formularz utraty paszportu strona 2

Podpis składającego
wyjaśnienie
l
Wvpełnia pracownik
Dane o utraconymdokumencie:seria
numer
..........wystawca
................
Przyj mujący wyjaśnienie:
(imię i nazwisko,stanowiskosłuŻbowe)
Daneosoby składającej
wyjaśnienie
ustaliłem/łam
na podstawie
(nazwq numerdokumentuze zdjęciem)
datawazności
?