Współczesne poglądy na leczenie nadciśnienia tętniczego u

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 3, 204-208, 2008
Współczesne poglądy na leczenie nadciśnienia tętniczego
u ciężarnych z cukrzycą
BOŻENA LESZCZYŃSKA-GORZELAK, ELŻBIETA PONIEDZIAŁEK-CZAJKOWSKA, JAN OLESZCZUK
Streszczenie
Ciąża pogarsza przebieg i rokowanie w cukrzycy, a nadciśnienie zostało uznane za czynnik prognostycznie niekorzystny w rokowaniu
u ciężarnych z cukrzycą. Stopień ciężkjości nadciśnienia tętniczego dyktuje potrzebę wdrożenia leczenia hipotensyjnego. Celem
postępowania leczniczego w tej grupie pacjentek będzie utrzymanie wartości RR poniżej 130/80 mmHg. Podawanie leków hipotensyjnych u ciężarnych z cukrzycą należy rozpocząc od wartości ciśnienia niższych niż przy jakiejkolwiek innej postaci nadciśnienia
w ciąży. Leczenie hipotensyjne ciężarnych z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym musi być indywidualizowane zależnie od rodzaju
cukrzycy oraz obecności jej powikłań, szczególnie wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania płodu. Przy wyborze preparatów
należy wziąć pod uwagę stopień upośledzenia funcji nerek, obecność neuropatii czy, w rzadkich przypadkach, choroby niedokrwiennej serca. Część ciężarnych ze względu na duże zaawansowanie powikłań naczyniowych i znacznego stopnia nadciśnienie
tętnicze będzie wymagała terapii skojarzonej. Lekami z wyboru u ciężarnych z cukrzycą i nadciśnieniem są antagoniści kanału
wapniowego oraz "-1 adrenolityki oraz centralnie działający agoniści receptora "2-adrenergicznego. Pomocnicze znaczenie będą
miały leki blokujące receptory β-adrenergiczne.
Słowa kluczowe: nadciśnienie tętnicze, culrzyca, ciąża
Nadciśnienie tętnicze pozostaje nadal jedną z najważniejszych przyczyn zachorowalności i umieralności matek
oraz ich potomstwa na całym świecie. Stanowi ono powikłanie 7-9% wszystkich ciąż, z czego przewlekłe nadciśnienie tętnicze to 1%, nadciśnienie ciążowe – 5-6%, a stan
przedrzucawkowy – 1-4% [23].
Ciąża powikłana nadciśnieniem u pacjentki z cukrzycą
stanowi problem kliniczny z uwagi na niekorzystne wyniki
położnicze. Każda z postaci nadciśnienia w ciąży częściej
dotyczy kobiet z cukrzycą przedciążową [30]. Częstość
występowania tego powikłania w czasie ciąży u pacjentek
z cukrzycą wynosi 21% w klasie B i C oraz 40% w klasie D
i wyższych. Obserwuje się istotnie częstsze pojawianie się
nadciśnienia tętniczego u kobiet z cukrzycą z powikłaniami
naczyniowymi. Reece i wsp. wykazali, że jedynym powikłaniem matczynym u pacjentek z mikroangiopatią było
w czasie ciąży ciężkie nadciśnienie. Dodatkowo, ryzyko
przedwczesnego zakończenia ciąży w tej grupie pacjentek
jest dwukrotnie wyższe w porównaniu z ciężarnymi z cukrzycą bez zmian naczyniowych [23].
Pytanie, czy nadciśnienie tętnicze dotyczy częściej
również ciężarnych z cukrzycą rozpoznaną w czasie ciąży,
pozostaje nadal bez jednoznacznej odpowiedzi [8, 26, 30].
Ostlund i wsp. wykazali, że częstość stanu przedrzucawkowego u ciężarnych z cukrzycą ciążową wynosi 6,1% i jest
wyższa niż w grupie pacjentek bez zaburzeń metabolizmu
węglowodanów (2,8%). W badanej przez nich grupie cukrzyca ciążowa została rozpoznana u 0,8% ciężarnych,
a stan przedrzucawkowy u 2,8 procenta [20]. Zdaniem Yogev i wsp., stopień nasilenia zaburzeń metabolizmu węglowodanów wpływa na częstość występowania stanu przedrzucawkowego, podobnie jak przedciążowa wartość współczynnika BMI (body mass index) [32].
