Diagnostyka laboratoryjna w internecie • Diagnostics on the Internet

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics
2011 • Volume 47 • Number 3 • 353-355
Diagnostyka laboratoryjna w internecie • Diagnostics on the Internet
Preeklampsja
Spośród wielu informacji dostępnych na stronach internetowych trudno jest wybrać wartościowe, oparte na badaniach
klinicznych, zwierające uznane pozycje piśmiennictwa. Zazwyczaj otwierają się strony reklamowe firm lub fora internetowe. Część informacji przedstawiona na takich stronach
niewątpliwie ma swoją wartość merytoryczną. Z powodu
promocyjnego lub reklamowego charakteru można jednak
zastanawiać się nad ich przydatnością w codziennej praktyce diagnosty czy lekarza. Z tym większą przyjemnością
znajdujemy na stronie http://www.meditest.pl/useruploads/files/preeklampsja_ulotka_dla_pacjentek_roche.pdf
informację firmy o nowych możliwościach diagnozowania
preeklampsji.
Czym jest preeklampsja dowiemy się na stronie http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2577131/, gdzie autorzy DM. Carty, Ch. Delles, AF. Dominiczak z BHF Glasgow
Cardiovascular Research Centre, University of Glasgow,
United Kingdom przedstawili przegląd danych dotyczących
tego zjawiska. Preeklampsja jest wieloukładowym zaburzeniem w ciąży, które dotyczy od 3 do 5% ciąż „świata zachodniego”. Ponadto stanowi ona główną przyczynę zachorowalności i śmiertelności związanych z macierzyństwem.
Podstawowymi objawami są nadciśnienie tętnicze i białkomocz występujące po 20 tygodniu ciąży u kobiet, u których
wcześniej nie występowało nadciśnienie. Dodatkowo mogą
pojawiać się bóle głowy i obrzęki. W ciężkich stanach połączonych z rzucawką dochodzi do zaburzeń czynności
nerek, wątroby i układu krzepnięcia, a nawet ARDS oraz
zaburzenia rozwoju płodu. Nadal jednak główne przyczyny,
jak podają autorzy, pozostają nieznane. Na stronie http://
www.czytelniamedyczna.pl/1398,postepowanie-w-ciazy-powiklanej-nadcisnieniem.html autorzy J. Oleszczuk,
E. Poniedziałek-Czajkowska, D. Szymula, B. LeszczyńskaGorzelak z Katedry i Klinik Położnictwa i Perinatologii Akademii Medycznej w Lublinie w artykule „Postępowanie w ciąży
powikłanej nadciśnieniem” sugerują wyższą częstotliwość
występowania preeklampsji, dotyczyć ma ona od 5 do 20%
ciężarnych a liczba chorych rocznie kobiet, według ich danych, może dochodzić nawet do 3 milionów. Ponadto stwierdzają, że w Polsce nadciśnienie tętnicze może stanowić powikłanie 6-8% ciąż. W doniesieniu zwrócono uwagę na inne
czynniki ryzyka: pierwsza ciąża i pierwszy poród, wiek poniżej 18 i powyżej 35 lat, występowanie w rodzinie preeklampsji, przebyte we wcześniejszych ciążach nadciśnienie,
choroby układowe oraz inne. Autorzy przedstawili podział
stanów przebiegających z nadciśnieniem w ciąży zgodnie
z National High Blood Pressure Education Program Working
Group z 2000 roku. W artykule preeklampsję zdefiniowano
jako: zespół objawów chorobowych pojawiający się po 20 ty-
godniu ciąży, w okresie porodu lub połogu, charakteryzujący
się podwyższonym ciśnieniem tętniczym krwi >140/90 mm
Hg, jawnym białkomoczem. Interesujące jest stwierdzenie,
że pomimo braku białkomoczu można z dużym prawdopodobieństwem podejrzewać chorobę jeżeli u tych chorych
obserwuje się bóle głowy, nieostre widzenie, bóle w nadbrzuszu, małopłytkowość oraz wzrost aktywności enzymów
wątrobowych. W zależności od wartości ciśnienia tętniczego
krwi (dwukrotny pomiar w odstępie 6 godzin) i białkomoczu
autorzy dzielą preeklampsję na łagodną i ciężką. Niepokoi
jedynie użyte przez autorów określenie – „wartość stężenia
białka w pojedynczej próbce moczu uzyskana przy użyciu
testu paskowego na 1+”. Należy pamiętać o wykorzystywaniu różnych testów paskowych w badaniu moczu i wynikach
fałszywie dodatnich. W artykule zawarte zostały kryteria
obejmujące badania laboratoryjne stanowiące podstawę
rozpoznania: podwyższenie hematokrytu, białkomocz, stężenia: kwasu moczowego > 5,0 mg/dl, kreatyniny >0,9 mg/
dl, aktywności ALT >70 U/l, liczby PLT > 1mln/mm3, wydłużenie aPTT i INR, obniżenie stężenia fibrynogenu. Tak więc
znajdujemy tu głównie objawy uszkodzenia nerek i wątroby.
