Załącznik nr 1 - Wzór wniosku o kredyt hipoteczny

Wniosek o udzielenie Kredytu mieszkaniowego MdM
rodzaj kredytu:
liczba wnioskodawców:
liczba poręczycieli:
Źródło informacji o kredycie:
Nazwa promocji:
1
0
2
1
3
2
4
nr wniosku…………………..…………....
wnioskowana kwota kredytu w PLN:
liczba gospodarstw domowych wnioskujących o kredyt: 1
2 3 4
nr Doradcy
nr placówki
Wnioskodawcy są objęci małżeńską wspólnotą majątkową
tak
nie
Partner Sprzedaży:
Dane Wnioskodawców
Wnioskodawca
/ Poręczyciel
Nabywca
/ Pozostały
Wnioskodawca
/ Poręczyciel
Nabywca
/ Pozostały
Imię i nazwisko:
PESEL:
nazwisko rodowe:
imiona rodziców:
nazwisko rodowe matki:
data urodzenia:
kraj i miejsce urodzenia:
kraj zamieszkania:
typ dokumentu
tożsamości, seria i nr:
Imię i nazwisko:
PESEL:
nazwisko rodowe:
imiona rodziców:
nazwisko rodowe matki:
data urodzenia:
kraj i miejsce urodzenia:
kraj zamieszkania:
typ dokumentu
tożsamości, seria i nr:
zamężna/żonaty
Stan cywilny
rozwiedziona/rozwiedziony
panna/kawaler
wdowa/wdowiec
w separacji
liczba osób w gospodarstwie domowym (w tym dzieci):
Stan cywilny
zamężna/żonaty
panna/kawaler
wdowa/wdowiec
w separacji
liczba osób w gospodarstwie domowym (w tym dzieci):
adres zameldowania
ulica:
nr domu / nr mieszkania:
miejscowość:
kod pocztowy:
województwo:
kraj:
zameldowanie
stałe
okres zameldowania pod wskazanym adresem:
rozwiedziona/rozwiedziony
adres zameldowania
czasowe
ulica:
nr domu / nr mieszkania:
miejscowość:
kod pocztowy:
województwo:
kraj:
zameldowanie
stałe
m-cy okres zameldowania pod wskazanym adresem:
czasowe
m-cy
adres korespondencyjny
adres korespondencyjny
ulica:
nr domu / nr mieszkania:
miejscowość:
kod pocztowy:
województwo:
kraj:
Tel. domowy:
Tel. komórkowy:
Usługa SMS
Tel. służbowy:
Tel. kom. służbowy:
Usługa SMS
e-mail:
Usługa e-mail
wykształcenie
średnie
wyższe
podstawowe/gimnazjum
zasadnicze zawodowe
wykonywany zawód
pracownik fizyczny
przedsiębiorca
pracownik wysoko wykwalifikowany
pobierający świadczenie
pracownik umysłowy
student
Dom
status zamieszkiwanego lokalu
Dom wynajęty
własny
Mieszkanie wynajęte
Mieszkanie własne / własnościowe
Przy rodzinie
Mieszkanie spółdzielcze lokatorskie
Mieszkanie kwaterunkowe
Powierzchnia w m2 :
rzeczywisty koszt utrzymania nieruchomości:
(najem, czynsz, woda, prąd, gaz)
PLN
ulica:
nr domu / nr mieszkania:
miejscowość:
kod pocztowy:
województwo:
kraj:
Tel. domowy:
Tel. komórkowy:
Usługa SMS
Tel. służbowy
Tel. kom. służbowy:
Usługa SMS
e-mail:
Usługa e-mail
wykształcenie
średnie
wyższe
podstawowe/gimnazjum
zasadnicze zawodowe
wykonywany zawód
pracownik fizyczny
przedsiębiorca
pracownik wysoko wykwalifikowany
pobierający świadczenie
pracownik umysłowy
student
status zamieszkiwanego lokalu
Dom własny
Dom wynajęty
Mieszkanie wynajęte
Mieszkanie własne / własnościowe
Przy rodzinie
Mieszkanie spółdzielcze lokatorskie
Mieszkanie kwaterunkowe
Powierzchnia w m2 :
rzeczywisty koszt utrzymania nieruchomości:
(najem, czynsz, woda, prąd, gaz)
PLN
Dane dzieci Wnioskodawców
Imiona i nazwisko:
Imiona i nazwisko:
PESEL:
