FULL TEXT - Medycyna Sportowa

STUDIUM PRZYPADKU / CASE STUDY
Zaangażowanie Autorów
A – Przygotowanie projektu
badawczego
B – Zbieranie danych
C – Analiza statystyczna
D – Interpretacja danych
E – Przygotowanie manuskryptu
F – Opracowanie piśmiennictwa
G – Pozyskanie funduszy
Author’s Contribution
A – Study Design
B – Data Collection
C – Statistical Analysis
D – Data Interpretation
E – Manuscript Preparation
F – Literature Search
G – Funds Collection
Medycyna Sportowa / Polish J Sport Med
© MEDSPORTPRESS, 2015; 3(4); Vol. 31, 173-177
DOI: 10.5604/1232406X.1179536
Ewa Wodka-Natkaniec(A,B,E), Łukasz Niedźwiedzki(A,D,E),
Tadeusz Niedźwiedzki(D,F), Tadeusz Gaździk(D,E),
Tomasz Tytuła(B,C)
Katedra Ortopedii i Fizjoterapii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków, Polska
Department of Orthopaedics, Jagiellonian Uniwersity, Collegium Medicum, Kraków, Poland
PRZYGOTOWANIE PACJENTKI DO ZABIEGU
REKONSTRUKCJI WIĘZADŁA KRZYŻOWEGO
PRZEDNIEGO PO AWULSYJNYM ODERWANIU
PRZYCZEPU WIĘZADŁA POBOCZNEGO
PISZCZELOWEGO
PATIENT PREPARATION FOR THE RECONSTRUCTION
OF ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT AFTER MEDIAL
COLLATERAL LIGAMENT AVULSION FRACTURE
Słowa kluczowe: rehabilitacja, staw kolanowy, uraz, więzadła, WPP, WKP
Key words: rehabilitation, knee joint, injury, ligaments, MCL, ACL
Streszczenie
Wstęp. Uszkodzenia więzadłowe są jedną z najczęstszych przyczyn zaburzeń funkcji stawu kolanowego. Celem pracy jest przedstawienie autorskiego programu rehabilitacji przygotowującej chorego do artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego (WKP) po leczeniu operacyjnym więzadła pobocznego piszczelowego (WPP).
Materiał i metody. W pracy opisano przypadek awulsyjnego oderwania przyczepu WPP i całkowitego uszkodzenia WKP, powstałego podczas upadku z wysokości. U chorej zastosowano
trzymiesięczny autorski program fizjoterapii. Dla oceny wyników usprawniania posłużono się analogową skalą bólu VAS, skalą WOMAC, diagnostyką kinezyterapeutyczną obejmującą pomiary zakresów ruchu, ocenę siły mięśni wg Lovetta oraz parametry chodu na bieżni Biodex Gait Trainer.
Wyniki. W wyniku usprawniania poprawił się znacznie stan zdrowia pacjentki, zmniejszyły
się dolegliwości bólowe, zwiększyła siła mięśniowa i ruchomość stawu kolanowego, parametry
chodu zbliżyły się do prawidłowych norm.
Wnioski. Zaproponowany autorski schemat usprawniania pozwala na znaczną poprawę
funkcji stawu, przygotowując chorego do kolejnego leczenia operacyjnego.
Postępowanie rehabilitacyjne po uszkodzeniach dwóch więzadeł stawu kolanowego powinno być prowadzone indywidualnie u każdego chorego.
Rehabilitacja daje możliwość złagodzenia następstw urazu i interwencji chirurgicznej, ale
także skrócenia czasu powrotu do pełnej aktywności.
Summary
Word count:
Tables:
Figures:
References:
3177
1
0
20
Background. Ligament injuries are the most common causes of knee disorders. The aim
of the study is to present the authors” therapy program preparing a patient for anterior cruciate
ligament (ACL) arthroscopy after medial collateral ligament (MCL) surgery.
Material and methods. This study describes a case of medial collateral ligament (MCL)
avulsion fracture and total anterior cruciate ligament (ACL) damage caused by a fall from
a height. The patient has been treated with the authors” 3-month physiotherapy program. We
have used the following test methods: Visual Analogue Scale of pain (VAS), WOMAC score, kinesiotherapy diagnostics including measurement of motion ranges, muscle strength assessment by Lovett and results of gait parameters on the Biodex Gait Trainer.
