Wniosek o udzielenie kredytu/pożyczki hipotecznej

Wniosek o udzielenie kredytu/pożyczki hipotecznej
nr wniosku…………………..…………....
rodzaj kredytu:
wnioskowana kwota kredytu w PLN:
liczba wnioskodawców
liczba poręczycieli
0
1
2
1
2
3
4
liczba gospodarstw domowych wnioskujących o kredyt 1
nr doradcy
Wnioskodawcy są objęci małżeńską wspólnotą majątkową
Nazwa promocji:
Partner Sprzedaży:
Dane Wnioskodawców
Wnioskodawca
/ Poręczyciel
Wnioskodawca
Imię i nazwisko:
Imię i nazwisko:
PESEL:
PESEL:
nazwisko rodowe:
nazwisko rodowe:
imiona rodziców:
imiona rodziców:
nazwisko rodowe matki:
nazwisko rodowe matki:
data urodzenia:
data urodzenia:
miejsce urodzenia:
typ dokumentu
tożsamości, seria i nr:
miejsce urodzenia:
typ dokumentu
tożsamości, seria i nr:
zamężna/żonaty
rozwiedziona/rozwiedziony
panna/kawaler
wdowa/wdowiec
w separacji
liczba osób w gospodarstwie domowym (w tym dzieci):
Stan cywilny
zamężna/żonaty
adres zameldowania
ulica:
nr domu / nr mieszkania:
nr domu / nr mieszkania:
miejscowość:
miejscowość:
kod pocztowy:
kod pocztowy:
województwo:
województwo:
kraj:
zameldowanie
czasowe
okres zameldowania pod wskazanym adresem:
m-cy
adres korespondencyjny
ulica:
ulica:
nr domu / nr mieszkania:
nr domu / nr mieszkania:
miejscowość:
miejscowość:
kod pocztowy:
kod pocztowy:
województwo:
województwo:
kraj:
kraj:
Tel. domowy:
Tel. domowy:
Usługa SMS
Tel. służbowy:
podstawowe / gimnazjum
stałe
czasowe
m-cy
Tel. komórkowy:
Usługa SMS
Tel. służbowy
Tel. kom. służbowy:
e-mail:
wykształcenie
nie
rozwiedziona/rozwiedziony
okres zameldowania pod wskazanym adresem:
adres korespondencyjny
Tel. komórkowy:
tak
panna/kawaler
wdowa/wdowiec
w separacji
liczba osób w gospodarstwie domowym (w tym dzieci):
ulica:
stałe
4
/ Poręczyciel
adres zameldowania
kraj:
zameldowanie
3
nr placówki
Źródło informacji o kredycie
Stan cywilny
2
Usługa SMS
Usługa e-mail
wyższe
średnie
zasadnicze zawodowe
Tel. kom. służbowy:
e-mail:
wykształcenie
podstawowe / gimnazjum
Usługa SMS
Usługa e-mail
wyższe
średnie
zasadnicze zawodowe
wykonywany zawód
pracownik fizyczny
przedsiębiorca
pracownik wysoko wykwalifikowany
pobierający świadczenie
pracownik umysłowy
student
status zamieszkiwanego lokalu
Dom własny
Dom wynajęty
Mieszkanie własne / własnościowe
Mieszkanie wynajęte
Mieszkanie spółdzielcze lokatorskie
Przy rodzinie
Mieszkanie kwaterunkowe
Powierzchnia w m2 :
rzeczywisty koszt utrzymania nieruchomości:
(najem, czynsz, woda, prąd, gaz)
PLN
wykonywany zawód
pracownik fizyczny
przedsiębiorca
pracownik wysoko wykwalifikowany
pobierający świadczenie
pracownik umysłowy
student
status zamieszkiwanego lokalu
Dom własny
Dom wynajęty
Mieszkanie własne / własnościowe
Mieszkanie wynajęte
Mieszkanie spółdzielcze lokatorskie
Przy rodzinie
Mieszkanie kwaterunkowe
Powierzchnia w m2 :
rzeczywisty koszt utrzymania nieruchomości:
(najem, czynsz, woda, prąd, gaz)
PLN
Źródła dochodów (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź oznaczając cyframi
Źródła dochodów (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź oznaczając cyframi
przybliżone pierwszeństwo źródeł ze względu na wielkość uzyskiwanego dochodu)
przybliżone pierwszeństwo źródeł ze względu na wielkość uzyskiwanego dochodu)
umowa o pracę
umowy najmu-dzierżawy
działalność gospodarcza
