FULL TEXT - Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja

FULL TEXT - Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja

122 wojcik:Layout 1 2013-12-23 12:16 Strona 1
O r t o p e d i a Traumatologia Rehabilitacja
© MEDSPORTPRESS, 2013; 5(6); Vol. 15, 501-508
STUDIUM PRZYPADKU / CASE STUDY
Odwiedzeniowe zwichnięcie stawu kolanowego
– studium przypadku
Abduction Dislocation of the Knee Joint
– a Case Study
Krzysztof Wójcik(A,B,D,E,F), Tomasz Bielecki(A,D,F), Damian Polak(B,D,F),
Łukasz Skowron(B,D)
Kliniczny Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej, Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu, Polska
Hospital Department of Trauma, Orthopaedic, Oncological and Reconstructive Surgery, Silesian Medical University
St. Barbara Regional Specialised Hospital No. 5 in Sosnowiecm Poland
STRESZCZENIE
Artykuł przedstawia opis przypadku nietypowego, nieujętego w dotychczasowych klasyfikacjach, zwichnięcia stawu kolanowego u młodego mężczyzny. Rezonans magnetyczny potwierdził uszkodzenie obu więzadeł krzyżowych i kompleksu torebkowo-więzadłowego po stronie przyśrodkowej. W 16 dobie po urazie wykonano artroskopię kolana i wypłukano staw oraz zeszyto uszkodzone struktury po stronie przyśrodkowej. Pomimo rezygnacji pacjenta z planowej rekonstrukcji więzadeł krzyżowych uzyskano, po trzech latach od urazu,
bardzo dobry wynik czynnościowy leczenia.
Słowa kluczowe: staw kolanowy, zwichnięcie, uszkodzenia więzadłowe, leczenie
SUMMARY
The paper presents a case of untypical, not included in existing classifications, knee joint dislocation in a
young man. An MRI scan confirmed a rupture of both cruciate ligaments and damage to the ligamento-capsular
complex on the medial side of the knee joint. Two weeks after injury, an arthroscopy was performed with joint
lavage followed by repair of the damaged ligamento-capsular complex. A very good functional result was
obtained three years after the injury, in spite of the patient not having consented to an elective cruciate ligament
reconstruction.
Key words: knee joint, dislocation, ligament injury, treatment
501
122 wojcik:Layout 1 2013-12-23 12:16 Strona 2
Wójcik K. i wsp., Zwichnięcie stawu kolanowego
Urazy stawu kolanowego należą do jednych
z najczęstszych w traumatologii narządu ruchu. Złożoność jego budowy wraz z różnorodnością mechanizmów urazu sprzyjają mnogości uszkodzeń struktur stawowych i okołostawowych. Zwichnięcie stawu kolanowego jest zwykle następstwem urazu wysokoenergetycznego, ale obserwuje się coraz większą liczbę takich uszkodzeń w następstwie uprawiania niektórych dyscyplin sportowych [1,2,3,4,5]. Ze
względu na wysokie ryzyko powikłań naczyniowo-nerwowych, rozpoznanie zwichnięcia stawu kolanowego wymaga dokładnej oceny ukrwienia i unerwienia kończyny oraz pilnego nastawieniu przemieszczonych końców stawowych [1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,
11]. Celem kolejnych działań jest szczegółowe rozpoznanie uszkodzeń urazowych, naprawa lub planowa rekonstrukcja aparatu więzadłowego oraz realizacja programu usprawniania. Podkreśla się dużą przydatność rezonansu magnetycznego oraz tomografii
komputerowej w dokładnym rozpoznaniu zmian urazowych [1,2,12].
Praca przedstawia przypadek, nieujętego w dotychczasowych klasyfikacjach, zwichnięcia stawu kolanowego u młodego mężczyzny, u którego uzyskano bardzo dobry wynik czynnościowy leczenia, pomimo rezygnacji pacjenta z planowanej rekonstrukcji uszkodzonych więzadeł krzyżowych.