Results. Our observed rehabilitation results have shown that the patient’s state of health
has improved significantly, the pain has decreased, the muscle strength and the mobility of the
treated knee has increased, the gait parameters have approached to normal standards.
Conclusions. The proposed authors” rehabilitation scheme allows for significant improvement of the joint function, preparing the patient for next surgical treatment. The physiotherapy
after injury of two knee ligaments should be carried out individually for each patient. The rehabilitation program allows to mitigate the consequences of the trauma and surgical intervention,
as well as to shorten the time of returning to full activity.
Adres do korespondencji / Address for correspondence
Ewa Wodka-Natkaniec
Katedra Ortopedii i Fizjoterapii, Instytut Fizjoterapii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum
ul. Kopernika 19 e, 31-501 Kraków, Poland, tel. +48 500 279 950, e-mail: [email protected]
Otrzymano / Received
Zaakceptowano / Accepted
xx.xx.200x r.
xx.xx.200x r.
173
Wodka-Natkaniec W. i wsp. Fizjoterapia po uszkodzeniu dwóch więzadeł stawu kolanowego
Wstęp
Background
Bezpośrednią przyczyną urazów stawu kolanowego są najczęściej: brak rozgrzewki, nagłe zmiany
kierunków ruchu, niefizjologiczne wyhamowanie podczas biegu czy zeskoku [1,2,3,4,5,6,7]. Nilstad i wsp.
wykazali, że wyższe BMI u kobiet sportowców jest
istotnym czynnikiem większego ryzyka urazów kończyn dolnych [8]. W przypadku uszkodzenia kilku
więzadeł stawu kolanowego, leczenie jest zazwyczaj
prowadzone etapami [9,10,11]. Proces usprawniania
powinien być dobrany indywidualnie [12,13,14].
Celem pracy było stworzenie autorskiego programu usprawniania u chorej po reinsercji przyczepu udowego więzadła pobocznego piszczelowego (WPP),
oczekującej na zabieg rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego (WKP).
The direct causes of knee joint injuries most often
include: the lack of warm-up, sudden changes in movement direction and non-physiological slowing down
during running or landing [1,2,3,4,5,6,7]. Nilstad et al.
have shown that BMI above normal values in female
athletes is a significant risk factor for lower limb injuries [8]. When several knee joint ligaments are damaged, the treatment usually comprises several stages
[9,10,11]. The process of rehabilitation should be
tailored to individual needs [12,13,14].
The aim of the study was to develop a tailored
rehabilitation program for a female patient after reinsertion of medial collateral ligament (MCL) attachment, waiting for the reconstruction of anterior cruciate ligament (ACL).
Materiał i metody
Material and methods
Chora w wieku 33 lat, o masie ciała 52 kg i wzroście 166 cm, została przyjęta do Kliniki Ortopedii
i Traumatologii Narządu Ruchu w Krakowie z powodu urazu lewego stawu kolanowego. Pacjentka upadła z wysokości około 2 m na wyprostowaną lewą
kończynę dolną w trakcie amatorskiego uprawiania
wspinaczki na hali. Rozpoznano awulsyjne oderwanie przyczepu udowego WPP i całkowite uszkodzenie WKP. W trybie doraźnym wykonano reinsercję
przyczepu WPP. Zabieg ten poprawił stabilność stawu kolanowego w płaszczyźnie czołowej. Zabieg artroskopowej rekonstrukcji więzadła krzyżowego
przedniego zaplanowano w późniejszym terminie.
The female patient aged 33 years, whose body
mass and height were 52 kg and 166 cm respectively, was admitted to the Clinic of Musculoskeletal
Orthopedics and Traumatology in Cracow due to the
injury of the left knee joint. The patient had fallen from
about 2 meters on the extended lower limb during
amateur climbing in a climbing hangar. She was diagnosed with avulsion tear of the MCL femoral attachment and total ACL damage. The immediate treatment involved ACL attachment re-insertion. The procedure resulted in the improvement in knee joint stability in the frontal plane. ACL arthroscopic reconstruction was planned to be carried out later.
Plan postępowania usprawniającego
Bezpośrednio po zabiegu kończynę unieruchomiono w ortezie zegarowej, przy zgięciu stawu kolanowego do 20°. Na większy ruch w zakresie 10-60°
zezwolono po upływie 2 tygodni od zabiegu, a następnie w 5 tygodniu na 10-90°. Po kolejnym tygodniu ortezę ustawiono w pełnym zakresie ruchu, a po
6 tygodniach stabilizator usunięto.
