DOFINANSOWANIE DO UBEZPIECZENIA „ZORGTOESLAG

DOFINANSOWANIE DO UBEZPIECZENIA „ZORGTOESLAG

DOFINANSOWANIE DO UBEZPIECZENIA „ZORGTOESLAG”
INSTRUKCJA - PROSZĘ PRZECZYTAĆ UWAŻNIE
Wypełnij i podpisz dokumenty:
1. Rejestracja numeru konta polskiego w Urzędzie.
2. Opgaaf Rekeningsnummer - druk do rejestracji holenderskiego numeru konta przeznaczony dla
klientów posiadających konto w Holandii, proszę wpisać w pozycji 3 pełny Ibannumer oraz podpisać
formularz na drugiej stronie (pozycja 5) w miejscu Handtekening.
3. Upoważnienie.
4. Formularz zgłoszeniowy.
Dokumenty które należy załączyć:
Kopia dowodu osobistego.
Kopia wszystkich jaaropgraafów za dany rok rozliczeniowy (opcjonalnie ostatni solaris).
Kopię POLISY UBEZPIECZENIOWEJ (Verzekeringsovereenkomst)
Potwierdzenie numeru konta z Banku (w przypadku gdy klient posiada rachunek bankowy w Polsce i
przelew ma być dokonany na ten rachunek przez holenderski Urząd Skarbowy).
Ważne, aby podatnik był właścicielem, lub współwłaścicielem konta.
5. Dowód wpłaty (w przypadku płatności z góry).
1.
2.
3.
4.
Podpisz umowę:
Proszę wypełnić i podpisać umowę w dwóch egzemplarzach (w miejscu „Zleceniodawca”). Wysłać nam obydwie
podpisane umowy. Podpiszemy je i odeślemy jedną do Pana/Pani.
Wszystkie dokumenty odeślij do nas:
Fenix Tax Krzysztof Wojtala
ul. Plac Bolesława Chrobrego
43-300 Bielsko-Biała
Dane do przelewu – w przypadku płatności z góry:
Opłata: 180zł
Dane do przelewu: Fenix Tax Krzysztof Wojtala, ul. Mieszka I 1/46, 43-200 Pszczyna
Tytuł przelewu: Opłata + imię i nazwisko podatnika
Numer rachunku bankowego: 60 1020 2401 0000 0102 0203 6820
Zał. do umowy nr 1
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
ZORGTOESLAG ZA ROK:
201_
201_
(Prosimy o używanie drukowanych liter)
Dane osobowe klienta
Imię
Data urodzenia
Nazwisko
__-__-____
Tel. kontaktowy
Sofinumer
E-mail
Adres w Polsce
Adres w Holandii
Dodatkowe informacje
1. Data rozpoczęcia/zakończenia pracy w Holandii
__-__-____
2. Czy byłeś/aś zameldowany/a na terenie Holandii?
3. Data meldunku
__-__-____
Tak
Nie
__-__-____
__-__-____
4. Data rozpoczęcia/zakończenia opłacania
__-__-____
ubezpieczenia
Dochód uzyskany na terenie Holandii
Dochód brutto
Rok poprzedni
__-__-____
Waluta
Szacunkowy dochód za rok bieżący
Czy kiedykolwiek przy rozliczaniu uwzględniłeś/łaś partnera fiskalnego? Jeżeli tak, podaj poniższe informacje:
Dane partnera fiskalnego
Imię
Data urodzenia
Nazwisko
__-__-____
Sofinumer
Dodatkowe informacje
1. Data rozpoczęcia/zakończenia pracy w Holandii
__-__-____
2. Czy byłeś/aś zameldowany/a na terenie Holandii?
TAK
__-__-____
NIE
3. Data meldunku
__-__-____
__-__-____
4. Data rozpoczęcia/zakończenia opłacania
ubezpieczenia
__-__-____
__-__-____
Zał. do umowy nr 1
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
ZORGTOESLAG ZA ROK:
201_
5. Czy numer rachunku bankowego jest
zarejestrowany w Urzędzie
Skarbowym?

TAK
w Banku holenderskim
 Jeżeli TAK
Dochód uzyskany na terenie Holandii
Dochód brutto
NIE
w Banku polskim
Waluta
Rok poprzedni
Szacunkowy dochód za rok bieżący
Data i podpis Zleceniodawcy
201_
Umowa nr …………………..