Knee joint injuries rank among the most common
musculoskeletal injuries. The structural complexity
of the knee joint and the variety of trauma mechanisms contribute to the high rate of traumatic lesions
of the joint and periarticular structures. Knee joint
dislocations are mostly due to high-energy injuries;
however, an increasing number of such injuries have
been associated with certain sports [1,2,3,4,5]. Given
the high risk of neurovascular complications, diagnosis of a knee joint dislocation requires a careful
evaluation of blood supply and innervation of the
limb and also immediate reduction of the displaced
articular ends [1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11]. Subsequent
procedures aim to provide a detailed diagnosis of the
trauma-related injuries, repair or elective reconstruction of the ligament system and implementation of
a rehabilitation programme. The utility of MRI and
CT scans in detailed diagnosis of traumatic lesions is
strongly emphasised [1,2,12].
This paper presents a case, not included in existing classifications, of knee joint dislocation in
a young man who obtained a very good functional
result of the treatment despite refusing to undergo an
elective reconstruction of the damaged cruciate ligaments.
OPIS PRZYPADKU
CASE REPORT
Chory M. R lat 34. Wypadek w kopalni. Pacjent
doznał urazu bezpośredniego uda prawego elementem
metalowej obudowy podnośnika. W następstwie uderzenia wpadł do zagłębienia w podłożu, a element konstrukcji przycisnął górną część kończyny, wymuszając znaczną koślawość stawu kolanowego (Ryc. 1).
Na miejscu zdarzenia staw kolanowy z podudziem
odwiedzionym i ustawionym prostopadle do długiej
osi uda unieruchomiono w szynie Kramera, której
kształt dostosowano do deformacji kończyny. Radiogramy wykonane w szpitalu na Oddziale Ratunkowym potwierdziły kliniczne rozpoznanie zwichnięcia stawu kolanowego z przyparciem powierzchni
stawowej kości piszczelowej do bocznej powierzchni kłykcia bocznego kości udowej (Ryc. 2). Ukrwienie kończyny było prawidłowe. Unerwienie, poza niewielkim osłabieniem czucia na przyśrodkowej powierzchni podudzia, nie było zaburzone. Zwichnięcie
nastawiono w krótkotrwałym dożylnym znieczuleniu
ogólnym i kończynę unieruchomiono w szynie gipsowej tutorowej. Prawidłowe nastawienie potwierdziło kontrolne badanie radiologiczne. Wykonano
punkcję stawu i usunięto 20 ml krwi. Znaczące uszkodzenie torebki stawowej spowodowało, że nie obser-
M.R., a 34-year-old male patient, sustained a mining accident. The patient suffered a direct injury to
the right thigh caused by a part of the metal casing of
a lifting device. As a result of the hit, the patient fell
into a ground depression and the part pressed on the
upper part of the limb, forcing significant valgus deformity of the knee joint (Fig. 1). At the site of the
accident, the knee joint and the crus, which was in
abduction and perpendicular to the long axis of the
thigh, were stabilized in a Kramer splint, whose shape
was adjusted to match the limb deformation. Radiographs taken in the Hospital Emergency Department
confirmed the clinical diagnosis of a knee joint dislocation with the tibial joint surface pressing against
the lateral aspect of the lateral femoral condyle (Fig.
