Interpretacja tonow serca i odglosow plucnych u psow i kotow

Interpretacja tonow serca i odglosow plucnych u psow i kotow

8 | Rozdział 1. Tony serca
Stetoskop
Głównymi elementami stetoskopu są jego głowica (lejek i membrana, które kontaktują się
z klatką piersiową), przewody (łączące głowicę z lirą), lira (przewodząca dźwięk do każdego ucha) oraz oliwka (ryc. 1-4). Lejek stetoskopu, kiedy przytrzymywany jest z umiarkowanym naciskiem na klatce piersiowej, przenosi wszystkie dźwięki powstające w jej
obrębie, zarówno o niskiej (20 do 100 Hz), jak i wysokiej częstotliwości (100 do 1000 Hz),
z niewielkim osłabieniem. Głośne komponenty dźwięków o mieszanej częstotliwości mogą maskować składowe szmeru o wysokiej częstotliwości, dlatego też te dźwięki o wysokiej częstotliwości mogą być odczuwane jako słabo słyszalne lub nieobecne podczas
osłuchiwania z użyciem lejka. Membrana stetoskopu przyłożona z dość dużym naciskiem
miêkkie oliwki
do uszu
gumowa tuleja lejka
gumowa obrêcz
membrany
g³owica
lira
po³¹czenie
liry z przewodami
³¹cz¹cymi
lejek
opatentowany mechanizm
p³ywaj¹cej membrany
obrotowy trzonek
wbudowany
regulator
napiêcia liry
usztywniona
obejma
przewód ³¹cz¹cy
Rycina 1-4 Bu­do­wa ste­to­sko­pu z dwu­stron­ną gło­wi­cą. Gło­wi­ce do­stęp­ne są w róż­nych roz­mia­rach.
Naj­czę­ściej do osłu­chi­wa­nia ko­tów i ma­łych psów nada­ją się gło­wi­ce pe­dia­trycz­ne lub ne­o­na­to­lo­gicz­ne.
Rozdział 1. Tony serca | 9 dzia³anie lejka w tradycyjnym
dwustronnym stetoskopie
(przekrój)
dzia³anie membrany
w tradycyjnym dwustronnym stetoskopie
membrana
dzia³anie lejka
w stetoskopie jednostronnym
pierœcieñ
elastyczna
wewnêtrzny uszczelka
uniesiona
membrana
(przekrój)
dzia³anie membrany
w stetoskopie jednostronnym
pierœcieñ
wewnêtrzny
uniesiona
membrana
elastyczna
uszczelka
Rycina 1-5 Ste­to­skop po le­wej stro­nie jest mo­de­lem kla­sycz­nym z roz­dziel­ną dwu­stron­ną gło­wi­cą
(lej­kiem i mem­bra­ną). Ste­to­skop po stro­nie pra­wej to 3M Litt­mann Ma­ster Clas­sic 2TM Ste­tho­sco­
pe – now­sze roz­wią­za­nie, które za­wie­ra le­jek i mem­bra­nę w jed­nej gło­wi­cy (gło­wi­ca jed­no­stron­na).
De­li­kat­nie na­ci­ska­jąc gło­wi­cę uzy­sku­je się efekt osłu­chi­wa­nia z wy­ko­rzy­sta­niem lej­ka, a na­ci­ska­jąc
moc­niej – efekt osłu­chi­wa­nia z wy­ko­rzy­sta­niem mem­bra­ny. (Dzięki uprzejmości: 3M Health Care,
St. Paul, Minn.)
do ściany klatki piersiowej jest wykorzystywana do tłumienia i odfiltrowywania niskich
częstotliwości (20 do 100 Hz) oraz wybiórczo transmituje wyższe częstotliwości, które
wówczas mogą być lepiej słyszalne. Najlepsze materiały wykorzystywane do budowy
membrany są średnio sztywne i nie pękają, kiedy spadają na twarde powierzchnie. Większość stetoskopów posiada lejek i membranę oddzielone łożyskiem, które pozwala każdemu elementowi wpasować się w swoje miejsce i idealnie połączyć z przewodem. Jakość
i wytrzymałość łożyska oraz mechanizmu łączącego obie części głowicy do przewodów są
odpowiedzialne za sprawność i trwałość stetoskopów.