Data przysposobienia:
Imiona i nazwisko:
PESEL:
Data przysposobienia:
Imiona i nazwisko:
PESEL:
Data przysposobienia:
Imiona i nazwisko:
PESEL:
Data przysposobienia:
Imiona i nazwisko:
PESEL:
Data przysposobienia:
PESEL:
Data przysposobienia:
Źródła dochodów
Źródła dochodów
(można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź oznaczając cyframi
przybliżone pierwszeństwo źródeł ze względu na wielkość uzyskiwanego dochodu)
(można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź oznaczając cyframi
przybliżone pierwszeństwo źródeł ze względu na wielkość uzyskiwanego dochodu)
umowa o pracę
umowy najmu-dzierżawy
umowa o pracę
umowy najmu-dzierżawy
działalność gospodarcza
emerytura
działalność gospodarcza
emerytura
działalność gospodarcza – wolny zawód
renta
działalność gospodarcza – wolny zawód
renta
umowy cywilno-prawne
działalność rolnicza
umowy cywilno-prawne
działalność rolnicza
kontrakt z tym samym
działalność gospodarcza
działalność gospodarcza
kontrakt z tym samym kontrahentem
kontrahentem
branża:
działalność na własny rachunek
branża:
działalność na własny rachunek
1
EKD działalności gospodarczej
zmiany w działalności (w ciągu ostatnich 18 m-cy):
zawieszenie działalności
zmiany w EKD
zaprzestanie
inne:
konto firmowe nr:
nazwa banku:
forma opodatkowania
zasady ogólne
karta podatkowa
EKD działalności gospodarczej
zmiany w działalności (w ciągu ostatnich 18 m-cy):
zawieszenie działalności
zmiany w EKD
zaprzestanie
inne:
konto firmowe nr:
nazwa banku:
wznowienie
ryczałt od przychodów ewidencjonowanych
zasady ogólne (zaliczki uproszczone)
Dochody
forma opodatkowania
zasady ogólne
karta podatkowa
wznowienie
ryczałt od przychodów ewidencjonowanych
zasady ogólne (zaliczki uproszczone)
Dochody
nazwa zakładu pracy i forma
średni miesięczny dochód
z ostatnich 3, 6 lub 12 m-cy
organizacyjna, adres, telefon,
branża
czas nieokreślony
czas określony
umowa o pracę
średni miesięczny dochód
z ostatnich 3, 6 lub 12 m-cy
umowa o pracę
_________________ netto
umowa o dzieło
_________________netto
umowa
zlecenia
_________________netto
prowadzona od:______
dz. gosp.
ilość/rok _____/_____
_________________netto
ilość/rok _____/_____
umowa
zlecenia
czas nieokreślony
czas określony
_________________ netto
ilość/rok _____/_____
umowa o dzieło
nazwa zakładu pracy i forma
organizacyjna, adres, telefon, branża
dz. gosp.
_________________netto
ilość/rok _____/_____
_________________netto
prowadzona od:______
_________________netto
inne jakie
Inne jakie
_________________netto
stanowisko:
łączny nieprzerwany staż pracy do dnia
złożenia wniosku (dopuszczalna przerwa w zatrudnieniu 31
dni):
poprzednie miejsce pracy
m-cy łączny nieprzerwany staż pracy do dnia złożenia
wniosku (dopuszczalna przerwa w zatrudnieniu 31 dni):
poprzednie miejsce pracy
(jeżeli staż pracy u aktualnego pracodawcy jest krótszy niż 3 mies.)
nazwa zakładu:
stanowisko:
tel.:
staż u poprzedniego pracodawcy:
_________________netto
stanowisko:
m- cy
(jeżeli staż pracy u aktualnego pracodawcy jest krótszy niż 3 mies.)
