Ocena wyników leczenia zawrotów glowy pochodzenia szyjnego za

Ocena wyników leczenia zawrotów glowy pochodzenia szyjnego za

24
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Ocena wyników leczenia zawrotów głowy pochodzenia szyjnego
za pomocą kinezyterapii – doniesienie wstępne
Results evaluation in cervical vertigo kinesitherapy – preliminary report
Marzena Bielińska, Jurek Olszewski
Otolaryngol Pol 2009;
63 (7 ): 24-27
SUMMARY
Introduction: The work aimed at analyzing results of kinesitherapeutic
procedures in patients with cervical vertigo as well as evaluating a mobility
range of the cervical spine.
Material and methods: The study was conducted on 23 people, including
17 women and 6 men suffering from cervical vertigo, at the age of 23-73
(the average age of 49,5). All the patients had an individually selected cycle
of kinesitherapeutic exercises through the period of 2 months. The objective
efficiency evaluation of the applied therapy was made on the grounds of the
videonystagmographic examination (VNG). Additionally, the range of active
mobility of the cervical spine was analyzed and the evaluation of vertigo
according to Silvoniemi’s criteria was performed.
Study results: After a 2-month therapy 4 patients (17,4%) out of the examined
material showed a total lack of vertigo, 15 patients (65,2%) demonstrated
a meaningful decrease in the vertigo intensity, also in the frequency of their
occurrence in 14 cases (60,8%). Only 3 patients did not show any decrease
in vertigo whereas in 1 patient a slight increase in the intensity was indicated.
On the basis of a subjective evaluation of the vertigo increase according to
the 5-stage Silvoniemi’s scale it was proved that a mean point assessment
claimed by the patients at the beginning of the therapy amounts to 3,0 points
whereas after the therapy it was as follows: 1,43 pt after 2 weeks, 1,17 pt
after 1 month and 1,13 pt after 2 months of kinesitherapy.
Conclusions: It is extremely difficult to fully eliminate the symptoms of cervical
vertigo (in the studied material in 4 cases – 17,3%) because the causes of their
occurrence, which are connected with excessive tension and degeneration in
the cervical spine, cannot usually be eradicated. Additionally, as a diagnostic
means, the videonystagmographic examination (VNG) accompanied by the
positioning tests and the cervical rotation test facilitates precise and objective
monitoring of the progress in treatment and rehabilitation of vertigo.
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
04.05.2009
Zaakceptowano do druku/Accepted:
12.06.2009
Klinika Otolaryngologii i Onkologii
Laryngologicznej II Katedry Otolaryngologii
UM w Łodzi
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jurek Olszewski
Wkład pracy autorów/Authors contribution:
Marzena Bielińska główny badacz oraz
Przewodniczący zespołu autorów, Jurek Olszewski
udział w kierowaniu badaniem i interpretacja
danych
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Marzena Bielińska
adres pocztowy:
Klinika Otolaryngologii Onkologii
Laryngologicznej II Katedry Otolaryngologii
UM w Łódź
ul. Żeromskiego 113
90-549 Łódź
tel. 42 639 35 80
fax 42 63935 80
e-mail [email protected]
Hasła indeksowe: zawroty głowy, kinezyterapia
Key words: vertigo, kinesitherapy
Wstęp
Zawroty głowy jako wrażenie dezorientacji w otaczającej przestrzeni, są częstą dolegliwością i mogą
stanowić objaw wielu chorób, a ich przyczyny są
bardzo różnorodne, zarówno pod względem patogenezy, jak i umiejscowienia procesu. Duże znaczenie
w mechanizmach zachowania równowagi mają także
bodźce czucia głębokiego pochodzące z tkanek szyi,
a zaburzenia propriocepcji i patologia naczyniowa
wymieniane są jako główne przyczyny zawrotów głowy
pochodzenia szyjnego.
Z badań przeprowadzonych przez National Institutes of Health (NIH) wynika, że u 90 milionów
mieszkańców Ameryki Północnej (42% populacji tego
kontynentu) przynajmniej jeden raz w życiu wystąpił
epizod zawrotów głowy [1]. Częstotliwość występowania tego objawu wzrasta wraz z wiekiem i u osób po
65 roku życia występuje u 25% badanych [2]. Mimo
prowadzonych od lat 20-tych ubiegłego wieku, badań
nad zawrotami głowy pochodzenia szyjnego, problem
terapii zawrotów głowy, jak również ich diagnostyka
nadal pozostają nierozwiązane. Autorzy zwracają uwagę na ścisły związek występowania zawrotów głowy
z współistnieniem zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa
szyjnego [3–7].
