Na zakup i dostawę pościeli szpitalnej oraz bielizny operacyjnej i

Transkrypt

Na zakup i dostawę pościeli szpitalnej oraz bielizny operacyjnej i
RADOMSKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY
im. dr Tytusa Chałubińskiego
26-610 RADOM ul. Tochtermana 1
Dział Zamówień Publicznych, Funduszy Strukturalnych i Zaopatrzenia
www.szpital.radom.pl; [email protected]
NIP: 796-00-12-187
tel.: 048 361-56-39, 361-52-85
REGON: 000315086
fax.: 048 361-52-13
Radom, dnia 2011.01.27
Znak sprawy: RSS/ZPiZ/P-03/……./11
OGŁOSZENIE O PRZETARGU NIEOGRANICZONYM
o wartości poniżej 193 000 Euro
(tablica ogłoszeń, strona internetowa)
Na zakup i dostawę pościeli szpitalnej oraz bielizny operacyjnej i szpitalnej dla potrzeb
Radomskiego Szpitala Specjalistycznego
1.
Zamawiający:
Radomski Szpital Specjalistyczny
26-610 Radom, ul. Tochtermana 1, woj. mazowieckie
tel. +48 48 361-56-39, 361-52-85, fax. 361-52-13
e-mail: [email protected], [email protected]
Adres do korespondencji:
Dział Zamówieo Publicznych, Funduszy Strukturalnych i Zaopatrzenia
26-610 Radom, Ul. Lekarska 4 (Budynek Przychodni Specjalistycznych i Dyrekcji)
III. piętro, pok. nr 308,313,316
2.
Postępowanie jest prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego .
3.
Przedmiotem zamówienia jest zakup i dostawa pościeli szpitalnej oraz bielizny
operacyjnej i szpitalnej dla potrzeb Radomskiego Szpitala Specjalistycznego, wg. n/w
opisu:
Częśd I – Bielizna operacyjna zielona
l.p
Nazwa
Opis
Ilośd/j.m
1.
Bluza chirurgiczna Tkanina poliester-mikrofibra o gramaturze 156g/m2 z
100 szt.
zielona, rozmiar
dodatkiem nitki węglowej 1%.Tkanina musi charakteryzowad się
L, XL
wysoką oddychalnością, wytrzymalnością, chłonnością,
trwałością i niskim stopniem kurczliwości max
0,5%.Temperatura prania do 95 st.C, suszenie w suszarkach
bębnowych, temperatura sterylizacji 134 st.C.
Opis: rękaw krótki ,dekolt w szpic „V” bez założenia, kieszonka w
2.
Spodnie
chirurgiczne
zielone, rozmiar
:L, XL,
3.
Fartuch
chirurgiczny,
zielony,
rozmiar: L, XL,
4.
Sukienka
chirurgiczna,
zielona,
rozmiar :L
5.
Prześcieradło
operacyjne
zielone, rozmiar:
160 x 210 mm
6.
Serweta
operacyjna
zielona z dziurą,
rozmiar:
90x90
Serweta
operacyjna
zielona bez
dziury, rozmiar:
7.
prawym dolnym rogu. Wyrób musi spełniad wymagania normy
PN-EN 13795.
Tkanina poliester-mikrofibra o gramaturze 156g/m2 z
dodatkiem nitki węglowej 1%.Tkanina musi charakteryzowad się
wysoką oddychalnością, wytrzymalnością, chłonnością,
trwałością i niskim stopniem kurczliwości max
0,5%.Temperatura prania do 95 st.C, suszenie w suszarkach
bębnowych, temperatura sterylizacji 134 st.C.
Opis: długie, w pasie tunel i wiązania wychodzące na zewnątrz
spodni, wiązane na troki. Wyrób musi spełniad wymagania
normy PN-EN 13795.
Fartuch chirurgiczny barierowy standardowego ryzyka
wielokrotnego użycia do 100 cykli prania, suszenia i sterylizacji
bez konieczności dodatkowej impregnacji. Wykonany z dwóch
jednowarstwowych tkanin poliestrowych z dodatkiem nitki
węglowej. Strefa krytyczna fartucha (przód i przedramiona)
wykonana z tkaniny o gramaturze 122g/m²,strefa mniej
krytyczna wykonana z tkaniny o gramaturze 125g/m².