nazwa zakładu:
stanowisko:
tel.:
m-cy staż u poprzedniego pracodawcy:
m-cy
Obciążenia
Obciążenia
(karty kredytowe, limity odnawialne, kredyty, inne)
posiadane w Bankach oraz innych podmiotach, nie będących Bankami
a prowadzących działalność w zakresie udzielania kredytów i pożyczek
(karty kredytowe, limity odnawialne, kredyty, inne),
posiadane w Bankach oraz innych podmiotach, nie będących Bankami
a prowadzących działalność w zakresie udzielania kredytów i pożyczek
(nie dotyczy zobowiązań konsolidowanych i refinansowanych, w razie konsolidacji należy wypełnić
„Zestawienie zobowiązań podlegających konsolidacji”) z Banków i nie tylko
(nie dotyczy zobowiązań konsolidowanych i refinansowanych, w razie konsolidacji należy wypełnić
„Zestawienie zobowiązań podlegających konsolidacji”)
obciążenia
rodzaj:
kwota
kredytu/limitu ________________ PLN
aktualne saldo
zadłużenia ____________________ PLN
kwota raty __________________ PLN
obciążenia
rodzaj:
kwota
kredytu/limitu ________________ PLN
aktualne saldo
zadłużenia ____________________ PLN
kwota raty __________________ PLN
obciążenia
rodzaj:
kwota
kredytu/limitu ________________ PLN
aktualne saldo
zadłużenia ____________________ PLN
kwota raty __________________ PLN
obciążenia
opóźnienia
(kwota, ilość dni)
kredytobiorca
poręczyciel
Wierzyciel:
Data umowy:
opóźnienia
(kwota, ilość dni)
kredytobiorca
poręczyciel
Wierzyciel:
Data umowy:
opóźnienia
(kwota, ilość dni)
kredytobiorca
poręczyciel
Wierzyciel:
suma wydatków na życie:
(inne niż mieszkaniowe, np.: żywność, samochód, tel., internet)
inne obciążenia regularne:
Data umowy:
rodzaj:
kwota
kredytu/limitu _______________ PLN
aktualne saldo
zadłużenia ___________________ PLN
opóźnienia
(kwota, ilość dni)
kredytobiorca
poręczyciel
Wierzyciel:
kwota raty _________________ PLN
obciążenia
rodzaj:
kwota
kredytu/limitu _______________ PLN
aktualne saldo
zadłużenia ___________________ PLN
opóźnienia
(kwota, ilość dni)
kredytobiorca
poręczyciel
Wierzyciel:
kwota raty _________________ PLN
obciążenia
rodzaj:
kwota
kredytu/limitu _______________ PLN
aktualne saldo
zadłużenia ___________________ PLN
(kwota, ilość dni)
kredytobiorca
poręczyciel
Wierzyciel:
(inne niż mieszkaniowe, np.: żywność, samochód, tel., internet)
PLN inne obciążenia regularne:
środki pieniężne
na rachunkach w PLN:
papiery wartościowe
w PLN:
samochód
tak
środki pieniężne
na rachunkach w PLN:
papiery wartościowe
w PLN:
samochód
tak
nie
tak
nie
nieruchomości:
dom bliźniaczy
dom wolnostojący
dom szeregowy
lokal mieszkalny
działka budowlana
nieruchomość komercyjna
adaptacja
nazwa Banku:
nr konta:
posiadany ROR, na który
wpływa wynagrodzenie
PLN
PLN
Majątek Wnioskodawcy/Poręczyciela
wpływa wynagrodzenie
Data umowy:
suma wydatków na życie:
Majątek Wnioskodawcy/Poręczyciela
posiadany ROR, na który
Data umowy:
opóźnienia
kwota raty _________________ PLN
PLN
Data umowy:
nie
tak
nie
nieruchomości:
dom bliźniaczy
dom wolnostojący
dom szeregowy
lokal mieszkalny
działka budowlana
nieruchomość komercyjna
adaptacja
nazwa Banku:
nr konta:
Dane Wnioskodawców (wypełnić tylko w przypadku ilości wnioskodawców > 2)
Wnioskodawca
Imię i nazwisko:
PESEL:
/ Poręczyciel
Wnioskodawca
/ Poręczyciel
Imię i nazwisko:
PESEL:
2
nazwisko rodowe:
imiona rodziców:
nazwisko rodowe matki:
data urodzenia:
kraj i miejsce urodzenia:
kraj zamieszkania:
typ dokumentu
tożsamości, seria i nr:
nazwisko rodowe:
imiona rodziców:
nazwisko rodowe matki:
data urodzenia:
kraj i miejsce urodzenia:
kraj zamieszkania:
typ dokumentu
tożsamości, seria i nr:
zamężna/żonaty
rozwiedziona/rozwiedziony Stan cywilny
zamężna/żonaty
rozwiedziona/rozwiedziony
panna/kawaler
wdowa/wdowiec
w separacji
panna/kawaler
wdowa/wdowiec
w separacji
liczba osób w gospodarstwie domowym (w tym dzieci):
liczba osób w gospodarstwie domowym (w tym dzieci):
Stan cywilny
adres zameldowania
ulica:
nr domu / nr mieszkania:
miejscowość:
kod pocztowy:
województwo:
kraj:
zameldowanie
stałe
okres zameldowania pod wskazanym adresem:
adres zameldowania
czasowe
ulica:
nr domu / nr mieszkania:
miejscowość:
kod pocztowy:
województwo:
kraj:
zameldowanie
stałe
m-cy okres zameldowania pod wskazanym adresem:
czasowe
m-cy
adres korespondencyjny
adres korespondencyjny
ulica:
nr domu/nr mieszkania:
miejscowość:
kod pocztowy:
województwo:
kraj:
Tel. domowy:
Tel. komórkowy:
Usługa SMS
Tel. służbowy:
Tel. kom. służbowy:
Usługa SMS
e-mail:
Usługa e-mail
wykształcenie
średnie
wyższe
podstawowe/gimnazjum
zasadnicze zawodowe
wykonywany zawód
pracownik fizyczny
przedsiębiorca
pracownik wysoko wykwalifikowany
pobierający świadczenie
pracownik umysłowy
student
status zamieszkiwanego lokalu
Dom własny
Dom wynajęty
Mieszkanie własne / własnościowe
Mieszkanie wynajęte
Mieszkanie spółdzielcze lokatorskie
Przy rodzinie
Mieszkanie kwaterunkowe
Powierzchnia w m2 :
rzeczywisty koszt utrzymania nieruchomości:
(najem, czynsz, woda, prąd, gaz)
PLN
ulica:
nr domu/nr mieszkania:
miejscowość:
kod pocztowy:
województwo:
kraj:
Tel. domowy:
Tel. komórkowy:
Usługa SMS
Tel. służbowy
Tel. kom. służbowy:
Usługa SMS
e-mail:
Usługa e-mail
wykształcenie
średnie
wyższe
podstawowe/gimnazjum
zasadnicze zawodowe
wykonywany zawód
pracownik fizyczny
przedsiębiorca
pracownik wysoko wykwalifikowany
pobierający świadczenie
pracownik umysłowy
student
status zamieszkiwanego lokalu
Dom własny
Dom wynajęty
Mieszkanie własne / własnościowe
Mieszkanie wynajęte
Mieszkanie spółdzielcze lokatorskie
Przy rodzinie
Mieszkanie kwaterunkowe
Powierzchnia w m2 :
rzeczywisty koszt utrzymania nieruchomości:
PLN
(najem, czynsz, woda, prąd, gaz)
Źródła dochodów
Źródła dochodów
(można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź oznaczając cyframi
przybliżone pierwszeństwo źródeł ze względu na wielkość uzyskiwanego dochodu)
umowa o pracę
działalność gospodarcza
działalność gospodarcza – wolny zawód
umowy cywilno-prawne
umowy najmudzierżawy
emerytura
renta
działalność rolnicza
kontrakt z tym samym
kontrahentem
działalność na własny rachunek
działalność gospodarcza
branża:
EKD działalności gospodarczej
zmiany w działalności (w ciągu ostatnich 18 m-cy):
zawieszenie działalności
zaprzestanie
konto firmowe nr:
nazwa banku
forma opodatkowania
zasady ogólne
karta podatkowa
wznowienie
zmiany w EKD
inne:
ryczałt od przychodów ewidencjonowanych
zasady ogólne (zaliczki uproszczone)
(można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź oznaczając cyframi
przybliżone pierwszeństwo źródeł ze względu na wielkość uzyskiwanego dochodu)
umowa o pracę
działalność gospodarcza
działalność gospodarcza – wolny zawód
umowy cywilno-prawne
działalność gospodarcza
umowa o pracę
czas nieokreślony
czas określony
zmiany w działalności (w ciągu ostatnich 18 m-cy):
zawieszenie działalności
zaprzestanie
konto firmowe nr:
nazwa banku
forma opodatkowania
zasady ogólne
karta podatkowa
umowa o dzieło
umowa zlecenia
dz. gosp.
inne jakie
zmiany w EKD
inne:
ryczałt od przychodów ewidencjonowanych
zasady ogólne (zaliczki uproszczone)
organizacyjna, adres, telefon,
branża
średni miesięczny dochód
z ostatnich 3, 6 lub 12 m-cy
umowa o pracę
nazwa zakładu pracy i forma
organizacyjna, adres, telefon, branża
czas nieokreślony
czas określony
_________________ netto
umowa o dzieło
ilość/rok _____/_____
_________________netto
_________________netto
ilość/rok _____/_____
ilość/rok _____/_____
umowa zlecenia
_________________netto
_________________netto
prowadzona od:______
prowadzona od:______
_________________netto
_________________netto
wznowienie
Dochody
nazwa zakładu pracy i forma
_________________ netto
ilość/rok _____/_____
działalność na własny rachunek
branża:
EKD działalności gospodarczej
Dochody
średni miesięczny dochód
z ostatnich 3, 6 lub 12 m-cy
umowy najmu-dzierżawy
emerytura
renta
działalność rolnicza
kontrakt z tym samym kontrahentem
dz. gosp.