Pacjentka rozpoczęła rehabilitację przygotowującą do planowanej rekonstrukcji WKP po 3 tygodniach
od wykonanej reinsercji przyczepu WPP. Zaplanowano trzymiesięczną rehabilitację z częstotliwością wizyt 2 razy w tygodniu.
Fizjoterapię według własnej metody rozpoczęto
od mobilizacji blizny pooperacyjnej i rzepki celem zniesienia ograniczeń funkcji tkanek miękkich. Prowadzono ćwiczenia samowspomagane zgięcia i wyprostu
stawu kolanowego za pomocą taśmy Thera-Band. Ze
względu na duże napięcie tylnej grupy mięśni uda
i podudzia, wykonano masaż celem ich rozluźnienia.
Zastosowano także ćwiczenia izometryczne, rozciągające, stymulacji nerwowo-mięśniowej, synergistyczne
i irradiacji, stretching mięśni kulszowo-goleniowych,
przywodzicieli uda, pasma biodrowo-piszczelowego,
ćwiczenia koncentryczne i ekscentryczne prostowników oraz zginaczy stawu kolanowego, prostowników
stawu biodrowego, ćwiczenia izometryczne mięśnia
czworogłowego, mięśni pośladkowych, przywodzicieli
i odwodzicieli stawu biodrowego, ćwiczenia z zastosowaniem piłek gimnastycznych. Wszystkie miały na celu wzmocnienie mięśni oraz zwiększenie zakresu ruchomości stawu kolanowego i były wykonane przez
chorą w granicach tolerancji bólu. Prowadzono ćwiczenia całej kończyny początkowo w zamkniętych, a póź-
Rehabilitation planning
Immediately after the procedure the patient’s leg
was immobilized in stabilizing orthotics with the knee
joint flexion up to 20°. Increased mobility within the
range of 10-60° was allowed after 2 weeks and next,
during the fifth week the allowed mobility range increased to 10-90°. After next week, the orthotics were
positioned in full range of movements and after 6
weeks the stabilizer was removed.
The patient started rehabilitation, preparing for
the planned ACL reconstruction 3 weeks after MCL
attachment re-insertion. A 3 month rehabilitation program was planned and the patient attended the
clinics twice a week.
The tailored physiotherapy program was started
with mobilization of the post-operative scar and the
patella to reduce the functional limitations of soft tissues. The exercises included self-supported flexions
and extensions of the knee joint using Thera-Band
tape. Due to the high tension in the group of rear femoral and tibial muscles, a massage was performed to
release this tension. The program also comprised isometric, stretching and neuromuscular stimulation exercises, synergistic and irradiation exercises, stretching
of the ischiocrural muscles, adductors of the femur and
the iliotibial band, concentric and eccentric exercises of
the extensors and flexors of the knee joint and hip joint
extensors, isometric exercises of the quadriceps muscle, gluteal muscles, adductors and abductors of the
hip joint and exercises using exercise balls. All these
exercises were aimed at strengthening the knee joint
and increasing its mobility and were performed by the
patients within pain tolerance limits. Exercises of the
entire lower limb were performed first in closed, and
174
Wodka-Natkaniec W. et al. Physiotherapy after injury of two knee ligaments
niej otwartych łańcuchach kinematycznych. Ważny
element rehabilitacji stanowiła poprawa stabilności
operowanej kończyny, jak i całego ciała oraz czucia
głębokiego. Zastosowano także ćwiczenia w pozycji
stojącej na platformie stabilometrycznej oraz w siadzie
z wykorzystaniem platformy balansowej LIBRA. Trening na platformie LIBRA miał na celu eliminację zaburzonych funkcji układu nerwowo-mięśniowego. Wykonywanie zadań na platformie stabilometrycznej miało
za zadanie poprawę stabilizacji miednicy oraz przenoszenia masy ciała, jak i dociążania kończyny. U pacjentki widoczne było opadanie miednicy po stronie
zdrowej, w związku z czym wykorzystano ćwiczenia
z podwieszkami na Terapii Master. Istotne znaczenie
miały też korekty wzorców ruchowych z wykorzystaniem metody PNF. Podczas terapii wykorzystano również rower stacjonarny. Podjęto trening na bieżni Biodex Gait Trainer, w trakcie którego wykorzystano biofeedback, pozwalający na korygowanie wzorca chodu,
tj. długość kroku, symetria jego faz i prędkość chodu.