Obecnie oprócz farmakoterapii i leczenia chirurgicznego coraz bardziej docenia się wartość indywidualnie
ustalonych programów kinezyterapeutycznych [8–11].
Niezwykle istotna staje się więc wnikliwa diagnostyka,
O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r z e s i e ń 2 0 0 9
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
umożliwiająca ocenę dynamiki choroby i monitorowania procesu zdrowienia.
Celem pracy była analiza wyników postępowania
kinezyterapeutycznego u chorych z zawrotami głowy
pochodzenia szyjnego, połączona z oceną zakresu
ruchomości szyjnego odcinka kręgosłupa.
Materiał i metody
Badaniami objęto 23 osoby, w tym 17 kobiet i 6 mężczyzn z zawrotami głowy pochodzenia szyjnego, w wieku 23–73 lat (średnia wieku 49,5 lat), hospitalizowanych w Klinice w latach 2008–2009, u których
na podstawie przeprowadzonych badań obrazowych
stwierdzono współistniejące zmiany zwyrodnieniowe
szyjnego odcinka kręgosłupa, pod postacią: spłycenia
lub zniesienia lordozy szyjnej (14 osób, w wieku 23-35
lat), zmian dotyczących krążków międzykręgowych (6
osób, w wieku 37–59 lat) i osteofitów w okolicy stawów
hakowo-kręgowych (6 osób, w wieku 40–73 lata).
U wszystkich chorych kryteria włączenia (do leczenia zachowawczego) stanowiły: wywiad, badanie
przedmiotowe otorynolaryngologiczne, pełna diagnostyka audiologiczna, z wykorzystaniem audiometrii impedancyjnej i BERY, badania laboratoryjne (morfologia
krwi, OB, stężenie glukozy, elektrolitów i cholesterolu,
lipidogram), badania obrazowe (TK i RM) głowy i odcinka szyjnego kręgosłupa, USG naczyń doczaszkowych
oraz badanie otoneurologiczne (próby statyczno-dynamiczne Romberga, Unterbergera).
U wszystkich badanych chorych zastosowano indywidualnie dobrany cykl ćwiczeń, uwzględniający
dotychczasowy przebieg schorzenia oraz ewentualne
przeciwwskazania, obejmujący relaksację poizometryczną mięśni okołokręgosłupowych w odcinku szyjnym, ćwiczenia izometryczne mięśni szyi, a także ćwiczenia habituacyjne, koordynujące postawę i orientację
przestrzenną, przez okres 2 miesięcy, przy czym chorzy
przez 2 tygodnie wykonywali ćwiczenia pod kontrolą
terapeuty [13], a następnie po udzieleniu instrukcji
ćwiczyli samodzielnie w domu (3 x dziennie).
Obiektywnej oceny skuteczności zastosowanej
terapii dokonywano na podstawie badania wideonystagmograficznego (na początku terapii, po 2 tygodniach, 1 miesiącu oraz 2 miesiącach). Analizując
wyniki badania oceniano ilościowo i jakościowo zapis:
śledzenia sakkadowego (tzw. kalibrację), śledzenia
ciągłego (śledzenie wahadła), oczopląsu samoistnego,
oczopląsu położeniowego (określanego w pięciu klasycznych pozycjach według Nylena), oczopląsu szyjnego
w teście skrętu szyi (za obecny uważano oczopląs,
którego prędkość fazy wolnej była powyżej 2 o/s) oraz
testu fotela wahadłowego.
Analizie poddawano również zakres ruchomości
czynnej szyjnego odcinka kręgosłupa (wyprost, zgięcie,
zgięcie do boku, rotację). Subiektywna ocena efektów teO t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r z e s i e ń 2 0 0 9
rapii, uwzględniająca intensywność i częstotliwość występowania zawrotów głowy, dokonywana była na podstawie opinii chorego (przed cyklem, po 2 tygodniach,
1 mięsiącu oraz 2 miesiącach). Zastosowano także
ocenę zawrotów głowy według kryteriów Silvoniemiego
[12] w pięciostopniowej skali (0–4, gdzie 0 – oznacza
brak zawrotów głowy, a 4 – zawroty o maksymalnym
nasileniu połączone z mdłościami i wymiotami).
Wyniki badań
W badanym materiale stwierdzono u 8 chorych (34,8%)
zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego oraz u 15
chorych (65,2%) zawroty głowy typu mieszanego.
