Popłód z ciąży bliźniaczej ujęciu historycznym

Popłód z ciąży bliźniaczej ujęciu historycznym

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 4, zeszyt 2, 106-113, 2011
REVIEW PAPER
Popłód z ciąży bliźniaczej w ujęciu historycznym
WITOLD MALINOWSKI
Streszczenie
Na długo przed wynalezieniem stetoskopu i USG odkryto wiele z tajemnic dotyczących ciąży i porodu pojedynczego
płodu. Natomiast ciąża i poród bliźniąt jeszcze przez kilka dalszych stuleci stanowiły całkowite zaskoczenie dla lekarza,
położnej i rodziny, a ich popłody, wielką niezbadaną tajemnicę. Stad też przez wiele stuleci istniało wiele błędnych
przekonań oraz sprzecznych opinii, co do rodzaju i roli, jaką odgrywa popłód w ciąży bliźniaczej. Autor przedstawił
w aspekcie historycznym panujące poglądy na temat liczby łożysk, obecności połączeń naczyniowych w łożyskach
bliźniąt oraz zaciskania lub nie sznura pępowinowego po porodzie pierwszego płodu, począwszy od XVI wieku aż do
czasów współczesnych oraz aktualny stan wiedzy medycznej dotyczącej tego zagadnienia.
Słowa kluczowe: ciąża bliźniacza, popłód, połączenia naczyniowe, sznur pępowinowy, historia medycyny
Przez wiele stuleci istniało wiele błędnych przekonań,
co do rodzaju i roli popłodu w ciąży bliźniaczej. Opierały
się one w większości na obserwacjach na zwierzętach. Na
przykład, w niektórych regionach wiejskich wierzy się
nadal, że w przypadku porodu bliźniąt o odmiennej płci,
dziewczynka pozostaje do końca swego życia bezpłodna.
To błędne przekonanie wiąże się z obserwacjami opartymi
na porodach u krów, u których rzeczywiście w takich
przypadkach urodzone ciele płci żeńskiej pozostaje bezpłodne (tzw. Freemartin). Wynika to z możliwości wystąpienia w łożysku dwukosmówkowym połączeń naczyniowych pomiędzy płodami i przedostawania się przez nie
hormonów męskich do organizmu żeńskiego.
Freemartins nazywane są „fałszywymi” krowami. Nigdy bowiem nie staną się płodne i nigdy nie będą dawać
mleka. Nazywane są tak, ponieważ w Anglii jako niepożyteczne były tradycyjnie zabijane w Dniu Świętego Marcina
(St. Martin). Frank Lillie, profesor zoologii z Chicago
w 1916 roku napisał pracę sugerującą, że domniemaną
przyczyną powstania „Freemartin” może być obecność w
łożysku anastomoz naczyniowych między cielętami płci
żeńskiej i męskiej [4, 21]. W tym samym czasie (1916/1917
rok) wiedeńscy endokrynolodzy Keller i Tandler [18]
stwierdzili, że także u ludzi z powodu połączenia naczyń
krwionośnych w łożysku i wymiany krwi pomiędzy
bliźniętami o odmiennej płci, płody żeńskie stają się
niepłodne. Jeśli brak było połączeń naczyniowych między
nimi, to nic im nie groziło. Można zatem przyjąć, że „Freemartin” są niepłodnymi krowami płci żeńskiej, które miały
w łonie matki współbliźnię płci męskiej. Obecnie wiemy,
że u ludzi w przypadku ciąży dwuzygotycznej możliwość
taka nie istnieje.
Freemartins są zatem chimerami, ale tylko w obrębie
krwi. Interesującą rzeczą jest to, że małpy szerokonose,
pomimo, że prawie wszystkie są chimerami w obrębie
krwi, to osobniki płci żeńskiej pozostają płodne. Płodne są
także ludzkie chimery krwi. Przykładem może być Pani
McKay z Londynu, najbardziej chyba znany i szczegółowo
przebadany przypadek chimeryzmu u człowieka. W łonie
matki posiadała brata bliźniaka, który zmarł gdy miała
nieco ponad 3 lata. Była jednym z pierwszych przypadków
bliźniąt dwuzygotycznych, u których wykryto i w sposób
naukowy potwierdzono obecność połączeń naczyniowych
w łożysku dwukosmówkowym [4, 6]. Stało się tak dlatego,
że w związku z przygotowaniami do ewentualnego przeszczepu nerki, przeprowadzono u niej szczegółowe badania
immunologiczne. Wykazały one, że w jej krwi krążą męskie limfocyty. Badający ją transplantolog-immunolog określił genotyp jej zmarłego brata i wykazał, że te limfocyty
należały do niego. Ten rodzaj chimeryzmu krwi pozostaje
nadal niezwykłą osobliwością anatomiczną.
Na długo przed wynalezieniem stetoskopu i USG odkryto wiele z tajemnic dotyczących ciąży i porodu pojedynczego płodu. Ciąża i poród bliźniąt jeszcze przez kilka dalszych stuleci stanowiły całkowite zaskoczenie dla
lekarza, położnej i rodziny, a ich popłody, wielką niezbadaną tajemnicę.
