wniosek międzynarodowy

Drukuj
MetLife
Attn: Expatriate Benefits
600 King Street
Wilmington DE, 19801 USA
Toll Free ( Within U.S.): 1-800-451-1847
Direct: +1-302-661-8674
Fax: +1-302-427-0817
Email: [email protected]
www.metlifeexpat.com
Do wykorzystania przez pracowników mieszkających poza Stanami Zjednoczonymi i dotyczący usług świadczonych przez świadczeniodawców spoza systemu
medycznego, dentystycznego i okulistycznego Stanów Zjednoczonych.
WNIOSEK MIĘDZYNARODOWY
Wypełniony formularz proszę przesłać pocztą lub faksem, łącznie ze szczegółowymi rachunkami i pokwitowaniami, na adres lub numer faksu wymienione powyżej.
Małe pokwitowania proszę przykleić taśmą na kartkę papieru o wymiarach 8,5 X 11 cali lub ISO A4. Proszę nie zszywać pokwitowań z formularzem. Jeśli
zainteresowany jest już zarejestrowany w EFT i spełni kryteria, płatności zostaną automatycznie wysłane przelewem bankowym, chyba że zostanie to określone
inaczej poniżej. * Aby zarejestrować się do otrzymywania przelewów elektronicznych, proszę wypełnić część „Formularz z wnioskiem o przelewy bankowe",
znajdującą się na końcu tego formularza.
WSZYSTKIE INFORMACJE PROSZÊ WPISAÆ WYR✡ NIE DRUKOWANYMI LITERAMI
Część A
Imię i nazwisko pracownika:
Drugie imię
Imię
Informacje o pracodawcy:
Nazwa pracodawcy
Nazwisko
Numer polisy grupowej
Adres do korespondencji
Email
Stan
Miejscowość
Czy jest to stała zmiana adresu?
Kod pocztowy
Tak
Nie
Status pracownika
Drugie imię
Czy pacjent jest studentem
studiów dziennych?
Aktywny
Tak
Nazwisko
Nie
Data urodzenia
Na emeryturze
Część B
Imię i nazwisko pacjenta:
Imię
Kraj
Płeć pacjenta:
Data urodzenia
Na rencie
Zmarły
Pokrewieństwo z pracownikiem
Mężczyzna
Sam
pracownik
Małżonek/
Małżonka
Kobieta
Dziecko
Inne
Nazwa szko³y i adres:
Czy Twoja rodzina ma jeszcze inne ubezpieczenie medyczne lub dentystyczne?
Jeśli tak, proszę podać szczegóły, abyśmy mogli koordynować ubezpieczenie.
Tak
Nie
Szczegóły
Część C
Diagnoza lub najwa¿niejsze dolegliwoœci
Czy stan ten spowodowany jest urazem odniesionym
w związku z zatrudnieniem pacjenta?
Płatność dla pracownika: Proszę wskazać gdzie należy wysłać
płatności.
Czek (płatność na adres wymieniony powyżej)
Przelew bankowy (*jeśli zainteresowany nie jest jeszcze
zarejestrowany, proszę zapoznać się z powyższymi szczegółami)
Tak
Nie
Część D
UPOWAŻNIENIE DO PRZEKAZANIA PŁATNOŚCI ŚWIADCZENIODAWCY (warunkiem jest
zaakceptowanie przeniesienia praw do świadczeń przez świadczeniodawcę)
Proszę dokonać płatności bezpośrednio świadczeniodawcy (proszę podpisać poniżej)
Preferowana waluta
(W przypadku nieokreślenia waluty, płatność zostanie zrealizowana w dolarach amerykańskich)
Podpis pracownika
Data
Część E
UPOWAŻNIENIE DO UJAWNIANIA LUB UZYSKIWANIA INFORMACJI
Zgadzam się, aby wszystkie informacje medyczne dotyczące tego wniosku były ujawniane i uzyskiwane przez Administratora tego Planu oraz przedstawicieli
Administratora, jeśli będzie to konieczne do rozpatrzenia tego wniosku. Informacje takie mogą być ujawniane przez świadczeniodawcę opieki zdrowotnej lub innego
Administratora planu i będą wykorzystywane do celów związanych z zarządzaniem oraz oceną wniosku, kontrolą wykonanych usług i audytem finansowym. Niniejsze
upoważnienie będzie ważne i będzie obowiązywało od daty jego podpisania, aż do chwili jego unieważnienia w formie pisemnej lub przez okres obowiązywania polisy
wymienionej powyżej pod warunkiem, że informacje te będą zachowane przez Administratora, jeśli będzie to wymagane prawem. Upoważnienie to obejmuje transfer
informacji medycznych spoza terenu Stanów Zjednoczonych, w tym z Europejskiego Obszaru Gospodarczego, do Stanów Zjednoczonych w celu rozpatrzenia
wniosków i obsługi świadczeń z ubezpieczenia. Niniejszym potwierdzam, że zgodnie z moją najlepszą wiedzą podane informacje są prawdziwe. Rozumiem, że na
żądanie mogę otrzymać kopię niniejszego upoważnienia. Rozumiem, że kopia niniejszego upoważnienia jest tak samo ważna jak oryginał.