Temperatura prania do 95 st.C, suszenie w suszarkach
bębnowych, temperatura sterylizacji 134 st.C.
Opis: wiązany z tyłu na troki, poły zakładane na siebie, rękawy
wykooczone elastycznym ściągaczem, wykooczenie przy
dekoldzie z tkaniny barierowej. Wyrób musi spełniad
wymagania normy PN-EN 13795.
Tkanina poliester-mikrofibra o gramaturze 156g/m2 z
dodatkiem nitki węglowej 1%.Tkanina musi charakteryzowad się
wysoką oddychalnością, wytrzymalnością, chłonnością,
trwałością i niskim stopniem kurczliwości max
0,5%.Temperatura prania do 95 st.C, suszenie w suszarkach
bębnowych, temperatura sterylizacji 134 st.C.
Opis: rękaw krótki ,dekolt w szpic „V” bez założenia, kieszonka w
prawym dolnym rogu. Wyrób musi spełniad wymagania normy
PN-EN 13795.
Wykonane z mieszanki antystatycznej poliester-bawełna,
gramatura tkaniny 155-180 g/m²,max kurczliwośd
5%.Temperatura prani do 95 st.C, suszenie w suszarkach
bębnowych, temperatura sterylizacji 134 st.C.
100 szt.
200
szt.
100 szt.
200 szt.
Wykonana z mieszanki antystatycznej poliester-bawełna,
gramatura tkaniny 155-180 g/m²,max kurczliwośd
5%.Temperatura prani do 95 st.C, suszenie w suszarkach
bębnowych, temperatura sterylizacji 134 st.C.
60 szt.
Wykonana z mieszanki antystatycznej poliester-bawełna,
gramatura tkaniny 155-180 g/m²,max kurczliwośd
5%.Temperatura prani do 95 st.C, suszenie w suszarkach
bębnowych, temperatura sterylizacji 134 st.C.
100 szt.
90x90
Częśd II – pościel szpitalna dla niemowląt
l.p
Nazwa
1.
Rożki dla
niemowląt
2.
Kocyk
niemowlęcy
3.
Pielucha tetrowa
Opis
Rożek dla niemowląt,rozm.80x80cm,zapinany na mocny rzep,
wypełnienie silikonowe. Wykonany z bawełny100%,
gramatura tkaniny min.160-180g/m². Tkanina odporna na chlor,
temperatura prania min.80 st.C, suszona w suszarkach
bębnowych, max. wykurcz 5%,kolory jasne pastelowe,
wytrzymałe na prasowanie w temperaturze 200 st.C.
Kocyk przeznaczony dla niemowląt, skład bawełny z akrylem,
Gramatura 330-370g/m2,prany w pralkach mechanicznych,
suszony w suszarkach bębnowych, kolory jasne kratka lub
wzorki. Nie dopuszcza się kocyka z polaru, rozmiar 80x70cm.
Rozmiar pieluchy 80x80cm,bawełna 100%,gramatura tkaniny
110-115g/m², odporna na chlor, temperatura prania
min.80st.C,suszona w suszarkach bębnowych, wykurcz
max.5%.Winna posiadad stosowny atest PZH.
Ilośd/j.
m
100 szt.
150 szt.
700 szt.
Częśd III- pościel szpitalna
l.p
Nazwa
1.
Poszwa biała na
zakładkę
2.
