MEZZO Live HD
Polsat Sport HD
nSport HD
Usługa Multiroom
20,00
Czas trwania umowy:
cz. nieokreślony
1 rok
2 lata
PRZYDZIELONY NR TEL. (………)……………-……………-……………
1
Niepotrzebne skreślić
2
Nie dotyczy klienta indywidualnego
PRZYDZIELONY NR TEL. (………)……………-……………-……………
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
Firma Produkcyjno Usługowa "CZAJEN" Krzysztof Czaja
NIP: 817-100-42-62 REGON: 690243194
BOK email: [email protected], www.czajen.pl, ul. 3-go Maja 12, 39-300 Mielec, tel.: 017 250 60 00, fax. 017 250 60 10
-1-
ZAMÓWIENIE
[ Pakiet Telewizja HD - Internet – Telefon1 ]
□Wyrażam zgodę
□ Nie wyrażam zgody
na przetwarzanie moich danych osobowych tj. numerów telefonów kontaktowych oraz adresu poczty e-mail
wymienionych w niniejszym Zamówieniu dla potrzeb realizacji usług świadczonych przez Operatora, a ponadto dla
wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów Operatora, w szczególności marketingu usług świadczonych przez
Operatora, dochodzenia przez Operatora ewentualnych roszczeń z tytułu usług świadczonych Abonentowi, a
ponadto w celu przesyłania wiadomości i informacji handlowych zgodnie z Ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o
świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. z 2002 r., Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.). Abonent oświadcza, że
został poinformowany o prawie kontroli przetwarzania danych, które go dotyczą, w szczególności o prawie dostępu
do treści swoich danych oraz ich poprawiania, żądania ich uzupełnienia, uaktualnienia i sprostowania.
Oświadczenia:
Oświadczam, że posiadam prawo lub odpowiednie upoważnienie do dysponowania nieruchomością w
której zlecam wykonanie niniejszej usługi. Zobowiązują się do uiszczenia opłat instalacyjnych wynikających z
realizacji niniejszego zamówienia oraz podpisania Umowy Abonenckiej w ciągu trzydziestu dni roboczych od daty
uruchomienia usługi.
Oświadczam, że zostałem poinformowany(a), iż korzystając we własnej sieci z urządzeń
bezprzewodowych, nie wspierających protokołu 802.11n nie osiągnę przepustowości powyżej 20mbit/s. Przyczyną
są ograniczenia sprzętowe urządzeń.
Oświadczenia Abonenta telefonicznego:
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, pobranych w celu
umieszczenia w spisie abonentów prowadzonego przez F.P.U.H. "CZAJEN Krzysztof Czaja z siedzibą w Mielcu w
Ogólnokrajowym Spisie Abonentów prowadzonego przez Telekomunikację Polską S.A. /(należy postawić x )
TAK
□
NIE
□
Miejscowość ……………………………….
Data ………………………………………..
……………………………………………….…
Czytelny podpis Przedstawiciela Operatora
……………………………………………….…
Czytelny podpis Abonenta lub osoby
uprawnionej do jego reprezentacji
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
Firma Produkcyjno Usługowa "CZAJEN" Krzysztof Czaja
NIP: 817-100-42-62 REGON: 690243194
BOK email: [email protected], www.czajen.pl, ul. 3-go Maja 12, 39-300 Mielec, tel.: 017 250 60 00, fax. 017 250 60 10
-2-