Osoba odpowiedzialna - BIP Ząbki

WNIOSEK
O PRZYZNANIE LOKALU MIESZKALNEGO –
AKTUALIZACJA DANYCH
ISO 9001:2008
ISO/IEC 27001:2005
Urząd Miasta Ząbki
Referat Organizacyjno Administracyjny
1. Wnioskodawca
(imię i nazwisko; adres zamieszkania; adres do korespondencji; telefon kontaktowy)
2. Data złożenia wniosku (pieczęć Biura Obsługi Interesantów)
3. WNIOSEK O PRZYZNANIE LOKALU MIESZKALNEGO
I. Wypełnia wnioskodawca
Proszę o przyznanie – mieszkania komunalnego/socjalnego* dla niżej wymienionych osób (proszę
o wypełnienie tabeli drukowanymi literami):
L.p.
Nazwisko i imię
Nieprzerwanie
ostatnio w Ząbkach
zamieszkuję od
(miesiąc i rok)
1
Rok
Pokrewieństwo
urodzenia
do
wnioskodawcy
wnioskodawca
2
3
4
5
6
7
8
* niepotrzebne skreślić
Strona 1 z 5
Stan
cywilny
Ponadto w mieszkaniu, w którym obecnie mieszkam – na stałe zamieszkują (proszę o wypełnienie
tabeli drukowanymi literami):
L.p.
Nazwisko i imię
Nieprzerwanie ostatnio
Rok
Pokrewieństwo
w Ząbkach zamieszkuję urodzenia
do
od (miesiąc i rok)
wnioskodawcy
1
x
x
2
x
x
3
x
x
4
x
x
5
x
x
6
x
x
7
x
x
8
x
x
Jednocześnie informuję, że:
1. Zamieszkuję w lokalu w charakterze: najemcy / członka rodziny / podnajemcy (właściwe
podkreślić).
Zajmowany lokal stanowi własność: osoby obcej dla mnie / osoby spokrewnionej (właściwe
podkreślić). Proszę wpisać stopień pokrewieństwa …...............................................................
Lokal składa się z …................... pokoju/pokoi, o łącznej powierzchni ….........................m² oraz
kuchni o powierzchni ….................... m².
Powierzchnia mieszkalna lokalu wynosi …..................... m².
2. Mieszkanie wyposażone jest w instalację wodną, kanalizacyjną, elektryczną, gazową, centralne
ogrzewanie, łazienkę, WC (właściwe podkreślić).
3. Adres poprzedniego miejsca zamieszkania
…...........................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
4. Adres aktualnego miejsca zameldowania
wnioskodawca
- …....................................................................................................................................
współmałżonek
- ...................................................................................................................................
Strona 2 z 5
…......................................
…….........................................
Data
Podpis wnioskodawcy
OŚWIADCZENIE
Świadomy/a jestem odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego (ustawa
z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 ze zm.) za złożenie
niezgodnego z prawdą oświadczenia.
Stwierdzam również, że:
1. moje warunki mieszkaniowe są bardzo trudne,
2. nie posiadam tytułu prawnego do lokalu mieszkalnego (jak i inne osoby wyszczególnione
we wniosku),
3. nie posiadam prawa własności nieruchomości lub prawa użytkowania wieczystego gruntu,
4. ostatnio nieprzerwanie w Ząbkach
…................................................................
zamieszkuję
od
(miesiąc
i
rok)
Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy/a, że podanie nieprawdziwych danych spowoduje
niezakwalifikowanie mnie do przyznania prawa do najmu lokalu mieszkalnego.
Ponadto oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli moich warunków
zamieszkiwania przez Społeczną Komisję Mieszkaniową.
…...............................
….................................................
Data
Podpis oświadczającego
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przedstawionych danych osobowych, dla potrzeb związanych ze
złożonym wnioskiem, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych,
oraz na prowadzenie postępowania sprawdzającego przedstawione dane.
…................................
