Diagnostyka laboratoryjna w internecie • Diagnostics on the Internet

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics
2011 • Volume 47 • Number 4 • 465-467
Diagnostyka laboratoryjna w internecie • Diagnostics on the Internet
Wykorzystanie internetu w diagnostyce.
Preeklampsja część II
Preeklampsja jest wieloukładowym zaburzeniem w ciąży,
które dotyczy od 3 do 5% ciąż „świata zachodniego”. Ponadto stanowi ona główną przyczynę zachorowalności
i śmiertelności związanych z macierzyństwem. Podstawowe objawy to nadciśnienie tętnicze i białkomocz występujące po 20 tygodniu ciąży u kobiet, u których wcześniej nie
występowało nadciśnienie. Przytaczając definicję za http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2577131/, gdzie
autorzy Carty DM, Delles Ch, Dominiczak AF z BHF Glasgow Cardiovascular Research Centre, University of Glasgow,
United Kingdom przedstawili ją wśród innych danych, należy zwrócić uwagę na zaburzenia metaboliczne z uwzględnieniem lipidów. Na stronie http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/19497719 zamieszczono streszczenie artykułu
„Free fatty acid profiles in preeclampsia” autorstwa Villa Pia
M, Laivuori H, Kajantie E, Kaaja R. Praca przedstawia wieloośrodkowe badania przeprowadzone w Finlandii. Autorzy
już w streszczeniu artykułu zwracają uwagę na podobieństwo wielu cech preeklampsji do zespołu metabolicznego.
W opracowaniu przytaczają dane z innych ośrodków,
w których preeklampsja uważana jest za czynnik ryzyka
związany mi.in ze wzrostem ryzyka choroby sercowo-naczyniowej (CVD), cukrzycy typu drugiego u matek w ich późniejszym życiu, a także ze wzrostem ryzyka CVD u dzieci
w ich dorosłym życiu (Smith CG, Pell JP, Walsh D. Pregnancy complications and maternal risk of ischaemic heart disease: a retrospective cohort study of 129,290 births.
Lancet 2001; 357: 2002–2006; Haukkamaa L, Salminen M,
Laivuori H, et al. Risk for subsequent coronary artery disease after preeclampsia, Am J Cardiol 2004; 93: 805–808;
Pell JP, Smith GC, Walsh D. Pregnancy complications and
subsequent maternal cerebrovascular events: a retrospective cohort study of 119,668 births. Am J Epidemiol 2004;
159: 336–342; Leik CE, Walsh SW. Linoleic acid, but not
oleic acid, upregulates production of interleukin-8 by human
vascular smooth muscle cells via arachidonic acid metabolites under conditions of oxidative stress. J Soc Gynecol Investig 2005; 12: 593–598; Rodie VA, Freeman DJ, Sattar N,
Greer IA. Pre-eclampsia and cardiovascular disease: metabolic syndrome of pregnancy? Atherosclerosis 2004; 175:
189–202; Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams DJ.
Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta- analysis. BMJ
2007; 335: 974.). Autorzy przytaczają wiele innych aktualnych pozycji piśmiennictwa. W części doświadczalnej pra-
cy oceniano nie tylko profil wolnych kwasów tłuszczowych
(FFA) lecz także korelację stężenia FFA z wrażliwością na
insulinę. Badaniami objęto 21 kobiet, u których stwierdzono
preeklampsję i 11 jako grupę odniesienia. Już w opisie obu
analizowanych grup można stwierdzić, że w grupie chorych
obserwowano wyższe wartości BMI aniżeli u kobiet z prawidłową ciążą. Należy jednak nadmienić, że wartości te nie
różniły się istotnie statystycznie. Badanie stężenia wolnych
kwasów tłuszczowych przeprowadzono równolegle z testem
tolerancji glukozy. Zarówno metodyka przeprowadzenia badań jak i stosowane metody analityczne zostały precyzyjnie opisane. Najważniejsze różnice dotyczyły stężenia FFA
w warunkach wyjściowych w obszarze: całkowite FFA, kwasy palmitynowy, palmitooleinowy, stearynowy, oleinowy, linolowy i arachidonowy. W zakresie badania dynamicznego po
obciążeniu glukozą różnice statystycznie istotne stwierdzano zarówno po 60 i po 120 minutach w zakresie kwasów linolenowego i arachidonowego. W warunkach niepowikłanej
ciąży obserwowano wzrost stężenia cholesterolu i trójglicerydów, natomiast stężenie FFA wzrastało pod koniec drugiego trymestru. Obserwowane zmiany w zakresie stężeń FFA
mogą sugerować zaburzenia metabolizmu. Autorzy potwierdzili brak korelacji pomiędzy stężeniem FFA a wrażliwością
na insulinę, co można wiązać m.in. z wpływem działania hormonów łożyskowych. Podkreślają także efekt wpływu FFA
na zaburzenia funkcji śródbłonka oraz zwracają uwagę na
zaburzenia relacji pomiędzy tromboksanami a prostacyklinami, które pojawiają się w preeklampsji.