emerytura
działalność gospodarcza – wolny zawód
renta
umowy cywilno-prawne
działalność rolnicza
działalność gospodarcza
kontrakt z tym samym kontrahentem
umowa o pracę
umowy najmu-dzierżawy
działalność gospodarcza
emerytura
działalność gospodarcza – wolny zawód
renta
umowy cywilno-prawne
działalność rolnicza
działalność gospodarcza
kontrakt z tym samym kontrahentem
branża:
działalność na własny rachunek
EKD działalności gospodarczej
zmiany w działalności (w ciągu ostatnich 18 m-cy):
zawieszenie działalności
zmiany w EKD
wznowienie
branża:
działalność na własny rachunek
EKD działalności gospodarczej
zmiany w działalności (w ciągu ostatnich 18 m-cy):
zawieszenie działalności
wznowienie
zmiany w EKD
1
zaprzestanie
inne:
zaprzestanie
konto firmowe nr:
inne:
konto firmowe nr:
nazwa banku
nazwa banku
forma opodatkowania
zasady ogólne
karta podatkowa
ryczałt od przychodów ewidencjonowanych
zasady ogólne (zaliczki uproszczone)
Dochody
forma opodatkowania
zasady ogólne
karta podatkowa
średni miesięczny dochód
z ostatnich 3, 6 lub 12 m-cy
nazwa zakładu pracy i forma
organizacyjna, adres, telefon, branża
czas
nieokreślony
netto
czas
określony
netto
umowa o
dzieło
ilość/rok
netto
umowa
o dzieło
ilość/rok
umowa
zlecenia
ilość/rok
netto
umowa
zlecenia
ilość/rok
prowadzona
od:
netto
dz. gosp.
netto
Inne jakie
dz. gosp.
zasady ogólne (zaliczki uproszczone)
Dochody
średni miesięczny dochód
z ostatnich 3, 6 lub 12 m-cy
umowa
o pracę
ryczałt od przychodów ewidencjonowanych
inne jakie
umowa
o pracę
stanowisko:
łączny nieprzerwany staż pracy do dnia złożenia
wniosku (dopuszczalna przerwa w zatrudnieniu 31 dni):
poprzednie miejsce pracy
m-cy
czas
nieokreślony
netto
czas
określony
netto
prowadzona
od:
nazwa zakładu pracy i forma
organizacyjna, adres, telefon, branża
netto
netto
netto
netto
stanowisko:
łączny nieprzerwany staż pracy do dnia złożenia
wniosku (dopuszczalna przerwa w zatrudnieniu 31 dni):
poprzednie miejsce pracy
m-cy
(jeżeli staż pracy u aktualnego pracodawcy jest krótszy niż 3 mies.)
(jeżeli staż pracy u aktualnego pracodawcy jest krótszy niż 3 mies.)
nazwa zakładu:
stanowisko:
nazwa zakładu:
stanowisko:
tel.:
tel.:
staż u poprzedniego pracodawcy:
m-cy
Obciążenia (karty kredytowe, limity odnawialne, kredyty, inne), posiadane
w Bankach oraz innych podmiotach, nie będących Bankami a prowadzących
działalność w zakresie udzielania kredytów i pożyczek
staż u poprzedniego pracodawcy:
m-cy
Obciążenia (karty kredytowe, limity odnawialne, kredyty, inne), posiadane
w Bankach oraz innych podmiotach, nie będących Bankami a prowadzących
działalność w zakresie udzielania kredytów i pożyczek
(nie dotyczy zobowiązań konsolidowanych i refinansowanych, w razie konsolidacji należy wypełnić
„Zestawienie zobowiązań podlegających konsolidacji”) z Banków i nie tylko
(nie dotyczy zobowiązań konsolidowanych i refinansowanych, w razie konsolidacji należy wypełnić
„Zestawienie zobowiązań podlegających konsolidacji”)
obciążenia
kwota
kredytu/limitu
aktualne saldo
zadłużenia
kwota raty
jakie:
obciążenia
kwota
kredytu/limitu
aktualne saldo
zadłużenia
kwota raty
jakie:
obciążenia
kwota
kredytu/limitu
aktualne saldo
zadłużenia
kwota raty
jakie:
obciążenia
kwota
kredytu/limitu
aktualne saldo
zadłużenia
PLN
