pobierz

ZGŁOSZENIE TERMINU I OKOLICZNOŚCI UTRATY / ZNISZCZENIA
PASZPORTU
( w toku prowadzonego postępowania o wydanie lub unieważnienie paszportu )
DANE OSOBOWE
Nazwisko i imię _____________________________________________________________
Data i miejsce urodzenia ______________________________________________________
Miejsce stałego pobytu ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Adres korespondencyjny ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
Numer PESEL
Należy podać datę, miejsce i okoliczności utraty lub zniszczenia paszportu oraz serię i numer utraconego
dokumentu, bądź datę wystawienia. W przypadku gdy osoba nie pamięta danych dokumentu – wpisuje to
przyjmujący wyjaśnienie):
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Data i podpis składającego wyjaśnienie
Wypełnia pracownik
Dane o utraconym dokumencie: seria ________ numer __________________ data ważności
__________________________ wystawca _______________________________________
Przyjmujący wyjaśnienie:
__________________________________________________
(imię i nazwisko, stanowisko służbowe)
Dane osoby składającej wyjaśnienie ustaliłem/łam na podstawie
(nazwa, numer dokumentu ze zdjęciem)