Na stronie http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20692641przedstawione zostało zamieszczone streszczenie artykułu „Plasma 25-hydroxyvitamin D levels in early-onset
severe preeclampsia” autorów Robinson ChJ, Alanis MC,
Wagner CL, Hollis BW, Johnson DD. W pracy tej zmiany
przedstawiono w innym aspekcie metabolicznym. Autorzy
podjęli się oceny stężeń witaminy D w przebiegu preeklampsji. Badaniami objęli 50 kobiet z preeklampsją oraz 100
o prawidłowym przebiegu ciąży. W opisie obu grup badacze stwierdzili statystycznie istotnie wyższe wartości BMI
w grupie kobiet z preeklampsją. Nadmierna masa ciała jest
zatem powtarzającym się w różnych doniesieniach czynnikiem ryzyka preeklampsji. Wśród uzyskanych wyników
wyróżnia się w grupie kobiet z preeklampsją zdecydowanie
niższe stężenie witaminy D (25-OH-D). Wartości te wynosiły
średnio 18 (13-31) i 32 (20–44) ng/ml. W pracy przyjęto następujące wartości odcinające 25-OH-D jako: prawidłowy > 32;
niewystarczający 20 – 32 i niedobór <20. Bardzo znamienny
jest rozkład odsetka kobiet w wymienionych przedziałach.
Wynosił on odpowiednio: prawidłowy – 24 i 47%; niewystar465
Diagnostyka w internecie
czający – 22 i 26%; niedobór – 54 i 27%, gdzie na pozycji
drugiej opisano prawidłowe ciąże. U ponad połowy kobiet
w ciąży z preeklampsją obserwowano wartości poniżej
20 ng/ml w odniesieniu do nieco ponad 1/4 przypadków ciąż
prawidłowych. W dalszych rozważaniach dokonano podziału
grupy kobiet w zależności od rasy. Najniższe wartości stężeń
25-OH-D i niższe aniżeli w grupie odniesienia obserwowano w populacji Afro-Amerykanek z preeklampsją. Wartości
obserwowane w populacji kaukaskiej były również niższe
w przypadku kobiet z preeklampsją aniżeli w kaukaskiej grupie odniesienia, jednak wyższe aniżeli w afro-amerykańskiej
grupie prawidłowo przebiegających ciąż. W części poświęconej dyskusji autorzy rozważają możliwość suplementacji
witaminą D. Przenosząc dane na inne populacje należy pamiętać o zróżnicowanych wartościach w zależności od rasy.
Reasumując przedstawione powyżej zaburzenia, można
w pełni potwierdzić, że preeklampsja jest istotnym elementem zagrożenia ciąży, matki i płodu. Wspomniana w pierwszej części diagnostyka uwzględniająca podstawowe parametry (ciśnienie tętnicze, białkomocz), a nawet ocenę kalcurii
(z uwzględnieniem wskaźnika wapniowo/kreatyninowego)
wydają się być niewystarczające. Przytaczana już strona
http://www.meditest.pl/useruploads/files/preeklampsja_ulotka_dla_pacjentek_roche.pdf zawiera podstawowe informacje na temat nowych parametrów użytecznych
w diagnostyce wczesnych stadiów preeklampsji. Rzadko
przeglądowi poddawane są strony firmowe, niemniej w tym
przypadku trudno je pominąć. Na stronie tej producent zestawów zawarł istotne informacje, które mogą stanowić interesujący wstęp dla zainteresowanych tematem. Natomiast
na stronie http://www.meditest.pl/articles,preview.html?id_sm_articles=111 zamieszczono jedynie informacje
adresowane do pacjentów. Nie zawarto tam żadnych merytorycznie interesujących treści. Przegląd dalszych stron nie
wniósł niczego nowego do rozważań. Ciekawie zapowiadał
się artykuł zamieszczony na stronie http://www.farmakologia-kliniczna.pl/ftp/P5.pdf „Warianty polimorficzne endoteliny – 1 i ich znaczenie w rozwoju preeklampsji”, autorzy
podjęli się analizy genetycznej Lys198Asn w genie endoteliny 1. Zaburzony stosunek pomiędzy endoteliną 1 a tlenkiem azotu mógłby odpowiadać za zaburzenia ukrwienia
w przebiegu ciąży. Niestety częstość występowania wariantu TT nie różniła się pomiędzy grupami kobiet z preeklampsją i prawidłowymi ciążami. W artykule „Novel biomarkers
for predicting preeclampsia” (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pmc/articles/PMC2577131/) autorzy zawarli informację
o wspominanych powyżej nowych parametrach użytecznych
w diagnostyce preeklampsji. Spośród wielu biomarkerów autorzy opisują ciążowe białko A (PAPP-A). Białko jest dość
dobrze znanym markerem w zakresie diagnostyki zespołu
Dawna. Jest to duży kompleks białkowy, wysoko glikowany, wytwarzany przez rozwijający się trofoblast. Posiada
zdolność zaburzania łączenia insulinopodobnego czynnika
wzrostu z białkiem wiążącym, które odpowiada za zahamowanie aktywności IGF. Podwyższone wartości PAPP-A
466
w preeklampsji opisywano już niemal 30 lat temu. W niedawnych badaniach wykazano jednak zmiany stężeń
PAPP-A w przebiegu innych patologii ciąży aniżeli preeklampsja. Aby wzmocnić efekt diagnostyczny obniżenia stężenia
PAPP-A należy analizować je wspólnie z badaniami w technice dopplerowskiej. Podobnie można podnieść moc diagnostyczną oznaczania białka PP-13. Stężenie tego ostatniego
wskaźnika, który jest białkiem łożyska, występujące na zbyt
niskim poziomie może sugerować preeklampsję. Zmiany te
we wspomnianym wspólnym analizowaniu z badaniami dopplerowskimi są bardzo obiecujące. O związku następnego
z markerów sFLT 1 pisał już w 2003 roku D. Papazoglou
w artykule „Vascular endothelial growth factor gene polymorphisms and pre-eclampsia” (http://molehr.oxfordjournals.