Data
CLM-01-WLM-POL
Podpis pacjenta (rodzica lub opiekuna w przypadku dziecka niepełnoletniego)
Ubezpieczenie jest gwarantowane przez Delaware American Life Insurance Company
Podpis pracownika
OŚWIADCZENIE LEKARZA PROWADZĄCEGO
Jeśli szczegółowy rachunek nie jest dostępny, poproś swojego lekarza o wypełnienie poniższego formularza i dołączenie pokwitowania.
Część A
Imię i nazwisko pacjenta:
Data urodzenia:
Imię i nazwisko pracownika, jeśli pacjent jest osobą pozostającą na jego utrzymaniu:
Część B
Diagnoza i współwystępujące schorzenia:
Wypadek?
Tak
Nie
(Jeśli sprawa dotyczy wypadku, proszę podać opis)
Czy stan ten spowodowany jest urazem odniesionym w związku z zatrudnieniem pacjenta?
Tak
Czy stan pacjenta spowodowany jest ciążą?
Tak
Nie
Nie Jeśli zaznaczyłeś „Tak”, proszę podać przybliżoną datę ostatniej miesiączki.
RAPORT NT. USŁUG (Albo dołączyć szczegółowy rachunek. Jeśli do chwili przyjęcia przedłożono wcześniejszy
formularz, należy podać tylko daty i usługi od ostatniego raportu).
Data
usługi
Miejsce
wykonania
usługi**
Opis wykonanych usług chirurgicznych lub medycznych (w
przypadku pobytu w szpitalu, podać nazwę szpitala)
Kod zabiegu – jeśli
użyto (jeśli użyto
kodu innego niż
CPT-4, podać
nazwę)
Opłaty
Całkowita opłata:
Kwota zapłacona:
Kwota pozostała
do zapłaty:
** ICD-9-CM – Międzynarodowa klasyfikacja chorób, Wydanie 9. Modyfikacja kliniczna
Miejsce wykonania usługi (Użyj
kodu numerowego)
1. Gabinet lekarza
4. Ambulatorium szpitalne
7. Ośrodek chirurgiczny
2. Dom pacjenta
5. Dom opieki dla osób starszych
8. Ośrodek leczenia uzależnień od
alkoholu i substancji odurzających
9. Inne – krótko opisać
3. Hospitalizacja w szpitalu 6. Opieka nad chorym w domu
NINIEJSZYM POŚWIADCZAM, ŻE POWYŻSZE USŁUGI ZOSTAŁY WYKONANE, A POBRANE OPŁATY NIE
PRZEKRACZAJĄ OPŁAT, KTÓRYMI OBCIĄŻANI SĄ PACJENCI PRYWATNI I NIEUBEZPIECZENI.
Imię i nazwisko lekarza
(drukowanymi literami)
Ulica
Podpis lekarza
Miejscowość
DOTYCZY TYLKO LEKARZY AMERYKAŃSKICH
Numer identyfikacyjny podatnika (I.R.S.) lekarza:
CLM-01-WLM-POL
Stopień
Nr telefonu
Stan lub województwo
Data
Zip/Kod pocztowy
Czy akceptuje Pan/i przeniesienia praw do świadczeń?
Tak
Nie
Ubezpieczenie jest gwarantowane przez Delaware American Life Insurance Company
Część C - WYPEŁNIANA PRZEZ DENTYSTĘ
Nie
Imię i nazwisko dentysty:
Czy leczenie jest skutkiem
choroby zawodowej lub urazu
związanego z zatrudnieniem?
Adres do korespondencji:
Czy leczenie jest skutkiem
wypadku samochodowego?
Yak
Innego wypadku?
Czy któreś z usług pokrywane
są przez inny plan
ubezpieczenia?
Miasto, Stan, Kod pocztowy:
Numer ubezpieczenia społecznego lub
numer identyfikacji podatkowej dentysty
Jeśli Nie, przyczyna wymiany.
Data poprzedniej wymiany
W przypadku protezy, czy jest
to pierwsze założenie?
Nr licencji dentysty
Nr telefonu dentysty
Data pierwszej wizyty obecnej serii Czy dołączono
Czy jest to leczenie
Jeśli
ortodontyczne?
zdjęcia rtg lub
Tak, ile?
modele?
Miejsce leczenia
Gabinet
Szpital
Nie
Tak
Inne
Dom
DENTYŚCI
Ocena przed leczeniem / Oświadczenie na temat
rzeczywiście wykonanych usług
* Brakujące zęby
oznaczyć symbolem "X"
Numer
zęba lub
litera
Jeśli TAK, wpisz krótki opis i daty
Jeśli usługi zostały już rozpoczęte,
podaj datę założenia aparatu
Pozostała ilość miesięcy
Badanie i plan leczenia – Wymień w kolejności od zęba 1 do zęba 32
Proszę użyć przedstawionego systemu oznaczania zębów
Powierzchnie Opis usług
(w tym prześwietlenia rtg,
badania profilaktyczne
wykorzystane materiały, itd.)