Jedne z najwcześniejszych drukowanych podręczników położnictwa dla położnych autorstwa Euchariusa
Rosslina (1513 r.) i Jakuba Rueffa (1554 r.) przedstawiały
co prawda wizerunki bliźniąt, ale ich łożysko zostało pokazane bardzo fragmentarycznie [33, 34]. Z tej niewiedzy
wynikał zapewne, toczący się przez wiele stuleci spór o to,
czy w ciąży bliźniaczej istnieje pojedyncze czy podwójne
łożysko. Przy czym większość ówczesnych położników
skłaniała się ku temu drugiemu poglądowi.
Panuje powszechne przekonanie, że po raz pierwszy
termin „łożysko” (placenta) zostało użyte w 1559 roku
przez Mateo Renaldo Kolombo (Columbus) (1510-1559)
w jego dziele „De re anatomia” (ryc. 1). Opisał on tam
także obecność przegrody na powierzchni płodowej
(pojedynczego?) łożyska bliźniąt, która oddzielała oba
płody. Według niego „miała ona na celu zapobieżenie ich
zrośnięciu się ze sobą i powstania potworów ze zdwojonym ciałem” [12, 27]. Należy podkreślić, że Kolombo był
wybitnym anatomem, uczniem słynnego Vesaliusa i jego
Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
Popłód z ciąży bliźniaczej w ujęciu historycznym
107
następcą na stanowisku kierownika katedry anatomii na
Uniwersytecie w Padwie.
Obecność przegrody została ponownie zauważona dopiero dwa stulecia później przez Johanna Ernsta Hebenstreita (1703-1757), który uważał, że „oddzielne komory
płodowe zapobiegają zarówno zawęźleniu sznurów pępowinowych jak również porodowi obu płodów jednocześnie” [14].
Ryc. 1. Strona tytułowa monografii Colombo M.R. (1559).
De re anatomica libri XV. Ex typographia Nicolai
Bevilacquae, Venetiis [12]
Zastanawiający jest również fakt, że pomimo licznych
dowodów wielu wcześniejszych lekarzy utrzymywało, iż
płody o odmiennej płci nie mogą przebywać w tej samej
jamie macicy ze względu na grzech kazirodztwa (zbezczeszczenia lub nieczystości). I takich przypadków nie
zamieszczali w swoich opracowaniach. Dopiero w 1670
roku Joachim Georg Elsner (1642-1676) jako pierwszy
opisał i zilustrował przypadek porodu męskich i żeńskich
bliźniąt. Posiadały one jednak dwa zupełnie oddzielne łożyska [13, 42].
Powikłaniem spotykanym wyłącznie w ciążach bliźniaczych jednokosmówkowych jest obecność w łożysku połączeń naczyniowych pomiędzy płodami. Przez wiele
stuleci nie zdawano sobie nawet sprawy o ich obecności.
Jeszcze w 1668 roku w swym traktacie położniczym wybitny Królewski Położnik z Paryża Francois Mauriceau (16371709) w ogóle zaprzeczał istnieniu tego rodzaju połączeń
pomiędzy płodami [25] (ryc. 2 i 3):
„[Wieloraczki] urodzone z tego samego poczęcia zwyk-
le mają jeden popłód wyposażony tyloma sznurami pępowinowymi ile jest noworodków, one są, poprzez ich
osobliwe błony, całkowicie oddzielone jedno od drugiego.
Każdy z noworodków znajduje się wewnątrz oddzielnego
worka owodniowego wraz z jego wodami i naczyniami”.
Ryc. 2. Mauriceau F. (1668). Strona tytułowa
podręcznika położnictwa [25]
Z tych też powodów nie zalecał on zawiązywania części
łożyskowej pępowiny po porodzie pierwszego z bliźniąt.
Nie zmienił nawet swoich poglądów wówczas, kiedy odkrył, że w parach bliźniąt z pojedynczym lub ze złączonymi łożyskami obserwuje się częstsze zgony noworodków. W swojej 540 obserwacji zanotował [26]:
Ryc. 3. Oddzielne krążenie krwi w łożysku bliźniąt wg Mauriceau z 1668 roku [25]
108
W. Malinowski
„13 września 1688 roku, uczestniczyłem przy porodzie
kobiety w ósmym miesiącu i pół jej pierwszej ciąży i urodziłem dwie dziewczynki, które miały tylko jeden popłód,
który dzieliły pomiędzy siebie. Pierwsza z dziewczynek
urodziła się naturalnie i przystosowała się bardzo dobrze;
ale u drugiej rodziła się główka z rączką i była bardzo
słaba, kiedy przyszła na świat, tak że ona zgasła 4 godziny
później, pomimo, że nie cierpiała z powodu żadnej przemocy podczas zabiegu, który ja wykonałem czyniąc miejsce dla naturalnego przejścia tego drugiego noworodka, bez
dużego bólu dla matki. Jej nogi i stopy były spuchnięte
podczas ostatnich miesięcy ciąży, co jest powszechne
u wszystkich kobiet, które są w ciąży z kilkoma płodami
i które zazwyczaj rodzą 15 dni lub 3 tygodnie przed końcem 9 miesiąca, z powodu nadmiernego rozciągnięcia ich
macicy, co uniemożliwia donoszenie noworodków do pełnych 9 miesięcy”. Należy przypuszczać, że prawdopodobną przyczyną zgonu tego płodu była obecność połączeń naczyniowych pomiędzy bliźniętami i ostre jego
wykrwawienie się poprzez niezawiązany sznur pępowinowy urodzonego na zewnątrz pierwszego płodu.