Zawarta w dniu ……………………… o świadczeniu usług mających na celu złożenie wniosku o dofinansowanie do
ubezpieczenia tzw. Zorgtoeslag za okres przepracowany w Holandii w …………….. r. .
Pomiędzy Firmą Fenix Tax Krzysztof Wojtala z siedzibą 43-300 Bielsko-Biała, ul. Plac Bolesława Chrobrego 1, NIP 638-116-9229 reprezentowaną przez właściciela Krzysztofa Wojtala, zwany dalej „Zleceniobiorcą”,
a Panem/Panią ……………………..……………………………………………………………………………………..,
nr.tele……………………..Zamieszkałym/ą…………………….……………………………..…………………………
przy ul.…………………………………………..…………………………Zwany dalej „Zleceniodawcą”.
§1
Zleceniobiorca zobowiązuje się do:
1. Kompletowanie niezbędnych dokumentów i zaświadczeń dostarczonych przez Zleceniodawcę,
2. Zamówienia, wypełnienia oraz wysłania listem zwykłym wniosku do holenderskiego urzędu Belastingdienst,
3. Zobowiązuje się do wydawania otrzymanej korespondencji na żądanie Zleceniodawcy w formie mailowej lub odbioru
osobistego.
1.
2.
3.
1.
1.
2.
3.
1.
2.
§2
Zleceniobiorca nie udziela żadnych konsultacji finansowych i podatkowych związanych z przyznaniem i wypłatą
Zorgtoeslagu, lecz jedynie dokonuje wstępnej kalkulacji wysokości możliwego do uzyskania przez Zleceniodawcę
dofinansowania do ubezpieczenia.
Zleceniobiorca wypełnia właściwe wnioski o przyznanie i wypłatę Zorgtoeslag, wysyła je do właściwego Urzędu
Skarbowego w Holandii oraz udziela porady Zleceniodawcy, przy składaniu odwołania od decyzji.
Wszelkie dodatkowe usługi, nie objęte niniejszą umową będą wyceniane indywidualnie według obowiązującego cennika
Zleceniobiorcy.
§3
Zleceniodawca zobowiązuje się do:
 Przekazania wszystkich niezbędnych dokumentów oraz informacji z wyszczególnieniem okresu ubezpieczenia w celu
złożenia wniosku o Zorgtoeslag w Urzędzie holenderskim (Belastingdienst).
§4
Opłata za wykonaną usługę w wysokości 180zł (słownie: sto osiemdziesiąt złotych) zostanie uiszczona przez
Zleceniodawcy w dniu podpisania niniejszej umowy.
Za od głoszenie Zorgtoeslagu (Dofinansowanie do ubezpieczenia zdrowotnego) Zleceniobiorca pobiera dodatkową opłatę w
wysokości 100zł (słownie: sto złotych).
Za ponowną rejestracje numeru konta Zleceniobiorca pobiera dodatkową opłatę wysokości 100zł(słownie: sto złotych)
§5
Zleceniobiorca nie odpowiada za:
 zaginięcie dokumentacji w holenderskim urzędzie skarbowym (Belastingdienst) lub urzędzie pocztowym,
 czas rozpatrywania wniosków przez holenderski urząd (Belastingdienst) ok 3 do 9 miesięcy.
 treść decyzji wydanych przez holenderki urząd skarbowy (Belastingdienst),
 terminy wypłat Zorgtoeslagu,
 dokumentacje zawierające błędy i pomyłki,
 inne niezawinione zdarzenia w tym brak możliwości złożenia wniosku z przyczyn niezależnych od Zleceniobiorcy.
Zleceniodawca musi liczyć się z tym, iż termin składania kompletu dokumentów dofinansowania do ubezpieczenia mija z
dniem 31.07.2014r. Dokumenty złożone po wyznaczonym terminie mogą zostać odrzucone przez Holenderski Urząd
Skarbowy.
Data i podpis Zleceniodawcy
§6
1.
2.
1.
2.
1.
1.
2.
Zleceniodawca przyjmuje do wiadomości, że Zorgtoeslag jest wypłacany w formie zaliczkowej. W przypadku kiedy
Zleceniodawca otrzymał zapłatę za cały rok z góry, lub przyjęto szacunkowy dochód niższy niż faktyczny, a dane te nie
zgadzają się ze stanem faktycznym Zleceniodawca jest zobowiązany do zwrotu niesłusznie wypłaconego dodatku w
terminie wyznaczonym przez holenderski urząd Belastingdienst.