Po 2 miesiącach terapii całkowity brak zawrotów
typu „dizziness” stwierdzono u 4 chorych (17,4%), natomiast aż u 15 osób (65,2%) zaobserwowano znaczące
zmniejszenie intensywności zawrotów głowy typu mieszanego, przy czym w 14 przypadkach (60,8%) także
częstotliwości ich występowania. Jedynie u 3 chorych
nie opisano zmniejszenia zawrotów głowy typu ośrodkowego, a u 1 osoby niewielki wzrost ich nasilenia.
W badaniach wstępnych ruchy wykonywane
w obrębie kręgosłupa szyjnego wyzwalały lub nasilały
u wszystkich chorych zawroty głowy (w 16 przypadkach
rotacja w lewo, w 18 przypadkach rotacja w prawo i wyprost oraz zgięcie w 3 przypadkach). Dla porównania
po 2 miesiącach kinezyterapii, brak zawrotów podczas
ruchów głowy zgłaszało 10 osób (43,4%).
Na podstawie subiektywnej oceny nasilenia zawrotów głowy według 5-stopniowej skali Silvoniemiego,
wynika, że średnia ocena punktowa zgłaszana przez
chorych na początku terapii wynosiła 3,0 pkt, natomiast po leczeniu przedstawiała się następująco: po
2 tygodniach kinezyterapii – 1,43 pkt, po 1 miesiącu
– 1,17 pkt oraz po 2 miesiącach – 1,13 pkt.
We wstępnym badaniu wideonystagmograficznym
u chorych z zawrotami głowy typu mieszanego nieprawidłowy zapis śledzenia sakkadowego obserwowano
u 12 chorych (52,1%), nieprawidłowe śledzenie wahadła
dla częstotliwości 0,3 Hz w 17 przypadkach (73,9%),
dla częstotliwości 0,45 Hz w 17 przypadkach (73,9%),
dla częstotliwości 0,6 Hz w 19 przypadkach (82,6%).
Oczopląs samoistny zarejestrowano u 5 pacjentów
(21,7%).
Oczopląs położeniowy występował u wszystkich
badanych chorych, przy czym przed terapią: u 14
osób (60,8%) w pozycji siedzącej, u 19 osób (82,6%)
w leżeniu na plecach, u 17 osób (73.9%) w leżeniu na
prawym boku, u 20 osób (86,9%) w leżeniu na lewym
boku, u 22 osób (95,6%) w pozycji Rosego, u 21 osób
(91,3%) podczas skrętu szyi w prawo oraz u 21 osób
(91,3%) podczas skrętu szyi w lewo, natomiast po 2
miesiącach kinezyterapii przedstawiał się, odpowiednio
w pozycji siedzącej u 7 chorych (30,4%), w leżeniu na
plecach u 11 chorych (47,8%), w leżeniu na prawym
25
26
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
boku u 13 chorych (56,5%), w leżeniu na lewym boku
u 13 chorych (56,5%), w pozycji Rosego u 10 chorych
(43,4%), podczas skrętu szyi w prawo u 9 chorych
(39,1%) i podczas skrętu szyi w lewo u 11 (47,8%).
Poprawę ruchomości w zakresie zgięcia bocznego
kręgosłupa w odcinku szyjnym, po okresie 2 miesięcy
kinezyterapii stwierdzono u 13 chorych (56,5%), natomiast w zakresie rotacji u 15 chorych (65,2%).
Omówienie
W badaniach własnych, jako jedną z alternatywnych
metod leczenia zawrotów głowy pochodzenia szyjnego
zastosowano fizjoterapię. Pamiętać należy, że leczenie
za pomocą fizjoterapii, choć staje się z każdym dniem
coraz bardziej popularne, traktowane jest jako leczenie
wspomagające i wciąż jej rola jest niedoceniana. Coraz
częściej różni autorzy zwracają uwagę na ekonomikę
i ogólnodostępność leczenia [14–16]. Tak też trzeba
tłumaczyć nasilający się trend w kierunku fizjoterapii
oraz alternatywnych metod leczenia zawrotów głowy
pochodzenia szyjnego.
Wyniki badań własnych wykazały, że u chorych
z zawrotami głowy pochodzenia szyjnego współistniały
ze zmianami zwyrodnieniowymi szyjnego odcinka
kręgosłupa, pod postacią: spłycenia lub zniesienia
lordozy szyjnej (w 60,3%), zmian dotyczących krążków międzykręgowych (26,1%) i osteofitów krawędzi
trzonów 26,1%). W badaniach Repetowskiego i wsp.