Niedawno opracowane nowe modele stetoskopów firmy 3M mają jedną głowicę spełniającą jednocześnie rolę membrany i lejka. W serii stetoskopów Littmann „Master” używane są
jednostronne głowice z obiema częściami (membraną i dzwonem) po tej samej stronie głowicy
(ryc. 1-5). Zmieniając nacisk palców, przełącza się głowicę z części odbierającej dźwięki o niskiej częstotliwości (łagodny nacisk) na dźwięki o wysokiej częstotliwości (większy nacisk)
i odwrotnie. Głowica tego typu jest wygodniejsza i wydajniejsza do osłuchiwania niż tradycyj-
10 | Rozdział 1. Tony serca
na dwustronna, ponieważ zmiana częstotliwości dokonuje się bez przerywania osłuchiwania.
Potencjalną wadą akustyczną tego modelu jest to, że materiał, z jakiego wykonana jest mem­
brana, nie może być całkowicie usunięty z drogi dźwięku, kiedy działa ona w trybie lejka.
Przewody stetoskopu łączą głowicę z lirą. Powinny być one elastyczne, gładkie oraz
mieć grubą ściankę, co ogranicza dźwięki tła oraz optymalizuje przewodzenie dźwięków.
Krótsze przewody powodują mniejsze osłabienie dźwięków o dużej częstotliwości. Do
idealnego przewodzenia dźwięków o tej częstotliwości powinny występować dwa oddzielne przewody łączące głowicę z lirą (mogą stykać się ze sobą lub przebiegać w jednym
większym przewodzie od głowicy, aż do poziomu rozdwojenia się na dwie części idące do
uszu). Konstrukcja powinna uniemożliwiać uderzanie się przewodów o siebie. Praktyczna
długość przewodów powinna wynosić od 30 do 50 cm. Elastyczna lira powinna utrzymywać część z oliwkami w pewnej odległości, a nacisk musi być zmienny, co umożliwia
stosowanie przy różnych wielkościach głowy badających. Część uszna powinna delikatnie skręcać do przodu, w kierunku kanału słuchowego. Wielkość tej krzywizny również
powinna ułatwiać dopasowanie poprzez rotację każdej części słuchowej, począwszy od
rozdwojenia przewodów słuchowych u podstawy liry. Łatwo czyszczące się i wymienne
oliwki muszą wygodnie pasować do uszu i zamykać kanał słuchowy bez głębokiego wciskania. Dostępnych jest wiele typów i rozmiarów oliwek. Powinno się je dobierać indywidualnie dla każdego badającego. Właściwe dopasowanie kąta ułożenia części z oliwkami
oraz odpowiedni nacisk są niezbędnym warunkiem optymalnego osłuchiwania.
Stetoskopy elektroniczne w ciągu ostatnich 10 lat zostały znacznie udoskonalone, lecz
nawet z technologią pozwalającą „redukować szumy” wzmacnianie elektroniczne szumów
tła razem z tonami serca nadal pozostało problemem. Może być on częściowo ograniczony dzięki użyciu żelu do USG na głowicę stetoskopu elektronicznego (stetoskop musi być
wówczas dokładnie oczyszczony po każdym użyciu, należy również zwrócić uwagę, czy
nie ma uszkodzeń osłony głowicy z sensorem elektronicznym, co mogłoby spowodować
zanieczyszczenie delikatnych części stetoskopu). Dodatkowo, oprócz wzmacniania tonów
serca i szmerów, większość obecnie dostępnych stetoskopów elektronicznych pozwala na
nagrywanie i odtwarzanie dźwięków z normalną lub zwolnioną do połowy szybkością, co
jest pomocne do określania czasu trwania, kształtu dźwięków czy jakości szmerów u pacjentów z tachykardią oraz do wykrywania i określania czasu trwania cichych dźwięków sercowych, takich jak kliki lub galop serca. Niektóre modele umożliwiają również nagrywanie
dźwięków w formie graficznych wykresów jako pliki cyfrowe (np. fonokardiogram), które
mogą być przechowywane w komputerze i być częścią dokumentacji pacjentów. Dodatkową,
ale kosztowną opcją dysponuje stetoskop elektroniczny Welch Allyn Meditron, który także
umożliwia symultaniczne wykonywanie elektrokardiogramu, z jednoczesnym przesyłaniem
plików na komputer z oprogramowaniem zapewniającym szczegółową analizę czasu trwania
oraz oceny jakości dźwięków w komplecie z analizą EKG. Modele stetoskopów 3M Littmann, które cechuje obecność układu redukującego otaczające szumy, wydają się ograniczać
szum tła o około 75% bez istotnego osłabiania dźwięków ciała. Stetoskopy te mają dodatkową przewagę, bowiem pozwalają na bezprzewodową transmisję danych do komputera.
