ogólne warunki grupowego ubezpieczenia zdrowotnego

OGÓLNE WARUNKI
GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO
(OWU_ZDRMF_1/2014)
Rozdział I
Rozdział II
Rozdział III
Rozdział IV
Rozdział V
Rozdział VI
Rozdział VII
Rozdział VIII
Rozdział IX
Rozdział X
Rozdział XI
Rozdział XII
Rozdział XIII
Postanowienia ogólne ............................................................................................................. 2
Definicje ................................................................................................................................... 2
Przedmiot i zakres ubezpieczenia ........................................................................................... 4
Ograniczenia odpowiedzialności ............................................................................................. 5
Karencja ................................................................................................................................... 6
Zawarcie umowy ubezpieczenia.............................................................................................. 7
Przystąpienie Ubezpieczonego do umowy ubezpieczenia ..................................................... 7
Początek i koniec odpowiedzialności Towarzystwa ............................................................... 8
Czas trwania umowy ubezpieczeniowej .................................................................................. 8
Zmiana warunków umowy ubezpieczenia ............................................................................... 9
Odstąpienie i wypowiedzenie umowy ubezpieczenia............................................................ 10
Składka .................................................................................................................................. 10
Realizacja Usług medycznych w Rekomendowanych Placówkach Medycznych oraz
Refundacja Usług medycznych.............................................................................................. 11
Rozdział XIV Prawa i obowiązki stron ......................................................................................................... 13
Rozdział XV
Skutki naruszenia obowiązków.............................................................................................. 13
Rozdział XVI Skargi i zażalenia………………………………………………………..………….………………..14
Rozdział XVII Postanowienia końcowe……………………………………………………………………………14
Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na zdrowie III (OWU_ZDRMF_1/2014)
Rozdział I. Postanowienia ogólne
§1
Niniejsze Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego zwane dalej OWU, mają
zastosowanie do grupowych umów ubezpieczenia zdrowotnego zawieranych pomiędzy Generali
Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, zwane dalej Towarzystwem a Ubezpieczającymi.
Rozdział II. Definicje
§2
Terminy użyte w OWU, wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia, Polisie oraz innych dokumentach
stanowiących integralną część umowy ubezpieczenia oznaczają:
1) Ambulatoryjna Usługa medyczna – Usługa medyczna świadczona na rzecz Ubezpieczonego lub
Współubezpieczonego w warunkach ambulatoryjnych;
2) Autoryzacja – wyrażenie przez Towarzystwo zgody na realizację wniosku Ubezpieczonego lub
Współubezpieczonego o wykonanie Szpitalnej Usługi medycznej;
3) Choroba – reakcja organizmu Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego na działanie czynnika
chorobotwórczego, prowadząca do zaburzeń czynnościowych, zmian organicznych w tkankach,
narządach, układach lub całym ustroju Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego;
4) Dziecko – Dziecko własne lub przysposobione przez Ubezpieczonego lub jego Współmałżonka
(Partnera), które nie ukończyło 18 roku życia, a w przypadku, gdy kontynuuje naukę i pozostaje na
wyłącznym utrzymaniu Ubezpieczonego lub jego Współmałżonka (Partnera) – do ukończenia 26
roku życia;
5) Forma indywidualna – forma ubezpieczenia, w której ochroną ubezpieczeniową objęty jest
wyłącznie Ubezpieczony;
6) Forma partnerska - forma ubezpieczenia, w której ochroną ubezpieczeniową objęty jest
Ubezpieczony oraz Współmałżonek lub Partner. Ubezpieczony i Współubezpieczony objęci są takim
samym Pakietem ambulatoryjnym lub Pakietem szpitalnym;
7) Forma rodzinna – forma ubezpieczenia, w której ochroną ubezpieczeniową objęty jest
Ubezpieczony, jego Współmałżonek (Partner) i / lub Dzieci. Wszyscy Współubezpieczeni