Cukrzyca i nadciśnienie tętnicze mogą być uważane za
objawy zespołu metabolicznego. Jest to szerokie spektrum
zaburzeń związanych z opornością na insulinę, które manifestują się poprzez hiperglikemię, hiperlipidemię i obecność zaburzeń krzepnięcia. Prawidłowa odpowiedź organizmu na ciążę przypomina przejściowy zespół metaboliczny, w którym część komponentów jest nabyta. Należą
do nich: oporność na insulinę, znacznego stopnia hiperlipidemia oraz wzrost stężenia czynników krzepnięcia [9, 16].
Dodatkowo, w prawidłowej ciąży obserwuje się również
aktywację odpowiedzi immunologicznej, o czym świadczy
m.in. zwiększona liczba leukocytów we krwi obwodowej
[27]. Poza ciążą, wzrost stężenia wykładników odpowiedzi
zapalnej, takich jak białko C-reaktywne, interleukina 6
i liczba leukocytów we krwi obwodowej, został uznany za
niezależny czynnik ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego i cukrzycy [10]. Wszystkie metaboliczne zmiany
w czasie ciąży prawdopodobnie są spowodowane czynnikami hormonalnymi [28]. W opublikowanych ostatnio badaniach wykazano, że w przypadku rozwoju cukrzycy ciążowej, nasilenie oporności na insulinę i podwyższone stężenie białka C-reaktywnego, czyli wykładników zespołu
metabolicznego, jest prekursorem rozwoju stanu przedrzucawkowego [2]. Nieprawidłowa odpowiedź metaboliczna organizmu może być traktowana jako swoisty test
stresowy w kierunku zaburzeń metabolizmu węglowodanów, lipidów oraz schorzeń układu naczyniowego i przyczynić się do wyłonienia grupy kobiet zagrożonych wystąpieniem chorób metabolicznych i układu krążenia w późniejszym życiu [29]. Najlepiej poznanym przykładem tego
zjawiska jest cukrzyca ciążowa, której rozpoznanie u 30%
kobiet poprzedza rozwój cukrzycy typu 2 w późniejszym
okresie czasu [12]. W tej grupie pacjentek wykazano sub-
Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Współczesne poglądy na leczenie nadciśnienia tętniczego u ciężarnych z cukrzycą
telne zmiany w stężeniu lipidów, wartościach ciśnienia
tętniczego krwi, funkcji naczyń mikro- i makrokrążenia
nawet wówczas, gdy po zakończeniu ciąży ustąpiły wszystkie zaburzenia w gospodarce węglowodanowej [11, 17].
Ciężarne z nadciśnieniem przewlekłym i GDM (GDM –
gestational diabetes – cukrzyca ciążowa) wykazują większą
oporność na insulinę niż ciężarne wyłącznie z cukrzycą
ciążową. Wydaje się, że u kobiet z prawidłowym i zaburzonym metabolizmem węglowodanów w ciąży, obecność
nadciśnienia tętniczego jest lepszym wykładnikiem oporności na insulinę niż np. otyłość [5].
Stan przedrzucawkowy, który wikła 2-4% wszystkich
ciąż jest jedną z najistotniejszych przyczyn umieralności
i zachorowalności wśród matek i ich potomstwa. Niejasne
są jednak odległe następstwa jego wystąpienia w ciąży.
Wcześniejsze prace sugerują, że pojawienie się nadciśnienia w ciąży nie stanowi zapowiedzi jego rozwoju w późniejszym życiu. Ostatnie badania podkreślają jednak zwiększone ryzyko późniejszego rozwoju nadciśnienia tętniczego, jeśli w ciąży było ono obecne, zwłaszcza przed 30.
tygodniem.
Powyższe dane przemawiają za stwierdzeniem, że pojawienie się w ciąży nadciśnienia tętniczego i cukrzycy ciążowej może być czynnikiem predykcyjnym rozwoju przewlekłych schorzeń metabolicznych i układu krążenia [2].