Zasady udanego osłuchiwania
Właściwie wyposażony i działający stetoskop ma wielkie znaczenie podczas badania serca
i płuc. Oliwki stetoskopu powinny być na tyle duże, by z łatwością dopasowały się do wyj-
Rozdział 1. Tony serca | 11 ścia kanałów słuchowych uszu. Głowica stetoskopu powinna składać się z dwóch części
– lejka i membrany w modelach dwustronnych lub jednostronnych. Właściwe użycie lejka
lub membrany jest niezwykle istotne dla udanego osłuchiwania. Ponieważ lejek stetoskopu
przenosi wszystkie dźwięki pochodzące z klatki piersiowej, nieznacznie je tłumiąc, najlepiej
jednak używać go do słuchania dźwięków o niskiej częstotliwości oraz szmerów, ponieważ te dźwięki mogą maskować obecność szmerów o dużej częstotliwości. Lejek powinien
być delikatnie przyciskany do klatki piersiowej – z wystarczającą siłą, by odizolować się od
dźwięków otoczenia. Zbyt duży nacisk na lejek stetoskopu naciąga skórę znajdującą się pod
nim i tworzy pewien rodzaj membrany, która filtruje dźwięki o niskich częstotliwościach.
WAŻNE! Zawsze używaj odpowiednio lejka stetoskopu do optymalnego osłuchiwania
dźwięków o niskiej i wysokiej częstotliwości.
Membranę stworzono do odseparowania dźwięków o niskiej częstotliwości i powinna być
silnie przyciskana do ściany klatki piersiowej (wystarczająco mocno, by zostawić przez pewien czas ślad na twojej ręce po jej odsunięciu), aby dokładnie przyłożyć główkę stetoskopu do klatki piersiowej. Szczególna uwaga jest wymagana podczas osłuchiwania szczeniąt
i kociąt z użyciem membrany, ponieważ zbyt silny ucisk na klatkę piersiową może tworzyć
szmery u małych lub chudych zwierząt. Najczęściej obserwowane i klinicznie istotne problemy ze stetoskopem obejmują obecność przecieków powietrznych (np. pęknięta membrana,
przewody czy uszkodzone oliwki, umożliwiające dostawanie się powietrza do środka stetoskopu), częściowo zatkane oliwki, nieprawidłowe dopasowanie głowicy i przewodu (uszkodzenie połączenia przewód-głowica) oraz nieprawidłowe dopasowanie oliwek do naszych
uszu (np. założenie stetoskopu tyłem do przodu). Nawet małe pęknięcie w membranie może
w znaczący sposób redukować przewodzenie dźwięków – a zastąpienie pękniętej membrany
kawałkiem kliszy rentgenowskiej nie rozwiązuje problemu.
WAŻNE! Zawsze podczas używania lejka przykładaj głowicę stetoskopu delikatnie do
klatki piersiowej, ponieważ zbyt duża siła nacisku stwarza efekt membrany.
Badanie kliniczne najlepiej przeprowadzić ze spokojnym pacjentem w cichym pomieszczeniu – dwie okoliczności, które w warunkach klinicznych rzadko występują. Głośna
wentylacja, natrętne odgłosy pochodzące z korytarza, szczekanie, kocie mruczenie, zianie
oraz ciągła konwersacja ze strony klienta są potencjalnymi przeszkodami udanego osłuchiwania. Pacjent powinien być osłuchiwany w pozycji stojącej, najlepiej na stole, chyba
że zwierzę jest za duże. Pomocny może być asystent, który przytrzyma pacjentowi głowę,
aby uniknąć kichających pacjentów, i zamknie pacjentowi pysk, jeśli zieje.
Każde badanie kardiologiczne powinno rozpocząć się omacaniem precordium – obszaru
klatki piersiowej, w której leżą serce i duże naczynia krwionośne, za pomocą płasko ułożonych rąk po każdej stronie ciała. Omacywanie uderzenia koniuszkowego pozwala zlokalizować serce w klatce piersiowej i może pomóc w określeniu jego powiększenia (rozstrzeń
lub przerost) oraz funkcjonowania. Szmery o wystarczająco dużej intensywności wywołują
powstanie wyczuwalnych palpacyjnie wibracji na ścianie klatki piersiowej. Tego typu zmiany nazywane są drżeniem, co dodatkowo lokalizuje punkt maksymalnej głośności szmeru.
