FORMULARZ SZCZEGÓŁOWY OFERTY

Transkrypt

Załącznik nr 1 do siwz
Znak postępowania: DA-ZP-252-26/13
FORMULARZ SZCZEGÓŁOWY OFERTY
PAKIET NR 1
L.p.
1.
Opis wyrobu
j.m.
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
Wanny dezynfekcyjne wykonane z polimeru. W skład
wchodzi: pojemnik, sito, pokrywa.
a
Pojemność 30 litrowa, o wymiarach 520x310x210 mm
szt.
12
b
szt.
10
c
szt.
8
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
............................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
PAKIET NR 2
L.p.
1.
Opis wyrobu
j.m.
Ilość
szt.
600
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
Zamknięty system niskociśnieniowy do drenażu
tarczycy, jednorazowego użytku, sterylny. W skład
zestawu wchodzą: 2 dreny, łącznik, pojemnik 100ml.
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
............................................................................
PAKIET NR 3
L.p.
Opis wyrobu
1.
Jednorazowy, sterylny zestaw do wentrykulostomii typu
j.m.
Ilość
szt.
10
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
RICKHAM, materiał podstawy zbiornika Nylon.
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
............................................................................
PAKIET NR 4
L.p.
1.
Opis wyrobu
j.m.
Ilość
szt.
2 000
szt.
2 000
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa
handlowa i/lub
nr katalogowy
Wytwórca
Wysokopodciśnieniowy, sterylny system drenażu ran
typu Redon z rurkami podłączeniowymi i nastawnym
łącznikiem drenu o rozmiarach Ch 6-18, pojemność
butelki 150 ml, dreny znakowane radiologicznie. Butelka
wykonana z przeźroczystego nietłukącego się tworzywa
nie zawierającego PCV.
2.
Dren typu Redon znakowany radiologicznie, sterylny, o
rozmiarach Ch 10-18. Pakowany podwójnie; folia/
papier i folia/ folia
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
............................................................................
PAKIET NR 5
L.p.
1.
Opis wyrobu
j.m.
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
Igła punkcyjna do nakłuć lędźwiowych, jednorazowego
użytku, sterylna, uchwyt rowkowany, ostrze typu
Quinckiego, końcówka lock przezroczysta umożliwiająca
szybką kontrolę punkcji.
a
Rozm. 0,6 – 0,7 mm x 38 – 50 mm
szt.
80
b
Rozm. 0,6 – 0,7 x 65 mm
szt.
50
c
Rozm. 0,7 x 75 mm
szt.
50
d
Rozm. 0,7 – 1,2 x 90 mm (+/- 2mm)
szt.
1 600
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
............................................................................
PAKIET NR 6
L.p.
1.
Opis wyrobu
Basen sanitarny z tworzywa sztucznego, płaski z
j.m.
Ilość
szt.
100
szt.
100
szt.
150
szt.
100
szt.
100
szt.
100
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
pokrywą dla chorego.
2.
Miska nerkowata wykonana z tworzywa sztucznego
rozm. 20 cm
3.
Miska nerkowata wykonana z tworzywa sztucznego
rozm. 30 cm
4.
Kaczka sanitarna męska, z tworzywa sztucznego z
pokrywą i rączką
5.
Pojemnik – miseczka do pojenia chorych, z dzióbkiem,
dwoma uszkami, z tworzywa sztucznego.
6.
Słoje do dobowej zbiórki moczu, z podziałką, z pokrywą.
Pojemność 2 000 ml.
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
............................................................................
PAKIET NR 7
Cena
L.p.
Opis wyrobu
j.m.
Ilość
jednostkowa
brutto
1.
Nazwa handlowa
Wartość brutto
i/lub nr
Wytwórca
katalogowy
Żel jednorazowego użytku, sterylny, podawany do cewki
moczowej przed wprowadzeniem cewnika/ endoskopu
szt.
zawierający środek znieczulający i odkażający.
32 000
Opakowanie z końcówką urologiczną. Opakowanie o
pojemności ok. 10-14 ml. (12,5 g).
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
............................................................................
PAKIET NR 8
Cena
L.p.
Opis wyrobu
j.m.
Ilość
jednostkowa
brutto
1.
Nazwa handlowa
Wartość brutto
i/lub nr
Wytwórca
katalogowy
Worki urostomijne dwuczęściowe z systemem