kwota raty
jakie:
obciążenia
kwota
kredytu/limitu
aktualne saldo
zadłużenia
kwota raty
jakie:
obciążenia
kwota
kredytu/limitu
aktualne saldo
zadłużenia
PLN
kwota raty
jakie:
opóźnienia
PLN
(kwota, ilość dni)
kredytobiorca
poręczyciel
PLN
PLN Wierzyciel:
Data umowy:
opóźnienia
PLN
(kwota, ilość dni)
kredytobiorca
PLN
poręczyciel
PLN Wierzyciel:
Data umowy:
opóźnienia
PLN
(kwota, ilość dni)
kredytobiorca
PLN
poręczyciel
PLN Wierzyciel:
Data umowy:
suma wydatków na życie:
opóźnienia
PLN
(kwota, ilość dni)
PLN
PLN
kredytobiorca
poręczyciel
Wierzyciel:
opóźnienia
PLN
(kwota, ilość dni)
PLN
kredytobiorca
poręczyciel
Wierzyciel:
(kwota, ilość dni)
PLN
kredytobiorca
poręczyciel
Wierzyciel:
(inne niż mieszkaniowe, np.: żywność, samochód, tel., internet)
inne obciążenia regularne:
PLN
inne obciążenia regularne:
Majątek Wnioskodawcy/Poręczyciela
środki pieniężne
na rachunkach w PLN:
papiery wartościowe
w PLN
samochód
tak
środki pieniężne
na rachunkach w PLN:
papiery wartościowe
w PLN
samochód
tak
nie
tak
nie
nieruchomości:
dom bliźniaczy
dom wolnostojący
dom szeregowy
lokal mieszkalny
działka budowlana
nieruchomość komercyjna
adaptacja
posiadany ROR, na który
wpływa wynagrodzenie
PLN
PLN
Majątek Wnioskodawcy/Poręczyciela
nazwa Banku:
Data umowy:
suma wydatków na życie:
PLN
wpływa wynagrodzenie
Data umowy:
opóźnienia
PLN
(inne niż mieszkaniowe, np.: żywność, samochód, tel., internet)
posiadany ROR, na który
Data umowy:
nie
tak
nie
nieruchomości:
dom bliźniaczy
dom wolnostojący
dom szeregowy
lokal mieszkalny
działka budowlana
nieruchomość komercyjna
adaptacja
nazwa Banku:
2
nr konta:
nr konta:
Dane Wnioskodawców (wypełnić tylko w przypadku ilości wnioskodawców > 2)
Wnioskodawca
/ Poręczyciel
Wnioskodawca
/ Poręczyciel
Imię i nazwisko:
Imię i nazwisko:
PESEL:
PESEL:
nazwisko rodowe:
nazwisko rodowe:
imiona rodziców:
imiona rodziców:
nazwisko rodowe matki:
nazwisko rodowe matki:
data urodzenia:
data urodzenia:
miejsce urodzenia:
typ dokumentu
tożsamości, seria i nr:
miejsce urodzenia:
typ dokumentu
tożsamości, seria i nr:
Stan cywilny
zamężna/żonaty
rozwiedziona/rozwiedziony
Stan cywilny
zamężna/żonaty
rozwiedziona/rozwiedziony
panna/kawaler
wdowa/wdowiec
w separacji
liczba osób w gospodarstwie domowym (w tym dzieci):
panna/kawaler
wdowa/wdowiec
w separacji
liczba osób w gospodarstwie domowym (w tym dzieci):
adres zameldowania
adres zameldowania
ulica:
ulica:
nr domu / nr mieszkania:
nr domu / nr mieszkania:
miejscowość:
miejscowość:
kod pocztowy:
kod pocztowy:
województwo:
województwo:
kraj:
zameldowanie
stałe
kraj:
zameldowanie
czasowe
okres zameldowania pod wskazanym adresem:
adres korespondencyjny
adres korespondencyjny
ulica:
ulica:
nr domu / nr mieszkania:
nr domu / nr mieszkania:
miejscowość:
miejscowość:
kod pocztowy:
kod pocztowy:
województwo:
województwo:
kraj:
kraj:
Tel. domowy:
Tel. domowy:
Tel. komórkowy:
Usługa SMS
Tel. służbowy:
podstawowe / gimnazjum
czasowe
m-cy
Tel. komórkowy:
Usługa SMS
Tel. służbowy
Tel. kom. służbowy:
e-mail:
wykształcenie
stałe
m-cy okres zameldowania pod wskazanym adresem:
Usługa SMS
Usługa e-mail
wyższe
średnie
zasadnicze zawodowe
Tel. kom. służbowy:
e-mail:
wykształcenie
podstawowe / gimnazjum
Usługa SMS
Usługa e-mail
wyższe
średnie
zasadnicze zawodowe