Rytm serca może także być określony tym sposobem, zwłaszcza u kotów.
Po omacaniu klatki piersiowej ocenia się dwustronnie tętno na tętnicach, najczęściej udowych, co pozwala określić częstość pracy serca, rytm serca oraz jakość tętna. Ciśnienie tęt-
12 | Rozdział 1. Tony serca
na jest różnicą pomiędzy ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym. Jakość tętna zmienia
się wraz ze stanem odżywienia, gatunkiem, wiekiem, rytmem serca, stopniem nawodnienia,
objętością wewnątrznaczyniową, funkcją komór oraz stopniem aktywności lub emocjami.
Tętno hiperkinetyczne (silniejsze niż normalnie) może być spowodowane każdym stanem,
który zwiększa objętość wyrzutową serca (tj. objętość krwi wypełniającej lewą komorę)
czy zmniejsza ciśnienie rozkurczowe w układzie tętniczym. Najczęstsze sytuacje związane
z występowaniem tętna hiperkinetycznego to gorączka, nadczynność tarczycy, niedomykalność aorty oraz przetrwały przewód tętniczy. Tętno hipokinetyczne (słabsze niż normalnie)
jest często związane ze zmniejszeniem objętości wewnątrznaczyniowej, wstrząsem, niewydolnością krążenia czy zwężeniem aorty. Zmienna intensywność tętna jest często objawem
arytmii (np. migotania przedsionków). Szczególnym przypadkiem zmienności tętna jest tak
zwane tętno paradoksalne występujące w chorobach osierdzia i przy zwiększonym ciśnieniu
wewnątrzosierdziowym. Tętnem paradoksalnym określa się zmiany, które powodują wyczuwalny spadek (o 10 do 15%) ciśnienia w tętnicach obwodowych w fazie wdechu.
Systematyczne podejście do osłuchiwania serca usprawnia rozpoznawanie i ustalenie
wszystkich nieprawidłowości obecnych podczas badania klinicznego. Po omacaniu klatki
piersiowej oraz ocenie tętna przykłada się głowicę stetoskopu w okolice koniuszka serca
(w miejscu uderzenia koniuszkowego). Normalna intonacja S1 i S2 (lub-dub, gdzie „lub” to
S1, a „dub” – S2) identyfikowana jest w pierwszej kolejności – w strefie koniuszka serca S1
powinien być w normalnych warunkach głośniejszy, dłuższy i mieć niższą częstotliwość
niż S2. Należy zwrócić uwagę na pochodzenie potencjalnie mylących dźwięków, które
zwykle występują jako skutek oddychania, drżenia, drgania mięśni czy ruchów membrany
stetoskopu po sierści. Jednostajny szum żylny, czasem słyszalny w miejscu wpustu do klatki piersiowej, może być także pomylony ze szmerem sercowym, a rutynowe osłuchiwanie
w tym miejscu może być potencjalnie groźne. Dźwięki pochodzące ze stawów palcowych
mogą także powodować problemy, więc badający powinni nabywać doświadczenia w trzymaniu palców w jednym miejscu na główce stetoskopu.
Podczas osłuchiwania główka zmienia miejsce kilka razy, ponieważ osłuchujący przesuwa
ją powoli pomiędzy koniuszkiem serca a jego podstawą, osłuchując serce na całej powierzchni lewej strony klatki piersiowej, w tym obszar głęboko pod ramieniem. Taka sama procedura
powtarza się po stronie prawej klatki piersiowej, najpierw z użyciem membrany stetoskopu,
a potem proces powtarza się w ten sam sposób, zmieniając na lejek stetoskopu. Podczas poruszania stetoskopem pomiędzy koniuszkiem i podstawą serca u zdrowych zwierząt S2 staje
się stopniowo głośniejszy (a S1 łagodniejszy) aż membrana osiągnie podstawę serca, gdzie S2
jest najgłośniejszy i ma wyższą częstotliwość niż S1. Zmiany we względnej intensywności S1
i S2 można przedstawić następująco: przesuwając się z koniuszka serca (LUB-dub), do części
środkowej między koniuszkiem a podstawą serca (lub-dub), do podstawy serca (lub-DUB).