zapobiegającym cofaniu się moczu, beżowe, rozmiar 45
szt.
300
szt.
300
szt.
300
mm.
2.
Płytki urostomijne z pierścieniem 45 mm
3.
Worki do urostomii z przezroczystej folii. Posiadają
zastawkę umieszczoną wewnątrz worka. Zabezpieczającą
przed cofaniem się zawartości worka z powrotem do
stomii oraz zawór gwarantujący pewne zamknięcie oraz
łatwe opróżnianie worka z płytką do mocowania
antyuczuleniową. Rozmiar 45 mm, 60 mm. 5-10 szt. w
opakowaniu.
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
............................................................................
PAKIET NR 9
Cena
L.p.
Opis wyrobu
j.m.
Ilość
jednostkowa
brutto
1.
Nazwa handlowa
Wartość brutto
i/lub nr
Wytwórca
katalogowy
Zestaw do śródoperacyjnego szynowania moczowodów
typu SINGLE J (drut prowadzący w zestawie CH 8, dł.
szt.
100
90 cm)
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
............................................................................
PAKIET NR 10
Cena
L.p.
Opis wyrobu
j.m.
Ilość
jednostkowa
brutto
1.
Nazwa handlowa
Wartość brutto
i/lub nr
Wytwórca
katalogowy
Cewnik Nelaton dopęcherzowy z PCV, sterylny,
jednorazowy, końcówki lejkowate, oznaczone kolorami,
posiadający boczne otwory oraz zamknięty zaokrąglony
koniec, pakowany pojedynczo.
a
Od Ch 6 do Ch 18
szt.
6 000
b
Od Ch 20 do Ch 24
szt.
1 500
2.
Cewnik Tiemana Ch 8-36 z PCV, sterylny,
szt.
600
szt.
600
jednorazowego użytku
3.
Cewnik Cuvelair’a Ch 8-36 z PCV, sterylny,
jednorazowego użytku.
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
............................................................................
PAKIET NR 11
Cena
L.p.
Opis wyrobu
j.m.
Ilość
jednostkowa
brutto
1.
Nazwa handlowa
Wartość brutto
i/lub nr
Wytwórca
katalogowy
Aparat VLST10 do pompy infuzyjnej Volumat Agila,
sterylny, jednorazowego użytku, posiadający
wentylowany kolec z nasadką zabezpieczająca
przeźroczystą komorę kroplową o długości 65 mm, filtr
15 µ, zacisk rolkowy, kalibrowany odcinek silikonowy,
op.
4
niebieski zacisk bezpieczeństwa Safe Clip, obrotową
końcówkę Luer Lock, kapturek stopflow. Pakowany
pojedynczo w opakowanie papier – folia. 1 opakowanie
30 szt.
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
............................................................................
PAKIET NR 12
Cena
L.p.
Opis wyrobu
j.m.
Ilość
jednostkowa
brutto
Nazwa handlowa
Wartość brutto
i/lub nr
Wytwórca
katalogowy
1.
Strzykawka do insuliny z igłą, jednorazowego użytku,
op.
135
op.
32
sterylna, rozm. 1Ml/100, wielkość opakowania a’200szt.
2.
Strzykawki z igłą do precyzyjnego dozowania
/tuberkulinówki/ jednorazowego użytku, sterylne, brak
przestrzeni martwej oraz pozostałości leku,
wielkość opakowania -200 szt.
Nie dopuszcza się wtopienia igły do strzykawki.
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
............................................................................
PAKIET NR 13
Cena
L.p.
Opis wyrobu
j.m.
Ilość
jednostkowa
brutto
1.
Nazwa handlowa
Wartość brutto
i/lub nr
Wytwórca
katalogowy
Łącznik do drenów i ssaków 10/8 pojedynczo pakowany,
szt.
2 000
szt.
100
jednorazowego użytku, sterylny.
2.
Łącznik Y do zestawu Ch 10-18 do 2 drenów
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
............................................................................
PAKIET NR 14
Cena
L.p.
Opis wyrobu
j.m.
Ilość
jednostkowa
brutto
1.
Nazwa handlowa
Wartość brutto
i/lub nr
Wytwórca
katalogowy
Golarka medyczna, jednorazowego użytku, o szerokiej
powierzchni golącej, ostrze wykonane ze stali
szt.
15 000
nierdzewnej, poprzedzone grzebykiem zapobiegającym
zapychaniu się włosami, do użycia na mokro i sucho.
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
............................................................................
PAKIET NR 15
Cena
L.p.
Opis wyrobu
j.m.
Ilość
jednostkowa
brutto
1.
Nazwa handlowa
Wartość brutto
i/lub nr
Wytwórca
katalogowy
Szczotki do mycia rurek tracheostomijnych o rozmiarze