Poszwa
niebieska na
zakładkę
Opis
Poszwa biała na zakładkę; tkanina: bawełna 65% i poliester 35%
, możliwośd prania w temperaturze do 600C ;wyrób odporny na
działanie standardowych środków dezynfekcyjnych używanych
w Szpitalach; kurczliwośd tkaniny po wypraniu i prasowaniu nie
więcej niż: osnowa 3%, wątek 2%; liczba nitek w tkaninie na
decymetr: osnowa 405+/-16 nitek/dm, wątek 310+/-19
nitek/dm; siła zrywająca ,nie mniej niż: osnowa 25 daN, wątek
25 daN; gramatura 152+/-6g/m2 ; maglowanie max temperatura
190 stopni .Rozmiar 200-210 cm x 140-150 cm
Poszwa niebieska na zakładkę; tkanina: bawełna 65% i poliester
35% , możliwośd prania w temperaturze do 600C ;wyrób
odporny na działanie standardowych środków dezynfekcyjnych
używanych w Szpitalach; kurczliwośd tkaniny po wypraniu i
prasowaniu nie więcej niż: osnowa 3%, wątek 2%; liczba nitek w
tkaninie na decymetr: osnowa 405+/-16 nitek/dm, wątek 310+/19 nitek/dm; siła zrywająca ,nie mniej niż: osnowa 25 daN,
wątek 25 daN; gramatura 152+/-6g/m2 ; maglowanie max
temperatura 190 stopni . Rozmiar 200-210 cm x 140-150 cm
Ilośd/j.
m
1 000
szt.
200 szt.
3.
Poszewka biała
na zakładkę
4.
Poszewka
niebieska na
zakładkę
5.
Prześcieradło
białe
6.
Prześcieradło
niebieskie
7.
Podkład biały
8.
Podkład
niebieski
Poszewka biała na zakładkę; tkanina: bawełna 65% i poliester
35% , możliwośd prania w temperaturze do 600C ;wyrób
odporny na działanie standardowych środków dezynfekcyjnych
używanych w Szpitalach; kurczliwośd tkaniny po wypraniu i
prasowaniu nie więcej niż: osnowa 3%, wątek 2%; liczba nitek w
tkaninie na decymetr: osnowa 405+/-16 nitek/dm, wątek 310+/19 nitek/dm; siła zrywająca ,nie mniej niż: osnowa 25 daN,
wątek 25 daN; gramatura 152+/-6g/m2 ; maglowanie max
temperatura 190 stopni . Rozmiar 90 cm x 80 cm
Poszewka niebieska na zakładkę; tkanina: bawełna 65% i
poliester 35% , możliwośd prania w temperaturze do 600C
;wyrób odporny na działanie standardowych środków
dezynfekcyjnych używanych w Szpitalach; kurczliwośd tkaniny
po wypraniu i prasowaniu nie więcej niż: osnowa 3%, wątek 2%;
liczba nitek w tkaninie na decymetr: osnowa 405+/-16 nitek/dm,
wątek 310+/-19 nitek/dm; siła zrywająca ,nie mniej niż: osnowa
25 daN, wątek 25 daN; gramatura 152+/-6g/m2 ; maglowanie
max temperatura 190 stopni . Rozmiar 90 cm x 80 cm
Prześcieradło białe; tkanina: bawełna 65% i poliester 35% ,
możliwośd prania w temperaturze do 600C ;wyrób odporny na
działanie standardowych środków dezynfekcyjnych używanych
w Szpitalach; kurczliwośd tkaniny po wypraniu i prasowaniu nie
więcej niż: osnowa 3%, wątek 2%; liczba nitek w tkaninie na
decymetr: osnowa 405+/-16 nitek/dm, wątek 310+/-19
nitek/dm; siła zrywająca ,nie mniej niż: osnowa 25 daN, wątek
25 daN; gramatura 152+/-6g/m2 ; maglowanie max temperatura
190 stopni . Rozmiar 215-220 cm x 140-160 cm
Prześcieradło niebieskie ; tkanina: bawełna 65% i poliester 35% ,
możliwośd prania w temperaturze do 600C ;wyrób odporny na
działanie standardowych środków dezynfekcyjnych używanych
w Szpitalach; kurczliwośd tkaniny po wypraniu i prasowaniu nie
więcej niż: osnowa 3%, wątek 2%; liczba nitek w tkaninie na
decymetr: osnowa 405+/-16 nitek/dm, wątek 310+/-19
nitek/dm; siła zrywająca ,nie mniej niż: osnowa 25 daN, wątek
25 daN; gramatura 152+/-6g/m2 ; maglowanie max temperatura
190 stopni . Rozmiar 215-220 cm x 140-160 cm
Podkład biały; tkanina: bawełna 65% i poliester 35% , możliwośd
prania w temperaturze do 600C ;wyrób odporny na działanie
standardowych środków dezynfekcyjnych używanych w
Szpitalach; kurczliwośd tkaniny po wypraniu i prasowaniu nie
więcej niż: osnowa 3%, wątek 2%; liczba nitek w tkaninie na
decymetr: osnowa 405+/-16 nitek/dm, wątek 310+/-19
nitek/dm; siła zrywająca ,nie mniej niż: osnowa 25 daN, wątek
25 daN; gramatura 152+/-6g/m2 ; maglowanie max temperatura
190 stopni . Rozmiar 70 cm x 140 cm
Podkład niebieski; tkanina: bawełna 65% i poliester 35% ,
możliwośd prania w temperaturze do 600C ;wyrób odporny na
1 000
szt.
