OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY

Transkrypt

Niepubliczne Przedszkole Koziołki
…………………………., dn…………………………………2013r.
ul. Piłsudskiego 28
Kanie
05-805 Otrębusy
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE
DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do projektu pn.”Rozwój poprzez zabawę w przedszkolu
Koziołki” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam1, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1. Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju
Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa;
2. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia,
realizacji
projektu „Rozwój poprzez zabawę w przedszkolu Koziołki”, ewaluacji,
kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki;
3. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu
udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Rozwój poprzez zabawę w przedszkolu
Koziołki”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…………………………………..…………
Miejscowość i Data
……………..……………………………………………………
czytelny
podpis
rodzica/opiekuna
beneficjenta
ostatecznego
1
Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych jest warunkiem koniecznym uczestnictwa w projekcie
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Projekt „Rozwój poprzez zabawę w przedszkolu Koziołki” współfinansowany w ramach Priorytetu IX, Działania 9.1, Poddziałania 9.1.1
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007 - 2013
…………………………., dn…………………………………2013 r.
Kanie
05-805 Otrębusy
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA I RODZICA/ÓW DO UDZIAŁU W PROJEKCIE
UWAGI:

Kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie dziecka

Decyzję o przyjęciu dziecka oraz rodzica do udziału w projekcie podejmuje
Komisja Rekrutacyjna zgodnie z zatwierdzonym Regulaminem rekrutacji.
1. DANE OSOBOWE DZIECKA
Imię i nazwisko dziecka…………………………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia………………………………………………………………………...
Adres zameldowania…………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania……………………………………………………………………………...
Numer PESEL dziecka…………………………………………………………………………..
2. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW/OPIEKUNÓW DZIECKA
Dane osobowe Matki dziecka:
Dane osobowe Ojca dziecka:
Adres zameldowania (jeżeli jest innym niż adres Adres zameldowania (jeżeli jest inny niż
zamieszkania)
adres zamieszkania)
Telefon kontaktowy
Telefon kontaktowy
e-mail:
e-mail:
3. CZY DZIECKO AKTUALNIE UCZĘSZCZA DO PRZEDSZKOLA
TAK
NIE
4. DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU
Np. choroby przewlekłe, wady rozwojowe, alergie itp.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. OŚWIADCZAM/Y, IŻ POSIADAM/Y PEŁNIĘ PRAW RODZICIELSKICH
……………………………………………
Miejscowość, data
…………………………………………………………………..
czytelny podpis rodzica/ów/opiekuna/ów prawnego/ych dziecka
6. ZOBOWIĄZANIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW DZIECKA
W przypadku przyjęcia dziecka oraz rodzica do projektu zobowiązuje się do:
1. przestrzegania postanowień określonych w regulaminie projektu;
2. podawanie do wiadomości Biura Projektu jakichkolwiek zmian w podanych
powyżej informacjach;
3. przyprowadzania i odbierania dziecka z zajęć przedszkolnych osobiście lub przez
osobę
dorosłą
upoważnioną
do
odbierania,
zapewniająca
dziecku
bezpieczeństwo;
……………………………………………
Miejscowość, data
…………………………………………………………………..
7. OŚWIADCZENIE O ODBIORZE DZIECKA Z PLACÓWKI
Upoważniam do przyprowadzania oraz odbierania z przedszkola mojego dziecka
następujące osoby:
L.p.
Imię i nazwisko osoby upoważnionej
Seria i nr dowodu osobistego
1.
2.
3.
4.
……………………………………………
Miejscowość, data
…………………………………………………………………..
…………………………., dn…………………………………2013 r.
Kanie
05-805 Otrębusy
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
„ Rozwój poprzez zabawę w przedszkolu Koziołki”
(nr umowy POKL.09.01.01-14-203/11-00)
Deklaruję swój udział oraz mojego dziecka
…………………………………………………………………………………………………................................................
(imię i nazwisko rodzica/opiekuna, nr PESEL)
………………………………………………………………………………………………...................................................
(imię i nazwisko dziecka, nr PESEL)
w projekcie pn. „Rozwój poprzez zabawę w przedszkolu Koziołki” realizowanym przez Katarzynę
Brzeską.
Oświadczam, że zostałam(łem) poinformowana(ny), że projekt współfinansowany jest ze środków Unii
Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Poddziałania 9.1.1 Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki.
Oświadczam, że zapoznałam(łem) się z Regulaminem i zobowiązuje się do przestrzegania jego
postanowień.
Wyrażam zgodę na wykonywanie fotografii obejmujących wizerunek dziecka oraz mój własny i
publikację zdjęć z realizacji Projektu na stronie promującej Projekt.
Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam iż zostałam(łem) uprzedzony o odpowiedzialności
karnej z art. 233§ 1 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych
zamieszczonych w deklaracji.
……………………………………………
Miejscowość, data
…………………………………………………………………..

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY

Transkrypt

Podobne dokumenty

Regulamin rekrutacji do Projektu pt.

Oświadczenie woli rodzica/prawnego opiekuna

Wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka na wycieczkę szkolną do

Wiersz - zsonatolin.edu.pl

Sz. P. Dyrektor Szkoły Podstawowej Nr w

Projekt

Wyrażam zgodę na wykonanie tatuażu/przebicia* ** w Pracowni

Oświadczenie woli