Problem zawiązywać czy nie zawiązywać pępowinę
po porodzie pierwszego z bliźniąt jeszcze przez wiele lat
był przedmiotem kontrowersji i ożywionej dyskusji wśród
położników. Zakończył się on dopiero z chwilą jednoznacznego stwierdzenia obecności połączeń naczyniowych pomiędzy płodami.
Połączenia te zostały prawdopodobnie po raz pierwszy zaobserwowane w 1685 roku przez Paula Portala
(1630-1703) [31, 42]. Pośrednio świadczy o tym fakt, że
ostrzegał on swoich uczniów, aby „w przypadku porodu
bliźniąt, po porodzie pierwszego z nich dokładnie zawiązywać jego sznur pępowinowy, w celu zapobieżenia wykrwawieniu się drugiego, pozostającego jeszcze w jamie
macicy płodu”.
Wkrótce potem (w 1687 roku) niezwykły rodzaj anastomoz naczyniowych został opisany przez Cornelis Stal-
part van der Wiel (1620-1702), lekarza z Hagi (ryc. 4) [28,
41]. Zaobserwował on obecność naczyń krwionośnych
łączących oba popłody i nazwał je „trzecim sznurem pępowinowym” [„a third umbilical cord”]. Łożyska te pochodziły prawdopodobnie z ciąży bliźniaczej dwukosmówkowej ze złączonymi dyskami. A oto jak wyglądał opis tego
przypadku: „…Położna poinformowała mnie, że ona uro-
dziła bliźnięta w innej części Hagi [Speuy, w społeczności
Cabel, 18 lutego 1677 roku], każdy znajdujący się w oddzielnych błonach, które posiadały 3 całkowicie oddzielne
sznury pępowinowe jak to pokazano na rysunku 1. Każdy
płód miał swoje własne łożysko, które były oddzielne, ale
położone blisko jedno drugiego, i były umocowane jedno
w dnie macicy i jedno bocznie… Trzeci sznur pępowinowy
i wspólne naczynia pępowinowe wykazywały skręty i węzły jakie zazwyczaj są widoczne u nowonarodzonych”.
Dalej sugeruje on, że „…To mogło także być, że przepływ
krwi z jednego naczynia do drugiego, a co niewątpliwie
zdarzyło się w naszym przypadku, spowodował, że cała
krew zawarta w łożysku i sznurze jednego [z bliźniąt]
została przetoczona do drugiego. To komunikowanie się
[połączenie] krwi płodów w łożysku bez wątpienia czyni
bliźnięta bardziej podobne w usposobieniu i innych
osobliwościach”.
Natomiast William Smellie był prawdopodobnie pierwszym położnikiem, który w 1752 roku w sposób empiryczny, dzięki nastrzykiwaniu naczyń w łożysku, potwierdził obecność połączeń naczyniowych pomiędzy płodami.
W Traktacie Położniczym „A treatise on the theory and
practice of midwifery” na stronie 122 napisał [37]: „…Kiedy
w tym samym czasie dwoje lub więcej dzieci znajduje się
w jamie macicy, każde ma oddzielne łożysko, … czasami
te łożyska są całkowicie oddzielne, innym razem przyjmują postać tylko jednego ciastka. Jeszcze, co było ostatnio obserwowane przeze mnie, wydaje się, że czasami
bliźnięta mają jedno wspólne łożysko; z lub nie dwoma
kompletami błon. Ja nie mogłem odkryć, dlaczego nie zos-
Ryc. 4. Połączenie naczyniowe (trzeci sznur pępowinowy) w łożysku bliźniąt wg Stalpart van der Wiel z 1687 roku [41]
Popłód z ciąży bliźniaczej w ujęciu historycznym
tały rozdarte przez osobę, która odbierała poród u kobiety;
ale kiedy tętnica w jednym sznurze pępkowym była nastrzyknięta, substancja wypłynęła przez jedno z naczyń
należących do drugiego z bliźniąt; i komunikacja pomiędzy
nimi była nadal wyraźnie widoczna, chociaż one były rozdzielone na odległość 3 lub 4 cali ” [37].
Wydawałoby się, że dzięki temu William Smellie powinien ostatecznie rozwiązać kontrowersje dotyczące
zaciskania sznura pępowinowego po porodzie pierwszego
płodu. Niestety tak się stało. Dyskusje na temat podwójnego zaciskania sznura pępowinowego były kontynuowana jeszcze przez cały XIX wiek.
Położnik Króla Francji André Levret (1703-1780), znany
również jako twórca kleszczy położniczych, które posiadały wygięcie miednicowe, a także z manewru „Mauriceau-Levret” stosowanego w porodzie miednicowym, był już
świadomy tego, że połączenia naczyniowe pomiędzy płodami mogą wystąpić tylko u bliźniąt, które posiadają pojedynczy dysk łożyska (jednokosmówkowe). W 1766 roku
opisał on popłód z ciąży bliźniaczej w sposób następujący
[20]: „..Na pierwszy rzut oka można było założyć, że jest
tylko jedno łożysko, ale w rzeczywistości były dwie jego
części, ponadto, z komunikującymi się dużymi naczyniami
w łożysku”.