Ciąża pogarsza przebieg i rokowanie w cukrzycy, a
nadciśnienie zostało uznane za czynnik prognostycznie
niekorzystny w rokowaniu u ciężarnych z cukrzycą. U ciężarnych z cukrzycą, zwłaszcza jeśli rozwija się nadciśnienie, stwierdza się progresję zmian w kierunku angiopatii:
nefropatii i retinopatii. Stopień ciężkości nadciśnienia tętniczego dyktuje potrzebę wdrożenia leczenia hipotensyjnego. Należy pamiętać, że w przypadku stanu przedrzucawkowego nadciśnienie tętnicze jest jednym z objawów
choroby wielonarządowej, która ostatecznie może być
wyleczona jedynie poprzez zakończenie ciąży. Stosowanie
leków obniżających ciśnienie tętnicze w tej grupie pacjentek będzie miało uzasadnienie jedynie w przypadku
konieczności zapewnienia matce bezpieczeństwa i profilaktyki powikłań przełomu nadciśnieniowego, przede wszystkim komplikacji naczyniowo-mózgowych.
W literaturze problemu brak jednoznacznych wytycznych, przy jakich wartościach ciśnienia tętniczego należy
rozpoczynać terapię farmakologiczną u ciężarnych. Polskie
Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego zaleca postępowanie farmakologiczne, gdy ciśnienie skurczowe jest
$140 mm Hg lub rozkurczowe $90 mmHg u kobiet z nadciśnieniem wywołanym ciążą lub z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym i uszkodzeniami narządowymi. W innych
przypadkach należy włączyć leki hipotensyjne, gdy wartość ciśnienia wynosi $150/95 mm Hg. (Standardy postępowania – Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia
Tętniczego 2003).
Towarzystwa amerykańskie proponują rozpoczęcie
leczenia przy wartościach ciśnienia skurczowego rzędu
205
160 mm Hg i/lub rozkurczowego 105-110 mm Hg [1, 24].
Kanadyjskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego zaleca
leczenie wszystkich postaci nadciśnienia w ciąży, gdy wartości RR osiągają poziom 140-150/90-95 mmHg, a celem tej
terapii jest osiągnięcie ciśnienia rozkurczowego rzędu 8089 mm Hg [25].
O ile konieczność leczenia ciężkich postaci nadciśnienia tętniczego w ciąży nie budzi wątpliwości, o tyle przypadki łagodnego do umiarkowanego nadciśnienia są przedmiotem dyskusji [24, 25, 31]. Pacjentki ciężarne z cukrzycą
i nadciśnieniem stanowią w tym zakresie odrębną, niejednorodną grupę, która obejmuje ciężarne z cukrzycą przedciążową i ciążową, z nadciśnieniem przewlekłym, stanem
przedrzucawkowym i nałożonym stanem przedrzucawkowym.
Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (PTNT)
opracowało w 2003 roku stanowisko w sprawie leczenia
nadciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą, które powinno obejmować:
C postępowanie niefarmakologiczne, z naciskiem na
zmniejszenie masy ciała;
C docelowe obniżanie ciśnienia tętniczego do wartości
poniżej 130/80 mm Hg;
C leczenie farmakologiczne, najczęściej skojarzone; lekami pierwszego rzutu są inhibitory ACE i antagoniści
receptorów angiotensyny II;
C zdecydowana większość chorych wymaga stosowania
2-3 leków w celu osiągnięcia powyższego celu terapeutycznego;
C monitorowanie mikroalbuminurii – wystąpienie mikroalbuminurii jest wskazaniem do blokady układu RAA
niezależnie od wartości ciśnienia tętniczego.