Końcowy etap trzymiesięcznego usprawniania
pozwalał jedynie na przygotowanie do bardziej intensywnego treningu rehabilitacyjnego, który przeprowadzono w formie ćwiczeń na niestabilnym podłożu,
zwiększając siłę mięśni, koordynację i kontrolę ruchową (chód po miękkim materacu, ćwiczenia na
dyskach). Podczas kolejnych wizyt wzrastała intensywność ćwiczeń oraz ich trudność.
Dla oceny skuteczności leczenia usprawniającego posłużono się skalą WOMAC1 oraz bieżnią Biodex
Gait Trainer podczas 6-minutowego marszu (Tab. 1).
next, in open kinematic chains. Stability improvement
of the operated leg as well as the improvement of the
entire body condition and deep sensibility were important elements of the implemented rehabilitation program. The exercises were also performed in the standing position on the stabilometric platform and in the
seated position using LIBRA balance platform. The
training on LIBRA platform was aimed at eliminating
the disturbed functions of the neuromuscular system.
The exercises on the stabilometric platform were aimed at the improvement of pelvic stability and body
mass shift as well as proper loading of the lower limb.
Dropping of the pelvis was noticed in the patient at the
uninvolved side, therefore Sling Exercise Therapy (Master Therapy) was applied. Corrections of movement
patterns using Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF) were important too. A stationary bike was
also used during the treatment. Besides, training on
Biodex Gait Trainer treadmill was implemented using
biofeedback, allowing corrections of gait pattern, namely step length, symmetry of gait phases and gait velocity.
The final stage of the three months long rehabilitation program allowed only preparing the patient for
the more intensive rehabilitation training in the form
of exercises on an unstable surface, with a gradual
increase in muscle strength and coordination and
movement control (walking on a soft mattress and
exercises on discs). During consecutive visits at the
clinic, the intensity and difficulty level of the applied
exercises were increased each time.
Tab. 1. Ocena skuteczności autorskiej metody rehabilitacji stawu kolanowego
Tab. 1. Evaluation of the effectiveness of the authors’ method of knee joint rehabilitation
1
Western Ontario and McMaster Universities Index of Osteoarthritis
175
Wodka-Natkaniec W. i wsp. Fizjoterapia po uszkodzeniu dwóch więzadeł stawu kolanowego
For the assessment of the effectiveness of the
rehabilitation treatment WOMAC1 scale and Biodex
Gait Trainer treadmill were used during a 6-minute
long marching (Table 1).
Wyniki
Results
Opisany trzymiesięczny autorski program usprawniania pozwolił na znaczną poprawę funkcji stawu kolanowego. Uzyskane wyniki przedstawiono w Tabeli 1. Na uwagę zasługuje zwłaszcza fakt znacznego zmniejszenia dolegliwości bólowych w operowanej kończynie oraz poprawa funkcji mięśni kończyny
dolnej, zakresu ruchomości stawu kolanowego i wydolności chodu. Wysoką skuteczność programu rehabilitacji potwierdzono dodatkowo w skali WOMAC.
The reported three months long tailored rehabilitation program led to a significant improvement of
the knee joint function. The obtained results are presented in Table 1. It is of note that the pain in the
operated leg was significantly reduced and the muscle function, mobility range and gait efficiency in this
leg significantly improved. The high effectiveness of
the applied rehabilitation program was also confirmed using WOMAC scale.
Dyskusja
Discussion
Postępowanie rehabilitacyjne po równoczesnym
uszkodzeniu więzadeł WPP i WKP jest rzadko opisywane w literaturze. Zdaniem wielu autorów, w takich
przypadkach konieczne jest opracowanie indywidualnych programów rehabilitacji [15,16]. Szczególną uwagę należy zwrócić na zachowanie ruchomości i stabilności stawu kolanowego. We wczesnym okresie pooperacyjnym (do 3 tygodni), więzadła nie powinny być
nadmiernie rozciągane (pozycja wyprostna stawu kolanowego). Należy pamiętać, że stabilność stawu kolanowego zmniejsza się wraz ze zwiększeniem zakresu zgięcia w czasie obciążania kończyny dolnej.
Dodatkowo, wraz ze wzrostem obciążania w rotacji
wewnętrznej kończyny, dochodzi do nieprawidłowego
rozkładu sił prowadzącego do wzrostu naprężeń WKP
[17]. W związku z powyższym, w czasie usprawniania wzorce PNF dla kończyn dolnych należy odpowiednio dobrać, szczególnie we wczesnym okresie
pooperacyjnym.