2). Blood supply to the limb was intact. Innervation,
except for a slight weakening of sensation on the
medial aspect of the crus, was not altered. The dislocation was reduced under short-term general intravenous anesthesia and the limb was stabilized in
a plaster tutor splint. A follow-up radiographic examination confirmed a good reduction. The joint was
aspirated and 20 ml of blood was withdrawn. Due to
considerable damage to the articular capsule, there
502
122 wojcik:Layout 1 2013-12-23 12:16 Strona 3
Wójcik K. et al., Knee joint dislocation
wowano istotnego narastania krwiaka, który w znacznej mierze ewakuował się do tkanek miękkich okołostawowych. Z powodu znacznego obrzęku tkanek
miękkich, w pierwszych dniach po urazie zastosowano okłady chłodzące oraz zalecono elewację kończyny. W ramach profilaktyki przeciwzakrzepowej
was no significant expansion of the haematoma,
which mostly dissipated into the periarticular soft
tissues. Substantial soft tissue swelling, which appeared in the early days after the injury, required the
application of cold packs and limb elevation. The
patient was started on low-molecular-weight heparin
Ryc. 1. Pacjent M.R. Trzy lata po wypadku. Mierne poszerzenie obrysów kolana prawego. Na górno-bocznej części uda zagłębienie
w tkankach miękkich, w miejscu bezpośredniego urazu kończyny
Fig. 1. Patient M.R., three years after accident. Mild widening of right knee joint outline. Soft tissue depression on the supero-lateral
aspect of the thigh, at the site of injury
Ryc. 2. Rentgenogram pourazowy a-p i boczny kolana prawego. Zwichnięcie stawu kolanowego. Kończyna unieruchomiona w szynie
Kramera
Fig. 2. Post-injury A-P and lateral right knee radiograph. Knee joint dislocation. Limb is stabilized in a Krammer splint
503
122 wojcik:Layout 1 2013-12-23 12:16 Strona 4
Wójcik K. i wsp., Zwichnięcie stawu kolanowego
wdrożono heparynę drobnocząsteczkową. Zalecono
ćwiczenia stawu skokowo-goleniowego oraz izometryczne mięśni kończyny dolnej. Pacjent poruszał się
z pomocą kul, bez obciążania kończyny. Diagnostykę obrazową poszerzono o rezonans magnetyczny
i tomografię komputerową. Wykazały one uszkodzenie więzadła krzyżowego tylnego oraz oderwanie
więzadła krzyżowego przedniego z niewielkim fragmentem wyniosłości międzykłykciowej, uszkodzenie więzadła pobocznego piszczelowego w części
bliższej oraz częściowe mięśnia półbłoniastego, torebki stawowej po stronie przyśrodkowej i bocznej
na wysokości kłykcia bocznego kości udowej. W tylnej części kłykcia bocznego kości udowej obecne
były szczeliny pęknięcia, a na jego powierzchni stawowej ograniczone złamanie kompresyjne. Wolny
fragment wyniosłości międzykłykciowej kości piszczelowej przemieszczony był do góry, w kierunku
dołu podkolanowego. Rezonans magnetyczny nie
wykazał uszkodzenia łąkotek. W 16 dobie po urazie,
po ustąpieniu obrzęku, wykonano artroskopię stawu
kolanowego oraz zszyto uszkodzone struktury torebkowo-więzadłowe po stronie przyśrodkowej. Wypłukano staw, usunięto niewielkie wolne ciało kostno-chrzęstne i wyrównano brzegi ubytku chrzęstnego
na powierzchni stawowej kłykcia bocznego kości udowej. Z dojścia przyśrodkowego odsłonięto uszkodzone w części bliższej i środkowej więzadło poboczne
i torebkę stawową. Założono kilka pojedynczych
szwów poprzecznych w jego części bliższej oraz szwy
materacowe łącząc uszkodzone struktury pod umiarkowanym napięciem. Po operacji staw unieruchomiono w szynie gipsowej tutorowej, którą w trzeciej
dobie po operacji zastąpiono ortezą szynowo-opaskową z mechanizmem regulowanego zgięcia stawu.
Pacjent kontynuował zalecone wcześniej ćwiczenia..
Od końca czwartego tygodnia od operacji zalecono
ćwiczenia czynne kolana ze zgięciem do 30 w szóstym tygodniu do kąta 60 i po zakończeniu 8 tygodnia do kąta 90 stopni. Program usprawniania realizował w warunkach ambulatoryjnych. Zalecone ćwiczenia wykonywał również w domu. Do kontroli do
Poradni Ortopedycznej zgłaszał się co dwa tygodnie.