Rekomendacje te powinny być uwzględnione również
w przypadku nadciśnienia u ciężarnych z cukrzycą, po rozpatrzeniu wszystkich odrębności dotyczących okresu ciąży,
a zwłaszcza możliwości leczenia farmakologicznego (przeciwwskazane są u ciężarnych inhibitory ACE i antagoniści
receptorów angiotensyny II). Po uwzględnieniu stanowiska
PTNT w obu przypadkach tj. leczenia nadciśnienia u ciężarnych chorych na cukrzycę, celem postępowania leczniczego w tej grupie pacjentek będzie utrzymanie wartości
RR poniżej 130/80 mm Hg. Wydaje się więc, że podawanie
leków obniżających ciśnienie tętnicze krwi w tej grupie
ciężarnych należy rozpocząć od wartości ciśnienia niższych niż przy jakiejkolwiek innej postaci nadciśnienia
w ciąży. Leczenie hipotensyjne ciężarnych z cukrzycą
i nadciśnieniem tętniczym musi być indywidualizowane
zależnie od rodzaju cukrzycy oraz obecności jej powikłań,
szczególnie wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania
płodu. Przy wyborze preparatów należy wziąć pod uwagę
stopień upośledzenia funkcji nerek, obecność neuropatii
czy, w rzadkich przypadkach, choroby niedokrwiennej
serca. Część ciężarnych ze względu na duże zaawansowanie powikłań naczyniowych i znacznego stopnia nadciśnienie tętnicze będzie wymagała terapii skojarzonej.
206
B. Leszczyńska-Gorzelak, E. Poniedziałek-Czajkowska, J. Oleszczuk
Wśród zaleceń dotyczących postępowania niefarmakologicznego należy uwzględnić:
C przestrzeganie diety cukrzycowej;
C ograniczenie sodu w diecie (z wyjątkiem chorych
z podciśnieniem ortostatycznym);
C zakaz palenia tytoniu;
C ścisłą kontrolę wyrównania cukrzycy;
C regularną kontrolę ciśnienia tętniczego.
Należy mieć na uwadze, że u ciężarnych będzie trudne, jeśli wręcz niemożliwe, stosowanie diety z deficytem
energetycznym mającej na celu ograniczenie przyrostu
masy ciała w ciąży czy ograniczenie podaży białka we
wczesnej fazie nefropatii.
W farmakologicznym postępowaniu w grupie ciężarnych z nadciśnieniem zastosowanie znajdą przede wszystkim:
C blokery kanały wapniowego;
C α1-adrenolityki;
C centralnie działający agoniści recepotra α2-adrenergicznego.
Istotnie mniejsze, pomocnicze znaczenie będą miały
leki blokujące receptory β-adrenergiczne. Lekami z wyboru
są antagoniści kanału wapniowego oraz α-1 adrenolityki.
Antagoniści kanału wapniowego są popularnymi lekami hipotensyjnymi, a nifedypina jest szeroko stosowanym lekiem w ciąży. Blokery kanału wapniowego powodują rozluźnienie mięśniówki w sposób bezpośredni poprzez zahamowanie napływu wolnych jonów wapnia do
wnętrza komórki. Różne leki z tej grupy mają nieco odmienne powinowactwo do kanałów w obrębie mięśniówki
naczyń tętniczych, miocytów mięśnia sercowego czy układu przewodzącego w sercu. Nifedypina działa przede
wszystkim w obrębie mięśniówki naczyń krwionośnych,
podczas gdy głównym punktem uchwytu dla werapamilu
jest mięsień sercowy. Blokery kanału wapniowego wydają
się mieć również działanie natriuretyczne, czego efektem
jest uniknięcie zatrzymania płynów w organizmie. Z uwagi
na bardzo szybkie szybkie działanie nifedypiny, obserwowano niekorzystne efekty zastosowania pod postacią niedotlenienia mięśnia sercowego po jej podaniu u osób z chorobą wieńcową i cukrzycą. Preparaty o przedłużonym uwalnianiu lub inne z tej grupy wydają się nie mieć takiego efektu.