....................................................
Data
Podpis wyrażającego zgodę
Strona 3 z 5
II. Wypełnia pracownik Referatu Organizacyjno – Administracyjnego Urzędu Miasta Ząbki
1.
Powierzchnia mieszkalna lokalu wynosi ….................. m².
2.
Powierzchnia pokoi przypadająca na jednego członka rodziny to …......................... m².
3.
Dochód brutto za rok poprzedzający złożenie wniosku o przyznanie lokalu mieszkalnego
….....................................
4.
Dochód brutto przypadający na jednego członka rodziny w roku poprzedzającym złożenie
wniosku o przyznanie lokalu mieszkalnego ….....................................
5.
Posiadanie tytułu prawnego do innego lokalu lub domu wnioskodawcy lub współmałżonka
…......................................................................................................................................................
6.
Posiadanie prawa własności nieruchomości lub prawa użytkowania wieczystego gruntu
wnioskodawcy lub współmałżonka ….............................................................................................
…..............................
….........…........................................
Data
Podpis pracownika Referatu Organizacyjno Administracyjnego
III. Wypełnia Społeczna Komisja Mieszkaniowa
Opinia Komisji:
…......................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
……..................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
…................................
…..................................................
Data
Podpis Przewodniczącego Społecznej
Komisji Mieszkaniowej
Strona 4 z 5
IV. Decyzja Burmistrza Miasta Ząbki
Akceptuję opinię Społecznej Komisji Mieszkaniowej/ nie akceptuję opinii Społecznej Komisji
Mieszkaniowej* (niewłaściwe skreślić).
…...........................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
…............................
….............................................
Data
Podpis Burmistrza Miasta Ząbki
V. Wypełnia pracownik Referatu Organizacyjno – Administracyjnego
1.
Złożono
propozycję
najmu
lokalu
mieszkalnego
położonego
w
Ząbkach
przy
ul. ….......................................................... o powierzchni mieszkalnej ….............m², powierzchni
pokoi …..................m². Mieszkanie wyposażone jest w instalację wodną, kanalizacyjną,
elektryczną, gazową, centralne ogrzewanie, łazienkę, WC (właściwe podkreślić).
Propozycja najmu została przyjęta/ odrzucona (właściwe podkreślić).
2.Zawarto
umowę
najmu
lokalu
mieszkalnego
dnia
….....................
z ................................................................................................................ jako głównym najemcą.
…...................................................
Podpis pracownika referatu OA
4. Dokumenty związane
Ustawa o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu
cywilnego z dnia 21 czerwca 2001 (Dz.U. 2014, poz. 150)
Uchwała Nr LVII/363/2006 Rady Miasta Ząbki z dnia 25 października 2006 r. w sprawie zasad
wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu gminy
Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks Postępowania Administracyjnego (tekst jednolity
Dz. U. z 2000r. Nr 98, poz. 1071 ze zm.).
5. Załączniki, które należy dostarczyć
1. Zaświadczenie Urzędu Skarbowego o wysokości dochodów wszystkich pełnoletnich
członków rodziny za rok poprzedzający złożenie wniosku o przyznanie lokalu
mieszkalnego.
2. Jeżeli wnioskodawca lub jego współmałżonek posiada inne miejsce zameldowania niż
Miasto Ząbki, obowiązany jest dostarczyć zaświadczenie o dochodach z Urzędu
Skarbowego właściwego dla miejsca zameldowania oraz z Urzędu Skarbowego właściwego
dla miejsca zamieszkania (Urząd Skarbowy Wołomin).
3. Jeżeli w rodzinie wnioskodawcy występuje niepełnosprawność któregoś z jej członków,
prosimy o załączenie orzeczenia o niepełnosprawności.
4. Jeżeli wnioskodawca o przydział lokalu mieszkalnego ma wyrok sądu orzekający
o rozwodzie zobowiązany jest dostarczyć kopię w/w dokumentu.
Strona 5 z 5