[2] u chorych z zawrotami głowy pochodzenia szyjnego
obraz radiologiczny odcinka szyjnego kręgosłupa u badanych był prawidłowy w 6,67%, osteofity stwierdzono
w 39,17%, płytką lordozę opisano w 25%, osteofity
i dyskopatię zaobserwowano w 15,83% oraz samą
dyskopatię w 13,33%.
Próby wypracowania nowych schematów leczenia zawrotów głowy bardzo często podejmowane są
przez badaczy, pracujących w byłych państwach bloku
wschodniego [16] i biorąc pod uwagę własne doświadczenia ma na to wpływ, oprócz nieskuteczności farmakoterapii, także zubożenie społeczeństwa (niskie
dochody i co za tym idzie niemożność leczenia się
farmakologicznego z powodów finansowych).
Na podstawie otrzymanych wyników, dotyczących
obecności oczopląsu położeniowego wg Cawthorne’a,
Rosego i oczopląsu szyjnego z zastosowaniem testu
skrętu szyi (TSS), należy stwierdzić, iż najbardziej
przydatny w niniejszych badaniach okazał się TSS oraz
w nieco mniejszym stopniu metoda Rosego.
Według Olszewskiego i wsp. [17] test ten jest bardzo
miarodajnym wskaźnikiem w diagnostyce zawrotów
głowy pochodzenia szyjnego oraz monitorowania ich
natężenia, po zastosowanym leczeniu.
Na podstawie subiektywnej oceny nasilenia zawrotów głowy według 5-stopniowej skali Silvoniemiego
[12], wiadomo że średnia ocena punktowa zgłaszana
przez chorych na początku terapii wynosiła 3,0 pkt,
natomiast po 2 miesiącach kinezyterapii – 1,13 pkt.
Elastyczność formuły tej skali pozwoliła na użycie
jej, zarówno do obiektywnej, jak i subiektywnej oceny
nasilenia zawrotów głowy pochodzenia szyjnego.
Badania przeprowadzone przez Galma i wsp. [7]
dotyczyły 50 chorych z podejrzeniem zawrotów głowy pochodzenia szyjnego (u 31 chorych występowały
zmiany zwyrodnieniowe odcinka szyjnego kręgosłupa
– grupa I, a u 19 chorych nie obserwowano zmian w tym
odcinku – grupa II), u których zastosowano terapię
manualną, trwającą 3 miesiące. Subiektywną ocenę
przeprowadzono przed badaniem oraz po 3 miesiącach
leczenia. Z badań tych wynika, że 77,4% chorych z grupy I określało swoje dolegliwości jako znacznie mniejsze,
a 22,6% pacjentów zgłaszało całkowite ustąpienie dolegliwości. W chorych, u których nie występowały zmiany
zwyrodnieniowe odcinka szyjnego kręgosłupa znaczące
zmniejszenie dolegliwości zgłaszało 26,3% pacjentów.
U żadnego z badanych w tej grupie nie zaobserwowano
całkowitego ustąpienia dolegliwości.
Karlberg i wsp. [9] przeprowadzili w 1996 roku
badania na 17 chorych, u których rozpoznano zawroty
głowy pochodzenia szyjnego, u ktorych zastosowano
terapię na tkankach miękkich odcinka szyjnego kręgosłupa, polegającą na ćwiczeniach wzmacniających tego
odcinka (biernych i wspomaganych). Ustalono także
program ćwiczeń, które chorzy wykonywali w domu.
Wprowadzono u nich zmiany przyzwyczajeń życiowych
oraz ergonomii pracy. Terapia trwała do 20 tygodni.
Subiektywna ocena po zakończeniu badania wykazała poprawę u 82% badanych, zarówno jeśli chodzi
o zawroty głowy, jak i dolegliwości bólowe z odcinka
szyjnego kręgosłupa.
Kolejna niesłychanie ważną składową wyniku prowadzonych badań jest systematyczność oraz precyzja
wykonywanych ćwiczeń [1]. Pacjent powinien czuć się
odpowiedzialny za swoje leczenie i wykonywać ćwiczenia także w domu, po zaprzestaniu „szpitalnego
okresu” terapii.
Wnioski
1. Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono, że indywidualnie dobrany do potrzeb pacjenta
program usprawniania kinezyterapeutycznego zmniejszył znacząco zawroty głowy pochodzenia szyjnego, co
wykazano zarówno w ocenie subiektywnej pacjenta, jak i
w obiektywnym badaniu wideonystagmograficznym.