Zleceniodawca przyjmuje do wiadomości, że środki pieniężne będą wypłacane bezpośrednio przez holenderski urząd
(Belastingdienst), co wiąże się z brakiem odpowiedzialności Zleceniobiorcy za terminowość oraz wysokość wypłaty
Zorgtoeslagu.
§7
W przypadku gdy Zleceniodawca nie zamierza kontynuować współpracy z Zleceniobiorcą, po wygaśnięciu niniejszej
umowy, jest zobowiązany do niezwłocznej aktualizacji adresu do korespondencji w holenderskim urzędzie podatkowym
(Belastingdienst).
Zleceniobiorca nie ma w obowiązku informowania Zleceniodawcy o otrzymanej dla niego korespondencji, oraz
archiwizowania korespondencji przysyłanej przez (Belastingdienst).
§8
Umowa wygasa w chwili:
 złożenia wniosku o Zorgtoeslag (dofinansowanie do ubezpieczenia) przez Zleceniobiorcę, gdy jej realizacja nie jest
możliwa z przyczyn niezależnych od Zleceniobiorcy.
§9
Zleceniodawcy przysługuje prawo odstąpienia od wykonania umowy, jeżeli po jej zawarciu okaże się, że potencjalna
wartość Zorgtoeslagu nie wystarcza na pokrycie prowizji Zleceniobiorcy określonej w §4 pkt.1, w innym przypadku
odstąpienie od umowy przez Zleceniodawcę, nie zobowiązuje Zleceniobiorcy do zwrotu wpłaconych przez Zleceniodawcy
należności.
Zleceniobiorca zastrzega sobie prawo do odstąpienia od wykonania umowy, jeżeli Zleceniodawca nie dostarczy
Zleceniobiorcy wszystkich dokumentów i informacji niezbędnych do realizacji przedmiotu umowy w terminie 14 dni od
podpisania umowy.
§10
W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy Kodeksu Cywilnego.
2. Wszelkie spory wynikające na tle realizacji niniejszej umowy rozstrzygać będzie sąd powszechny właściwy dla siedziby
Zleceniobiorcy.
3. Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron.
1.
Zleceniobiorca (Fenix Tax)
Data i podpis Zleceniodawcy
Umowa nr …………………..
Zawarta w dniu ……………………… o świadczeniu usług mających na celu złożenie wniosku o dofinansowanie do
ubezpieczenia tzw. Zorgtoeslag za okres przepracowany w Holandii w …………….. r. .
Pomiędzy Firmą Fenix Tax Krzysztof Wojtala z siedzibą 43-300 Bielsko-Biała, ul. Plac Bolesława Chrobrego 1, NIP 638-116-9229 reprezentowaną przez właściciela Krzysztofa Wojtala, zwany dalej „Zleceniobiorcą”,
a Panem/Panią ……………………..……………………………………………………………………………………..,
nr.tele……………………..Zamieszkałym/ą…………………….……………………………..…………………………
przy ul.…………………………………………..…………………………Zwany dalej „Zleceniodawcą”.
§1
Zleceniobiorca zobowiązuje się do:
1. Kompletowanie niezbędnych dokumentów i zaświadczeń dostarczonych przez Zleceniodawcę,
2. Zamówienia, wypełnienia oraz wysłania listem zwykłym wniosku do holenderskiego urzędu Belastingdienst,
3. Zobowiązuje się do wydawania otrzymanej korespondencji na żądanie Zleceniodawcy w formie mailowej lub odbioru
osobistego.
1.
2.
3.
1.
1.
2.
3.
1.
2.
§2
Zleceniobiorca nie udziela żadnych konsultacji finansowych i podatkowych związanych z przyznaniem i wypłatą
Zorgtoeslagu, lecz jedynie dokonuje wstępnej kalkulacji wysokości możliwego do uzyskania przez Zleceniodawcę
dofinansowania do ubezpieczenia.
Zleceniobiorca wypełnia właściwe wnioski o przyznanie i wypłatę Zorgtoeslag, wysyła je do właściwego Urzędu
Skarbowego w Holandii oraz udziela porady Zleceniodawcy, przy składaniu odwołania od decyzji.
Wszelkie dodatkowe usługi, nie objęte niniejszą umową będą wyceniane indywidualnie według obowiązującego cennika
Zleceniobiorcy.
§3
Zleceniodawca zobowiązuje się do:
 Przekazania wszystkich niezbędnych dokumentów oraz informacji z wyszczególnieniem okresu ubezpieczenia w celu
złożenia wniosku o Zorgtoeslag w Urzędzie holenderskim (Belastingdienst).