Jego następca na tym stanowisku Jan Louis Baudelocque [1745-1810] słynny francuski położnik, wynalazca
miednicomierza i zasad pomiaru miednicy, nadal wydawał
się nie zauważać obecności anastomoz naczyniowych w
łożysku bliźniąt. Pomimo tego w „L’art des Accouchemens” zaleca następujące postępowanie w przypadku ich
porodu [2]:„Poród [łożyska] powinien być dokonany
dopiero po porodzie ostatniego płodu, z wyjątkiem przypadku w którym natura zmusza nas do postępowania
odmiennego, kiedy łożysko pierwszego płodu blokuje
wyjście w kierunku pochwy. Większość uważa, że może
nie być konieczne, aby w trakcie czekania zawiązywać
sznur pępowinowy, który odchodzi od tej masy, który i tak
ze względu na wspólny popłód musi być odwiązany w momencie porodu [drugiego płodu], aby ułatwić jego wyjście”.
109
w łożysku. Na zakończenie opisu Osiander stwierdził ze
zdumieniem, „…jedno mogło być zadziwiające, że nie było
śmiertelnego krwotoku u drugiego płodu do matczynej
części sznura pępowinowego pierwszego noworodkowego”. Także Spence [40] w 1784 roku w sposób jednoznaczny uwidocznił i opisał obecność połączeń naczyniowych pomiędzy płodami.
John Clarke (1761-1815), autor wielu publikacji i książek dotyczących chorób u dzieci [11], opisał w 1793 roku
bardzo rzadki przypadek ciąży bliźniaczej dwukosmówkowej dwuowodniowej, w którym drugi z płodów był
„potworem” (prawdopodobnie fetus acardiacus) i posiadał
wyraźne, o szerokim świetle połączenia naczyniowe z pierwszym; „Ten potwór został urodzony po porodzie zdro-
wego dziecka. Znajdował się on w oddzielnym worku błonowym, złożonym z doczesnej, kosmówki i owodni; i miał
łożysko należące do niego, usadowione w miejscu, które
było przymocowane do łożyska zdrowego dziecka. Przed
poddaniem badaniu wewnętrznej struktury, sznur pępowinowy prawidłowego płodu został podany nastrzyknięciu, skąd podana substancja gwałtownie przeszła przez
oba łożyska, mianowicie przez prawidłowego jak i potwora; a następnie substancja dostała się także do „potwora”, jak potwierdziło się to przez zaczerwienienie jego
skóry [10].
Kilkanaście lat później (w 1836 roku) Astley Paston
Cooper (1768-1841), znany Londyński chirurg, opisał bardzo podobny przypadek, który został przekazany mu
ustnie przez dr Hodgkina [15].
Kontrowersje dotyczące podwójnego podwiązywania
sznura pępowinowego, a tym samym obecności połączeń
naczyniowych pomiędzy płodami skłoniły Louis-Xavier
Lebaube do opublikowania w 1817 roku rozprawy, w której opisał on szczegółowo 5 popłodów pochodzących
z ciąż bliźniaczych [19, 22]. A oto opis jednego z tych przypadków:
były złączone ze sobą. Sznury pępowinowe były przyczepione naprzeciw siebie w końcu łożyska… Soemmering
nastrzyknął po porodzie [naczynia] substancją czerwoną
i zieloną. Pokazało to, że nie tylko dwie części bliźniaczego
łożyska były złączone, ale także zarówno tętnice jak i żyły
jednej części były połączone z tymi z drugiej części przez
najmocniejsze gałęzie” W ten sposób Samuel Thomas
„18 grudnia 1815 roku, do dr Le Breton zgłosiła się
28--letnia kobieta w trakcie porodu, rodząc dwa płody płci
męskiej, z których jeden był małych rozmiarów, ale pomimo tego żyjący. Sznur pępowinowy zastał przecięty
i podwiązany natychmiast, ale jego matczyny koniec,
z którego nieco krwi wydostawało się na zewnątrz pozostał
niepodwiązany. Dwa łożyska były ze sobą całkowicie złączone, błony odrębne, dwa sznury pępowinowe, z których
grubszy był przyczepiony centralnie, a drugi obwodowo
do złączonej masy. Mr. Le Breton, pragnąc dowiedzieć się,
czy były połączenia naczyniowe pomiędzy dwoma łożyskami, poprosił Mr. Breschet (chirurga z Hotel-Dieu), aby
wykonał nastrzyknięcie naczyń. Wstrzyknięty płyn do żyły
pępowinowej grubszego sznura pępowiny już po podaniu
pierwszej strzykawki przedostał się do wszystkich pół
złączonej masy” .
Soemmering (1755-1830) urodzony 28 stycznia 1755 w Toruniu, nastrzykując naczynia pępowinowe bliźniąt dostarczył niezbitych dowodów na to, że istnieją anastomozy
Jean Louis Brachet z Lyonu, także używał techniki
nastrzykiwania naczyń krwionośnych w badaniach
anastomoz łożyskowych [8, 22]. „13 grudnia 1821 roku.
Friderich Benjamin Osiander (1759-1822), położnik
z Göttingen jest autorem interesującego opisu porodu
bliźniąt, który odbył się 25 grudnia 1781 roku w Kassel,
a w którym uczestniczył jego znajomy dr Soemmering
[29]: „Oba noworodki były płci męskiej, żywe, popłody
110
W. Malinowski
Madame Debrall, po burzliwym przebiegu ciąży. Urodziła
dziewczynkę, (urodzona jako pierwsze bliźnię), która była
bardzo słaba i dlatego osobiście przeprowadziłem jej
reanimację. Po 7 do 8 minutach (powróciłem do kobiety)
znalazłem sznur pępowinowy obkurczony i trochę skrzepłej krwi przed jej narządami płciowymi… Drugie bliźnię,
także płci żeńskiej, było wykrwawione i bez oznak życia,
pomimo, że jego aktywność była widoczna, kiedy rozpoczął się poród. Cały mój wysiłek resuscytacyjny poszedł
na marne. Dwa sznury pępowinowe były przyczepione
blisko siebie w pobliżu środka łożyska. Za pomocą małej
srebrnej strzykawki nastrzyknąłem wodą żyłę pępowinową jednego sznura, wspólne tkanki rozszerzyły się i wkrótce zaczerwieniona woda wypłynęła z drugiego sznura.