Dobry wynik leczenia zależy od zachowania kontroli nerwowo-mięśniowej oraz odbudowy czucia głębokiego [18]. Phisitkul i wsp. zalecają chód bez obciążenia operowanej kończyny przez 3 tygodnie,
przy unieruchomieniu stawu w ortezie zegarowej
w zakresie 30-90° [19]. Po tym czasie autorzy zalecają ćwiczenia w pełnym zakresie ruchu i stopniowe
zwiększanie obciążenia kończyny. W czasie rehabilitacji po uszkodzeniach więzadłowych wskazane jest
stosowanie ćwiczeń w zamkniętych łańcuchach kinematycznych, mobilności, równowagi i jazdy na rowerze [3,16]. Irrgang i Fitzgerald uważają, że usprawnianie powinno być indywidualizowane i powinno zależeć od rodzaju uszkodzenia więzadeł, sposobu leczenia chirurgicznego oraz postępu gojenia uszkodzonych tkanek [20]. Fizjoterapia powinna zmniejszyć ból i obrzęk, przywrócić zakres ruchu, siłę i wytrzymałość oraz zwiększyć propriocepcję i dynamiczną stabilność stawu kolanowego.
Na podstawie prezentowanego przypadku, jak
również nielicznych doniesień innych autorów wykazano, że fizjoterapia w przypadku mnogich uszkodzeń więzadłowych stawu kolanowego wymaga nie
tylko stosowania odpowiednich ćwiczeń, lecz również wnikliwej obserwacji biomechaniki zarówno stawu kolanowego, jak i całego ciała [20]. Prowadzi to
nie tylko do poprawy zakresu ruchów i siły mięśniowej, lecz również do zmniejszenia bądź ustąpienia
dolegliwości bólowych.
Rehabilitation procedures after both MCL and ACL
damage are rarely reported in reference sources. According to many authors, in such cases it is necessary to develop individual rehabilitation programs
[15,16]. Maintaining the mobility and stability of the
knee joint requires particular attention. During an
early preoperative period (up to 3 weeks), excessive
extension of ligaments (knee joint extension) is not
recommended. It is of note that knee joint stability
decreases with the increase of flexion range when
load is exerted on the lower limb. Additionally, with
the increase of load exerted on the lower limb in
internal rotation, the force distribution leading to the
increase of ACL tension becomes abnormal [17]. Due
to this fact, the patterns of PNF for the lower limbs
should be properly selected during rehabilitation, especially during an early postoperative period.
A good treatment result depends on maintaining
neuromuscular control and recovery of deep sensibility [18]. Phisitkul et al. advise ambulation without
load exerted on the operated leg within 3 weeks with
when the joint is immobilized in stabilizing orthotics
within the range of 30-90° [19]. After that, the authors
recommend exercises with full range of movements
and a gradual increase of load exerted on the leg.
During rehabilitation after ligament damage it is recommended for the patient to perform exercises in
closed kinematic chains, mobility and balance exercises and cycling [3,16]. Irrgang and Fitzgerald believe that rehabilitation should be tailored to individual needs and should depend on the type of ligament damage, the type of surgical procedures applied and the progress in damaged tissue healing
[20]. Physiotherapy should relieve pain, restore the
range of movements, strength and endurance and
increase proprioception and dynamic stability of the
knee joint.
Based on the presented case and sparse reports
written by other authors it has been shown that
physiotherapy in case of multiple ligament injuries in
the knee joint requires adequate exercises as well as
an insightful observation of biomechanics, both in the
knee joint and the entire body [20]. This leads to
mobility range and muscle strength improvement and
to reduction or relief of pain.
176
Wodka-Natkaniec W. et al. Physiotherapy after injury of two knee ligaments
Wnioski
Conclusions
1. Postępowanie rehabilitacyjne po uszkodzeniach
dwóch więzadeł stawu kolanowego powinno być
prowadzone indywidualnie u każdego chorego.
2. Zaproponowany autorski schemat usprawniania
pozwala na znaczną poprawę funkcji stawu, przygotowując chorego do kolejnego leczenia operacyjnego.
3. Rehabilitacja daje możliwość złagodzenia następstw
urazu i interwencji chirurgicznej, ale także skrócenia czasu powrotu do pełnej aktywności.
1. Rehabilitation after damage of two knee joint ligaments should be tailored to individual patients’
needs.