200 szt.
1 000
szt.
200 szt.
1 000
szt.
200 szt.
9.
Koszula
szpitalna biała
działanie standardowych środków dezynfekcyjnych używanych
w Szpitalach; kurczliwośd tkaniny po wypraniu i prasowaniu nie
więcej niż: osnowa 3%, wątek 2%; liczba nitek w tkaninie na
decymetr: osnowa 405+/-16 nitek/dm, wątek 310+/-19
nitek/dm; siła zrywająca ,nie mniej niż: osnowa 25 daN, wątek
25 daN; gramatura 152+/-6g/m2 ; maglowanie max temperatura
190 stopni . Rozmiar 70 cm x 140 cm
Koszula szpitalna biała; wiązana z przodu, z rozcięciem, długośd
koszuli minimum 120 cm, rozmiary od L-XXL, wykonana z
tkaniny bawełnianej 100%, gramatura tkaniny 160-180g/m2,
odporna na chlor, temperatura prania min 90oC, wykurcz
maksymalny 5%, wytrzymałe na prasowanie w temp. Do 200oC.
200 szt.
Na pościeli oraz bieliźnie szpitalnej ma byd nadrukowane logo Szpitala wg wzoru: w formie
kolorowego pasa o szerokości 3 cm w kolorze niebieskim przebiegającego przez całą
szerokośd poszwy w dwóch miejscach , prześcieradła w dwóch miejscach , poszewki
w jednym miejscu, podkładu w jednym miejscu, koszula w dolnej części.
Na pościeli
niebieskiej pasek w kolorze białym.
RADOMSKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY
Główny przedmiot zamówienia wg. Wspólnego Słownika Zamówieo Publicznych:
Zakresy:
CPV główne i uzupełniające:
Częśd I – Bielizna operacyjna
zielona
Kod CPV: 33199000-1 – odzież medyczna, 39518000-6
– bielizna szpitalna, 39518200-8 – prześcieradła
używane na salach operacyjnych, ,
Częśd II – Pościel szpitalna dla
niemowląt
Częśd III- pościel szpitalna
4.
Specyfikację
istotnych
39518000-6 – bielizna szpitalna, 39511100 – 8 – Koce,
39512100-5 – prześcieradła, 39512500-9 – poszewki
na poduszki, 39512200-6 – pokrycia, 39512000-4 –
bielizna pościelowa, 39518000-6 – bielizna szpitalna
warunków
zamówienia
można
odebrad
w
siedzibie
Zamawiającego przy ul. Lekarskiej 4 w Radomiu (III piętro pok. 316 – Dział Zamówieo
Publicznych, Funduszy Strukturalnych i Zaopatrzenia).
5.
Udostępniona jest również na stronie internetowej Szpitala: www.szpital.radom.pl
6.
Miejsce realizacji: Magazyn Medyczny Radomskiego Szpitala Specjalistycznego.
7.
Zamawiający nie dopuszcza możliwości składania ofert wariantowych.
8.
Zamawiający dopuszcza możliwośd składania ofert częściowych: liczba części 3:
1)
Częśd I – Bielizna operacyjna zielona.
2) Częśd II – Pościel szpitalna dla niemowląt
3) Częśd III- pościel szpitalna
9.