inne jakie
_________________netto
_________________netto
3
stanowisko:
stanowisko:
łączny nieprzerwany staż pracy do dnia złożenia
wniosku (dopuszczalna przerwa w zatrudnieniu 31 dni):
poprzednie miejsce pracy
łączny nieprzerwany staż pracy do dnia złożenia
m-cy wniosku (dopuszczalna przerwa w zatrudnieniu 31 dni):
poprzednie miejsce pracy
(jeżeli staż pracy u aktualnego pracodawcy jest krótszy niż 3 mies.)
m-cy
(jeżeli staż pracy u aktualnego pracodawcy jest krótszy niż 3 mies.)
nazwa zakładu:
stanowisko:
tel.:
staż u poprzedniego pracodawcy:
m-cy
Obciążenia (karty kredytowe, limity odnawialne, kredyty, inne), posiadane
w Bankach oraz innych podmiotach, nie będących Bankami a
prowadzących działalność w zakresie udzielania kredytów i pożyczek
nazwa zakładu:
stanowisko:
tel.:
staż u poprzedniego pracodawcy:
m-cy
Obciążenia (karty kredytowe, limity odnawialne, kredyty, inne), posiadane w
Bankach oraz innych podmiotach, nie będących Bankami a prowadzących
działalność w zakresie udzielania kredytów i pożyczek
(nie dotyczy zobowiązań konsolidowanych i refinansowanych, w razie konsolidacji należy wypełnić
„Zestawienie zobowiązań podlegających konsolidacji”)
(nie dotyczy zobowiązań konsolidowanych i refinansowanych, w razie konsolidacji należy wypełnić
„Zestawienie zobowiązań podlegających konsolidacji”)
obciążenia
obciążenia
rodzaj:
kwota
kredytu/limitu ________________ PLN
aktualne saldo
zadłużenia ____________________ PLN
kwota raty __________________ PLN
obciążenia
rodzaj:
kwota
kredytu/limitu ________________ PLN
aktualne saldo
zadłużenia ____________________ PLN
kwota raty __________________ PLN
obciążenia
rodzaj:
kwota
kredytu/limitu ________________ PLN
aktualne saldo
zadłużenia ____________________ PLN
kwota raty __________________ PLN
opóźnienia
(kwota, ilość dni)
kredytobiorca
poręczyciel
Wierzyciel:
Data umowy:
opóźnienia
(kwota, ilość dni)
kredytobiorca
poręczyciel
Wierzyciel:
Data umowy:
opóźnienia
(kwota, ilość dni)
kredytobiorca
poręczyciel
Wierzyciel:
Data umowy:
rodzaj:
kwota
kredytu/limitu ________________ PLN
aktualne saldo
zadłużenia ____________________ PLN
opóźnienia
(kwota, ilość dni)
kredytobiorca
poręczyciel
Wierzyciel:
kwota raty __________________ PLN
obciążenia
rodzaj:
kwota
kredytu/limitu ________________ PLN
aktualne saldo
zadłużenia ____________________ PLN
opóźnienia
(kwota, ilość dni)
kredytobiorca
poręczyciel
Wierzyciel:
kwota raty __________________ PLN
obciążenia
rodzaj:
kwota
kredytu/limitu ________________ PLN
aktualne saldo
zadłużenia ____________________ PLN
(inne niż mieszkaniowe, np.: żywność, samochód, tel., internet )
PLN
PLN
inne obciążenia regularne:
(kwota, ilość dni)
kredytobiorca
poręczyciel
Wierzyciel:
PLN
PLN
(inne niż mieszkaniowe, np.: żywność, samochód, tel., internet)
inne obciążenia regularne:
Majątek Wnioskodawcy/Poręczyciela
środki pieniężne na
rachunkach w PLN:
papiery wartościowe w PLN:
samochód
tak
środki pieniężne na
rachunkach w PLN:
papiery wartościowe w PLN:
samochód
tak
posiadany ROR, na który
wpływa wynagrodzenie
nie
tak
nie
nazwa Banku:
nr konta:
Data umowy:
suma wydatków na życie:
Majątek Wnioskodawcy/Poręczyciela
nieruchomości:
dom bliźniaczy
dom wolnostojący
dom szeregowy
lokal mieszkalny
działka budowlana
nieruchomość komercyjna
adaptacja
Data umowy:
opóźnienia
kwota raty __________________ PLN
suma wydatków na życie:
Data umowy:
nie
posiadany ROR, na który
tak
nie
wpływa wynagrodzenie
nieruchomości:
dom bliźniaczy
dom wolnostojący
dom szeregowy