wykonywany zawód
wykonywany zawód
pracownik fizyczny
przedsiębiorca
pracownik fizyczny
przedsiębiorca
pracownik wysoko wykwalifikowany
pobierający świadczenie
pracownik wysoko wykwalifikowany
pobierający świadczenie
pracownik umysłowy
student
pracownik umysłowy
student
status zamieszkiwanego lokalu
status zamieszkiwanego lokalu
Dom własny
Dom wynajęty
Dom własny
Dom wynajęty
Mieszkanie własne / własnościowe
Mieszkanie wynajęte
Mieszkanie własne / własnościowe
Mieszkanie wynajęte
Mieszkanie spółdzielcze lokatorskie
Przy rodzinie
Mieszkanie spółdzielcze lokatorskie
Przy rodzinie
Mieszkanie kwaterunkowe
Powierzchnia w m2 :
Mieszkanie kwaterunkowe
Powierzchnia w m2 :
rzeczywisty koszt utrzymania nieruchomości:
rzeczywisty koszt utrzymania nieruchomości:
(najem, czynsz, woda, prąd, gaz)
PLN (najem, czynsz, woda, prąd, gaz)
PLN
Źródła dochodów (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź oznaczając cyframi
Źródła dochodów (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź oznaczając cyframi
przybliżone pierwszeństwo źródeł ze względu na wielkość uzyskiwanego dochodu)
przybliżone pierwszeństwo źródeł ze względu na wielkość uzyskiwanego dochodu)
umowa o pracę
umowy najmu-dzierżawy
działalność gospodarcza
emerytura
działalność gospodarcza – wolny zawód
renta
umowy cywilno-prawne
działalność rolnicza
działalność gospodarcza
kontrakt z tym samym kontrahentem
branża:
działalność na własny rachunek
umowa o pracę
umowy najmu-dzierżawy
działalność gospodarcza
emerytura
działalność gospodarcza – wolny zawód
renta
umowy cywilno-prawne
działalność rolnicza
działalność gospodarcza
kontrakt z tym samym kontrahentem
branża:
działalność na własny rachunek
EKD działalności gospodarczej
zmiany w działalności (w ciągu ostatnich 18 m-cy):
zawieszenie działalności
zmiany w EKD
zaprzestanie
inne:
EKD działalności gospodarczej
wznowienie zmiany w działalności (w ciągu ostatnich 18 m-cy):
zawieszenie działalności
zmiany w EKD
zaprzestanie
inne:
konto firmowe nr:
konto firmowe nr:
nazwa banku
nazwa banku
wznowienie
3
forma opodatkowania
zasady ogólne
karta podatkowa
forma opodatkowania
zasady ogólne
karta podatkowa
ryczałt od przychodów ewidencjonowanych
zasady ogólne (zaliczki uproszczone)
Dochody
średni miesięczny dochód
z ostatnich 3, 6 lub 12 m-cy
nazwa zakładu pracy i forma
organizacyjna, adres, telefon, branża
czas
nieokreślony
netto
czas
określony
netto
umowa o
dzieło
ilość/rok
netto
umowa
o dzieło
ilość/rok
umowa
zlecenia
ilość/rok
netto
umowa
zlecenia
ilość/rok
prowadzona
od:
netto
dz. gosp.
netto
Inne jakie
dz. gosp.
zasady ogólne (zaliczki uproszczone)
Dochody
średni miesięczny dochód
z ostatnich 3, 6 lub 12 m-cy
umowa
o pracę
ryczałt od przychodów ewidencjonowanych
inne jakie
umowa
o pracę
stanowisko:
łączny nieprzerwany staż pracy do dnia złożenia
wniosku (dopuszczalna przerwa w zatrudnieniu 31 dni):
poprzednie miejsce pracy
czas
nieokreślony
netto
czas
określony
netto
nazwa zakładu pracy i forma
organizacyjna, adres, telefon, branża
netto
netto
prowadzona
od:
netto
netto
stanowisko:
łączny nieprzerwany staż pracy do dnia złożenia
m-cy wniosku (dopuszczalna przerwa w zatrudnieniu 31 dni):
poprzednie miejsce pracy
m-cy
(jeżeli staż pracy u aktualnego pracodawcy jest krótszy niż 3 mies.)