Następnie nastrzyknąłem winem kolejne naczynie łożyska
i łatwo można było zauważyć, że na płodowej powierzchni
łożyska znajdowało się kilka dużych naczyń krwionośnych
połączonych poprzez liczne anastomozy”.
W połowie dziewiętnastego wieku, Carl Christoph Hueter (1803-1857) dokonał w 1845 roku przeglądu dotychczasowego piśmiennictwa dotyczącego obecności anastomoz
naczyniowych w łożysku bliźniąt [16]. Znalazł tam kilka
publikacji opisujących bliźnięta urodzone jako drugie,
które wykrwawiły się i zmarły z powodu niezaciśnięcia ich
sznura pępowinowego po porodzie pierwszego płodu
[8, 38, 39]. Pomimo tak ewidentnych dowodów, zarówno
on jak i wielu innych położników, aż do połowy dziewiętnastego wieku zaprzeczało możliwość istnienia połączeń naczyniowych pomiędzy płodami [16, 42].
Josephowi Späth (1823-1896) z Wiednia zawdzięczamy
przeprowadzenie jednego z bardziej wszechstronnych badań dotyczących połączeń naczyniowych pomiędzy płodami. W 1860 roku opublikował on pracę, w której przedstawił wyniki szczegółowej oceny łożysk pochodzących od
185 par bliźniąt. W badanym przez niego materiale, częstość porodów bliźniąt wynosiła jak jeden na 80 (185 przypadków w grupie 14 880 porodów ogółem). Pośród nich,
30 (24%) posiadało łożyska jednokosmówkowe dwuowodniowe, dwa jednokosmówkowe jednoowodniowe (1%), a
153 (75%) dwukosmówkowe dwuowodniowe. Stosując
nastrzykiwanie naczyń krwionośnych w łożysku ciepłym
woskiem lub płynem stwierdził, że połączenia naczyniowe
były obecne w 17 [60%] z 28 badanych przez niego łożysk
JK DO i nie były obecne w żadnym z 46 złączonych łożysk
DK. Zauważył on również, że „ponieważ w moich bada-
przebiegu naczyń krwionośnych w łożysku. Poza anastomozami naczyniowymi na powierzchni płodowej łożyska
(tętniczo-tętniczych i żylno-żylnych), opisał również obecność anastomoz głębokich, umiejscowionych wewnątrz
tkanki łożyska. Także jego nazwiskiem zostały nazwane
odkryte przez niego w sznurze pępowinowym połączenie
pomiędzy dwoma tętnicami pępowinowymi, tzw. anastomozy Hyrtla (ryc. 5). Ich rola sprowadza się do wyrównywania ciśnienia krwi w obu obszarach łożyska zaopatrywanego przez poszczególne tętnice pępowinowe. Zgromadził on również bardzo dużą kolekcję łożysk bliźniąt.
W sposób znaczący udoskonalił także technikę nastrzykiwania znajdujących się tam naczyń krwionośnych (ryc.
6).W swoich pracach kładł zawsze nacisk na konieczność
zachowania olbrzymiej cierpliwości i sumienności podczas wykonywania badań anastomoz w łożysku, bowiem
„…niezastosowanie się do tego może prowadzić do uzyskania fałszywych wyników i wprowadzić lekarza w błąd”
[17].
Ryc. 5. Anastomozy Hyrtla
niach doświadczyłem tak wielu problemów z nastrzykiwaniem naczyń, to prawdziwa częstość anastomoz w łożysku
jednokosmówkowym może być prawdopodobnie wyższa
niż stwierdzane przeze mnie 60%” [38, 39]. Uzyskane przez
Ryc. 6. Anastomozy w łożysku jednokosmówkowym
przedstawione przez Hyrtla [17]
niego wyniki są bardzo zbliżone do współczesnych.
Kolejnym badaczem popłodów z ciąż bliźniaczych był
słynny wiedeński anatom Joseph Hyrtl (1810-1894), rektor
Uniwersytetu im. Rudolfa w Wiedniu, autor najbardziej
znanych w tamtych czasach podręczników i atlasów anatomii. W 1870 roku opublikował obszerną pracę dotyczącą
Można przyjąć założenie, że istnienie w łożysku bliźniąt połączeń naczyniowych pomiędzy płodami było znane już od II połowy XVII wieku. W większości były to
jednak opisy zaledwie pojedynczych przypadków. Niestety ich wpływ na rozwój ciąży i płodów pozostawał na-
Popłód z ciąży bliźniaczej w ujęciu historycznym
dal nieznany, niedoceniany i lekceważony, co powodowało, że nie przywiązywano do ich obecności większego
znaczenia. Zastanawiano się jedynie nad problemem, czy
związywać czy nie przyłożyskową część sznura pępowinowego po urodzeniu pierwszego z płodów. Przełom dokonał się dopiero wówczas, kiedy to Friedrich Schatz
(1841-1920), lekarz ginekolog-położnik z Rostocku, odkrył
wszystkie możliwe typy anastomoz, które nazwał „trzecim
krążeniem łożyskowym”, i opisał, spowodowane ich obecnością, liczne powikłania w przebiegu ciąży i porodu.