Leczenie nadciśnienia zazwyczaj włączane jest zbyt późno
i nie zabezpiecza przed powikłaniami. Postać ciężka stanowi wskazanie do hospitalizacji i rozważenia zakończenia ciąży. We wspomnianym powyżej artykule „Novel biomarkers
for predicting preeclampsia” (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pmc/articles/PMC2577131/) omówione zostały również
inne parametry laboratoryjne. Zgodnie z uwagami autorów,
popartych piśmiennictwem, istotnym parametrem dla rozpoznania jak i monitorowania leczenia jest stężenia wapnia.
U kobiet obciążonych ryzykiem preeklampsji i niskim dowozem wapnia w diecie suplementacja przynosiła korzystny
skutek. Uzyskiwano również korzyści przy podawaniu aspiryny.
Jakkolwiek, jak wspomniano powyżej, nie została określona jednoznacznie przyczyna preeklampsji, to jednak
z całą pewności w patogenezie tego zjawiska bierze udział
łożysko. Stwierdzono, że naczynia spiralne są zbyt ciasne
i z tego powodu dowóz krwi do płodu jest niewystarczający.
Nieprawidłowy rozwój cytotrofoblastu, ischemia łożyska powodują szeroko pojęte zaburzenia funkcji śródbłonka, a te
właśnie charakteryzują preeklampsję.
Jeśli jednak w wywiadzie u ciężarnej kobiety występuje tylko
nadciśnienie to jeden z podstawowych elementów diagnostycznych staje pod znakiem zapytania. Na stronie http://
www.scielo.br/pdf/bjmbr/v31n4/2837c.pdf J.G.L. Ramos
i współautorzy w artykule „Calciuria and preeclampsia” porównali wyniki badań u kobiet ze stwierdzoną właśnie preeklampsją, przewlekłym nadciśnieniem tętniczym i w przebiegu niepowikłanej ciąży. Według autorów nadciśnienie
tętnicze w ciąży dotyka 5-10% wszystkich ciężarnych. War353
Diagnostyka w internecie
tości ciśnienia zarówno skurczowego jak i rozkurczowego
w pierwszych dwóch grupach ciężarnych nie różniły się statystycznie istotnie. Były one oczywiście zdecydowanie wyższe aniżeli obserwowane w niepowikłanej ciąży. Tak więc
parametr w przypadku przewlekłego nadciśnienia okazuje
się mało użyteczny. Autorzy zwrócili uwagę na wydalania
wapnia z moczem i stężenie kwasu moczowego w surowicy
krwi. Na podstawie analizy 44 przypadków ciąż (18 przypadków przewlekłego nadciśnienia tętniczego, 17 preeklampsji
i 9 przypadków niepowikłanej ciąży) wysnuli wnioski o przydatności wspomnianych badań w diagnostyce stanu przedrzucawkowego. Kalcuria w grupie kobiet z preeklampsją
była zdecydowania niższa aniżeli w przypadku prawidłowej
ciąży, a także niższa od obserwowanej w grupie kobiet z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym. Odwrotne wartości obserwowano w zakresie stężenia kwasu moczowego. Najwyższe
wartości występowały w grupie z preeklampsją i różniły się
statystycznie istotnie od stwierdzanych w grupie z nadciśnieniem i z prawidłową ciążą. Ciekawym spostrzeżeniem jest
wykorzystanie oznaczenia stężenia wapnia w przypadkowej
próbce moczu w przeliczeniu na stężenie kreatyniny w moczu. Tak więc kalcuria poniżej 100 mg/24 godziny wydaje się
potwierdzać podejrzenie preeklampsji. Analizowany artykuł
został opublikowany w 1998, nie są to więc dane najnowsze. W artykule z 2006 roku „Calciuria and preeclampsia:
A case-control study”, którego streszczenie zamieszczono
na stronie http://www.scielo.br/pdf/bjmbr/v31n4/2837c.
pdf, V. Szmidt-Adjide i współautorzy podają, że preeklampsja dotyka 7-10% z wszystkich ciężarnych kobiet. W artykule
zawarta została definicja preeklampsji, zgodna z wytycznymi WHO, obejmująca nadciśnienie tętnicze krwi jak również
białkomocz powyżej 300 mg/24 godziny. Autorzy przyjęli
interesujące kryteria „odrzucenia” z obserwacji wybranych
ciężarnych wspólne dla grupy odniesienia i badanej. Obie
populacje poddano analizie socjodemograficznej. Ciekawa
jest obserwacja statystycznie istotnej różnicy w zakresie BMI
w obu grupach. U kobiet z preeklampsją średnia wartość
BMI wynosiła 23,6±4,7, zaś u kobiet z niepowikłaną ciąża
21,7±4,2. Badania laboratoryjne pozostają zgodne z przytaczanymi powyżej i wskazują na zdecydowane obniżenie
wydalania wapnia z moczem w grupie kobiet z preeklampsją (1,5±1,0 mmol/24godziny) w porównaniu do grupy kobiet
z prawidłowym przebiegiem ciąży (6,0±4,2). W przypadkach z preeklampsją obserwowano także istotnie niższy
statystycznie wskaźnik wapniowo/kreatyninowy, natomiast
stężenia kreatyniny i kwasu moczowego były statystycznie
istotnie wyższe aniżeli u zdrowych kobiet. Autorzy konkludując uwypuklają znaczenie hipokalciurii we wczesnej diagnostyce preeklampsji przypisując jej dodatnią wartość predykcyjną. Wykonanie badań zmienia postępowanie lekarskie
z ciężarną i może sugerować konieczność prewencyjnego
przyjmowania aspiryny.
