zgodę - Gimnazjum 25

ZGODA – OŚWIADCZENIE RODZICÓW / OPIEKUNÓW
ZGODA – OŚWIADCZENIE RODZICÓW / OPIEKUNÓW
Wyrażam zgodę na udział córki/syna ………………………………………………………
w Wieczorze Modlitwy Młodych organizowanym dnia 18-19.11.2016 r. (piątek/sobota)
we Władysławowie w parafii pw. Wniebowzięcia NMP (Al. Żeromskiego 32) przez
Diecezjalne Duszpasterstwo Młodzieży.
Przyjmuję do wiadomości, że:
- zbiórka odbędzie się pod kościołem św. Stanisława BP we Wrzeszczu (al. Legionów 13)
o godzinie 17:30
- samo spotkanie (WMM) trwać będzie od godz. 19:30-24:00
- powrót pod kościół na al. Legionów 13 planowany jest na godz. 01:15-01:30
- koszt przejazdu autokarem wynosi 30 złotych
- kierownikiem wycieczki jest Magdalena Niemkiewicz: 501 549 511.
Wyrażam zgodę na udział córki/syna ………………………………………………………
w Wieczorze Modlitwy Młodych organizowanym dnia 18-19.11.2016 r. (piątek/sobota)
we Władysławowie w parafii pw. Wniebowzięcia NMP (Al. Żeromskiego 32) przez
Diecezjalne Duszpasterstwo Młodzieży.
Przyjmuję do wiadomości, że:
- zbiórka odbędzie się pod kościołem św. Stanisława BP we Wrzeszczu (al. Legionów 13)
o godzinie 17:30
- samo spotkanie (WMM) trwać będzie od godz. 19:30-24:00
- powrót pod kościół na al. Legionów 13 planowany jest na godz. 01:15-01:30
- koszt przejazdu autokarem wynosi 30 złotych
- kierownikiem wycieczki jest Magdalena Niemkiewicz: 501 549 511.
Biorę odpowiedzialność finansową za szkody materialne wynikające z nieprzestrzegania
regulaminu wycieczki spowodowane przez moje dziecko.
Oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka pozwala na uczestniczenie w tej wycieczce.
Informuję, że moje dziecko:
- dobrze/źle znosi jazdę autokarem
- inne ważne uwagi dot. zdrowia mojego dziecka (alergie, zażywane leki, uczulenia itp.)
………………………………………………………………………………………………
W przypadku choroby lokomocyjnej zobowiązuję się zaopatrzyć moje dziecko w środki
umożliwiające jazdę autokarem.
Wyrażam zgodę na podejmowanie decyzji związanych z leczeniem lub hospitalizowaniem
dziecka w przypadku zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka przez kierownika lub
opiekuna w czasie trwania wycieczki.
Biorę odpowiedzialność finansową za szkody materialne wynikające z nieprzestrzegania
regulaminu wycieczki spowodowane przez moje dziecko.
Oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka pozwala na uczestniczenie w tej wycieczce.
Informuję, że moje dziecko:
- dobrze/źle znosi jazdę autokarem
- inne ważne uwagi dot. zdrowia mojego dziecka (alergie, zażywane leki, uczulenia itp.)
………………………………………………………………………………………………
W przypadku choroby lokomocyjnej zobowiązuję się zaopatrzyć moje dziecko w środki
umożliwiające jazdę autokarem.
Wyrażam zgodę na podejmowanie decyzji związanych z leczeniem lub hospitalizowaniem
dziecka w przypadku zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka przez kierownika lub
opiekuna w czasie trwania wycieczki.
Wyrażam / nie wyrażam zgody, aby w czasie Wieczoru Modlitwy Młodych moje dziecko
pozostawało przez określony przez kierownika czas bez bezpośredniej opieki opiekunów.
Wyrażam / nie wyrażam zgody, aby w czasie Wieczoru Modlitwy Młodych moje dziecko
pozostawało przez określony przez kierownika czas bez bezpośredniej opieki opiekunów.
Gdańsk, …………………………….
data
Gdańsk, …………………………….
data
…………………………………………
podpis rodzica/opiekuna p.
…………………………………………
podpis rodzica/opiekuna p.
……………………………………… …………………………………………
nr telefonu ucznia
nr telefonu rodzica/opiekuna p. odbierającego
……………………………………… …………………………………………
nr telefonu ucznia
nr telefonu rodzica/opiekuna p. odbierającego
Wyrażam zgodę na samodzielny powrót dziecka do domu z miejsca rozwiązania wycieczki
i biorę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka.
Wyrażam zgodę na samodzielny powrót dziecka do domu z miejsca rozwiązania wycieczki
i biorę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka.
………………………………….
podpis rodzica/opiekuna p.
………………………………….
podpis rodzica/opiekuna p.