(jeżeli staż pracy u aktualnego pracodawcy jest krótszy niż 3 mies.)
nazwa zakładu:
stanowisko:
nazwa zakładu:
stanowisko:
tel.:
tel.:
staż u poprzedniego pracodawcy:
m-cy
Obciążenia (karty kredytowe, limity odnawialne, kredyty, inne), posiadane
w Bankach oraz innych podmiotach, nie będących Bankami a
prowadzących działalność w zakresie udzielania kredytów i pożyczek
staż u poprzedniego pracodawcy:
m-cy
Obciążenia (karty kredytowe, limity odnawialne, kredyty, inne), posiadane
w Bankach oraz innych podmiotach, nie będących Bankami a prowadzących
działalność w zakresie udzielania kredytów i pożyczek
(nie dotyczy zobowiązań konsolidowanych i refinansowanych, w razie konsolidacji należy wypełnić
„Zestawienie zobowiązań podlegających konsolidacji”)
(nie dotyczy zobowiązań konsolidowanych i refinansowanych, w razie konsolidacji należy wypełnić
„Zestawienie zobowiązań podlegających konsolidacji”)
obciążenia
kwota
kredytu/limitu
aktualne saldo
zadłużenia
kwota raty
jakie:
obciążenia
kwota
kredytu/limitu
aktualne saldo
zadłużenia
kwota raty
jakie:
obciążenia
kwota
kredytu/limitu
aktualne saldo
zadłużenia
kwota raty
jakie:
obciążenia
kwota
kredytu/limitu
aktualne saldo
zadłużenia
kwota raty
jakie:
obciążenia
kwota
kredytu/limitu
aktualne saldo
zadłużenia
kwota raty
jakie:
obciążenia
kwota
kredytu/limitu
aktualne saldo
zadłużenia
kwota raty
jakie:
opóźnienia
PLN
(kwota, ilość dni)
kredytobiorca
PLN
poręczyciel
PLN Wierzyciel:
Data umowy:
opóźnienia
PLN
(kwota, ilość dni)
kredytobiorca
PLN
poręczyciel
PLN Wierzyciel:
Data umowy:
opóźnienia
PLN
(kwota, ilość dni)
kredytobiorca
PLN
poręczyciel
PLN Wierzyciel:
Data umowy:
suma wydatków na życie:
opóźnienia
(kwota, ilość dni)
PLN
kredytobiorca
PLN
poręczyciel
PLN Wierzyciel:
opóźnienia
(kwota, ilość dni)
PLN
kredytobiorca
PLN
poręczyciel
PLN Wierzyciel:
PLN
inne obciążenia regularne:
opóźnienia
(kwota, ilość dni)
PLN
kredytobiorca
PLN
poręczyciel
PLN Wierzyciel:
PLN inne obciążenia regularne:
(inne niż mieszkaniowe, np.: żywność, samochód, tel., internet)
Data umowy:
Majątek Wnioskodawcy/Poręczyciela
środki pieniężne
na rachunkach w PLN:
papiery wartościowe
w PLN
samochód
tak
środki pieniężne
na rachunkach w PLN:
papiery wartościowe
w PLN
samochód
tak
nie
tak
nie
nieruchomości:
dom bliźniaczy
dom wolnostojący
dom szeregowy
lokal mieszkalny
działka budowlana
nieruchomość komercyjna
adaptacja
nie
posiadany ROR, na który
tak
nie
wpływa wynagrodzenie
nazwa Banku:
nazwa Banku:
nr konta:
nr konta:
PLN
PLN
Majątek Wnioskodawcy/Poręczyciela
wpływa wynagrodzenie
Data umowy:
suma wydatków na życie:
(inne niż mieszkaniowe, np.: żywność, samochód, tel., internet)
posiadany ROR, na który
Data umowy:
nieruchomości:
dom bliźniaczy
dom wolnostojący
dom szeregowy
lokal mieszkalny
działka budowlana
nieruchomość komercyjna
adaptacja
Cel kredytowania i kredyt
zakup nieruchomości
rynek pierwotny
deweloper
Cena:
spółdzielnia
rynek wtórny
umowa
PLN
licytacja
w tym z kredytu:
PLN
inny, jaki
4
zbywca
Imię i nazwisko:
firma (inwestor zastępczy)
adres zbywcy:
budowa domu
rozbudowa,
przebudowa,
adaptacja
remont,
wykończenie,
modernizacja
system gospodarczy
generalny wykonawca
prace wymagające pozwolenia/zgłoszenia)