Zmiany, które jednolicie zmieniają głośność tonów serca, wymieniono w ramce 1-1.
WAŻNE! Przesuwanie stetoskopu od koniuszka serca do jego podstawy pozwala odróżniać ton S1 (najgłośniejszy w części koniuszkowej) od S2 (najgłośniejszy w części podstawy serca).
Po zidentyfikowaniu tonów S1 i S2 w każdej strefie na klatce piersiowej osłuchujący powinien
skoncentrować się na opisaniu każdego dźwięku czy szmeru, który może być obecny. Ich
opis powinien zawierać następujące informacje: punkt maksymalnej głośności (gdzie słychać
go najlepiej), intensywność (głośność w skali 1 do 6 dla szmerów), czas występowania (kiedy dźwięk jest słyszalny), czas trwania (jak długo dźwięk trwa) oraz jakość (kształt dźwię-
Rozdział 1. Tony serca | 13 ƒƒRam­ka 1-1 Sy­tu­a­cje, w których na­stę­pu­ją zmia­ny in­ten­syw­no­ści wszy­st­kich
to­nów ser­ca
Wzrost gło­śno­ści
Zwie­rzę­ta z wą­ską klat­ką pier­sio­wą
Sil­ne skur­cze ko­mo­ro­we (nad­czyn­ność tar­czy­cy, po­d­nie­ce­nie)
Zmniej­sze­nie gło­śno­ści
Oty­łość
Obe­cność pły­nu w klat­ce pier­sio­wej
Obe­cność pły­nu w wor­ku osier­dzio­wym
Prze­pu­kli­na prze­po­nowa lub prze­po­no­wo-osier­dzio­wa
Od­ma opłuc­nej
Osła­bie­nie skur­czów ko­mo­ro­wych (nie­do­czyn­ność tar­czy­cy, kar­dio­mio­pa­tia roz­strze­nio­wa)
ku). Szmery i ich opis szczegółowo przedstawiono w rozdziale 2. Należy zwrócić uwagę na
wpływ oddychania na rytm serca, tony serca oraz każde szmery stwierdzane podczas badania.
Podczas osłuchiwania serca powinno się jednocześnie badać tętno na tętnicy obwodowej. Pozwala to zidentyfikować pierwszy ton serca (fala tętna rośnie tuż po S1) u pacjentów,
u których normalna intonacja S1 i S2 (lub-dub) jest trudna do zidentyfikowania. Symultaniczne osłuchiwanie wraz z badaniem tętna pozwala także zidentyfikować tętno brakujące (S1,
którym nie towarzyszą fale na tętnicach obwodowych i po których nie występuje prawidłowe
S2). Tętno brakujące wskazuje na obecność arytmii i często towarzyszy skurczom przedwczesnym (zarówno komorowym, jak i nadkomorowym) przy dużych częstotliwościach rytmu serca. Takie jednoczesne osłuchiwanie i badanie tętna może być jednak mylące, wywołując niepotrzebne zainteresowanie obecnością arytmii u zdrowych zwierząt z rytmem serca
poniżej 120/min. Ważne jest, by pamiętać, że tętno brakujące nie zawsze występuje, nawet
w przypadku obecności dodatkowych skurczów ektopowych, przy wolnym lub normalnym
rytmie serca. Należy również wiedzieć, iż niezależnie od tego, co myślimy o naszych umiejętnościach, nasze mózgi nie są najlepsze w multizadaniowości.
Główne strefy osłuchiwania serca
Często w niniejszej książce odwołujemy się do czterech głównych stref odsłuchu zastawek
serca zilustrowanych na ryc. 1-6 oraz wymienionych w tabeli 1-1. Dodatkowe miejsca są
także istotne podczas osłuchiwania serca.
WAŻNE! Osłuchuj wszystkie cztery strefy odsłuchu zastawek serca, zwłaszcza u szczeniąt i kociąt.
Hemodynamika cyklu pracy serca
Zrozumienie hemodynamicznych zmian podczas cyklu pracy serca (zilustrowanego na
ryc. 1-7) jest niezwykle istotne, aby wyjaśnić sens osłuchiwania serca. Cykl serca jest
ciągły, ale w praktyce przydaje się myślenie o stanach sekwencyjnego skurczu i relaksacji,
co tradycyjnie dzieli ten cykl na dwa okresy.