org/content/10/5/321.full.pdf). Autorzy wykazali statystycznie istotną większą częstość występowania polimorfizmu alleli 936 C/T u kobiet z preeklamsją aniżeli w grupie odniesienia. Wnioskowali, że wspomniany polimorfizm jest istotnym
czynnikiem predysponującym do preeklampsji. We wspomnianym wcześniej artykule „Novel biomarkers...” autorzy
przytaczają prace doświadczalne, w których obserwowano
wzrost ciśnienia tętniczego i białkomocz u szczurów, którym
podawano zawiesinę rekombinowanych adenowirusów kodujących sFLT-1, a więc zmiany typowe dla preeklampsji.
Ponieważ, jak wspominano w części pierwszej przeglądu, oznaczanie stężenia izolowanego parametru nie daje
w pełni zadowalających wyników celowe jest badanie dwóch
wskaźników, wspomnianego sFLT-1 i łożyskowego czynnika
wzrostu (PlGF). Taka analiza pozwala ocenić występowanie preeklampsji już w okresie przedklinicznym. PlGF jest
łożyskowym czynnikiem wzrostu i odpowiada za implantację
i prawidłowy rozwój trofoblastu. W ciąży o prawidłowym
przebiegu stężenie PlGF wzrasta w pierwszym i drugim trymestrze ciąży, a następnie zmniejsza się aż do zakończeniea
ciąży. Stężenie SFTL zaś, początkowo pzostaje niezmienione, wzrasta natomiast pod koniec ciąży.
Użyteczność wymienionych parametrów w diagnostyce preeklampsji opiera się na porównaniu stężeń obu parametrów.
Stężenie sFLT-1 u kobiet w z preeklampsją jest wyższe, zaś
stężenie PlGF niższe aniżeli w przebiegu ciąży prawidłowej.
Dodatkową zaletą opisywanych obu wskaźników jest dostępność w wersji komercyjnej.
Ponadto o ważkości problemu diagnostyki preeklampsji
mogą świadczyć liczne doniesienia opisujące udział układu
dopełniacza w patogenezie (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pmc/articles/PMC1421513/), czy neutrofili (http://journals.
lww.com/greenjournal/Fulltext/2001/03000/Increased_
Systemic_Activation_of_Neutrophils_but.9.aspx).
Ocena zaburzeń gospodarki magnezowej i wielu innych
elementów sugerują także, że jeszcze wiele zagadnień
z zakresu oceny patogenezy i diagnostyki preeklampsji pozostaje ciągle w sferze opracowań.
Dla diagnostów i klinicystytów niewątpliwie najistotniejszym
jest wdrożenie w formie komercyjnych zestawów oznaczeń
sFTL-1 i PlGF. W połączeniu z oceną kalciurii (nawet w do-
Diagnostyka w internecie
wolnej porcji moczu, na bazie wskaźnika wapniowo/kreatyninowego), białkomoczu i badaniem przedmiotowym nowe
parametry pozwolą być może uniknąć dużego problemu jakim stała się preeklampsja.
Andrzej Marszałek1, Urszula Rychlik2, Bożena Marszałek1,
Danuta Kaczmarek3
1
Synevo Polska Sp. z o.o., Warszawa
2
Zakład Analityki i Biochemii Klinicznej Centrum Onkologii,
Oddział w Krakowie
3
Laboratorium Analityczne Szpitala Powiatowego Sp. z o.o.
w Wyrzysku
467