Sugerował także, że na wystąpienie tych powikłań w dużym stopniu ma wpływ nie tylko rodzaj anastomoz, ale
także czas i objętość krwi przez nie przepływająca [35].
Przed nim, nikt wcześniej nie przeprowadził tak szczegółowych, opartych na tak dużym materiale (ogółem dokonał oceny 726 łożysk pochodzących z ciąż wielopłodowych) i o tak szerokim zakresie badań anastomoz łożyskowych. Od 1875 roku do 1919 roku opublikował 14
dużych naukowych prac poświeconych w całości różnego
rodzaju anastomozom. Zbiór jego publikacji ukazał się
drukiem w 1900 roku [36].
Schatz, jako pierwszy użył także określenia chorioangiopagus vessels (naczynia połączone ze sobą na poziomie kosmówki dla oznaczenia łączących anastomoz
powstających podczas łożyskowej angiogenezy. Zaproponował także szczegółowe kryteria mające do dzisiaj
zastosowanie w systematyce tej siatki naczyniowej.
Schatz był niezwykle skrupulatny w prowadzeniu
badań. Każde łożysko pochodzące od bliźniąt było osobiście przez niego badane i nastrzykiwane, a uzyskane
wyniki szczegółowo i natychmiast zapisywane. Trzymał
się ściśle opracowanych przez siebie procedur, takich jak:
1) każde badane łożysko musiało być jeszcze ciepłe,
2) krew z łożyska musiała być natychmiast po porodzie
wypłukana,
3) do nastrzykiwania naczyń używał ciepłego wosku oraz
kolorowych roztworów, których rodzaj pozostaje nieznany (prawdopodobnie było to mleko, ponieważ jest
ono dobrze widoczne makroskopowo, łatwe do wypłukania, może być uwidocznione w badaniu mikroskopowym i jest łatwo dostępne; mimo upływu lat my
nadal nastrzykujemy naczynia w łożysku mlekiem lub
barem, a zamiast wosku stosujemy lateks).
Według niego najczęściej występującymi anastomozami są połączenia tętniczo-tętnicze (A-A), a najrzadziej
żylno-żylne (V-V). Połączenia te występują jedynie u „identycznych bliźniąt” i tylko u tych, które posiadają łożyska
jednokosmówkowe. W toku prowadzonych badań wykazał, że w łożysku istnieje również trzeci rodzaj połączeń,
a mianowicie połączenia tętniczo-żylne [A-V]. Ponieważ
uważał, że były one częścią krążenia obu płodów (obu
bliźniąt jednokosmówkowych) jako pierwszy użył określenia „trzecie krążenie” łożyskowe. Wysnuł również wniosek, że skoro biegną one od jednego z bliźniąt do drugiego,
to istnieje możliwość transfuzji krwi pomiędzy nimi.
111
Schatz był bardzo dobrym obserwatorem i pracowitym badaczem. Z uwagi na swoją wielka otwartość czasami był człowiekiem bardzo kontrowersyjnym i bezpośrednim, stad też posiadał licznych wrogów. W ciągu
swego życia opublikował bardzo wiele artykułów. Po
śmierci spis jego wszystkich prac wypełnił cały numer
Archiv fuer Gynaekologie.
W XX wieku badaniom połączeń naczyniowych w łożyskach bliźniąt wiele uwagi poświęciło kilku wybitnych
lekarzy. Jednym z nich był profesor Kurt Benirschke.
W oparciu o duży materiał wykazał, że częstość występowania połączeń naczyniowych zależy od rodzaju łożyska
i przedstawia się następująco [3]:
• łożyska jednokosmówkowe jednoowodniowe – 100%;
• łożyska jednokosmówkowe dwuowodniowe – 98%;
• łożyska dwukosmówkowe dwuowodniowe – < 1%.
Wyliczył on również, że średnia liczba anastomoz
w łożysku jednokosmówkowym dwuowodniowym wynosiła 4,1 (od 1-11 anastomoz). Ponadto, im mniejsza była
odległość pomiędzy przyczepami pępowin (najmniejsza
w ciążach jednoowodniowych), tym większa była liczba
anastomoz.
Benirschke oraz Bhargave i Chakravarty [5, 7] jako
pierwsi wykazali niezbicie, że w ciążach bliźniaczych
jednokosmówkowych jednoowodniowych najczęściej
występują zespolenia tętniczo-tętnicze i żylno-żylne. Natomiast anastomozy pośrednie (tętniczo-żylne) spotykane są
częściej w ciążach jednokosmówkowych dwuowodniowych i zajmują często obszar zaledwie pojedynczego zrazika łożyska. Natomiast Cameron [9] połączenia naczyniowe stwierdził jedynie w 1 przypadku na 297 zbadanych
przez niego łożysk dwukosmówkowych.