Po czterech miesiącach od wypadku chory poruszał
się bez pomocy kul. Miał pełny wyprost stawu i zgięcie 110 stopni. Nie wyraził zgody na proponowany
zabieg rekonstrukcji więzadeł krzyżowych. Do ponownego badania zgłosił się po trzech latach od urazu. Nie zgłaszał niestabilności kolana oraz istotnych
dolegliwości bólowych. Z powodu redukcji zatrudnienia nie podjął pracy w kopalni. Podał, że formie
rekreacyjnej jeździ na rowerze i gra w piłkę nożną,
ale zwykle po około pół godzinie gry odczuwa umiarkowane dolegliwości bólowe. W badaniu fizykalnym
504
as antithrombotic prophylaxis. Exercises for the talocrural joint and isometric exercises of the lower limb
muscles were recommended. The patient walked
with the help of a pair of crutches without loading the
limb. Further imaging studies comprised MRI and
CT scans, which revealed damage to the posterior
cruciate ligament and detachment of the anterior
cruciate ligament with a small fragment of the tibial
intercondylar spine, damage to the proximal part of
the medial collateral ligament, and partial damage to
the semimembranosus muscle and the medial and
lateral aspect of the articular capsule at the level of
the lateral femoral condyle. Fissure lines were seen
posteriorly in the lateral femoral condyle and a limited
compression fracture was noted on the condyle’s
joint surface. The detached fragment of the tibial intercondylar spine was dislocated superiorly towards the
popliteal fossa. An MRI examination did not demonstrate any damage to the menisci. On the 16th day
after the injury, when the swelling had subsided,
a knee arthroscopy was performed and the injured
ligamento-capsular structures on the medial side
were sutured. The joint was lavaged, a small free
osseocartilaginous body was removed and the edges
of the cartilaginous defect on the articular aspect of
the lateral femoral condyle were smoothed. The collateral ligament with lesions in the proximal and medial part and the articular capsule were exposed from
a medial approach. Several single cross sutures were
placed in the proximal part of the ligament and mattress sutures were used to connect the damaged structures under moderate pressure. The joint was stabilized
post-operatively in a plaster tutor splint, which was
replaced by a brace support splint band with an adjustable joint flexion mechanism on the third day
after the surgery. The patient continued exercises as
recommended. Starting from the end of the fourth
post-operative week, he was advised to introduce
active knee exercises with flexion of the knee up to 30
degrees, increasing to 60 degrees in the sixth week and
90 degrees after the eighth post-operative week. The
rehabilitation took place at an outpatient facility. The
recommended exercises were also performed at home.
He reported for follow-up visits to the Orthopaedic
Clinic every two weeks. At four months after the
accident, the patient walked without crutches. He
had a full joint extension and 110 degrees of flexion.
He did not consent to a suggested cruciate ligament
reconstruction. The patient appeared for another examination three years after the injury. He did not
report knee instability or significant pain. Due to
cutbacks at the coal mine, he had not resumed his job
there. He declared cycling and playing football recreationally; however, he added that he felt some
122 wojcik:Layout 1 2013-12-23 12:16 Strona 5
stwierdzono mierne poszerzenie obrysów kolana.
Staw zwarty, stabilny w płaszczyźnie czołowej.
Stwierdzono niewielką niestabilność przednio-przyśrodową. Nie było zaników mięśniowych. Wyprost
kolana pełny, deficyt zgięcia około 10 stopni (Ryc. 3).
Badanie radiologiczne wykazało umiarkowane zmiany zwyrodnieniowe oraz wyraźne skostnienia na
bocznej powierzchni kłykcia bocznego kości udowej
(Ryc. 4).
pain after 30 minutes of play. Physical examination
indicated moderate widening of the knee outline. The
joint had good integrity and was stable in the frontal
plane, with a minor anteromedial instability. There
was no muscle atrophy. Knee extension was full,
with a flexion deficit of approximately 10 degrees
(Fig. 3). A radiograph showed moderate degenerative
lesions and visible ossifications on the lateral aspect
of the lateral femoral condyle (Fig. 4).
Ryc. 3. Trzy lata po urazie. Ruchomość stawu kolanowego prawego porównywalna z kolanem lewym
Fig. 3. Three years after injury. Comparable range of motion of right and left knee joint
Ryc. 4. Rentgenogram a-p i boczny kolana trzy lata po urazie. Wygładzenie obrysu wyniosłości międzykłykciowej. Umiarkowane
zmiany zwyrodnieniowe stawu kolanowego. Skostnienia na bocznej powierzchni kłykcia bocznego kości udowej
Fig. 4. A-P and lateral right knee radiograph three years after injury. Smooth outline of the tibial intercondylar spine. Mild knee joint
degeneration. Ossification on the lateral aspect of the lateral femoral condyle
505
122 wojcik:Layout 1 2013-12-23 12:16 Strona 6
Wójcik K. i wsp., Zwichnięcie stawu kolanowego
Chód pacjenta zbadano na platformie stabilograficznej FDM Zebris [13]. Oceniane parametry to długość kroku, czas jego trwania, badanie fazy podporu,
przenoszenia i amortyzacji. Uzyskane wyniki wykazały, iż w kończynie operowanej jest znacznie lepiej
wykształcone czucie głębokie. Z badania dynamicznego wynikało, że chód pacjenta spełniał wszystkie
kryteria chodu prawidłowego. Parametry uzyskana
na obu kończynach były porównywalne. Średnie wartości długości pełnego cyklu chodu, prędkości, tempa
odpowiadały średnimi wartościom dla zdrowych osób
tej samej grupy wiekowej.