Najlepiej poznanymi blokerami kanału wapniowego
w odniesieniu do ciężarnych są nifedypina oraz werapamil, których stosowanie wydaje się nie mieć efektu teratogennego [15]. Niebezpieczeństwo stosowania nifedypiny
w leczeniu nadciśnienia tętniczego jest związane z hipotensją u matki i ostrym niedotlenieniem płodu, które mogą
być silnie wyrażone, zwłaszcza przy jednoczesnym podawaniu siarczanu magnezu [18, 21]
Obwodowo działający antagoniści receptora α1-adrenergicznego m.in. prazosyna, są bezpiecznymi i skutecznymi lekami hipotensyjnymi. Poprzez post-synaptyczne
zablokowanie receptora α1-adrenergicznego powodują
zmniejszenie obwodowego oporu, w efekcie czego docho-
dzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych, zarówno tętniczych, jak i żylnych. Leki te nie są lekami pierwszego rzutu
w leczeniu nadciśnienia u nieciężarnych i jeśli stosowane,
to zazwyczaj w skojarzeniu z innymi lekami. Mogą być
natomiast polecane w grupie chorych z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą, bowiem wywierają korzystny wpływ na
gospodarkę lipidową: zwiększają stosunek HDL do cholesterolu całkowitego oraz zmniejszają stężenie trójglicerydów i cholesterolu całkowitego we krwi. Powodują również wzrost wrażliwości tkanek na insulinę.
Prazosyna nie jest lekiem zbyt często stosowanym
w ciąży, zwłaszcza w jej pierwszym okresie z uwagi na jej
potencjalne działanie teratogenne. W ciąży bardziej zaawansowanej może być podawana w przypadku współistnienia cukrzycy i nadciśnienia, a w innych, rzadkich
przypadkach zwykle w połączeniu z β-blokerami [4]. Obok
fentolaminy jest ważnym lekiem stosowanym u ciężarnych
z guzem chromochłonnym nadnerczy [3].
Centralnie działający agoniści recepotra α2-adrenergicznego to metyldopa i klonidyna. Metabolity tych
substancji działają hipotensyjnie głównie poprzez pobudzenie w OUN receptorów α2-adrenergicznych. Mogą mieć
również udział w zmniejszaniu oporu naczyń krążenia
systemowego. Poza ciążą są stosowane rzadko w leczeniu
nadciśnienia tętniczego z uwagi na działania uboczne: zmęczenie, depresję, zaburzenia snu. Powodują dodatkowo
wzrost stężenia transaminaz oraz pozytywny test Coombsa.
Istotne znaczenie w grupie pacjentów z nefropatią cukrzycową ma fakt, że metyldopa i klonidyna nie powodują
zmniejszenia przepływu nerkowego i w związku z tym
mogą być stosowane u chorych z zaburzoną czynnością
nerek [4].
U ciężarnych metydopa pozostaje nadal lekiem pierwszego rzutu w leczeniu nadciśnienia tętniczego z uwagi na
brak doniesień o jej teratogenności i fetotoksyczności. Nie
wykazuje niepożądanego wpływu na hemodynamikę płodu
i krążenie łożyskowe. Długie doświadczenie w jej wykorzystaniu potwierdza bezpieczeństwo stosowania zarówno
dla matek, jak ich dzieci [19]. Metyldopa i klonidyna u ciężarnych z cukrzycą mogą być stosowane z uwagi na fakt,
że nie mają niekorzystnego wpływu na gospodarkę lipidową. Z drugiej strony mogą powodować retencję sodu
i podciśnienie ortostatyczne, objawy niekorzystne szczególnie w cukrzycy.
Leki blokujące receptory β-adrenergiczne (β-blokery) są tanimi i szeroko stosowanymi lekami w terapii
nadciśnienia tętniczego. β1-blokery zmniejszają objętość
wyrzutową serca poprzez zmniejszenie częstości i kurczliwości mięśnia sercowego oraz powodują zmniejszenie
syntezy reniny i wydzielania sodu przez nerki. β2-blokery
powodują skurcz mięśniówki gładkiej dróg oddechowych
i początkowo wzrost oporu obwodowego i ciśnienia tętniczego, które w trakcie leczenia obniża się na skutek zmniejszenia produkcji reniny [13]. β-adrenolityki wywołują szereg działań niepożądanych takich jak: skurcz oskrzeli (β2-
Współczesne poglądy na leczenie nadciśnienia tętniczego u ciężarnych z cukrzycą
blokery), niewydolność krążenia w kardiomiopatii i chorobie niedokrwiennej serca, zaburzenia snu, senność.