lokal mieszkalny
działka budowlana
nieruchomość komercyjna
adaptacja
nazwa Banku:
nr konta:
Cel kredytowania i kredyt
zakup nieruchomości
rynek pierwotny
deweloper
adres inwestora zastępczego:
spółdzielnia
Cena:
firma (inwestor zastępczy):
PLN w tym z kredytu:
prowizja przygotowawcza
kredytowana
nie kredytowane
prowizja agencji nieruchomości
kredytowana
refinansowane
koszty wyceny nieruchomości
refinansowane
koszty sądowe
refinansowane
PLN
______%
kwota
inne koszty
PLN
kwota
PLN
kwota
PLN
kwota
PLN
koszty ubezpieczenia nieruchomości
okres ………… wariant ………
nie kredytowane
kwota
PLN
koszty ubezpieczenia na życie
okres ………… wariant ………
nie kredytowane
kwota
PLN
koszty ubezpieczenia utraty pracy
okres ………… wariant ………
nie kredytowane
kwota
PLN
kwota
PLN
koszty notarialne
refinansowane
Inne koszty, jakie:
kwota
PLN
Razem inne koszty:
kwota
PLN
Dodatkowe produkty obniżające marżę
kredytu hipotecznego / Pożyczki
hipotecznej
Dodatkowe produkty obniżające prowizję
kredytu hipotecznego / Pożyczki
hipotecznej
Marża:
_______________ %
poniesiony
Wniesiony wkład
ROR z wpływem wynagrodzenia
Karta kredytowa
ubezpieczenie na życie z oferty Banku
ubezpieczenie na wypadek utraty pracy z oferty Banku
Lokata na 12 miesięcy
TFI na 12 miesięcy
ubezpieczenie na wypadek utraty pracy z oferty Banku
Kwota kredytu:
w gotówce
kwota
w innej formie
kwota
PLN
PLN
4
własny w kredytowaną
inwestycję
uruchomienie
system spłaty
dzień spłaty
5
do wniesienia przed uruchomieniem
w gotówce
w innej formie
kwota
do wniesienia po uruchomieniu
w gotówce
w innej formie
kwota
dofinansowanie wkładu własnego pochodzące z rządowego programu MdM
kwota
w transzach, liczba transz: ____________
jednorazowo
jeżeli uruchomienie w transzach – karencja jest obligatoryjna do m-ca po uruchomieniu ostatniej transzy
waluta kredytu:
PLN
raty malejące
raty równe (annuitetowe)
okres spłaty: (minimalny okres spłaty 180 m-cy)
10
15
20
25
PLN
PLN
PLN
m-cy
Zabezpieczenie kredytu
zabezpieczenia docelowe
nieruchomość kredytowana
ulica:
nr domu / nr mieszkania:
rodzaj nieruchomości
powierzchnia działki:
przedmiot ustanowienia
hipoteki
ulica:
hipoteka na nieruchomości kredytowanej
(należy wypełnić pole przedmiot ustanowienia hipoteki)
hipoteka na innej nieruchomości (należy wypełnić pole: nieruchomość
kredytowana oraz pole: przedmiot ustanowienia hipoteki
wartość nieruchomości (zabezpieczenia):
miejscowość:
województwo:
kod pocztowy:
nr ewidencji gruntów:
dom bliźniaczy
dom wolnostojący
dom szeregowy
lokal mieszkalny
działka budowlana
m
2
pow.
użytkowa lokalu/domu:
m data zakończenia inwestycji:
2
nr KW:
PLN
adaptacja
wartość nieruchomości (zabezpieczenia):
nr KW:
miejscowość:
kod
pocztowy:
PLN
województwo:
nr domu / nr mieszkania:
nr ewidencji gruntów:
status prawny
własność
spółdzielcze własnościowe prawo
użytkowanie wieczyste
rodzaj nieruchomości
dom bliźniaczy
dom wolnostojący
dom szeregowy
lokal mieszkalny
działka budowlana
adaptacja
nieruchomość komercyjna
powierzchnia działki:
m2 pow. użytkowa lokalu/domu:
m2 data zakończenia inwestycji:
status księgi wieczystej dla nieruchomości
dla nieruchomości
dla inwestycji
brak
w trakcie wyodrębniania
nr KW:
zabezpieczającej
data złożenia
Sąd Rejonowy (Wydział) w:
nr wniosku dla KW w trakcie wyodrębniania:
wniosku:
hipoteka na nieruchomości osoby trzeciej
tak
nie
imię i nazwisko:
jeśli tak, dane osoby trzeciej
PESEL:
adres:
ubezpieczenie nieruchomości
ubezpieczenie na życie
tak
nie
tak
nie
ubezpieczenie grupowe Kredytobiorców w Euro Bank S.A.