§4
Opłata za wykonaną usługę w wysokości 180zł (słownie: sto osiemdziesiąt złotych) zostanie uiszczona przez
Zleceniodawcy w dniu podpisania niniejszej umowy.
Za od głoszenie Zorgtoeslagu (Dofinansowanie do ubezpieczenia zdrowotnego) Zleceniobiorca pobiera dodatkową opłatę w
wysokości 100zł (słownie: sto złotych).
Za ponowną rejestracje numeru konta Zleceniobiorca pobiera dodatkową opłatę wysokości 100zł(słownie: sto złotych)
§5
Zleceniobiorca nie odpowiada za:
 zaginięcie dokumentacji w holenderskim urzędzie skarbowym (Belastingdienst) lub urzędzie pocztowym,
 czas rozpatrywania wniosków przez holenderski urząd (Belastingdienst) ok 3 do 9 miesięcy.
 treść decyzji wydanych przez holenderki urząd skarbowy (Belastingdienst),
 terminy wypłat Zorgtoeslagu,
 dokumentacje zawierające błędy i pomyłki,
 inne niezawinione zdarzenia w tym brak możliwości złożenia wniosku z przyczyn niezależnych od Zleceniobiorcy.
Zleceniodawca musi liczyć się z tym, iż termin składania kompletu dokumentów dofinansowania do ubezpieczenia mija z
dniem 31.07.2014r. Dokumenty złożone po wyznaczonym terminie mogą zostać odrzucone przez Holenderski Urząd
Skarbowy.
Data i podpis Zleceniodawcy
§6
1.
2.
1.
2.
1.
1.
2.
Zleceniodawca przyjmuje do wiadomości, że Zorgtoeslag jest wypłacany w formie zaliczkowej. W przypadku kiedy
Zleceniodawca otrzymał zapłatę za cały rok z góry, lub przyjęto szacunkowy dochód niższy niż faktyczny, a dane te nie
zgadzają się ze stanem faktycznym Zleceniodawca jest zobowiązany do zwrotu niesłusznie wypłaconego dodatku w
terminie wyznaczonym przez holenderski urząd Belastingdienst.
Zleceniodawca przyjmuje do wiadomości, że środki pieniężne będą wypłacane bezpośrednio przez holenderski urząd
(Belastingdienst), co wiąże się z brakiem odpowiedzialności Zleceniobiorcy za terminowość oraz wysokość wypłaty
Zorgtoeslagu.
§7
W przypadku gdy Zleceniodawca nie zamierza kontynuować współpracy z Zleceniobiorcą, po wygaśnięciu niniejszej
umowy, jest zobowiązany do niezwłocznej aktualizacji adresu do korespondencji w holenderskim urzędzie podatkowym
(Belastingdienst).
Zleceniobiorca nie ma w obowiązku informowania Zleceniodawcy o otrzymanej dla niego korespondencji, oraz
archiwizowania korespondencji przysyłanej przez (Belastingdienst).
§8
Umowa wygasa w chwili:
 złożenia wniosku o Zorgtoeslag (dofinansowanie do ubezpieczenia) przez Zleceniobiorcę, gdy jej realizacja nie jest
możliwa z przyczyn niezależnych od Zleceniobiorcy.
§9
Zleceniodawcy przysługuje prawo odstąpienia od wykonania umowy, jeżeli po jej zawarciu okaże się, że potencjalna
wartość Zorgtoeslagu nie wystarcza na pokrycie prowizji Zleceniobiorcy określonej w §4 pkt.1, w innym przypadku
odstąpienie od umowy przez Zleceniodawcę, nie zobowiązuje Zleceniobiorcy do zwrotu wpłaconych przez Zleceniodawcy
należności.
Zleceniobiorca zastrzega sobie prawo do odstąpienia od wykonania umowy, jeżeli Zleceniodawca nie dostarczy
Zleceniobiorcy wszystkich dokumentów i informacji niezbędnych do realizacji przedmiotu umowy w terminie 14 dni od
podpisania umowy.
§10
W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy Kodeksu Cywilnego.
2. Wszelkie spory wynikające na tle realizacji niniejszej umowy rozstrzygać będzie sąd powszechny właściwy dla siedziby
Zleceniobiorcy.
3. Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron.
1.