W przypadku stosowania β-blokerów, zwłaszcza antagonistów receptora β-2, obserwuje się zmniejszenie sekrecji
insuliny. U chorych z cukrzycą przyjmujących insulinę lub
doustne leki hipoglikemizujące, β-blokery mogą powodować nasilenie działania tych leków, a jednocześnie maskować objawy hipoglikemii takie jak przyspieszenie czynności serca, niepokój, drżenie rąk. Mają także niekorzystny
wpływ na metabolizm lipidów [14].
Leczenie β-blokerami zaleca się szczególnie w nadciśnieniu współistniejącym z chorobą wieńcową, niewydolnością serca, zaburzeniami rytmu, u chorych z objawami
krążenia hiperkinetycznego i tachykardii. Działanie hipotensyjne β-adrenolityków po doustnym podaniu występuje
w ciągu kilku godzin, pełen efekt leczenia ujawnia się
jednak dopiero po paru tygodniach.
Mimo braku działania teratogennego, stosowania nawet
selektywnych β-blokerów w ciąży może być związane z zahamowaniem wewnątrzmacicznego wzrastania płodu (atenolol) oraz bradykardią i hipotonią u noworodka (metoprolol, labetalol) [13].
Metoprolol jest kardioselektywnym $-blokerem, który
poza zwolnieniem częstości pracy serca, działa również
hipotensyjnie, nie wywołując hipotonii ortostatycznej i nie
wykazując działania sympatykomimetycznego. Atenolol to
również kardioselektywny bloker receptorów β1-adrenergicznych. Pod wpływem jego działania dochodzi do zmniejszenia objętości minutowej serca, obniżenia ciśnienia tętniczego krwi oraz zahamowania uwalniania reniny przez
aparat przykłębkowy nerek. Lek ten jednak powinien być
przeciwwskazany w ciąży z uwagi na bardzo wysokie ryzyko rozwoju zahamowania wewnątrzmacicznego wzrastania płodu u ciężarnych leczonych z powodu nadciśnienia przewlekłego [6, 13, 18].
Labetalol należy do nieselektywnych β-blokerów
i postsynaptycznych blokerów receptora α1-adrenergicznego. Poprzez rozluźnienie naczyń obwodowych działa
hipotensyjnie i obniża obciążenie następcze. W terapii doustnej może być przydatny, jeśli inne leki przeciwnadciśnieniowe są przyczyną tachykardii, a w formie dożylnej
zyskał uznanie w obniżaniu ciśnienia tętniczego krwi
w przypadku kryzy nadciśnieniowej. Objawami ubocznymi
stosowania labetalolu, zwłaszcza w większych dawkach,
są: bóle i zawroty głowy, senność, nudności, zmiany skórne oraz łagodna hipotonia ortostatyczna [7].
W podsumowaniu należy stwierdzić, że β-blokery,
z uwagi na szereg działań niepożądanych oraz niekorzystny wpływ na gospodarkę węglowodanowo-lipidową, mają
bardzo ograniczone zastosowanie u ciężarnych z nadciśnieniem i cukrzycą.
Dawkowanie leków hipotensyjnych zalecanych w leczeniu nadciśnienia u ciężarnych z cukrzycą zostało przedstawione w tabeli 1.
207
Tabela 1
Lek
hipotensyjny
Dawkowanie
1) nifedypina
3 × 10-20 mg p.o.
(preparaty typu retard)
2) prazosyna
początkowo 0,5 mg przed snem p.o.,
następnie zwiększenie dawki o 0,5 mg
co kilka dni; maks. 20 mg/dobę
3) metyldopa
3 × 250 mg p.o., maks. 2 g/dobę
4) klonidyna
początkowo 2 × 0,075 mg p.o.,
następnie 3 × 0,15 mg
5) labetalol
początkowo 2 × 100 mg p.o.,
maks. 1,2 g/dobę
6) metoprolol
2-3 × 25-50 mg p.o.,
maks. 50-150 mg/dobę
Polskie Towarzystwo Ginekologiczne opracowało
w 2005 roku standardy postępowania u kobiet z cukrzycą.