The patient’s gait (step length, step duration and
assessment of stance, transfer and loading response)
was examined on a FDM Zebris stabilographic platform [13]. The results indicated superior proprioception in the operated limb. In dynamic testing, the patient’s gait met all criteria for a normal gait. The gait
parameters of both limbs were comparable. Mean
length, velocity and pace of a full gait cycle were
compatible with mean values for healthy persons of
the same age group.
DYSKUSJA
DISCUSSION
Rozpoznanie radiologiczne zwichnięcia stawu
kolanowego opiera się na stwierdzeniu pełnego przemieszczenia powierzchni stawowych względem siebie. Jest uszkodzeniem rzadkim, w którym dochodzi
do rozległego uszkodzenia aparatu torebkowo-więzadłowego. Istnieje uzasadniony pogląd, że stwierdzenie całkowitego przerwania więzadeł krzyżowych
i jednego więzadła pobocznego potwierdza przebyte
zwichnięcie stawu kolanowego, nawet przy braku
udokumentowania radiologicznego takiego uszkodzenia [2]. Współistniejące uszkodzenia kostne mają
często charakter złamań awulsyjnych lub kompresyjnych złamań powierzchni stawowej. Pierwszy autor
publikacji zetknął się w swojej wieloletniej pracy zawodowej z zaledwie kilkoma przypadkami udokumentowanymi radiologicznie zwichnięcia stawu kolanowego. W jednym dotyczyło ono kobiety ze znaczną nadwagą, było otwarte i spowodowane było następstwem gwałtownego przeprostu stawu po upadku
na śliskich schodach. Powikłane było uszkodzeniem
naczyń dołu podkolanowego wymagającym interwencji naczyniowej. Dwóm przypadkom zwichnięcia tylno-przyśrodkowego towarzyszyło uszkodzenie
nerwu strzałkowego. W jednym zwichnięcie stawu
kolanowego było następstwem urazu niskoenergetycznego. Dotyczyło ponad siedemdziesięcioletniej
kobiety, która upadła w domu na śliskiej powierzchni. Do szpitala zgłosiła się kilka dni po urazie z powodu narastających, ale stosunkowo niedużych dolegliwości bólowych.
Nastawienie zwichnięcia wymaga co najmniej
krótkiego znieczulenia ogólnego. Należy je wykonać
jak najwcześniej. Musi być poprzedzone dokładną
oceną unaczynienia oraz unerwienia kończyny, które
należy pilnie monitorować w okresie późniejszym
[2,4,7,11,14]. Parashou i wsp. zwracają uwagę, że
obecność tętna po urazie poniżej miejsca uszkodzenia nie wyklucza znaczącego uszkodzenia naczyń
dołu podkolanowego [5]. Gruber i wsp. oraz Nican-
Radiographic diagnosis of a knee joint dislocation is based on finding a complete mutual displacement of joint surfaces. It is a rare injury which involves extensive damage to the ligamento-capsular
apparatus. There is a justified belief that the presence
of a complete rupture of the cruciate ligaments and
one collateral ligament confirms a recent knee joint
dislocation even if this lesion is not documented radiographically [2]. Concomitant bone injuries are very
often avulsion or compression fractures of the joint
surface. During many years of his professional experience, the first author has seen only a few cases of
radiographically documented dislocations of the knee
joint. One case concerned a woman with considerable overweight. It was an open dislocation caused by
a sudden overextension of the joint after a fall on
slippery stairs. It was complicated due to damage to
popliteal fossa vessels which required vascular surgery. Two cases of posteromedial dislocation were
accompanied by fibular nerve damage. One of these
two was the result of a low-energy injury. It occurred
in a woman over 70 years old who fell on a slippery
surface at home. She sought medical advice at the
hospital a few days later because of increasing,
although relatively mild, pain.
