wniosek o przydział lokalu

Urząd Miasta i Gminy
Rynek 1
62-020 Swarzędz
W NIOSEK
O PRZYDZIAŁ LOKALU
NAZWISKO I IMIĘ ...............................................................................................................................................................................
NR TELEFONU .......................................................................................................................................................................................
DATA I MIEJSCE URODZ. ................................................................................................................................................................
MIEJSCE STAŁEGO ZAMELDOWANIA (od kiedy) .......................................................................................................................
MIEJSCE ZAMIESZKANIA NA TERENIE GMINY SWARZĘDZ (od kiedy) …...........................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
I. OSOBY
UBIEGAJĄCE SIĘ WRAZ Z WNIOSKODAWCĄ O PRZYDZIAŁ LOKALU:
L.p.
Stopień
pokrewieństwa
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
1
2
3
4
5
6
II. CHARAKTERYSTYKA
1.
OBECNYCH WARUNKÓW MIESZKANIOWYCH:
W jakim mieszkaniu obecnie zamieszkujesz? ( zakreśl odpowiednią kratkę krzyżykiem i odpowiedz na pytania)

komunalne
 wynajmowane Kto jest właścicielem? .................................................................................................................
 służbowe: nazwa zakładu pracy .........................................................................................................................
 inne (podaj jakie?)..................................................................................................................................................
2.
Kto jest głównym najemcą lokalu .................................................................................................................................
3.
Całkowita powierzchnia mieszkania .........................m2
4.
Liczba pokoi ...................- pow. każdego pokoju a/.............m2
b/ ............ m2
c/..................m2
d/ ............ m2
pow. kuchni ...................m2 pow. łazienki ................ m2
5.
Inne powierzchnie -jakie? .............................................................................................................................................
6.
Usytuowanie mieszkania:
7.
Zajmowane mieszkanie jest:
8.
Ile lat zamieszkujesz w tym mieszkaniu ...........................................
9.
Pobór wody znajduje się :
10. w.c. :
w lokalu
parter,
samodzielne ,
w lokalu
wspólnie z ..................................................................................
w budynku
współużywalne w budynku
11. Wyposażenie mieszkania w instalacje:
III. PODSTAWA
…… piętro
wodną,
na zewnątrz budynku
na zewnątrz budynku
kanalizacyjną,
gazową,
brak,
brak
centralnego ogrzewania
STARAŃ PRZYDZIAŁ LOKALU:
1
 lokal uległ zniszczeniu w wyniku zdarzenia losowego
 orzeczono eksmisję z lokalu
(załącznik: prawomocny wyrok sądu)
 lokal nie nadaje się na stały pobyt ludzi (podaj dlaczego) .....................................................................................
(załącznik: opinia organu nadzoru budowlanego)
 występuje nadmierne zaludnienie w lokalu (liczba osób w lokalu) .......................................................................
 jestem wychowankiem placówki opiekuńczo – wychowawczej lub rodziny zastępczej
 utrata tytułu prawnego na skutek wypowiedzenia umowy najmu (podać do kiedy) ..............................................
(załącznik: wypowiedzenie umowy najmu lokalu)
 lokal przeznaczony jest do wyburzenia lub remontu
(załącznik: decyzja organu nadzoru budowlanego)
 inne .........................................................................................................................................................................
V. UZASADNIENIE (DODATKOWE
WYJAŚNIENIA)
:
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
UWAGA
poniższe oświadczenia podpisują wszystkie pełnoletnie osoby objęte wnioskiem o przydział lokalu:
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że:
- nie posiadam tytułu prawnego do zajmowania innego lokalu, budynku,
- nie została na moją rzecz ustanowiona jakakolwiek służebność osobista, gruntowa lub dożywocie,
- nie jestem właścicielem, użytkownikiem, najemcą lub dzierżawcą jakiejkolwiek nieruchomości lub działki
gruntowej.
...............................
podpis
...............................
podpis
...............................
podpis
...............................
podpis
...............................
podpis
...............................
podpis
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i publikowanie danych osobowych zamieszczonych
w złożonym wniosku o przydział lokalu.
....................................
.podpis
....................................
....................................
.podpis
....................................
podpis
podpis
...................................
podpis
...................................
podpis
2
DEKLARACJA
O DOCHODACH*
za okres ostatnich 3 miesięcy
1. Oświadczam, że w w/w okresie ś r e d n i m i e s i ę c z n y dochód mój oraz wszystkich
osób pełnoletnich objętych wnioskiem o przydział lokalu wyniósł:
l.p.
Imię i Nazwisko
Stopień
pokrewieństwa
Miejsce pracy, nauki
Wysokość
dochodu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Inne dochody stałe osób wymi enionyc h powyże j wynoszą ….......................……………..
……………………………………………………………………………………………...…………
Średni miesięczny dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wyniósł: ................. zł
2.
Dodatkowe ewentualne wyj aś ni enia o posiadanych źródłach, rodzajac h i wysokości
dochodów poszczególnych osób:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
3.
Załączniki
(dokument y potwierdza jąc e dochody wszystkich
wnioskiem na druku UMiG w Swarzędzu)
osób
pełnoletni ch
obję t yc h
...............................................................................
............................................................................
...............................................................................
............................................................................
...............................................................................
............................................................................
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego potwierdzam
własnoręcznym podpisem zgodność danych zamieszczonych we wniosku oraz deklaracji
o dochodach
……….....................................
data i podpis wnioskodawcy
3
OBJAŚNIENIA DO DEKLARACJI O DOCHODACH
* Za dochód uważa się wszelkie przychody wnioskodawcy i wszystkich osób zgłoszonych
do wspólnego zamieszkiwania, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, pomniejszone o:
1.
koszty uzyskania przychodów,
2.
podatek dochodowy od osób fizycznych;
3.
składki na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe,
określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,
4.
składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu
w Narodowym Funduszu Zdrowia;
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
świadczenia pomocy materialnej dla uczniów,
dodatki dla sierot zupełnych,
jednorazowe zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka,
dodatki z tytułu urodzenia dziecka,
pomoc w zakresie dożywiania,
zasiłki pielęgnacyjne, zasiłki okresowe z pomocy społecznej,
jednorazowe świadczenia pieniężne i wartości świadczeń w naturze z pomocy
społecznej,
dodatek mieszkaniowy
zapomogę pieniężną,
12.
13.
14.
nagrody jubileuszowe wynikające ze stosunku pracy.
(art. 3 ust. z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych)
4