system gospodarczy
koszt całkowity
PLN
w tym z kredytu
PLN
koszt całkowity
PLN
w tym z kredytu
PLN
koszt całkowity
PLN
w tym z kredytu
PLN
generalny wykonawca
(prace niewymagające pozwolenia/zgłoszenia)
system gospodarczy
generalny wykonawca
refinansowanie wydatków mieszkaniowych (np. wkładu własnego, zadatku)
kwota
PLN
refinansowanie kredytu mieszkaniowego z innego banku
5% rezerwy finansowej
kwota
PLN
konsolidacja zobowiązań
5% rezerwy finansowej
kwota
PLN
cel dowolny
kwota
razem kwota kredytu przeznaczona na powyższe cele
kwota
inne
koszty
PLN
PLN
______%
prowizja przygotowawcza
kredytowana
nie kredytowane
prowizja agencji nieruchomości
kredytowana
refinansowane
koszty wyceny nieruchomości
refinansowane
koszty sądowe
refinansowane
koszty ubezpieczenia nieruchomości
kredytowane
okres …………
nie kredytowane
koszty ubezpieczenia na życie
kredytowane
okres …………
koszty ubezpieczenia utraty pracy
kredytowane
okres …………
koszty notarialne
Inne koszty, jakie:
refinansowane
kwota
PLN
kwota
PLN
kwota
PLN
kwota
PLN
nie kredytowane
kwota
kwota
PLN
PLN
nie kredytowane
kwota
PLN
kwota
PLN
kwota
PLN
kwota
PLN
Razem inne koszty:
Marża w %:
Razem wnioskowana kwota kredytu:
poniesiony
Wniesiony wkład
własny w kredytowaną do wniesienia przed uruchomieniem
do wniesienia po uruchomieniu
inwestycję
w gotówce
w gotówce
w gotówce
kwota
kwota
PLN
PLN
kwota
PLN
w transzach, liczba transz:
jeżeli uruchomienie w transzach – karencja jest obligatoryjna do m-ca po uruchomieniu ostatniej transzy
waluta kredytu:
PLN
raty malejące
raty równe (annuitetowe)
uruchomienie
jednorazowo
system spłaty
dzień spłaty
5
10
15
20
Zabezpieczenie kredytu
zabezpieczenia
hipoteka na nieruchomości kredytowanej
(należy wypełnić pole przedmiot ustanowienia hipoteki)
docelowe
nieruchomość
kredytowana
PLN
w innej formie
w innej formie
w innej formie
25
okres spłaty:
m-cy
hipoteka na innej nieruchomości (należy wypełnić pole: nieruchomość
kredytowana oraz pole: przedmiot ustanowienia hipoteki
nr KW:
wartość nieruchomości (zabezpieczenia):
PLN
ulica:
miejscowość:
województwo:
nr domu / nr mieszkania:
rodzaj
nieruchomości
powierzchnia działki:
kod pocztowy:
nr ewidencji gruntów:
lokal
działka
mieszkalny
budowlana
data zakończenia inwestycji:
przedmiot ustanowienia
hipoteki
dom bliźniaczy
dom wolnostojący
m
2
dom szeregowy
pow. użytkowa lokalu/domu:
nr KW:
m
2
adaptacja
wartość nieruchomości (zabezpieczenia):
PLN
ulica:
miejscowość:
nr domu / nr mieszkania:
status prawny
kod pocztowy:
własność
nr ewidencji gruntów:
spółdzielcze własnościowe prawo
użytkowanie wieczyste
rodzaj nieruchomości
dom bliźniaczy
dom wolnostojący
dom szeregowy
adaptacja
nieruchomość komercyjna
lokal mieszkalny
działka budowlana
m2
powierzchnia działki:
księga wieczysta
m2 data zakończenia inwestycji:
pow. użytkowa lokalu/domu:
dla
nieruchomości
Sąd Rejonowy (Wydział) w:
dla inwestycji
brak
w trakcie wyodrębniania
nr wniosku dla KW w trakcie wyodrębniania:
hipoteka na nieruchomości osoby trzeciej
tak
jeśli tak, dane osoby trzeciej PESEL:
ubezpieczenie nieruchomości
województwo:
nie
nr KW:
data złożenia wniosku:
imię i nazwisko:
adres:
tak
nie
ubezpieczenie na życie
tak
nie
ubezpieczenie grupowe Kredytobiorców w Euro Bank S.A.