ubezpieczenie grupowe Kredytobiorców w Euro Bank S.A.
cesja praw z polisy innego Towarzystwa Ubezpieczeniowego
cesja praw z polisy innego Towarzystwa Ubezpieczeniowego
kwota ubezpieczenia:
kwota ubezpieczenia:
nazwa T.U.
nazwa T.U.
ubezpieczenie ważne do:
ubezpieczenie ważne do:
zabezpieczenia przejściowe
inne, jakie:
Oświadczenia Wnioskodawców
_________________
<imię, nazwisko>
<imię, nazwisko>
prowadzono
nie prowadzono
prowadzono
nie prowadzono
prowadzono
nie prowadzono
prowadzono
nie prowadzono
toczyło się
nie toczyło się
toczyło się
nie toczyło się
toczyło się
nie toczyło się
toczyło się
nie toczyło się
<imię, nazwisko>
Po 1990 roku nie prowadzono wobec mnie postępowania egzekucyjnego
kredytów czy pożyczek
Jeśli tak – jakim postanowieniem i kiedy zakończono:
Po 1990 roku nie toczyło się wobec mojej osoby postępowanie karne o
czyn z art. 297 Kodeksu karnego
<imię, nazwisko>
Zgody i oświadczenia Wnioskodawców / Poręczycieli
I. Wnioskodawca / Poręczyciel oświadcza, iż :
1. wszystkie dane zawarte we wniosku oraz w załączonych dokumentach są zgodne z prawdą i stanem faktycznym.
2. jest świadomy, że błędne lub nieścisłe informacje podane we wniosku lub załączonych dokumentach, celowo lub na skutek niedbałości, mogą spowodować odmowę udzielenia kredytu lub pożyczki
hipotecznej albo wypowiedzenie umowy kredytu lub pożyczki hipotecznej oraz pociągnięcie go do odpowiedzialności zgodnie z powszechnie obowiązującymi przepisami prawa.
3. Został poinformowany, że podane przez niego dane osobowe będą przetwarzane przez Euro Bank S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Św. Mikołaja 72 (dalej zwany Bankiem) zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zmianami) w następujących celach: podjęcia działań przed zawarciem umowy, oceny zdolności kredytowej, analizy
ryzyka kredytowego, archiwizacyjnych, marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług oraz w innych prawnie usprawiedliwionych celach, bez naruszenia praw i wolności osoby, której dane
dotyczą. Dane te zostaną przekazane na podstawie art. 105 ust. 1 pkt 1c oraz art. 105 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tj. Dz.U. z 2002 r. Nr 72 poz. 665 ze zm.) do Biura Informacji
Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77A (dalej zwanej BIK S.A.)a także do innych podmiotów do tego uprawnionych na mocy art. 105 ustawy Prawo bankowe.
4. został poinformowany o dobrowolnym charakterze przekazania swoich danych osobowych, prawie dostępu do treści swoich danych oraz prawie ich poprawiania.
5. Został poinformowany, że podane dane osobowe będą przetwarzane przez BIK S.A. w celu i zakresie określonym w art. 105 i art. 105a ustawy Prawo bankowe oraz udostępniane bankom i innym
instytucjom wymienionym w art. 105 ustawy Prawo bankowe, w tym w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego oraz w celu stosowania przez banki metod statystycznych.
6. Upoważnia Bank do wystąpienia za pośrednictwem BIK S.A., do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących jego osoby, w tym informacji o wymagalnych
zobowiązaniach wnioskodawcy powstałych przed dniem wejścia w życie Ustawy z 09 kwietnia 2010r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz.U. z 2010 r. Nr 81
poz. 530);.
7. w razie konieczności przeprowadzenia kontroli nieruchomości mającej stanowić przedmiot ustanowienia hipoteki pokryje koszty związane z tymi czynnościami, zgodnie ze stawkami określonymi w Tabeli
obowiązującej w Banku.
II.