Kolejnym badaczem anastomoz był Bajoria [1], który
wykazał, że obecne w łożysku jednokosmówkowym anastomozy mogą uaktywnić się w każdym okresie ciąży,
mogą nie uaktywnić się wcale, a funkcjonalnie czynne
mogą ulec samoistnej obliteracji. Ponadto, funkcja anastomoz może ulec modyfikacji w przypadku wystąpienia
wielowodzia, obrzęku uogólnionego płodu lub zastosowaniowa terapii zmniejszającej objętość płynu owodniowego.
W ostatnich latach Quintero i wsp. [32] opisali, nieznany do tej pory rodzaj połączeń naczyniowych, występujący pod postacią bezpośrednich powierzchniowych
anastomoz tętniczo-żylnych [A-V]. W trakcie wykonywania
fetoskopii zaobserwowali, że kolor tych naczyń ulegał
zmianie wraz ze skurczem serca płodów. Wynika to prawdopodobnie z mieszania się ciemnej krwi tętniczej z jasną
żylną. Ze względu na zmieniające się zabarwienie nazwali
je „anastomozami Arlekina” („Harlequin” vessels).
W Polsce badaniami połączeń naczyniowych w łożysku bliźniąt zajmowali się profesorowie: Marian Szpakowski, Piotr Oszukowski i Witold Malinowski [23, 24, 30, 43].
Profesor Piotr Oszukowski jest autorem pierwszej w Polsce pracy habilitacyjnej dotyczącej tego tematu [30].
112
W. Malinowski
Reasumując, pomimo postępu w diagnostyce prenatalnej, obecność połączeń naczyniowych między płodami
pozostaje nadal poważnym powikłaniem ciąż bliźniaczych
jednokosmówkowych. Niedostatek naszej wiedzy dotyczącej powstawania naczyń łączących w kosmówce, ich
uaktywnienia się oraz istnienia zależności pomiędzy nimi
powoduje, że nadal nie posiadamy możliwości wdrożenia
pierwotnej prewencji w zapobieganiu wystąpienia powikłań z nimi związanych. Dzięki dalszym badaniom, rozpoczętym kilka stuleci temu, istnieje nadzieja, że w niedalekiej przyszłości mechanizmy takie zostaną lepiej poznane, a problemy rozwiązane.
Piśmiennictwo
[1] Bajoria R. (1998) Vascular anatomy of monochorionic pla-
centa in relative to discordant growth and amniotic fluid volume. Human. Reprod. 13: 2933-2940.
[2] Baudelocque J.L. L’art des accouchemens. Nouvelle edition.
Vol. 1. Paris: Desprez & Mequignon; 1789. p. 453.
[3] Benirschke K. (1962) A review of the pathologic anatomy of
the human placenta. Obstet. Gynecol. 84: 1595-1605.
[4] Benirschke K., Richart R. (1962) The maintenance of a marmoset monkey breeding colony. Proc. Anim. Care Panel 12:
199.
[5] Benirschke K., Driscoll S. (1967) The pathology of the human placenta. New York: Springer-Verlag 91-179.
[6] Benirschke K. (1970) Spontaneous chimerism in mammals.
A critical review. Curr. Top. Pathol. 51: 1-61.
[7] Bhargave I., Chakravarty A. (1975) Vascular anastomosis in
twin placentae and their recognition. Acta Anat. 93: 471-485.
[8] Brachet J.L. (1882) Mémoire sur la communication vasculaire des placenta, dans le cas de grossesse multiple. Journal
Général de Médecine, de Chirurgie et de Pharmacie 49, 18
de la 2e série: 3-22.
[9] Cameron A.H. (1968) The Birmingham twin survey. R. Soc.
Med. Proc. 61: 229-234.
[10] Clarke J. (1793) Description of an extraordinary production
of human generation, with observations. Philos. Trans. R.
Soc. London 83: 154-163.
[11] Clarke J. (1815) Commentaries on some of the most important diseases of children. Part the first. Longman, Hurst, Rees,
Orme, and Brown, London.
[12] Colombo M.R. (1559). De re anatomica libri XV. Ex typographia Nicolai Bevilacquae, Venetiis.
[13] Elsner J.G. (1670). Misc. Cur. Med. Phys. (Lipsae) 1: 127.
[14] Hebenstreit J.E. (1737) The securing of the umbilical cord;
so that there may be no obstruction: the arrangement of the
twins’ cords as a hindrance obstructing them. Halleri disp.
Anat. 5: 689-692.
[15] Hodgkin J., Cooper A. (1836) The history of an unusuallyformed placenta, and imperfect foetus. Guy’s Hosp. Rep. 1:
218-226.
[16] Hueter C.C. (1845) Der einfache Mutterkuchen der Zwillinge.
Marburg.
[17] Hyrtl J. (1870) Die Blutgefässe der menschlichen Nachgeburt
in normalen und abnormen Verhältnissen. Braumüller,
Wien. 134-139, plate 18.
[18] Keller K., Tandler J. (1916) Über das Verhalten der Eihäute
bei der Zwillingsträchtigkeit des Rindes. Wiener tierärztl
Wschr. 3: 513-527.
[19] Lebaube L.X. (1817) Disseration sur la deliverance en gene-
ral, et sur la ligature do cordon ombilical dans le cas de gros-
sesse compose. Présentée et soutenue á la Faculté de Médecine de Paris, le 19 juin 1817: Paris: Didot Jeune. p. 41.
[20] Levret A. (1766) L’art des accouchemens, démontré par des
principes de physique et de méchanique; pour servir d’introduction & de base; à des leçons particulières. P.F. Didot
le jeune, Paris.
