Ultrasonometria płodu - ocena poszczególnych

ginekolog.pl
Ultrasonometria płodu - ocena
poszczególnych parametrów, systemy
pomiarów ultrasonometrycznych.
Dlaczego ultrasonometria?
Badanie ultrasonometryczne już od ponad 40 lat wchodzi w zakres podstawowego badania
ultrasonograficznego, wykonywanego w trakcie ciąży. Na przestrzeni lat do kanonu pomiarów
ultrasonometrycznych wprowadzano sukcesywnie nowe parametry, oceniano ich przydatność i
znaczenie diagnostyczne. Podstawą wykorzystania wiedzy, wynikającej z badania
ultrasonometrycznego, jest umiejętność prawidłowego wykonania pomiarów oraz świadomość
przyczyn procesów patologicznych i ich odzwierciedlenia w pomiarach określonych parametrów
płodu.
Podstawowe pomiary ultrasonometryczne.
Pomiary ultrasonometryczne możemy podzielić na pomiary liniowe oraz pomiary obwodów. Do
podstawowych pomiarów liniowych zaliczymy wymiary: pęcherzyka ciążowego (GS - gestational
sac ),ciemieniowo-siedzeniowy ( CRL - crown-rump length), długość kości udowej (FL - femur
length ), długość kości ramiennej (HL - humerus length), dwuciemieniowy (BPD - biparietal
diameter), potyliczno-czołowy (OFD - occipito frontal diameter) oraz wymiary brzucha przednio-tylny (APAD - anterio-posterior abdominal diameter ) i poprzeczny (TAD - transverse
abdominal diameter). Najczęściej stosowane pomiary obwodów to pomiar obwodu głowy (HC head circumference) oraz obwodu brzucha (AC - abdominal circumference).
Inne pomiary wykonywane są sporadycznie w zależności od potrzeb. Na uwagę zasługuje
rekomendacja grupy ekspertów PTG, dotycząca opisu ewentualnych nieprawidłowości
stwierdzanych przy ocenie nerek płodu w badaniach między 18-22 oraz 28-32 tygodniu ciąży. W
tym przypadku rekomenduje się przeprowadzenie pomiaru UKM.
Pomiary liniowe:
Pęcherzyk ciążowy (Gestational Sac)
Pomiar pęcherzyka ciążowego według rekomendacji PTG powinien być podawany jako średnia z
trzech wymiarów. Eksperci PTG rekomendują ocenę liczby pęcherzyków, położenia w jamie
macicy, kształtu oraz wymiarów. Pomiar ten stosowany jest dla oceny wieku oraz rozwoju wczesnej
ciąży, jeszcze przed identyfikacją embrionu. Używając sondy przezbrzusznej możliwe jest
uwidocznienie pęcherzyka przy zakresie ?-HCG przekraczającym 6500 mlU/Ml [1], przy użyciu
sondy dopochwowej uwidocznienie pęcherzyka możliwe jest już przy zakresie ?-HCG > 1800
mlU/Ml [2]. Pęcherzyk w ciąży prawidłowej widoczny jest jako obszar hypoechogeniczny, kształtu
elipsoidalnego w płaszczyźnie strzałkowej. Tempo wzrostu pęcherzyka szacowane jest średnio na
1.1mm dziennie [1], w pierwszym trymestrze ciąży. Nieprawidłowy kształt pęcherzyka, wymiar
pęcherzyka powyżej 20mm lub po 6+4 tygodniu ciąży bez uwidocznienia bijącego serca, wymiar
pęcherzyka powyżej 30mm lub po 8 tygodniu ciąży bez uwidocznienia ruchów embrionu, mogą
świadczyć o nieprawidłowym rozwoju ciąży.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/3
ginekolog.pl
"Przyjęty według Hadlocka schemat dla szacowania wieku
ciążowego zaleca pomiar wymiaru dwuciemieniowego od
zewnętrznej granicy czaszki od strony sondy do
wewnętrznej granicy czaszki po stronie przeciwległej.
Kolejny schemat zakłada pomiar pomiędzy zewnętrznymi
granicami czaszki. Różnica w zależności od przyjętego
schematu może być znaczna i dochodzić nawet do kilku
milimetrów."
Długość ciemieniowo-siedzeniowa (crown-rump length)
Pomiar CRL uważany jest za jeden z najbardziej miarodajnych pomiarów biometrycznych wczesnej
ciąży. Od połowy lat 70-tych (Robinson & Fleming) pomiar ten jest stosowany standardowo, a wraz
z postępem technicznym zwiększyła się jedynie jego wartość diagnostyczna.
W rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego pomiar CRL zalecany jest w
badaniach przed 10 tygodniem ciąży, pomiędzy 11 a 14 tygodniem (wraz z pomiarem BPD) oraz
jako element składowy biometrii i szacowania masy płodu w badaniach biometrycznych w 18-22 i
28-32 tygodniu.
Pomiaru możemy dokonać po uwidocznieniu echa zarodka, co zazwyczaj możliwe jest w 6
tygodniu ciąży. Dla oceny wieku ciążowego pomiar CRL powinien być uśrednioną wartością trzech
następujących po sobie pomiarów. Miarodajność oceny wieku ciążowego jest w tym przypadku
największa, gdy pomiaru dokonujemy między 7 a 14 tygodniem ciąży, optymalnie pomiędzy 7 a 9
tygodniem ciąży, i zmniejsza się w miarę rozwoju ciąży. Dokładność szacowania masy płodu
jedynie na podstawie pomiaru długości ciemieniowo-siedzeniowej szacuje się według różnych
źródeł na od 2 do 10 dni [1].