Data wykonania
usługi
Mie.
Dz.
Numer
zabiegu
ADA
Opłata
Wyłącznie do
wykorzystania
przez
ubezpieczyciela
Rok.
Niniejszym oświadczam, że wymienione wyżej zabiegi
zostały wykonane
Całkowita opłata rzeczywiście pobrana
PODPIS DENTYSTY DATA
NR WNIOSKU
Uwagi dot. nietypowch usług
Każdy, kto umyślnie przedstawia fałszywy wniosek o wypłatę z tytułu odszkodowań lub umyślnie przedstawia fałszywe informacje we wniosku o
ubezpieczenie, popełnia przestępstwo i może podlegać karom grzywny lub ograniczenia wolności (więzienia).
CLM-01-WLM-POL
Ubezpieczenie jest gwarantowane przez Delaware American Life Insurance Company
INSTRUKCJE DOTYCZĄCE ZGŁASZANIA WNIOSKU
Składając wniosek, prosimy przestrzegać niżej wymienionych instrukcji.
Część A: Informacje o pracowniku: Aby określić swoje uprawnienia należy wypełnić tę część w całości i wyraźnie. Dostarczy
nam Pan/i w ten sposób dokładne i aktualne informacje o adresie, na który będziemy mogli przesłać czek za świadczenia lub
informacje.
Część B: Proszę szczegółowo odpowiedzieć na pytania zawarte w tej części, w przypadku, gdy wniosek dotyczy osoby
pozostającej na utrzymaniu. Jeśli dotyczy, proszę odpowiedzieć na ostatnie pytanie zawarte w tej części, zarówno odnośnie
wniosków pracownika, jak i osoby pozostającej na jego utrzymaniu.
Część C: Jeśli przepisy dotyczące zachowania poufności danych zabraniają świadczeniodawcy wpisania diagnozy na
rachunku lub jeśli rachunek wypełniony jest w języku innym niż angielski, proszę w tej części podać przyczynę (główne
dolegliwości) leczenia lub diagnozę podaną przez lekarza.
Część D: Proszę wypełnić tę część, aby wskazać preferowaną formę płatności środków – czek lub przelew bankowy. Jeśli nie
wskażesz swoich preferencji co do formy płatności, a wypełniony został formularz z wnioskiem o przelewy bankowe, zwrot
kosztów zostanie przesłany w oparciu o wypełniony formularz. Jeśli nie wypełniono formularza z wnioskiem o przelewy i nie
wskazano preferencji co do sposobu otrzymania zwrotu kosztów, automatycznie zostanie wysłany czek.
Jeśli wolisz otrzymywać środki przelewem bankowym i nie złożyłeś jeszcze wymaganego formularza, wejdź na naszą stronę
internetową http://www.metlifeexpat.com, aby pobrać Formularz z wnioskiem o przelewy bankowe. Jeśli wolisz, aby płatności
zostały przekazane bezpośrednio świadczeniodawcy (warunkiem jest zaakceptowanie przeniesienia praw do świadczeń przez
świadczeniodawcę), proszę podpisać we wskazanym miejscu.
Część E: Pacjent musi podpisać tę część. (Jeśli pacjent jest osobą niepełnoletnią, formularz powinien podpisać pracownik.).
W tej części poświadczasz, że według Twojej najlepszej wiedzy podane informacje są zgodne z prawdą i dokładne.
OŚWIADCZENIE LEKARZA PROWADZĄCEGO
(Medyczne i dentystyczne)
Aby ułatwić Ci wypełnienie wniosku, zawiera on oświadczenie lekarza. Jeśli posiadasz szczegółowe rachunki lub
pokwitowania płatności od lekarza, Twój lekarz nie musi wypełniać tego oświadczenia. Aby zostały uznane za ważne, Twoje
pokwitowania muszą zawierać następujące szczegóły:
1. Imię i nazwisko pacjenta
2. Data każdej usługi
3. Wykonane usługi
4. Suma pobrana za każdą usługę
5. Podpis świadczeniodawcy lub przedstawiciela świadczeniodawcy
6. Nazwa i adres świadczeniodawcy
7. Diagnoza (jeśli przepisy o zachowaniu poufności danych nie pozwalają świadczeniodawcy na podanie
diagnozy, wpisz główne dolegliwości w Części C wniosku), objawy lub główne dolegliwości w Części C wniosku)
8. Rachunki za leki muszą zawierać nazwę leku
SKŁADANIE WNIOSKU
Podpisany i wypełniony wniosek razem ze szczegółowymi rachunkami i pokwitowaniami proszę wysłać
pocztą, faksem lub email’em do:
W przypadku usług wykonanych w USA,
wyślij wniosek do:
MetLife Expatriate Claims Department
P.O. Box 2226
Wilmington, Delaware 19899 U.S.A.
Fax: +1 302-427-0817
Tel: +1 302-661-8674
[email protected]
CLM-01-WLM-POL
Ubezpieczenie jest gwarantowane przez Delaware American Life Insurance Company