2. Niezwykle trudno jest wyeliminować całkowicie
objawy zawrotów głowy pochodzenia szyjnego (w badanym materiale ustąpiły jedynie w 4 przypadkach
– 17,3%), gdyż nie można zwykle usunąć przyczyn
ich występowania, które związane są z nadmiernymi
napięciami i zmianami zwyrodnieniowymi odcinka
szyjnego kręgosłupa.
O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r z e s i e ń 2 0 0 9
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
3. Celowe wydaje się stosowanie relaksacji poizometrycznej, która w znaczący sposób wpłynęła na wzrost
zakresu ruchomości w stawach międzykręgowych w odcinku szyjnym kręgosłupa, wyrównując dzięki temu
różnicę napięć mięśniowych.
4. Badanie wideonystagmograficzne z wykorzystaniem prób położeniowych oraz testu skrętu szyi (TSS),
jako narzędzie diagnostyki, umożliwia także dokładne
i obiektywne monitorowanie postępów leczenia i rehabilitacji zawrotów głowy.
9.
Karlberg M, Johansson R, Magnusson M, Fransson PA.
Dizziness of suspected cervical origin distinguished by posturographic assessment of human postural dynamics. J
Vestib Res. 1996; 6(1): 37-47.
10. Majak J. Znaczenie diagnostyczne przezczaszkowej ultrasonografii układu tętniczego kręgowo-podstawnego oraz badań elektronystagmograficznych I radiologicznych odcinka
szyjnego kręgosłupa w rozpoznawaniu zawrotów głowy pochodzenia szyjnego. Praca doktorska. Łódz: UM; 2004.
11. Oręndorz-Fraczkowska K, Pośpiech L, Gawron W. Results
of combined treatment for vestibular receptor impairment
PIŚMIENNICTWO
1.
Wrisley DM, Sparto PJ, Whitney SL, Furman JM. Cervicogenic dizziness: a review of diagnosis and treatment. J
Orthop Sports Phys Ther. 2000; 30(12): 755-766.
2.
Repetowski M, Olszewski J, Majak J, Pietkiewicz P. Wczes-
ra N, Jason S. Combination testing in orthopedic and neu-
Pol Merk. Lek. 2005; 19(111): 396-397.
rologic physical examination: a proposed model. J Chiropr
Biesinger E. Diagnosis and therapy of vertebrogenic vertigo. Laryngol Rhinol Otol (Stuttg) 1987; 66,1: 32-36.
Boniver R. Role of kinesitherapy in the treatment of vertigo. Rev Med Liege. 2003; 589 (11): 669-674.
Brandt T. Cervical vertigo-reality or fiction. Audiol. Neurootol. 1996; 194: 187-196.
8.
1-72.
szyjnego za pomocą kinezyterapii -doniesienie wstępne.
4.
7.
evaluation. Acta Otolaryngol (Stockh.) 1988; 453 (Suppl):
13. Jeffrey K, Miller M, Sittler D, Denise M, Corricelli D, DiMu-
Baloh RW. Vertigo. Lancet 1998; 352: 1841-1846.
6.
ryng Pol. 2002; 56(1): 83-88.
12. Silvoniemi P. Vestibular neuronitis. An otoneurological
na ocena leczenia chorych z zawrotami głowy pochodzenia
3.
5.
with physical therapy and Ginkgo biloba extract .Otola-
Galm R, Rittmeister M, Schmitt E. Vertigo in patients with
Med. 2007; 6(4): 163-171.
14. Olszewski J. Zawroty głowy pochodzenia szyjnego. Biblioteczka Prospera Meniere’a, Solvay Pharma 2000; 4(1): 8-9.
15. Straburzyński G, Straburzyńska-Lupa A. Medycyna fizykalna. Warszawa: PZWL; 2000.
16. Wrisley DM, Pavlou M. Physical therapy for balance disorders. Neurol Clin. 2005; 23: 855-874.
17. Olszewski J, Repetowski M. Analiza kliniczna chorych
cervical spine dysfunction. Eur Spine J. 1998; 7(1): 55-58.
z zawrotami głowy pochodzenia szyjnego w materiale włas-
Huijbregts P, Vidal P. Dizzines in orthoaedicphysical the-
nym. Otolaryng Pol. 2008; 62(3): 283-287.
rapy practice. Clasification and pathophysiology. J Manual Manipulative Ther. 2004; 12: 196-211.
O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r z e s i e ń 2 0 0 9
27