i Ubezpieczony objęci są takim samym Pakietem ambulatoryjnym lub Pakietem szpitalnym;
8) Infolinia Medyczna – jednostka organizacyjna świadcząca na rzecz Ubezpieczonego
i Współubezpieczonych usługi, w ramach których Ubezpieczony lub Współubezpieczony może:
a) uzyskać informacje na temat aktualnego wykazu Rekomendowanych Placówek Medycznych;
b) uzyskać informacje na temat przysługujących mu Usługach medycznych;
c) umówić termin wizyt lekarskich, badań diagnostycznych, zabiegów i innych Usług medycznych
wynikających z Pakietu ambulatoryjnego lub szpitalnego, realizowanych w ramach umowy
ubezpieczenia w sieci Rekomendowanych Placówek Medycznych;
d) uzyskać informacje dotyczące Refundacji kosztów poniesionych w Placówkach Medycznych poza
siecią Rekomendowanych Placówek Medycznych;
9) Karencja – czasowe ograniczenie odpowiedzialności Towarzystwa w odniesieniu do Szpitalnych
Usług medycznych;
10) Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego – wydany przez Towarzystwo dokument identyfikacyjny,
potwierdzający prawo Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego do korzystania z Usług
medycznych wynikających z zakresu ubezpieczenia oraz na zasadach opisanych w OWU. Karta
ważna
jest
wyłącznie
z
dokumentem
ze
zdjęciem
potwierdzającym
tożsamość
Ubezpieczonego/Współubezpieczonego;
11) Katalog Usług Medycznych (KUM) – lista Ambulatoryjnych Usług medycznych oraz Szpitalnych
Usług medycznych, z których może korzystać Ubezpieczony i Współubezpieczony w ramach
wybranego Pakietu ambulatoryjnego, Pakietu szpitalnego lub Pakietu Usług assistance wraz z
wykazem Limitu ilościowego i wartościowego Refundacji dla danej Usługi medycznej i danego
Pakietu ambulatoryjnego, szpitalnego lub Usług assistance, która stanowi załącznik do umowy
ubezpieczenia;
Strona 2 z 14
Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na zdrowie III (OWU_ZDRMF_1/2014)
12) Kwestionariusz Medyczny – dokument dostarczany do Towarzystwa przez Ubezpieczonego lub
Współubezpieczonego, w którym zawarte są informacje na temat obecnego stanu zdrowia oraz
przebytych Chorób Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego;
13) Limit ilościowy – określony przez Towarzystwo limit liczby realizowanych na rzecz danego
Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego Usług medycznych w danym Roku Polisowym. Jeżeli
dana Usługa medyczna podlega Limitowi ilościowemu – informacja o tym umieszczana jest w KUM
przypisanym do danego Pakietu ambulatoryjnego, Pakietu szpitalnego lub Pakietu Usług assistance,
który Ubezpieczający otrzymuje wraz z Polisą;
14) Limit wartościowy – określona przez Towarzystwo i wskazana w KUM kwota pieniężna stanowiąca
górną granicę odpowiedzialności Towarzystwa za daną Usługę medyczną. Limit obowiązuje
w przypadku Refundacji kosztów Usług medycznych, jeżeli Ubezpieczony skorzystał z nich
w Placówce Medycznej nie będącej Rekomendowaną Placówką Medyczną;
15) Nagłe zachorowanie – powstały w sposób nagły stan chorobowy zagrażający zdrowiu
Ubezpieczonego, wymagający udzielenia pilnej pomocy medycznej, jednakże niezagrażający życiu i
niewymagający świadczeń pogotowia ratunkowego;
16) Nieszczęśliwy wypadek – przypadkowe, nagłe i gwałtowne zdarzenie, wywołane przyczyną
zewnętrzną, niezależne od woli Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego, mające miejsce
w okresie udzielania Ubezpieczonemu lub Współubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej. Za
nieszczęśliwy wypadek nie uważa się udaru mózgu, zawału serca i innych chorób, nawet
występujących nagle;
17) Pakiet ambulatoryjny – zakres Ambulatoryjnych Usług medycznych wykonywanych w trybie
ambulatoryjnym na rzecz Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego określony w KUM;
18) Pakiet szpitalny – zakres Szpitalnych Usług medycznych wykonywanych w warunkach szpitalnych
na rzecz Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego określony w KUM;
19) Pakiet Usług assistance - zakres Usług assistance wykonywanych w trybie ambulatoryjnym lub
szpitalnym na rzecz Ubezpieczonego określony w KUM;
20) Partner - osoba fizyczna pozostająca z Ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym,
która ukończyła 18 rok życia i nie przekroczyła 65 roku życia. Zmiany oświadczenia dotyczącego
Partnera Ubezpieczony może dokonać nie wcześniej niż po upływie 12 miesięcy od dołączenia
Partnera do umowy ubezpieczenia lub od ostatniego zgłoszenia zmiany Partnera.