Wymiar dwuciemieniowy (biparietal diameter)
Wymiar dwuciemieniowy używany jest powszechnie dla oceny wieku ciążowego w większości
systemów pomiarowych. Obecnie jest to jeden z najczęściej wykonywanych pomiarów
ultrasonometrycznych, pierwsze doniesienia dotyczące możliwości użycia pomiaru BPD datuje się
na lata 60-te XX wieku. Prawidłowym dla pomiaru BPD przekrojem czaszki jest przekrój
poprzeczny, zawierający w jednej płaszczyźnie sierp mózgu, przegrodę jamy przeźroczystej,
wzgórze oraz sploty naczyniówkowe przedsionków komór bocznych mózgu. Znaczenie
diagnostyczne mają także granice pomiarów. Przyjęty według Hadlocka schemat dla szacowania
wieku ciążowego zaleca pomiar od zewnętrznej granicy czaszki od strony sondy do wewnętrznej
granicy czaszki po stronie przeciwległej. Kolejny schemat zakłada pomiar pomiędzy zewnętrznymi
granicami czaszki. Różnica w zależności od przyjętego schematu może być znaczna i dochodzić
nawet do kilku milimetrów. Dokładność szacowania wieku ciążowego jedynie na podstawie
pomiarów BPD, prowadzonych pomiędzy 14 a 20 tygodniem ciąży wynosi +/- 1 tydzień , i
zmniejsza się w miarę rozwoju ciąży.
Wymiar potyliczno-czołowy (occipito-frontal diameter), wskaźnik główkowy (cephlic index)
Aby zminimalizować wpływ kształtu główki na wyniki pomiaru BPD, wprowadzono termin wskaźnika
główkowego, wyrażonego stosunkiem wymiaru BPD do wymiaru potyliczno-czołowego (OFD) x
100. Według Hadlocka normy dla wskaźnika główkowego (CI) zawierają się w granicach od 74 do
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/3
ginekolog.pl
83. W przypadku, gdy CI wykracza poza przyjęte normy - poleca się uwzględnienie pomiaru
obwodu główki (HC) zamiast wymiaru dwuciemieniowego (BPD) dla szacowania wieku ciążowego
lub też zastosowanie skorygowanego wymiaru dwuciemieniowego, według wzoru (BPD x OFD) /
1,265.[2]
Pomiary długości kości udowej (femur length)
Pomiaru długości kości udowej dokonujemy prostopadłe do osi długiej kości. Pomocne w
określeniu wieku ciążowego może stać się uwidocznienie jądra kostnienia nasady dalszej kości,
pojawiające się w 32 tygodniu ciąży. Dokładność oceny wieku ciążowego waha się w granicach od
1 tygodnia w początkach drugiego trymestru ciąży do 3,5 tygodnia w końcu trzeciego trymestru.
Pomiar FL jest zalecany przez PTG jako element składowy biometrii płodu w badaniach między
18-22 oraz 28-32 tygodniem ciąży.
Pomiary obwodów
Obwód głowy (head circumference), obwód brzucha (abdominal circumference)
Obwód głowy stosowany jest jako badanie różnicujące symetryczną i niesymetryczną postać
wewnątrzmacicznego zaburzenia wzrostu (IUGR). Przy pomiarze stosujemy płaszczyznę przekroju
jak w przypadku wymiaru dwuciemieniowego, możemy także wyliczyć obwód głowy stosując wzór
(BPD + OFD) x 1,57. Ponadto pomiar HC stosowany jest dla szacowania masy płodu.
Do oceny stopnia i rodzaju hipotrofii płodu użytecznym parametrem jest także pomiar obwodu
brzucha (AC), wykonywany w przekroju poprzecznym obejmującym żołądek, kręgosłup oraz ujście
żyły pępkowej do żyły wrotnej lub wyliczany ze wzoru (APAD + TAD) x 1.57, gdzie APAD to wymiar
przednio-tylny brzucha, a TAD to wymiar poprzeczny brzucha. Pomiarów dokonujemy od
zewnętrznych ograniczeń ściany brzucha.
Systemy pomiarów ultrasonometrycznych
W związku z istotnymi różnicami w dokładności określania wieku ciążowego na podstawie tylko
jednego parametru zaleca się korzystanie z kilku pomiarów. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne
rekomenduje ocenę wieku ciążowego na podstawie pomiarów CRL i GS w badaniu do 10 tygodnia
ciąży, CRL i BPD w badaniach przeprowadzonych między 11 a 14 tygodniem oraz na podstawie
BPD, HC, AC, FL (wg Hadlocka - cechujących się największą dokładnością [3]) w badaniach
między 18-22 i 28-32 tygodniem ciąży. Większość aparatów ultrasonograficznych posiada
programy położnicze opierające się właśnie na tych pomiarach. Duże dysproporcje dotyczące
wieku ciążowego szacowanego na podstawie poszczególnych parametrów powinny zwracać
uwagę ultrasonografisty na możliwość występowania wad płodu lub zaburzeń wzrastania, i
powinny podlegać dalszej ocenie w ośrodkach o wyższym stopniu referencyjności.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 3/3