Ministerstwo Sprawiedliwości PACS Prośba o aplikacje prawa do

Ministerstwo Sprawiedliwości
P. A. C. S.
Prośba o aplikacje prawa do wizyt
Biuro Wzajemnej Pomocy w Dziedzinie Prawa Cywilnego i Społecznego ( D 3 )
•
Konwencja hajska z dn. 25 paździemika 1980 r.
•
Konwencja luksemburska z dn. 20 maja 1980 r.
Główny Urząd pozywąjacego lub pozywąjacej
Główny Urząd powołany
:
Dotyczy dziecka ......................................................
Które ukończy 16 lat dn ...........................................
Uwaga : poniŜsze rubryki powinne być wypełnione moŜliwie jak najdokładniej
1 ) - DZIECKO
Nazwisko i imię :
Płeć:
Data i miejsce urodzenia :
Miejsce zamieszkania przed uprowadzeniem :
Numer paszportu lub innego dowodu toŜsamości
Rysopis i ewentualnie zdjęcie ( patrz : aneks )
-2-
2) RODZICE
2.1 MATKA
Nazwisko i imię :
Data i miejsce urodzenia :
Obywatelstwo :
Stałe miejsce zamieszkania :
Numer paszportu lub innego dowodu toŜsamości :
Rysopis lub ewentualne zdęcie ( patrz : aneks )
2.2 OJCIEC
Nazwisko i imię :
Data i miejsce urodzenia :
Obywatelstwo :
Stałe miejsce zamieszkania :
Numer paszportu lub innego dowodu toŜsamości :
Rysopis lub ewentualne zdęcie ( patrz : aneks )
-3-
II - STRONA POZYWAJĄCA / OSOBA LUB INSTYTUCJA
3.
Nazwisko i imię :
Obywatelstwo :
Zawód ( jeśli osoba fizyczna )
Adres :
Numer paszportu lub innego dowodu toŜsamości :
Związek z dzieckiem :
Nazwisko i imię radcy prawnego ( jeśli moŜliwe )
III - MIEJSCE AKTUALNEGO POBYTU DZIECKA
4.1. Wskazowki dotyczące osoby, u której dziecko zamieszkuje na stałe
Nazwisko i imię :
Data i miejsce urodzenia :
Obywatelstwo :
Zawód :
Ostatnie miejsce zamieszkania :
Numer paszportu lub innego dowodu toŜsamości ( jeśli moŜliwe ) :
Rysopis lub ewentualne zdęcie ( patrz : aneks )
-4-
4. 2. - W danym wypadku, wskazówki o osobach zdolnych do udzielenia szczegółowych
informacji o miejscu zamieszkania dziecka :
IV - MOMENT, MIEJSCE, DATA, OKOLICZNOŚCI ODMOWY PRAWA
DO WIZYT
V - MOTYW STANU RZECZY UZASADNIĄJACY PROŚBĘ
-5-
VI - PROCEDURY CYWILNE W TOKU :
VII - DZIECKO POWINNO BYĆ ODDANE, ZGODNIE Z JEGO PRAWEM
DO WIZYT OSOBOM :
a)
Nazwiska i imiona :
Data i miejsce urodzenia :
Adres :
Telefon :
b)
Propozycje dotyczące prawa do wizyt :
VIII - INNE OBSERWACJE
-6-
IX - LISTA ZGROMADZONYCH DOKUMENTÓW
Data ....................................................
Miejsce. ...............................................
.......................................................................
Podpis i / lub pieczęć Głównego Urzędu
Pozywającego lub Pozywającej
UPOWAśNIENIE
Ja, nizej podpisany(a) ...................................................upowazniam główny Urząd Państwowy
powołany do działania w mojej sprawie lub do wyznaczenia osoby odpowiedzialnej,
powołanej do tego celu .
Data dn
.......................................
Miejsce
.......................................