[21] Lillie F.R. (1917) Freemartins: A study of the action of sex
hormones in the fertile life of cattle. J. Exp. Zool. 5: 23.
[22] Longo L.D., Reynolds L.P. (2010) Some historical aspects of
understanding placental development, structure and function. Int. J. Dev. Biol. 54: 237-255.
[23] Malinowski W., Ropacka M. (2003) Zespół przetoczenia krwi
między płodami. [W:] Ciąża Wielopłodowa. (Red.) Bręboro-
wicz G.H., Malinowski W., Ronin-Walknowska E., Ośrodek
Wydawnictw Naukowych, Poznań.
[24] Malinowski W. (2003) Zespół odwróconego kierunku przepływu krwi. [W:] Ciąża Wielopłodowa. (Red.) Bręborowicz
G.H., Malinowski W., Ronin-Walknowska E., Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań.
[25] Mauriceau F. (1672) Traiti des maladies des femmes grosses,
et accouchees. Paris, 1668. (The disease of women with child,
and in childbed. Translated by H. Chamberlen. London).
[26] Mauriceau F. (1738) Observations sur la grossesse et l’ac-
couchement des femmes, et sur leurs maladies, et celle des
enfans nouveau-nés. Nouvelle ed. Vol. 2. Paris: Compagnie
des Libraires Associés. p. 448.
[27] Moes R.J., O’Malley C.D. (1960) Realdo Columbo: “On those
things rarely found in anatomy”. An annotated translation
from De Re Anatomica (1559). Bull. Hist. Med. 34: 508-528.
[28] Obladen M. (2010) Unequal but monozygous: a history of
twin-twin transfusion syndrome. J. Perinat. Med. 38: 121-
128.
[29] Osiander F.B. (1787) Beobachtungen, Abhandlungen und
Nachrichten welche vorzüglich Krankheiten der Frauenzimmer und Kinder und die Entbindungswissenschaft betreffen.
Tübingen J.G. Cotta, s: 188-194.
[30] Oszukowski P. (1998) Vascularization of the human placenta.
Fetal blood vessels. Arch. Perinat. Med., Suppl. I: 5-74.
[31] Portal P. (1685) La pratique des accouchemens soutenue
d’un grand nombre d’observations. De l’imprimerie de Gabriel Martin, et se vend chez l’auteur. Paris.
[32] Quintero R.A., Bornick P.W., Morale W.J., Allen M. (2001) Selective photocoagulation of communicating vessls in the
treatment of monochorionic twins with selective growth retardation. Am. J. Obstet. Gynecol. 185: 689-696.
[33] Rößlin E. (1513) Der Swangern Frauwen und hebammen
Rosegarten. Strasßurg: Martin Flach; p. 36.
[34] Rueff J. (1587) De konceptu, et generatione hominis: De matrice ey eius partibus, nec non de conditione infantis in utero. Frankfurt/Main: Sigmind Feyerabend. p. 34v. [Reprint
Medicina Rara Stuttgart].
[35] Schatz C.F. (1887) Die Gefässverbindungen der Placenta-
kreisläufe eineiiger Zwillinge, ihre Entwickelung und ihre
Folgen. Arch. Gynakol. 30: 169-240, 335-381.
[36] Schatz C.F. (1900) Klinische Beiträge zur Physiologie des
Fötus. A. Hirschwald, Berlin.
[37] Smellie W. (1752) A treatise on the theory and practice of
midwifery. Wilson, London. p. 122.
[38] Spaeth J. (1860) Studien über Zwillinge. Zschr. Gesell. Aerzte
Wien 15: 225-231; 16: 241-244.
[39] Spaeth J. (1861-1862) Studies regarding twins. Edinb. Med. J.
7: 841-849.
[40] Spence D. (1784) A system of midwifery, theoretical and
practical. Printed for William Creech and sold in London by
T. Longman and J. Murray, Edinburgh.
[41] Stalpart van der Wiel C. (1687) Observationum rariorum me-
dic. Anatomic chirurgicarum centuria prior, accedit de uni-
Popłód z ciąży bliźniaczej w ujęciu historycznym
cornu dissertation. 2 vols. Apud. Petrum. vander Aa, Lug-
duni Batavorum, pp. 329-330.
[42] Strong S.J., Corney G. (1967) The placenta in Twin Pregnancy. Pergamon Press, Oxford.
[43] Szpakowski M. (1974) Morphology of arterial anastomoses in
the human placenta. Folia Morphol. (Warszawa) 33: 53-60.
J
Witold Malinowski
Katedra i Zakład Pielęgniarstwa
Położniczo-Ginekologicznego
Wydział Nauk o Zdrowiu PUM w Szczecinie
ul. Żołnierska 48, 71-210 Szczecin
e-mail: [email protected]
Twin placenta in history
Before the stethoscope and ultrasound uncovered most mysteries of childbirth, pregnancy and birth of twins were
complete surprise to the doctor, midwife, and families, and their placentas, great unexplored mystery. Although the
earliest printed manuals of midwifery and textbooks of obstetrics illustrated figures of twins, the placenta was shown
only rarely. Necessity of ligation of the placental end of the cord in twin deliveries was widely discussed by obstetricians. Many early writers held that fetuses of opposite sex could not occupy the intrauterine cavity together because
of horror incestus. The author presents the prevailing views on the placentas from multifetal pregnancies in the historical aspect.
Key words: twin pregnancy, placenta, anastomosis, history
113