szt.
250
10 mm, 15 mm.
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
............................................................................
PAKIET NR 16
Cena
L.p.
Opis wyrobu
j.m.
Ilość
jednostkowa
brutto
1.
Nazwa handlowa
Wartość brutto
i/lub nr
Wytwórca
katalogowy
Szczotka do mycia sprzętu endoskopowego ze sztywnego
włosia (średnica włosia 2,5 mm – 11 mm, długość włosia
60 mm – 80 mm), długość szczotki 29-38 cm.
szt.
160
Zakończenie szczotki atraumatyczne, podczas użytku
nie powodujące uszkodzeń, zarysowań sprzętu
endoskopowego.
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
............................................................................
PAKIET NR 17
Cena
L.p.
Opis wyrobu
j.m.
Ilość
jednostkowa
brutto
1.
Nazwa handlowa
Wartość brutto
i/lub nr
Wytwórca
katalogowy
Osłonki medyczne jednorazowego użytku, lateksowe, bez
szt.
9 000
zbiorniczka, na głowicę USG typu „prezerwatywa”.
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
............................................................................
PAKIET NR 18
Cena
L.p.
Opis wyrobu
j.m.
Ilość
jednostkowa
brutto
1.
Nazwa handlowa
Wartość brutto
i/lub nr
Wytwórca
katalogowy
Czujnik jednorazowego użytku do pomiaru SPO2 do
kardiomonitora typu MEC 1000. Z jednej strony
zakończony wtyczką typu Nellcor (9 lub 7 pinów z
dwoma wcięciami: jeden z jednej strony, drugi z drugiej
op.
8
strony), z drugiej strony zakończony opaską na rzep
przeznaczoną dla noworodka do mocowania na rączkę
lub na nóżkę. Jedne opakowanie 25 szt.
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
............................................................................
PAKIET NR 19
Cena
L.p.
Opis wyrobu
j.m.
Ilość
jednostkowa
brutto
1.
Nazwa handlowa
Wartość brutto
i/lub nr
Wytwórca
katalogowy
Czujnik jednorazowego użytku LNCS NEO-3-MASIMO
SET do pomiaru SPO2 do hybrydowego inkubatora
szt.
200
ATOM Dual-Incu –i. Wtyczka z 10 pinami, z 3
wycięciami (2 z jednej strony, 1 z drugiej strony).
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
............................................................................
PAKIET NR 20
Cena
L.p.
Opis wyrobu
j.m.
Ilość
jednostkowa
brutto
1.
Jednorazowy, sterylny zestaw do aparatu do
nieinwazyjnego wspomagania oddechu u noworodka
typu Infant Flow Advance nCPAP. W skład zestawu
wchodzą:
1/ generator: 2 rurki (0,5 x 30cm), 1 biała rurka
karbowana (0,5 x 30 cm);
2/ interfejs łączący pacjenta z zestawem rur (z 2
tasiemkami 0,5 x 15cm, końcówki donosowe – małe,
średnie, duże);
3/ zestaw rur do aparatu do pacjenta:
- 1 rura niebieska karbowana (1 x 48 cm), 1 łącznik o śr.
0,5 i śr. 1 cm, 1 łącznik o śr. 0,5 i śr. 2 cm pasujący do
grzałki typu Fisher & Paykel MR 225;
- 1 rura niebieska karbowana 1 x 130 cm w środku z
kablem elektrycznym z końcówką do podłączenia kabla i
grzałki, 1 łącznik trójnik o śr. 0,5 cm;
- 1 rura niebieska karbowana 1 x 30 cm z jednej strony
z łącznikiem (połączenie z generatorem) z którego
wychodzi rurka o wymiarach 0,5 x 182 cm zakończona
łącznikiem o roz. 0,5 x 2 cm do połączenia z aparatem
Infant Flow. Z drugiej strony rura zakończona
łącznikiem trójnikiem o śr. 0,5 cm.
szt.
150
Nazwa handlowa
Wartość brutto
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
4/ dwa łączniki plastikowe o rozm.:
2 x 4 cm, 0,5 x 2 cm.
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
............................................................................
PAKIET NR 21
L.p.
Opis wyrobu
1.
Dwuświatłowy cewnik pępkowy wykonany z poliuretanu,
j.m.
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
cieniujący w Rtg, sterylny. Numeryczne znaczniki
długości co 1 cm, dreny rozgałęziające cewnika o
długości 5 cm z zaciskami, końcówką Luer Lock
oznaczone kolorem, wygodne mocowanie skóry do
cewnika. Wolny od ftalanów.
a
4F – 2 x 20 G – dł. 40 cm
szt.
60
b
5F – 2 x 19 G – dł. 40 cm
szt.
60