Reducing a dislocation requires at least short-term
general anesthesia. It should be done as soon as possible. It has to be preceded by an accurate assessment
of vascular and nerve supply to the limb, which should
be carefully monitored subsequently [2,4,7,11,14].
Parashou et al. point out that the presence of a palpable pulse below the injury site does not exclude the
possibility of significant damage to the vessels of the
popliteal fossa [5]. Gruber et al. and Nicandri et al.
emphasize the utility of ultrasound examination in
detecting and assessing the extent of fibular nerve
damage after a knee joint dislocation [6,11].
In this case, the mechanism of injury consisted in
forcing a sudden abduction of the crus against a sta-
506
122 wojcik:Layout 1 2013-12-23 12:16 Strona 7
dri i wsp. wskazują na przydatność badania ultrasonograficznego w wykrywaniu i ocenie rozległości
uszkodzeń nerwu strzałkowego po zwichnięciu stawu kolanowego [6,11].
Mechanizm urazu w omawianym przypadku polegał na wymuszeniu gwałtownego odwiedzenia
podudzia przy ustabilizowanej górnej części kończyny. Spowodowało to uszkodzenie struktur torebkowo-więzadłowych po stronie przyśrodkowej i więzadeł krzyżowych. Brak komponenty ścinającej i rotacyjnej urazu mógł przyczynić się do „oszczędzenia
łąkotek”. Przemieszczenie podudzia w kierunku
szpotawości spowodowałoby zapewne uszkodzenie
nerwu strzałkowego wspólnego.
Biorąc pod uwagę brak dolegliwości bólowych,
bardzo dobrą ruchomość stawu, brak znaczących klinicznych objawów niestabilności, dobrą siłę mięśniową i możliwość umiarkowanej aktywności sportowej, uzyskany wynik czynnościowy leczenia należy uznać za bardzo dobry. Dobry wynik leczenia zachowawczego zwichnięcia stawu kolanowego: bezbolesny i stabilny staw, zgięcie minimum 90 stopni)
u 70% z grupy 26 chorych uzyskał Taylor [14]. Jesteśmy zdania, że w tak rozległych uszkodzeniach więzadłowych nie należy zaniechać zaplanowanej rekonstrukcji więzadeł krzyżowych. Korzyści z takiego postępowania podają liczni autorzy, chociaż opinie, co do czasu wykonania zabiegu lub zabiegów są
podzielone [1,2,4,5,7,8,9,16,17,18]. Piontek i wsp.
uważają, że leczenie zachowawcze złożonych obrażeń stawu kolanowego powoduje utworzenie przypadkowych blizn w miejscu uszkodzonych więzadeł,
co powoduje jego mechaniczną i czynnościową niestabilność. Wskazują na korzyści płynące z wczesnej,
jednoczasowej rekonstrukcji artroskopowej więzadeł
krzyżowych [7]. Robertson i wsp. zwracają jednak
uwagę, że powikłaniem leczenia operacyjnego może
być sztywność stawu oraz niewydolność elementów
użytych do rekonstrukcji więzadłowej [2]. Na korzyści z wczesnego leczenia operacyjnego wszystkich
uszkodzonych struktur stawowych zwracają uwagę
Rios i wsp. wskazując jednocześnie, że wynik czynnościowy chorych leczonych zachowawczo był zły [19].
Ze względu na nietypowy kierunek i stopień przemieszczenia podudzia, nieujęty w dotychczasowych
podziałach zwichnięć stawu kolanowego, praca ma
charakter kazuistyczny. Klasyfikacja Kennedy’ego
uwzględnia kierunek przemieszczenia kości piszczelowej w stosunku do kłykci kości udowej wyróżnia
zwichnięcie przednie, tylne, boczne, przyśrodkowe
oraz rotacyjne Ostatnie z nich dzieli na podtypy:
przednio-boczny, przednio-przyśrodkowy, tylno-boczny i tylno-przyśrodkowy [20]. Wartość diagnostyczno-leczniczą ma podział Schencka uwzględnia-
ble upper part of the limb. The consequence was injury to ligamento-capsular structures on the medial
side and to the cruciate ligaments. The absence of
a shearing and rotatory component of the injury might
have contributed to “sparing the menisci”. Varus displacement of the crus would probably have caused
damage to the common fibular nerve.