Na stronie http://www.mendeley.com/research/decreased-fractional-urinary-calcium-excretion-serum-125dihydroxyvitamin-d-igfi-levels-preeclampsia/ dostępne jest
354
streszczenie artykułu A. Halhali i współautorów „Decreased
fractional urinary calcium excretion and serum 1,25-dihydroxyvitamin D and IGF-I levels in preeclampsia”. Autorzy
analizując wiele pozycji piśmiennictwa opisujących zaburzenia gospodarki wapniowej, stawiają pytanie jaki jest
mechanizm obniżenia wydalania wapnia z moczem. Jedną
z sugestii jest upośledzenie wchłaniania wapnia w jelitach
w przebiegu niedoborów witaminy D (1,25-(OH)2D). Jednocześnie przytaczają dane, które nie potwierdzają tego
zjawiska, jak również sugestie, że w preeklampsji nasileniu ulega reabsorbcja cewkowa wapnia zależna od PTH.
I w tym przypadku dane z piśmiennictwa pozostają niejednoznaczne. Dodatkowo, potwierdzono związek pomiędzy obniżonym stężeniem krążącego insulinopodobnego czynnika
wzrostu (IGF-1) a preeklampsją. Przyjmuje się, że jest on
regulatorem syntezy 1,25-(OH)2D. W wynikach badań przeprowadzonych przez autorów artykułu stwierdzono, że stężenia zarówno 1,25(OH)2D jak i IGF-1 były niższe w grupie
26 kobiet z preeklampsją aniżeli w grupie odniesienia. PTH
intact w obu grupach występowało w podobnym stężeniu
i nie można wytłumaczyć hipokalciurii zaburzeniami parathormonu.
W artykule „Is the use of donor sperm associated with
a higher incidence of preeclampsia in women who achieve
pregnancy after intrauterine insemination?”, którego streszczenie zamieszczono na stronie http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/19232411 D. Kyrou i współautorzy podnoszą
znaczenie elementu męskiego w patogenezie preeklampsji.
Punktem wyjścia stały się przypadki preeklampsji po inseminacji nasieniem od dawców spermy. Po odrzuceniu części
przypadków analizowano 713 ciąż, 438 pochodzących od
dawców i 275 z użyciem nasienia partnera. W niemal 11%
przypadków ciąż z użyciem spermy od dawców wystąpiła
preeklampsja, zaś w przypadku nasienia partnera odsetek
ten wynosił 7,2%. W artykule nie znajdziemy pełni wyjaśnienia zjawiska. Zawarte zostały natomiast liczne analizy innych czynników teoretycznie powiązanych z preeklampsją.
Ciekawe jest spostrzeżenie o braku związku pomiędzy BMI
a ryzykiem preeklampsji.
Nasuwa się pytanie czy, skoro już tyle informacji na temat
preeklampsji jest dostępne, łączymy patogenezę z czynnością łożyska i naczyń, to dlaczego nadal nie są znane badania, które umożliwią wczesną i pewną lub niemal pewną
diagnozę? Na stronie http://www.meditest.pl/useruploads/files/preeklampsja_ulotka_dla_pacjentek_roche.
pdf i w przytaczanym artykule „Novel biomarkers ...” zawarto informację o nowych parametrach pozwalających
na taką właśnie diagnozę. Jak podają autorzy już od 2003
roku znany jest fakt występowania podwyższonego stężenia
rozpuszczalnego FLT-1 (sFLT-1, rozpuszczalny VEGF receptor typu 1) u ciężarnych z preeklampsją. Jest to wariant
FLT neutralizujący angiogeniczne działanie VEGF czy PlGF.
W badaniach na szczurach, po podaniu sFLT-1 obserwowano podwyższenie ciśnienia tętniczego, proteinurię i inne wykładniki preeklampsji. Pomimo udowodnionej przydatności
Diagnostyka w internecie
izolowane badania stężenia sFLT-1 nie posiada wystarczającej mocy diagnostycznej. Wysoce przydatne, posiadające
wartość predykcyjną jest oznaczanie sFLT-1 wraz z oceną
łożyskowego czynnika wzrostu (PlGF). Stosunek uzyskanych wyników pozwala już w okresie bezobjawowym diagnozować preeklampsję.
Pozostaje jeszcze wiele aspektów preeklampsji do opisania. Stan odżywienia, gospodarka lipidowa, insulinooporność, a także pogłębienie opisu wspomnianych parametrów
biochemicznych zostanie przedstawione w drugiej części
przeglądu danych zawartych w internecie a poświęconych
preeklampsji.
Andrzej Marszałek, Hanna Kalota, Urszula Rychlik
355