Zamówienie Telewizja HD+Internet+Telefon CZAJEN-v15

ZAMÓWIENIE
[ Pakiet Telewizja HD - Internet – Telefon1 ]
Dane osoby zamawiającej usługę:
Imię
Nazwisko
PESEL
Nr dowodu
NIP2
REGON2
Dane
Meldunkowe
Lokalizacja
Usługi
Telefon
Email
-
-
-
Zamawiam wykonanie prac związanych z realizacją zamówienia (proszę zaznaczyć krzyżykiem wybrane opcje):
Internet:
......../........
FiberNet10
FiberNet20
FiberNet30
FiberNet50
Telefon:
Dom 50
Dom 200
Dom 500
Telewizja:
ZŁOTY HD
DODATKOWE PAKIETY DO TV ZŁOTY HD:
Usługa
Multiroom
20,00
Wielotematyczny
DODATKOWE PAKIETY DO TV WIELOTEMATYCZNEJ:
X
Promocja
HBO HD
30 dni w
prezencie
+ JAMBOtest
Pakiet dla
nowego
Abonenta
Umowa 12M
0,00
30 dni
Więcej
Seriali
.......
nSport HD
24,90
11 mcy
3,99
Więcej
Filmów HD
9,99
TVP HD
Discovery Channel
HD
5,99
7,99
5,99
5,99
MTV Live HD
6,99
14,99
Pakiet CANAL+
PLATINUM
68,99
14,99
Pakiet CANAL+ Premium
Film+
48,99
29,99
Pakiet CANAL+ Premium
Sport & Film+
68,99
24,90
12 m-cy
36,99
5,99
Promocja Pakiet HBO
HD+OD+GO
Umowa - 12M
29,90
12 m-cy
7,99
Pakiet Cienemax
dla Abonentów HBO
10,00
4,99
Pakiet iKaraoke - archiwum
- promocja na start 12M
9,90
12 m-cy
Polsat Sport HD
TV Republika
14,99
58,99
Pakiet HBO HD+OD+GO
MEZZO Live HD
Więcej HD
Promocja Pakiet HBO HD
Umowa - 12M
8,99
7,99
6,99
Pakiet HBO HD
National Geographic
HD
Więcej
Sportu HD
48,99
Pakiet CANAL+
GOLD
Pakiet Cinemax
5,99
19,90
Pakiet CANAL+
SILVER
Pakiet Filmbox
5,99
Pakiet iKaraoke
- archiwum - cn
9,99
Pakiet NEXT 3D HD
Nat Geo Wild HD
5,99
Więcej
Luzu HD
Pakiet Viasat HD
5,99
Animal Planet HD
Więcej
Discovery
Więcej
Nauki HD
6,99
5,99
Więcej
Muzyki
Więcej
Bajek
Pakiet nHD
9,99
Pakiet CANAL+ Premium
Sport+
Promocja CANAL+
SILVER
Umowa na 12M
Promocja CANAL+
GOLD
Umowa na 12M
Promocja CANAL+
PLATINUM
Umowa na 12M
48,99
29,99
39,99
49,99
Usługa Multiroom
20,00
Czas trwania umowy:
cz. nieokreślony
1 rok
2 lata
PRZYDZIELONY NR TEL. (………)……………-……………-……………
1
Niepotrzebne skreślić
2
Nie dotyczy klienta indywidualnego
PRZYDZIELONY NR TEL. (………)……………-……………-……………
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
Firma Produkcyjno Usługowa "CZAJEN" Krzysztof Czaja
NIP: 817-100-42-62 REGON: 690243194
BOK email: [email protected], www.czajen.pl, ul. 3-go Maja 12, 39-300 Mielec, tel.: 017 250 60 00, fax. 017 250 60 10
-1-
ZAMÓWIENIE
[ Pakiet Telewizja HD - Internet – Telefon1 ]
□Wyrażam zgodę
□ Nie wyrażam zgody
na przetwarzanie moich danych osobowych tj. numerów telefonów kontaktowych oraz adresu poczty e-mail
wymienionych w niniejszym Zamówieniu dla potrzeb realizacji usług świadczonych przez Operatora, a ponadto dla
wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów Operatora, w szczególności marketingu usług świadczonych przez
Operatora, dochodzenia przez Operatora ewentualnych roszczeń z tytułu usług świadczonych Abonentowi, a
ponadto w celu przesyłania wiadomości i informacji handlowych zgodnie z Ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o
świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. z 2002 r., Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.). Abonent oświadcza, że
został poinformowany o prawie kontroli przetwarzania danych, które go dotyczą, w szczególności o prawie dostępu
do treści swoich danych oraz ich poprawiania, żądania ich uzupełnienia, uaktualnienia i sprostowania.
Oświadczenia:
Oświadczam, że posiadam prawo lub odpowiednie upoważnienie do dysponowania nieruchomością w
której zlecam wykonanie niniejszej usługi.
Oświadczenia Abonenta telefonicznego:
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, pobranych w celu
umieszczenia w spisie abonentów prowadzonego przez F.P.U.H. "CZAJEN Krzysztof Czaja z siedzibą w Mielcu w
Ogólnokrajowym Spisie Abonentów prowadzonego przez Telekomunikację Polską S.A. /(należy postawić x )
TAK
□
NIE
□
Miejscowość ……………………………….
Data ………………………………………..
……………………………………………….…
Czytelny podpis Przedstawiciela Operatora
……………………………………………….…
Czytelny podpis Abonenta lub osoby
uprawnionej do jego reprezentacji
Proszę zaznaczyć x, skąd dowiedział się Pan/Pani o ofercie Naszej firmy:
□ Facebook, strona internetowa Czajen, portal informacyjny, Internet - wyszukiwarka, inne jakie..........................
□ Ulotka
□ Billboard - baner reklamowy
□ Gazeta
□ Przedstawiciel Czajen
□ Znajomi
□ Inne jakie.........................................
1
UWAGI DOT. INSTALACJI...........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
1
proszę podkreślić wybraną opcję
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
Firma Produkcyjno Usługowa "CZAJEN" Krzysztof Czaja
NIP: 817-100-42-62 REGON: 690243194
BOK email: [email protected], www.czajen.pl, ul. 3-go Maja 12, 39-300 Mielec, tel.: 017 250 60 00, fax. 017 250 60 10
-2-