Given the absence of pain, very good joint mobility, no significant clinical symptoms of instability,
good muscular strength and the capability of undertaking moderate sports activity, the functional
outcome in our patient should be regarded as very
good. Taylor obtained a good result of conservative
treatment of knee joint dislocation, with a pain-free
and stable joint and a minimum of 90 degrees’ flexion in 70% of a group of 26 patients [14]. We believe that patients with such extensive ligament damage should not be disqualified from elective cruciate ligament reconstruction. Benefits of this procedure are listed by many authors, although opinions
regarding the timing of the procedure or procedures
are divided [1,2,4,5,7,8,9,16,17,18]. Piontek et al.
believe that conservative treatment of complex
injuries of the knee joint results in the formation of
incidental scars in the region of the damaged ligaments, which contributes to mechanical and functional instability of the knee. They highlight the benefits of early one-stage arthroscopic reconstruction
of the cruciate ligaments [7]. At the same time, Robertson et al. devote their attention point out that surgical treatment may be associated with complications
such as joint stiffness and incompetence of the elements
used to reconstruct the ligaments [2]. Early surgery of
all damaged joint structures is favoured by Rios et al.,
who also indicate that the functional outcomes of patients treated conservatively were poor [19].
Due to an untypical direction and degree of crural
displacement, not described in existing divisions of
knee joint dislocations, the paper is a case report. Kennedy’s classification takes into account the direction of
tibial dislocation with regard to the femoral condyles.
It distinguishes anterior, posterior, lateral, medial and
rotatory dislocations, dividing this last type into anterolateral, anteromedial, posterolateral and posteromedial subtypes [20]. Schenck’s division, which
considers ligamento-capsular injuries and potentially
coexisting intra-articular fractures, is diagnostically
and therapeutically useful [21].
In the case of our patient, it may be concluded
that after the healing of the ligamento-capsular structures which stabilize the knee joint in the frontal
plane, and in the presence of damage to the cruciate
ligaments, active stabilisers play a major role in knee
joint performance. Preserving the menisci has pro-
507
122 wojcik:Layout 1 2013-12-23 12:16 Strona 8
Wójcik K. i wsp., Zwichnięcie stawu kolanowego
jący uszkodzenia torebkowo-więzadłowe oraz ewentualnie współistniejące złamania śródstawowe [21].
Oceniając analizowany przypadek można wnioskować, że po wygojeniu struktur torebkowo-więzadłowych stabilizujących staw kolanowy w płaszczyźnie czołowej i współistnieniu uszkodzenia więzadeł krzyżowych znaczącą rolę w jego sprawności
pełnią stabilizatory czynne. Zapewne istotne znaczenie w zwartości stawu ma zachowanie łąkotek. Wyniki badania na platformie stabilograficznej, wskazujące na lepszą niż po stronie zdrowej kontrolę równowagi ciała, można w części tłumaczyć zwykle lepszą
koordynacją wzrokową, słuchową i ruchową kończyny dominującej oraz zwiększoną koncentracją pacjenta w czasie badania kończyny, której uraz dotyczył.
Nie można wykluczyć, że późnym następstwem
omawianego urazu stawu kolanowego będą zmiany
zwyrodnieniowe uzasadniające wskazania do jego
protezoplastyki.
bably had a significant influence on preserving good
joint integrity. The results of the examination performed on a stabilographic platform, which indicate
better control of the body balance on the impaired
side, may be partially attributed to the usually better
visual, auditory and motor coordination of the dominant limb and patient’s increased concentration
during the examination of the affected limb.
It cannot be excluded that late sequelae of the
knee joint injury in this patient will include degenerative changes requiring an arthroplasty.
PIŚMIENNICTWO/REFERENCES
1. Peskun ChJ, Levy BA, Fanelli GC, Stannard JP, Stuart M J, MacDonald PB, et al. Diagnosis and management of knee
dislocations. The Physycian and Sports Medicine 2010; 38(4):101-111.