Zleceniobiorca (Fenix Tax)
Data i podpis Zleceniodawcy
MACHTIGINGSVERKLARING
Ondergetekende
Naam/Voornaam / Imię/Nazwisko
Sofi numer / NIP
Geboortedatum/Data urodzenia
Nationaliteit/Narodowość
POLEN
Adres
Kinderen (prosimy wpisywać wyłącznie dzieci poniżej 18 roku życia)
Naam,Voornaam/Imię, Nazwisko
Geboortedatum/Data ur.
Naam,Voornaam/Imię, Nazwisko
Geboortedatum/Data ur.
Naam,Voornaam/Imię, Nazwisko
Geboortedatum/Data ur.
Naam,Voornaam/Imię, Nazwisko
Geboortedatum/Data ur.
Woonadres (adres zameldowania)
Naam/Voornaam / Imię/Nazwisko
Adres / ulica
PC, plaats, land/ kod poczt., miasto, państwo
__-___
Postaadres (adres do korespondencji)
Naam/Voornaam / Imię/Nazwisko
Adres / ulica
PC, plaats, land/ kod poczt., miasto, państwo
__-___
Hierbij machtig ik Fenix Tax Krzysztof Wojtala, vestigingplaats Mieszka I 1/46 43-200 Pszczyna Polen, mijn
Aanvraagformulier voor Zorgtoeslagen ……………… in te vullen en te ondertekenen. Dit is tevens mijn contactpersoon voor
alles wat met deze Zorgtoeslagen te doen heeft. Ik verzeker u dat ik alle gegevens naar waarheid heb doorgegeven en dat ik alle
belangrjke documenten heb toegevoegd en geen informatie heb achtergelaten. Tevens will ik hierbij aangeven dat alle belatingen
naar het bovengenoemde rekeningnummer wordt overgemaakt.
Op het moment van het verlenen van deze volmacht worden alle eerdere in deze zaak gegeven volmachten en rekeningnummers
bekend Belastingdienst per direct afgeroepen.
Omdat ik Nederlands niet spreek, neem aub. in aanmerking geen andere volmachten en cessies met mijn handtekening die naar
Belastingdienst gericht zullen worden.
Upoważniam firmę Fenix Tax Krzysztof Wojtala z siedzibą przy ul. Mieszka I 1/46 43200 Pszczyna, do wypełnienia i do
podpisania mojego wniosku o dofinansowanie do ubezpieczenia społecznego za rok ……………. . Upoważniam firmę Fenix
Tax Krzysztof Wojtala do występowania w moim imieniu przed holenderskim Urzędem Skarbowym. Oświadczam że wszystkie
złożone przeze mnie dokumenty są kompletne. Wszelkie informacje uprawniające mnie do uzyskania dofinansowania do
ubezpieczenia są prawdziwe. Kwota uzyskana tytułem dofinansowania do ubezpieczenia zostanie przekazana na konto podane w
upoważnieniu.
Z chwilą udzielenia niniejszego pełnomocnictwa odwołane zostają ze skutkiem natychmiastowym wszystkie cesje i
upoważnienia, które wpłyną do Belastingdienst z moim podpisem proszę nie brać pod uwagę!
Plaats en datum/ Miejscowość, data
Handtekening/ Podpis
………………………………………………………
……………………………………………………………
Belastingdienst/Centrale administratie
Postbus 9055
7300 GT Apeldoorn
Holandia
Aan de belastingdienst klantenregistratie;
Gelieve over te brengen mijn Zorgtoeslag, voor het jaar ...................................... op de volgende bankrekening.
Proszę o przekazanie mojego dofinanoswania do ubezpieczenia za rok .......................................... na następujący numer rachunku.
Naam / Imię, nazwisko
Sofinummer / sofinumer
Aanslagnummer / numer decyzji
Bedrag / kwota
Adres, postcode, plaats / adres
Land / kraj
Polen
Geboortedatum / data urodzenia
Rekeninghouder / właściciel konta
Naam bank / nazwa banku
Land bank / kraj banku
Polen
Anschrift der Bank / adres banku
BIC- code / swift code
Rekeningnummer (iban)
/ ibannumer
Poland | _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ |
Wilt u één rekeningnummer gebruiken voor al uw belastingen (betalen en ontvangen)?
Ja
Czy ten rachunek ma być zarejestrowany przez kolejne lata podatkowe w holenderskim Urzędzie Skarbowym?
Bij voorbaat dank
........................................................
Datum/data
........................................................