2. The proposed tailored rehabilitation approach
enables joint function improvement and prepares
the patient for next surgical procedures.
3. Rehabilitation can diminish the consequences of
injuries and surgical intervention and reduce the
time of full recovery.
Piśmiennictwo/References
1. Dziak A. Etiopatogeneza uszkodzeń więzadeł krzyżowych kolana. Medicina Sportiva 6 (suppl. 2): 2002; 9-17.
2. Hanc P, Hagner W. Ocena wyników rehabilitacji u sportowców po urazach stawu kolanowego. Medical and Biological Sciences 2008; 22 (3): 105-10.
3. Klupiński K, Krekora K, Woldańska-Okońska M. Evaluation of early physiotherapy in patients after surgical treatment of cruciate ligament injury by bone-tendon-bone method. Pol Merkur Lekarski 2014; 36 (211): 22-7.
4. Liederbach M, Kremenic IJ, Orishimo KF, Pappas E, Hagins M. Comparison of landing biomechanics between
male and female dancers and athletes, part 2: Influence of fatigue and implications for anterior cruciate ligament
injury. Am J Sports Med 2014; 42 (5): 1089-95.
5. Mei Y, Ao YF, Wang JQ, et al. Clinical characteristics of 4355 patients with anterior cruciate ligament injury. Chin
Med J (Engl) 2013; 126 (23): 4487-92.
6. Parys M, Witoński D. Przyczyny i mechanizm uszkodzenia przedniego więzadła krzyżowego u kobiet. Balneologia
Polska 2008; 50 (1): 1-4; ICID: 923788.
7. Widuchowski J, Widuchowski W. Urazy i obrażenia stawu kolanowego oraz ich następstwa – epidemiologia, patomechanika, klasyfikacje. Fizjoterapia Polska 2004; 4 (4): 307-15.
8. Nilstad A, Andersen TE, Bahr R, Holme I, Steffen K. Risk factors for lower extremity injuries in elite female soccer
players. Am J Sports Med 2014; 42 (4): 940-8.
9. Grant JA, Tannenbaum E, Miller BS, Bedi A. Treatment of combined complete tears of the anterior cruciate and
medial collateral ligaments. Arthroscopy 2012; 8 (1): 110-22.
10. Mangine RE, Minning SJ, Eifert-Mangine M, Colosimo AJ, Donlin M. Management of the Patient with an ACL/MCL
Injured Knee. N Am J Sports Phys Ther 2008; 3 (4): 204-11.
11. Piątkowski K, Płomiński J, Sowiński T, Piekarczyk P, Kwiatkowski K, Gołos J. Results of two-stage operative
treatment of anteromedial instability of the knee. Ortop Traumatol Rehabil 2014; 16 (1): 33-45.
12. Anoka N, Nyland J, McGinnis M, Lee D, Doral MN, Caborn DN. Consideration of growth factors and bio-scaffolds for
treatment of combined grade II MCL and ACL injury. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012; 20 (5): 878-88.
13. Siebold R, Dejour D, Zaffagnini S. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction 2014; XII: 505.
14. Trzaska T. Aktualne metody rekonstrukcji więzadeł krzyżowych kolana. Medicina Sportiva 2002; 6 (suppl. 2): 19-22.
15. Thomson LC, Handoll HH, Cunningham A, Shaw PC. Physiotherapist-led programmes and interventions for
rehabilitation of anterior cruciate ligament, medial collateral ligament and meniscal injuries of the knee in adults.
Cochrane Database Syst Rev 2002; (2): CD001354.
16. Hunt SE, Herrera C, Cicerale S, Moses K, Smiley P. Rehabilitation of an Elite Olympic Class Sailor With MCL
Injury. N Am J Sports Phys Ther 2009; 4 (3): 123-31.
17. Yao J, Fan Y, Zhang M. The biomedical study of the subsequent injury induced by MCL rapture. Conf Proc IEEE
Eng Med Biol Soc 2009; 5235-8.
18. Beynnon BD. Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. The American Journal of Sports Medicine 2005; 33 (3): 347-59.
19. Phisitkul P, James SL, Wolf BR, Amendola A. MCL injuries of the knee: current concepts review. Iowa Orthop J
2006; 26: 77-90.
20. Irrgang JJ, Fitzgerald GK. Rehabilitation of the multiple-ligament-injured knee. Clin Sports Med 2000; 19 (3): 545-71.
177