Oświadczam, iż powyższe dane podałem/am dobrowolnie w celu dokonania czynności bankowych objętych niniejszym wnioskiem, przewidzianych prawem powszechnie obowiązującym oraz wewnętrzną
procedurą Euro Banku S.A.
III. Zapoznałem/am się z treścią art. 297 § 1 Kodeksu karnego z dnia 6 czerwca 1997 r. (Dz.U. Nr 88, poz. 553 ze zmianami) stanowiącego: „Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku (…)
kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, (…) przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o
istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, (…),podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5”.
Oświadczenia dodatkowe:
I.
Wnioskodawca/ Poręczyciel wyraża zgodę na udostępnienie przez Bank, danych osobowych oraz innych informacji stanowiących tajemnicę bankową: Towarzystwu Ubezpieczeń EUROPA SA
z siedzibą we Wrocławiu, przy ul. Powstańców Śląskich 2-4; Towarzystwu Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1; Sogecap S.A. Oddział w
Polsce z siedzibą we Wrocławiu, Plac Solny 16; Sogecap Risiquer Divers SA Oddział w Polsce z siedzibą we Wrocławiu, Plac Solny 16; oraz na przetwarzanie przez te podmioty swoich danych osobowych
oraz innych informacji stanowiących tajemnicę bankową, w celu oszacowania ryzyka ubezpieczeniowego oraz objęcia Wnioskodawcy ochroną ubezpieczeniową.
II.
wyraża zgodę na potwierdzenie przez Bank oraz podmioty wskazane w Oświadczeniach dodatkowych w pkt. I prawdziwości podanych danych oraz ich aktualności w szczególności za pośrednictwem środków
komunikacji na odległość.
III. Wnioskodawca/ Poręczyciel:
Imię i Nazwisko
wyraża zgodę
nie wyraża zgody
1.
2.
3.
4.
na zamieszczenie i przetwarzanie swoich danych osobowych w bazie danych osobowych Banku dla celów promocyjnych i marketingowych Banku, podmiotów z nim współpracujących w zakresie
świadczonych przez Bank usług bankowych oraz innych podmiotów, z którymi Bank współpracuje przy sprzedaży ich produktów i usług, a także na otrzymywanie informacji handlowej np. o świadczonych
usługach i oferowanych produktach, propozycji udziału w promocjach, w tym za pomocą środków komunikacji elektronicznej na podany adres poczty elektronicznej oraz nr telefonu komórkowego oraz na
posłużenie się przez Bank innymi środkami porozumiewania się na odległość w celu złożenia przez Bank propozycji zawarcia umowy, w tym również po wygaśnięciu niniejszej umowy.
5
IV.
Wnioskodawca/ Poręczyciel oświadcza, że:
Imię i Nazwisko
jest
nie jest
1.
2.
3.
4.
akcjonariuszem Euro Bank SA z siedzibą we Wrocławiu przy ulicy św. Mikołaja 72 lub członkiem zarządu, rady nadzorczej lub osobą zatrudnioną w podmiocie dominującym wobec Euro Bank SA.
V.
Wnioskodawca/ Poręczyciel oświadcza, że, zgodnie z a Art. 105 a ust 2 Ustawy Prawo Bankowe, w przypadku zawarcia zobowiązania będącego przedmiotem niniejszego wniosku:
Imię i Nazwisko
wyraża zgodę
nie wyraża zgody
1.
2.
3.
4.
na przetwarzanie danych o przedmiotowym zobowiązaniu w celach weryfikacji zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego również po jego wygaśnięciu. Niniejsza zgoda może być w każdym czasie
odwołana.
Euro Bank S. A. informuje, iż ma prawo odmówić udzielenia kredytu lub pożyczki bez wskazania przyczyny.
data i podpis Wnioskodawcy
/ Poręczyciela
data i podpis Wnioskodawcy
/ Poręczyciela
dane do kontaktu w sprawie wniosku kredytowego:
dane do kontaktu w sprawie wniosku kredytowego:
(nr telefonu, preferowane dni i godziny kontaktu)
(nr telefonu, preferowane dni i godziny kontaktu)
data i podpis Wnioskodawcy
/ Poręczyciela
data i podpis Wnioskodawcy
/ Poręczyciela
dane do kontaktu w sprawie wniosku kredytowego:
dane do kontaktu w sprawie wniosku kredytowego:
(nr telefonu, preferowane dni i godziny kontaktu)
(nr telefonu, preferowane dni i godziny kontaktu)
podpis pracownika Banku:
miejscowość i data przyjęcia wniosku:
adnotacje:
(2/1c/2014)
6