Handtekening/podpis
Nee
>
Belastingdienst
Belastingdienst/Centrale administratie
Antwoordnummer 21020, 6400 XC Heerlen
Opgaaf
Rekeningnummer
Particulieren
Toelichting
Met dit formulier kunt u een of meer nieuwe rekeningnummers aan
ons doorgeven. Wij gebruiken deze rekeningnummers totdat u een
ander rekeningnummer doorgeeft.
Voor wie is dit formulier bestemd?
Dit formulier is alleen bestemd voor particulieren. Bent u onder­nemer
en wilt u ook een nieuw rekeningnummer opgeven voor zakelijke
belastingen? Gebruik dan het formulier Opgaaf rekeningnummer
ondernemers. U vindt dit formulier op www.belastingdienst.nl.
Ook kunt u het opvragen bij de BelastingTelefoon.
Eén rekeningnummer voor inkomstenbelasting,
Zorgverzekeringswet en toeslagen
U kunt voor de uitbetaling van een teruggaaf inkomstenbelasting,
toeslagen of een teruggaaf van de bijdrage Zorgverzekeringswet
(Zvw) maar één rekeningnummer opgeven. Wijzigt u het rekening­
nummer voor bijvoorbeeld de uitbetaling van uw teruggaaf
inkomstenbelasting? Dan gebruiken wij dit nummer voortaan
1
ook voor de uitbetaling van uw toeslagen en de teruggaaf van de
bijdrage Zvw. Het rekeningnummer moet op uw naam staan.
Krijgt u een toeslag? Dan kunt u uw rekeningnummer ook wijzigen
met Mijn toeslagen op www.toeslagen.nl.
Automatische incasso
U kunt het rekeningnummer van een automatische incasso
niet wijzigen.
Invullen, controleren en opsturen
Vul het formulier in en onderteken het. Controleer het rekening­
nummer goed. Stuur het formulier naar: Belastingdienst/Centrale
administratie, Antwoordnummer 21020, 6400 XC Heerlen.
Meer informatie
Hebt u nog vragen? Kijk dan op www.belastingdienst.nl. Of bel de
BelastingTelefoon: 0800 - 0543, bereikbaar van maandag tot en met
donderdag van 8.00 tot 20.00 uur en op vrijdag van 8.00 tot 17.00 uur.
Uw persoonlijke gegevens
Naam
Adres
Postcode en plaats
BSN / sofinummer
Telefoonnummer
2
Opgaaf IBAN (rekeningnummer)
Wilt u één rekeningnummer
gebruiken voor al uw belastingen
(betalen en ontvangen)?
Vul alleen vraag 3 in en onderteken
het formulier.
Ja
Nee
07 040 08 01
CA 040 - 1Z*8FOL CA0401Z*8FOL
Vul alleen vraag 4 in en onderteken het formulier.
*070400801*
0 7 0 4 0 0 8 0 1
Vul hier uw BSN/sofinummer in
3
3
02 van 02
Eén rekeningnummer
Uw IBAN (rekeningnummer)
Geef geen spaarrekening of buitenlandse rekening op. Begin in het eerste vakje. Zijn er te veel vakjes, laat dan de laatste vakjes leeg.
N L Op naam van
4
Meerdere rekeningnummers
4
Voor welke belastingen wilt u een apart rekeningnummer gebruiken?
Geef geen spaarrekening of buitenlandse rekening op.
4a
Voor de ontvangst van de teruggaaf inkomstenbelasting, uw toeslagen en de teruggaaf van de bijdrage Zorgverzekeringwet (Zvw)
IBAN (rekeningnummer). Begin in het eerste vakje. Zijn er te veel vakjes, laat dan de laatste vakjes leeg.
N L Op naam van
4b
Voor de ontvangst van te veel betaalde motorrijtuigenbelasting
IBAN (rekeningnummer). Begin in het eerste vakje. Zijn er te veel vakjes, laat dan de laatste vakjes leeg.
N L Op naam van
4c
Voor de betaling van motorrijtuigenbelasting via acceptgiro (geen automatische incasso)
IBAN (rekeningnummer). Begin in het eerste vakje. Zijn er te veel vakjes, laat dan de laatste vakjes leeg.
N L Op naam van
Let op! U kunt het rekeningnummer van een automatische incasso niet wijzigen.
4d
Voor alle andere belastingen (betalen en ontvangen)
IBAN (rekeningnummer). Begin in het eerste vakje. Zijn er te veel vakjes, laat dan de laatste vakjes leeg.
N L Op naam van
5Ondertekening
Datum
–
–
*070400802*
0 7 0 4 0 0 8 0 2
07 040 08 02
Handtekening
Schrijf binnen het vak.