ubezpieczenie grupowe Kredytobiorców w Euro Bank S.A.
cesja praw z polisy innego Towarzystwa Ubezpieczeniowego
nazwa T.U.
kwota ubezpieczenia:
cesja praw z polisy innego Towarzystwa Ubezpieczeniowego
nazwa T.U.
kwota ubezpieczenia:
5
ubezpieczenie ważne do:
zabezpieczenia
przejściowe
ubezpieczenie ważne do:
inne, jakie:
Oświadczenia Wnioskodawców
_________________
<imię, nazwisko>
<imię, nazwisko>
prowadzono
nie prowadzono
prowadzono
nie prowadzono
prowadzono
nie prowadzono
prowadzono
nie prowadzono
toczyło się
nie toczyło się
toczyło się
nie toczyło się
toczyło się
nie toczyło się
toczyło się
nie toczyło się
<imię, nazwisko>
Po 1990 roku nie prowadzono wobec mnie postępowania
egzekucyjnego kredytów czy pożyczek
Jeśli tak – jakim postanowieniem i kiedy zakończono:
Po 1990 roku nie toczyło się wobec mojej osoby postępowanie karne o
czyn z art. 297 Kodeksu karnego
<imię, nazwisko>
Zgody i oświadczenia Wnioskodawców / Poręczycieli
I. Wnioskodawca / Poręczyciel oświadcza, iż :
1. wszystkie dane zawarte we wniosku oraz w załączonych dokumentach są zgodne z prawdą i stanem faktycznym.
2. jest świadomy, że błędne lub nieścisłe informacje podane we wniosku lub załączonych dokumentach, celowo lub na skutek niedbałości, mogą spowodować odmowę udzielenia kredytu lub pożyczki
hipotecznej albo wypowiedzenie umowy kredytu lub pożyczki hipotecznej oraz pociągnięcie go do odpowiedzialności zgodnie z powszechnie obowiązującymi przepisami prawa.
3. Został poinformowany, że podane przez niego dane osobowe będą przetwarzane przez Euro Bank S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Św. Mikołaja 72 (dalej zwany Bankiem) zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zmianami) w następujących celach: podjęcia działań przed zawarciem umowy, oceny zdolności kredytowej,
analizy ryzyka kredytowego, archiwizacyjnych, marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług oraz w innych prawnie usprawiedliwionych celach, bez naruszenia praw i wolności osoby,
której dane dotyczą. Dane te zostaną przekazane na podstawie art. 105 ust. 1 pkt 1c oraz art. 105 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tj. Dz.U. z 2002 r. Nr 72 poz. 665 ze zm.)
do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77A (dalej zwanej BIK S.A.)a także do innych podmiotów do tego uprawnionych na mocy art. 105
ustawy Prawo bankowe.
4. został poinformowany o dobrowolnym charakterze przekazania swoich danych osobowych, prawie dostępu do treści swoich danych oraz prawie ich poprawiania.
5. Został poinformowany, że podane dane osobowe będą przetwarzane przez BIK S.A. w celu i zakresie określonym w art. 105 i art. 105a ustawy Prawo bankowe oraz udostępniane bankom i innym
instytucjom wymienionym w art. 105 ustawy Prawo bankowe, w tym w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego oraz w celu stosowania przez banki metod statystycznych.
6. Upoważnia Bank do wystąpienia za pośrednictwem BIK S.A., do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących jego osoby, w tym informacji o wymagalnych
zobowiązaniach wnioskodawcy powstałych przed dniem wejścia w życie Ustawy z 09 kwietnia 2010r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz.U. z 2010 r.
Nr 81 poz. 530);.
7. w razie konieczności przeprowadzenia kontroli nieruchomości mającej stanowić przedmiot ustanowienia hipoteki pokryje koszty związane z tymi czynnościami, zgodnie ze stawkami określonymi w
Tabeli obowiązującej w Banku.
II.
Oświadczam, iż powyższe dane podałem/am dobrowolnie w celu dokonania czynności bankowych objętych niniejszym wnioskiem, przewidzianych prawem powszechnie obowiązującym oraz
wewnętrzną procedurą Euro Banku S.A.