Termin wykonania zamówienia:
I tura 1/3 ilości – dostawa do 30 dni od daty zawarcia umowy,
II tura 1/3 ilości– dostawa do 60 dni od daty zawarcia umowy,
III tura 1/3 ilości– dostawa do 90 dni od daty zawarcia umowy.
10. Wymagania dotyczące wadium: wadium nie jest wymagane
11. WARUNKI UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU ORAZ OPIS SPOSOBU DOKONYWANIA OCENY
SPEŁNIANIA TYCH WARUNKÓW:
11.1) Uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy
prawa nakładają obowiązek ich posiadania.
Opis sposobu dokonywania oceny spełniania tego warunku: nie dotyczy
11.2) Wiedza i doświadczenie.
Opis sposobu dokonywania oceny spełniania tego warunku: Zamawiający uzna spełnienie
tego warunku wtedy, gdy wykonawca wykaże, że posiada wiedzę i doświadczenie niezbędne
do wykonania zamówienia,- zrealizował min 2 zamówienia.
Ocena spełniania warunków wymaganych od Wykonawców zostanie dokonana wg formuły
„spełnia - nie spełnia” na podstawie załączonych do oferty oświadczeo i dokumentów.
11.3) Potencjał techniczny.
Opis sposobu dokonywania oceny spełniania tego warunku: nie dotyczy
11.4) Osoby zdolne do wykonania zamówienia.
Opis sposobu dokonywania oceny spełniania tego warunku: nie dotyczy
11.5) Sytuacja ekonomiczna i finansowa.
Opis sposobu dokonywania oceny spełniania tego warunku: nie dotyczy
12. INFORMACJA O OŚWIADCZENIACH LUB DOKUMENTACH, JAKIE MAJĄ DOSTARCZYD
WYKONAWCY W CELU POTWIERDZENIA SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W
POSTĘPOWANIU ORAZ NIEPODLEGANIA WYKLUCZENIU NA PODSTAWIE ART. 24 UST. 1
USTAWY
12.1) W zakresie wykazania spełniania przez wykonawcę warunków, o których mowa w art.
22 ust. 1 ustawy, oprócz oświadczenia o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu,
należy przedłożyd:
wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeo okresowych lub ciągłych również
wykonywanych, dostaw w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku
wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu
składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie,
z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i odbiorców, oraz załączeniem
dokumentu potwierdzającego, że te dostawy zostały wykonane lub są wykonywane
należycie,
12.2) W zakresie potwierdzenia niepodlegania wykluczeniu na podstawie art. 24 ust. 1
ustawy, należy przedłożyd:
oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia,
aktualny odpis z właściwego rejestru, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do
rejestru, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1
pkt. 2 ustawy, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu
składania ofert, a w stosunku do osób fizycznych oświadczenie w zakresie art. 24 ust.
1 pkt .2 ustawy,
wykonawca powołujący się przy wykazywaniu spełniania warunków udziału
w postępowaniu na potencjał innych podmiotów, które będą brały udział w realizacji
części zamówienia, przedkłada także dokumenty dotyczące tego podmiotu w zakresie
wymaganym dla wykonawcy, określonym w pkt. 12.2.
12.3) Dokumenty podmiotów zagranicznych:
Jeżeli wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej, przedkłada:
12.3.1) dokument wystawiony w kraju, w którym ma siedzibę lub miejsce zamieszkania
potwierdzający, że nie otwarto jego likwidacji ani nie ogłoszono upadłości - wystawiony nie
wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert.