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
............................................................................
PAKIET NR 22
L.p.
Opis wyrobu
1.
Zestaw do transfuzji wymiennej krwi noworodka, sterylny.
j.m.
Ilość
szt.
10
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
W skład zestawu wchodzi:
- 1 kaniula pępkowa o rozmiarze 4 F;
- 2 strzykawki 20 ml;
- 1 strzykawka 10 ml;
- 1 strzykawka 5 ml;
- 1 igła 0,5 x 15;
- 1 pojemnik;
- 1 zestaw do przetaczania krwi;
- 1 linijka;
- 3 gaziki;
- 1 serweta;
- 1 para rękawiczek;
- 1 karta kontrolna;
- 1 dren do odprowadzania krwi;
- 1 czterodrożny kranik z lateksowym łącznikiem do
podawania leków.
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/data/
............................................................................
PAKIET NR 23
L.p.
1.
Opis wyrobu
j.m.
Ilość
rolka
700
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
Staza jednorazowego użytku wykonana z szerokiego,
rozciągliwego paska gumy syntetycznej, kolor niebieski,
opakowanie umożliwia wygodne dzielenie perforowanych
opasek (o dł. 45 cm), szerokość stazy 2,5 cm,
opakowanie: 1 rolka (25 szt.).
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
PAKIET NR 24
L.p.
1.
Opis wyrobu
Wkłady jednorazowego użytku do strzykawki
j.m.
Ilość
szt.
60
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub
nr katalogowy
Wytwórca
automatycznej MedRed
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
PAKIET NR 25
L.p.
1.
Opis wyrobu
j.m.
Ilość
szt.
700
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub
nr katalogowy
Wytwórca
Strzykawka nakręcana typu LL o pojemności 10ml, nie
posiadające bocznych uchwytów oraz uchwytu na tłoku
typu „kółko”
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
PAKIET NR 26
L.p.
1.
Opis wyrobu
j.m.
Ilość
szt.
7 000
szt.
3 000
szt.
500
Igła do penów 30G x 0,8 mm
szt.
45 000
Igła do penów 31G x 0,8 mm
szt.
45 000
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub
nr katalogowy
Wytwórca
Igły typu "motylki" - elastyczny przedłużacz o dł. ok. 30
cm, z możliwością zamykania typu luer, elastyczny,
miękkie skrzydełka zapewniające dobry uchwyt i
mocowanie, jednorazowego użytku, sterylne:
a
b
c
2.
3.
0,7
0,8
1,1
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
PAKIET NR 27
L.p.
1.
Opis wyrobu
j.m.
Ilość
op.
800
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub
nr katalogowy
Wytwórca
Ostrza wymienne wykonane ze stali węglowej z
wygrawerowanym numerem ostrza i nazwą producenta,
pakowane po 100 sztuk, sterylne, rozmiar od 10 do 26.
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
PAKIET NR 28
L.p.
1.
Opis wyrobu
Zaciskacze
do
pępowiny
typu
Karasiński
j.m.
Ilość
szt.
4 000
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub
nr katalogowy
Wytwórca
lub
równoważny, plastikowy, kolor kremowy lub biały,
długości nie mniej niż 5 cm, od wewnętrznej strony
powierzchnia karbowana nie powodująca zsunięcia się z
pępowiny,
ani
zabezpieczający
przecięcia
przed
pępowiny,
przypadkowym
zatrzask
otwarciem,
sterylny, pakowany pojedynczo.
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
PAKIET NR 29
L.p.
1.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt.
500
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub
nr katalogowy
Wytwórca
Aparaty do przetaczania płynów infuzyjnych z
dozownikiem o pojemności ok. 150 ml (do małych ilości
płynów), z dokładną skalą co 1 ml, z odpowietrznikiem z
filtrem przeciwbakteryjnym i cząsteczkowym w komorze
kroplowej, elastyczna komora kroplowa pozwalająca na
szybkie i łatwe ustawienie poziomu płynu, automatyczny
zawór pływakowy, zapobiegający zapowietrzaniu się
układu.
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
PAKIET NR 30
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub
nr katalogowy
Cewnik do karmienia przez nos, z zamykanym zakończeniem
(WER), końcówka cewnika zamknięta, zaokrąglona,
posiadająca boczne otwory, niezmywalne oznaczenie