III. Zapoznałem/am się z treścią art. 297 § 1 Kodeksu karnego z dnia 6 czerwca 1997 r. (Dz.U. Nr 88, poz. 553 ze zmianami) stanowiącego: „Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku (…)
kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, (…) przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności
o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, (…),podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5”.
Oświadczenia dodatkowe:
I.
Wnioskodawca/ Poręczyciel wyraża zgodę na udostępnienie przez Bank, danych osobowych oraz innych informacji stanowiących tajemnicę bankową: Towarzystwu Ubezpieczeń EUROPA SA
z siedzibą we Wrocławiu, przy ul. Powstańców Śląskich 2-4; Towarzystwu Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1; Sogecap S.A.
Oddział w Polsce z siedzibą we Wrocławiu, Plac Solny 16; Sogecap Risiquer Divers SA Oddział w Polsce z siedzibą we Wrocławiu, Plac Solny 16; oraz na przetwarzanie przez te podmioty swoich
danych osobowych oraz innych informacji stanowiących tajemnicę bankową, w celu oszacowania ryzyka ubezpieczeniowego oraz objęcia Wnioskodawcy ochroną ubezpieczeniową.
II.
wyraża zgodę na potwierdzenie przez Bank oraz podmioty wskazane w Oświadczeniach dodatkowych w pkt. I prawdziwości podanych danych oraz ich aktualności w szczególności za pośrednictwem
środków komunikacji na odległość.
III. Wnioskodawca/ Poręczyciel:
Imię i Nazwisko
wyraża zgodę
nie wyraża zgody
1.
2.
3.
4.
na zamieszczenie i przetwarzanie swoich danych osobowych w bazie danych osobowych Banku dla celów promocyjnych i marketingowych Banku, podmiotów z nim współpracujących w zakresie
świadczonych przez Bank usług bankowych oraz innych podmiotów, z którymi Bank współpracuje przy sprzedaży ich produktów i usług, a także na otrzymywanie informacji handlowej np. o
świadczonych usługach i oferowanych produktach, propozycji udziału w promocjach, w tym za pomocą środków komunikacji elektronicznej na podany adres poczty elektronicznej oraz nr telefonu
komórkowego oraz na posłużenie się przez Bank innymi środkami porozumiewania się na odległość w celu złożenia przez Bank propozycji zawarcia umowy, w tym również po wygaśnięciu niniejszej
umowy.
IV.
Wnioskodawca/ Poręczyciel oświadcza, że:
Imię i Nazwisko
jest
nie jest
1.
2.
3.
4.
akcjonariuszem Euro Bank SA z siedzibą we Wrocławiu przy ulicy św. Mikołaja 72 lub członkiem zarządu, rady nadzorczej lub osobą zatrudnioną w podmiocie dominującym wobec Euro Bank SA.
V.
Wnioskodawca/ Poręczyciel oświadcza, że, zgodnie z a Art. 105 a ust 2 Ustawy Prawo Bankowe, w przypadku zawarcia zobowiązania będącego przedmiotem niniejszego wniosku:
Imię i Nazwisko
wyraża zgodę
nie wyraża zgody
1.
2.
3.
4.
na przetwarzanie danych o przedmiotowym zobowiązaniu w celach weryfikacji zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego również po jego wygaśnięciu. Niniejsza zgoda może być w każdym
czasie odwołana.
Euro Bank S. A. informuje, iż ma prawo odmówić udzielenia kredytu lub pożyczki bez wskazania przyczyny.
data i podpis Wnioskodawcy
/ Poręczyciela
data i podpis Wnioskodawcy
/ Poręczyciela
dane do kontaktu w sprawie wniosku kredytowego:
dane do kontaktu w sprawie wniosku kredytowego:
(nr telefonu, preferowane dni i godziny kontaktu)
(nr telefonu, preferowane dni i godziny kontaktu)
data i podpis Wnioskodawcy
data i podpis Wnioskodawcy
/ Poręczyciela
/ Poręczyciela
dane do kontaktu w sprawie wniosku kredytowego:
dane do kontaktu w sprawie wniosku kredytowego:
(nr telefonu, preferowane dni i godziny kontaktu)
(nr telefonu, preferowane dni i godziny kontaktu)
podpis pracownika Banku:
miejscowość i data przyjęcia wniosku:
adnotacje:
(6/2012)
6