2. Robertson A, Nutton RW, Keating JF. Dislocation of the knee. Journal of Bone and Joint Surgery 2006;88(6):706-711.
3. Motsis EK, Pakos EE, Zaharis K, Korompilias AV, Xenakis TA. Concomitant ipsilateral traumatic dislocation of the hip and
knee following high-energy trauma: a case report. Journal of Orthopaedic Surgery 2006;14(3):322-324.
4. Maj KJ Singh, Lt Col RDS Ahluvalia, Col AK Sinaha. Hip and knee dislocation in the same patient. A case report
2003;59:154-156.
5. Parashou S, Krystallis H, Flegas P, Karanikolas A, Roussis N. Knee dislocation. A report on 9 patients 2008;59(2):120-125.
6. Gruber H, Peer S, Meirer R, Bodner G. Peroneal nerve palsy associated with knee luxation: evaluation by sonography – initial
experiences. Am J of Roentgenology 2005;185:1119-1125.
7. Piontek T, Ciemniewska-Gorzela K, Szulc A. Zwichnięcie kolana: rekonstrukcja jednoczasowa wszystkich uszkodzonych
więzadeł stawu kolanowego – technika operacyjna. Chirurgia Narządu Ruchu i Ortopedia Polska 2008;73(3):289-296.
8. Good L, Johnson RJ. The dislocated knee. J Am Acad Orthop Surg1995;3(5):284-292.
9. Ibrahim SA. Primary repair of the cruciate and collateral ligaments after traumatic dislocation of the knee. J Bone Joint
Surgery 1999;81–B:987–990.
10. Kawecka A, Lipiński J, Prajs J, Lasek J, Gwoździewicz J, Stasiak M. Obrażenia naczyń współistniejące z obrażeniami narządu
ruchu. Nowiny Lekarskie 2001;70(4):418-426.
11. Nicandri GT, Chamberlain AM, Wahl ChJ. Practical management of knee dislocations: a selective angiography protocol to
detect limb-threatening vascular injuries. Clin J Sport Med 2009;19(2):125-129.
12. Smith MB, Bancroft LW. Knee dislocation and ligamentous reconstruction. Orthopedics 2008;31(12):1-8.
13. Materiały szkoleniowe. System pomiarowy Zebris. Gliwice: PHU Techniomex Sp. z.o.o; 2007.
14. Magnuszewski J, Konopko A, Wojtecki B. Endoprotezoplastyka jako leczenie powikłań w otwartym zwichnięciu stawu
kolanowego. Doniesienie wstępne. Kwart Ortop 2005;2:174. ISSN: 1230-1043.
15. Taylor AR, Arden GP, Rainey HA, Traumatic dislocation of the knee: a report of forty-three cases with special reference to
conservative treatment. J Bone joint Surg 1972;Br.54(1): 96-102.
16. Mioduszewski A. Strategia postępowania w uszkodzeniach więzadeł krzyżowych. Tom 2. Acta Clinica 2002;1:17-25.
17. Hirschmann M, Zimmermann N, Rychen T, Candrian Ch, Hudetz CD, Lorez L, et al. Clinical and radiological outcomes after
management of traumatic knee dislocation by open single stage complete reconstruction/repair. 2010, BMC Musculoskeletal
disorders, 11:102.
18. Halloran JP, Martineau PA, Bruce AL. Late treatment of knee dislocations. Viewpoint 2. COA Bulletin, Fall 2009.
19. Rios A, Villa A, Fahandezh H, de Jose C, Vaquero J. Results after treatment of traumatic knee dislocations: a report of 26
cases. J Trauma 2003 Sep;55(3):489-494.
20. Kennedy JC. Complete dislocation of the knee joint. J Bone Joint Surg 1963 Am (45); 889-904.
21. Schenck R. Classification of knee dislocation. Oper Tech Sports Med 2003;11(3):193-198.
Liczba słów/Word count: 4185
Tabele/Tables: 0
Adres do korespondencji / Address for correspondence
Krzysztof Wójcik
41-200 Sosnowiec, ul. Kilińskiego 36/37, Poland
tel. (32) 266 68 25, kom. 605 899 006, e-mail: [email protected]
508
Ryciny/Figures: 4
Piśmiennictwo/References: 21
Otrzymano / Received
Zaakceptowano / Accepted
14.04.2013 r.
07.06.2013 r.