W przypadku współistnienia cukrzycy i nadciśnienia tętniczego w ciąży, lekiem pierwszego rzutu jest metyldopa,
a w przypadkach nadciśnienia przewlekłego z białkomoczem – blokery kanały wapniowego: werapamil, nifedypina. Towarzystwo nie zaleca długotrwałego stosowania
w ciąży β-adrenolityków z uwagi na ich niekorzystne działanie na płód. Dopuszcza jednak użycie preparatów nowej
generacji: labetalolu i atenololu w sytuacji nadciśnienia
niepoddającego się leczeniu [22].
Piśmiennictwo
[1] ACOG Practice Bulletin No. 33. (2002) Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Obstet. Gynecol. 99:
159-167.
[2] Barden A., Singh R., Walters B.N, Ritchie J., Roberman B.,
Beilin L.J. (2004) Factors predisposing to pre-eclampsia in
women with gestational diabetes. J. Hypertens. 22: 2371-2378.
[3] Briggs G.G., Freeman R.K., Yaffe S.J. (1994) Drugs in Pregnancy and Lactation. 4th ed. Williams & Wilkins. Baltimore
[4] Ciavarella A., Mustacchio A. (1994) Diabetic nephropathy
and pregnancy. Minerva Endocrinol. 19:99-102.
[5] Caruso A., Ferrazani S., de Carolis S., Lucchese A., Lanzone A., Paradisi G. (1999) Carbohydrate metabolism in gestational diabetes: effect of chronic hypertension. Obstet. Gynecol. 94: 556-561.
[6] Easterling T.R., Brateng D., Schmucker B., Brown Z., Millard S.P. (1999) Prevention of preeclampsia: a randomized
trial of atenolol in hyperdynamic patients before onset of
hypertension. Obstet. Gynecol. 93: 725-733.
[7] Elatrous S., Nouira S., Ouanes Besbes L. et al. (2002) Shortterm treatment of severe hypertension of pregnancy: prospective comparison of nicardipine and labetalol. Intensive
Care Med. 28: 1281-1286.
[8] Garner P.R., D’Alton M.E., Dudley D.K., Huard P., Hardie M.
(1990) Preeclampsia in diabetic pregnancies. Am. J. Obstet.
Gynecol. 163: 505-508.
[9] Greer I.A. (1999) Thrombosis in pregnancy: maternal and
fetal issues. Lancet. 10: 1258-1265.
208
B. Leszczyńska-Gorzelak, E. Poniedziałek-Czajkowska, J. Oleszczuk
[10] Haffner S.(2001) Do interventions to reduce coronary heart
disease reduce the incidence of type 2 diabetes? A possible
role for inflammatory factors. Circulation 103: 346-347.
[11] Hu J., Norman M., Wallensteen M., Gennser G. (1998) Increased larger arterial stiffness and impaired acetylcholine induced skin vasodilatation in women with previous gestational diabetes. Br. J. Obstet. Gynaecol. 105: 1279-1287.
[12] Kaufmann R.C., Schleyhahn F.T., Huffman D.G., Amankwah
K.S. (1995) Gestational diabetes diagnostic criteria: long-term
maternal follow-up. Am. J. Obstet. Gynecol. 172: 621-625.
[13] Magee L.A. (2001) Antihypertensives. Best Pract. Res. Clin.
Obstet. Gynaecol. 15: 827-845.
[14] Magee L.A., Duley L. (2003) Oral beta-blockers for mild to
moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. (3): CD002863.
[15] Magee L.A, Schick B., Donnenfeld A.E. et al. (1996) The safe-
ty of calcium channel blockers in human pregnancy: a prospective, multicenter cohort study. Am. J. Obstet. Gynecol.
174: 823-828.
[16] Martin U., Davies C., Hayavi S., Hartland A., Dunne F. (1999)
Is normal pregnancy atherogenic? Clin. Sci. 96: 421-425.
[17] Meyers-Seifer C.H., Vohr B.R. (1996) Lipid levels in former
gestational diabetic women. Diabetologia. 19:1351-1356.