13. INFORMACJA O DOKUMENTACH POTWIERDZAJĄCYCH, ŻE OFEROWANE DOSTAWY
ODPOWIADAJĄ OKREŚLONYM WYMAGANIOM
W zakresie potwierdzenia, że oferowane dostawy odpowiadają określonym wymaganiom
należy przedłożyd:
Oświadczenie o spełnianiu przez oferowany przedmiot zamówienia wymagao
przewidzianych przez ustawę z dnia 20 maja 2010r. o wyrobach medycznych (Dz. U. z
2010r. Nr 107 poz. 679 ze zm.) potwierdzające dopuszczenie tych wyrobów do obrotu
i używania, oraz przez Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 3 listopada 2004r.w
sprawie wymagao zasadniczych dla wyrobów medycznych do różnego przeznaczenia
(Dz. U z 2004 Nr 251 poz.2514 ze zm.) potwierdzające dopuszczenie tych wyrobów do
obrotu i używania, jeśli dotyczy,
Dokumenty potwierdzające spełnianie przez oferowany przedmiot zamówienia,
wymagao przewidzianych przez ustawę z dnia 20 maja 2010r. o wyrobach
medycznych (Dz. U. z 2010r. Nr 107 poz. 679 ze zm), potwierdzające dopuszczenie
tych wyrobów do obrotu i używania, tj. Wpis do rejestru wyrobów medycznych
i podmiotów odpowiedzialnych za ich wprowadzenie do obrotu i używania lub
Zgłoszenie wyrobu do Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów
Medycznych i Produktów Biobójczych („Prezesa Urzędu”), o którym mowa w art. 58
ustawy lub Powiadomienie Prezesa Urzędu, o którym mowa w art. 59 ustawy,
deklaracja zgodności dla oferowanego wyrobu lub deklaracja zgodności dla
oferowanego wyrobu wraz z certyfikatem zgodności, lub oświadczenie o braku
obowiązku posiadania wyżej wymienionych dokumentów.
Oświadczenie o spełnianiu normy PN-EN 13795 – dotyczy części nr I.
Karta badania tkanin na zgodnośd z normą PN-EN 13795 wystawiona przez niezależną
jednostkę badawczą – dotyczy części nr I.
Instrukcje użytkowania (m.in. technologię prania, suszenia, sterylizacji), dla każdej
pozycji oferowanego asortymentu – dotyczy części nr I, II, III.
Dokumenty potwierdzające posiadanie przez produkt atestu PZH – dotyczy poz. 3
w części II .
Świadectwo jakości, lub kartę techniczną tkaniny.
14. INNE DOKUMENTY
14.1. Pełnomocnictwo do reprezentowania, jeżeli ofertę składa pełnomocnik.
14.2.
Wypełniony formularz oferty.
14.3.
Wypełniony formularz cenowy/specyfikacja techniczna - zgodnie z oferowaną
częścią.
15. Czy ogranicza się możliwośd ubiegania się o zamówienie publiczne tylko dla
wykonawców, u których ponad 50 % pracowników stanowią osoby niepełnosprawne: NIE
16. Kryteria oceny ofert i ich znaczenie:
Cena – 100%
17. Oferty należy składad w siedzibie Zamawiającego mieszczącej się w Radomiu przy ul.
Lekarskiej 4 w pokoju nr 313 (III piętro – Dział Zamówieo Publicznych, Funduszy
Strukturalnych i Zaopatrzenia). Termin składania ofert upływa dnia
2011.02.04
o godzinie 11:00. Otwarcie ofert nastąpi dnia 2011.02.04 o godzinie 11:30 w pokoju nr
411 – IV piętro Sala Konferencyjna.
18. Termin związania ofertą wynosi 30 dni.
19. Uprawnieni do kontaktów z wykonawcami:
W sprawach merytorycznych: Barbara Szumowska, Dział Zamówieo Publicznych
i Zaopatrzenia, tel. /0-48/ 361-52-85 lub 361-52-86 ,
W sprawach formalnych:
Justyna Kapusta, Dział Zamówieo Publicznych
i Zaopatrzenia, tel. /0-48/ 361-52-84.
20. Zamawiający nie zamierza zawierad umowy ramowej.
21. Zamawiający nie zamierza ustanawiad dynamicznego systemu zakupów.
22. Wybór najkorzystniejszej oferty odbędzie się bez zastosowania aukcji elektronicznej.
23. Zamawiający nie przewiduje możliwości udzielenia zamówieo uzupełniających.
24. Zamawiający nie przewiduje zmian do umowy.
25. Data przekazania ogłoszenia do Biuletynu Zamówieo Publicznych: dnia 2011.01.27 pod
nr 13940-2011
Andrzej Pawluczyk
......................................................
(podpis osoby uprawnionej)
Sporządziła: Justyna Kapusta