1.
długości, jednorazowego użytku, sterylny, pojedynczo
pakowany w opakowanie papierowo - foliowe, w opakowaniu
nie zwinięty:
a
Od Ch 5 do Ch 10, nie krótszy niż 47 cm
szt.
4 000
b
Od Ch 12 do Ch 14, dł. 80 cm minimum
szt.
1 000
szt.
1 000
szt.
4 000
Sondy dwunastnicze - posiadające zamknięty zaokrąglony
koniec, boczne otwory, niezmywalne oznakowanie długości,
2.
końcówka lejkowa (Luer) zamykana, jednorazowego użytku,
sterylne, pojedynczo pakowane w opakowanie papierowo foliowe: od Ch 6 do Ch 16. Długość 120 cm
Sondy żołądkowe - posiadające boczne otwory, zamknięty
zaokrąglony koniec, końcówka lejkowa (Luer) zamykana,
3.
jednorazowego użytku, sterylne, pakowane pojedynczo w
opakowaniu papier - folia: od Ch 8 do Ch 36. Długość 80 cm
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
Wytwórca
PAKIET NR 31
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub
nr katalogowy
Wytwórca
Cewnik do odsysania z dróg oddechowych z
jednym otworem centralnym i dwoma
bocznymi z końcówką ściętą pod kątem
prostym atraumatyczną dla pacjenta
1
dopuszcza się ale nie wymaga cewników o
powierzchni tzw. zmrożonej, końcówka
lejkową oznaczona kolorami, jednorazowe
sterylne pakowane jednostkowo w
opakowanie typu papier – folia. o długości
a)
od Ch 4 do Ch 5 dł,. 29 cm
szt.
300
b)
od Ch 6 do Ch 10 długość 30-50 cm
szt.
5 000
c)
od Ch 12 do Ch 18 długość 40-60 cm
szt.
100 000
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
PAKIET NR 32
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub
nr katalogowy
Wytwórca
Cewnik do podawania tlenu przez nos z
długimi miękkimi dobrze układającymi się
końcówkami donosowymi sterylne
1
pakowane jednostkowo jednorazowego
użytku pakowane w opakowanie typu foliapapier
a)
z drenem nie krótszy niż 2m
szt.
10 000
b)
z drenem nie krótszym niż 3m
szt.
4 000
2.
Cewnik do podawania tlenu bezbarwny
szt.
500
sterylne pakowane jednostkowo
jednorazowego użytku pakowane w
opakowanie typu folia-papier, anatomicznie
zaokrąglone kształty dopasowane do górnej
wargi, zapobiegające podrażnianiu skóry dren nie krótszy niż 2m cewnik do
podawania tlenu dla dzieci
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
PAKIET NR 33
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt.
200
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub
nr katalogowy
Wytwórca
Prowadnik z powłoką hydrofilową, prosty,
sztywny z elastyczną końcówką, dł. 140-160
1
cm, o średnicy 0,035 cala
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela
PAKIET NR 34
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt.
100
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub
nr katalogowy
Wytwórca
Zestaw do przezskórnej nefrostomii
punkcyjnej, zawierający minimum:
dwuczęściowa igła wprowadzająca, drut
1
wprowadzający typu Lunderquista, zestaw
rozszerzadeł, ostatnie z rozrywalną
koszulką, cewnik nefrostomijny typu Piqtail
CH 14.
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
PAKIET NR 35
Wymagania:
Dotyczy pozycji 1 - System aspiracyjno-próżniowy kompatybilny z systemem firmy Sarstedt, który obowiązuje obecnie u Zamawiającego, (łączniki
do wkłuć typu luer np. wenflon i łączniki do podawania leków)
L.p.
1
Opis wyrobu
Łączniki do kaniul dożylnych „luer”
J.m.
Ilość
szt.
5 000
szt.
30
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub
nr katalogowy
Wytwórca
jednorazowego użytku.
2
Stazy do pobierania krwi
Słownie: ..................................................................
..................................... ...............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................

FORMULARZ SZCZEGÓŁOWY OFERTY

Transkrypt

Podobne dokumenty

Załącznik nr 4 do siwz (Da-ZP-252-95-14)

Mapety zaproszenie urodzinowe 6 szt + koperty

cekp-001 kwiaty papierowe 3 cm, 6 szt. róże - pure white

Załącznik nr3 - Muzeum Zamek w Oświęcimiu

cekp-006 kwiaty papierowe 2 cm, 16 szt. róże - powder pink

Zobacz