[18] Montan S. (2004) Drugs used in hypertensive diseases in
pregnancy. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 16: 111-115.
[19] Chazan B., Leibschang J. (2002) Postępowanie w nagłych
stanach w położnictwie i ginekologii. PZWL. Warszawa.
[20] Ostlund I., Haglund B., Hanson U. (2004) Gestational diabetes and preeclampsia. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.
113: 12-16.
[21] Papatsonis D.N., Lok C.A., Bos J.M. et al. (2001) Calcium
[24] Report of the National High Blood Pressure Education Pro-
gram Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy.
(2000) Am. J. Obstet. Gynecol. 183: S1-22.
[25] Rey E., LeLorier J., Burgess E. et al. (1997) Report of the Ca-
nadian Hypertension Society consensus conference: 3. Pharmacologic treatment of hypertensive disorders in pregnancy. CMAJ. 157: 1245-1254.
[26] Ros H.S., Cnattingius S., Lipworth L. (1998) Comparison of
risk factors for preeclampsia and gestational hypertension
in a population-based cohort study. Am. J. Epidemiol. 147:
1062-1070.
[27] Sacks G.P., Studena K., Sargent I.L., Redman C.W. (1998)
Normal pregnancy and pre-eclampsia both produce inflammatory changes in peripheral blood leukocytes akin to those of sepsis. Am. J. Obstet. Gynecol. 179: 80-86.
[28] Sattar N., Gaw A., Packard C.J., Greer I.A. (1996) Potential
pathogenic roles of aberrant lipoprotein and fatty acid metabolism in pre-eclampsia. Br. J. Obstet. Gynaecol. 103:
614-620.
[29] Sattar N., Greer I.A. (2002) Pregnancy complications and ma-
ternal cardiovascular risk: opportunities for intervention
and screening? Br. Med. J. 325: 157-160.
[30] Suhonen L., Teramo K. (1993) Hypertension and pre-eclampsia in women with gestational glucose intolerance. Acta
Obstet. Gynecol. Scand. 72: 269-272.
[31] von Dadelszen P., Magee L.A. (2002) Fall in mean arterial
pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: an updated metaregression analysis. J. Obstet. Gy-
naecol. Can. 24: 941-945.
[32] Yogev Y., Xenakis E.M., Langer O. (2004) The association
between preeclampsia and the severity of gestational diabetes: the impact of glycemic control. Am. J. Obstet. Gyne-
channel blockers in the management of preterm labor and
hypertension in pregnancy. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod.
col. 191: 1655-1660.
Biol. 97: 122-140.
[22] Polskie Towarzystwo Ginekologiczne. (2005) Standardy Pol-
skiego Towarzystwa Ginekologicznego postępowania u kobiet z cukrzycą. Ginekologia po Dyplomie. Wydanie specjal-
ne. 68-76.
[23] Reece E.A., Leguizamon G., Homko C. (1998) Pregnancy per-
formance and outcomes associated with diabetic nephropathy. Am. J. Perinatol. 15: 413-421.
J
Bożena Leszczyńska-Gorzelak
Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii
20-090 Lublin, ul. Jaczewskiego 8
The current concepts on hypertension’s treatment in pregnants with diabetes mellitus
The pregnancy worsens the course and prognosis of diabetes and the hypertension has been recognized as a poor prognostic factor
for diabetic pregnants. In pregnants with diabetes, especially if the hypertension is complicated by angiopatic changes (nephropathy
and retinopathy) progression has been found. The severity of hypertension dictates the need of pharmacological management. The
control of arterial pressure below 130/80 mm Hg is a goal of treatment. The pharmacotherapy of hypertension in diabetic pregnants
should be initiated earlier than in any other group of pregnants. This therapy should be very individual in every case depending on
kind of diabetes and presence of it’s possible complications. Nephropathy, neuropathy, coronary heart disease and influence on
carbohydrates and lipids metabolism should be taken under consideration during complementation of prescribed medications.
Calcium channel blockers, α1-adrenolitics and centrally acting α2-adrenergic agonists are used in the treatment of hypertension in the
group of pregnants with diabetes mellitus.
Key words: hypertension, diabetes mellitus, pregnancy