21) Podgrupa Ubezpieczonych – zbiór Ubezpieczonych i Współubezpieczonych posiadających
jednolity Pakiet ambulatoryjny, szpitalny lub Usług Assistance;
22) Placówka Medyczna – placówka medyczna, ambulatoryjna lub szpitalna na terenie
Rzeczypospolitej Polskiej, funkcjonująca zgodnie z obowiązującymi w niej przepisami prawa;
23) Polisa – dokument potwierdzający zawarcie umowy ubezpieczenia;
24) Refundacja - zwrot kosztów świadczonej Ubezpieczonemu lub Współubezpieczonemu, poza siecią
Rekomendowanych Placówek Medycznych, zgodnie z umową ubezpieczenia, Usługi medycznej do
kwoty Limitu wartościowego oraz Limitu ilościowego określonych w KUM;
25) Rekomendowana Placówka Medyczna – Placówka Medyczna realizująca Usługi medyczne na
rzecz Ubezpieczonych lub Współubezpieczonych na podstawie OWU. Lista Rekomendowanych
Placówek Medycznych znajduje się na stronie internetowej Towarzystwa;
26) Rocznica Polisy – każda kolejna rocznica określonej w umowie ubezpieczenia i potwierdzonej w
Polisie daty początku okresu ubezpieczenia;
27) Rok Polisowy – okres pomiędzy kolejnymi Rocznicami Polisy. Pierwszy Rok Polisy zaczyna się w
dniu zawarcia umowy ubezpieczenia potwierdzonej Polisą, a kończy z upływem dnia
poprzedzającego najbliższą Rocznicę Polisy;
28) Składka - kwota należna Towarzystwu od Ubezpieczającego za udzielaną ochronę
ubezpieczeniową w stosunku do wszystkich Ubezpieczonych oraz Współubezpieczonych;
29) Szpitalna Usługa medyczna – Usługa medyczna wykonywana w warunkach szpitalnych;
30) Termin należności Składki – data początku okresu ubezpieczenia, a następnie taki sam dzień w
kolejnych okresach, wyznaczanych przez częstotliwość opłacania Składki. Jeżeli w danym miesiącu
kalendarzowym nie ma takiego dnia, Terminem należności Składki jest ostatni dzień kończący
okres, za który Składka ochronna była ostatnio należna;
Strona 3 z 14
Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na zdrowie III (OWU_ZDRMF_1/2014)
31) Ubezpieczający – osoba fizyczna, osoba prawna lub jednostka organizacyjna nie posiadająca
osobowości prawnej, zawierająca umowę ubezpieczenia oraz zobowiązana do opłacania Składek z
tego tytułu;
32) Ubezpieczony – osoba fizyczna, która ukończyła 18 rok życia i nie przekroczyła 65 roku życia
zatrudniona przez Ubezpieczającego lub pozostająca z Ubezpieczającym w innym stosunku
prawnym zaakceptowanym przez Towarzystwo, na rzecz, której zawarta została umowa
ubezpieczenia. Osoba ta jest uprawniona do wskazania osób Współubezpieczonych w przypadku
umowy ubezpieczenia w Pakiecie ambulatoryjnym lub szpitalnym w Formie rodzinnej lub
partnerskiej;
33) Usługa medyczna - Ambulatoryjna Usługa medyczna, Szpitalna Usługa medyczna lub Usługa
assistance wymieniona w KUM realizowana na rzecz Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego;
34) Usługa assistance – określona w KUM usługa informacyjna lub Usługa medyczna świadczona na
terenie Rzeczypospolitej Polskiej na rzecz Ubezpieczonego w związku z zajściem Nieszczęśliwego
wypadku lub Nagłego zachorowania. Nieszczęśliwy wypadek lub Nagłe zachorowanie będące
przyczyną konieczności realizacji Usług assistance określonych w KUM powinny mieć miejsce w
okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej;
35) Wada wrodzona - pojedyncza lub mnoga nieprawidłowość rozwojowa dotycząca narządów lub
części ciała, a także defekty enzymatyczne prowadzące do rozwoju Chorób metabolicznych, nabyte
w życiu płodowym upośledzające czynność organizmu;
36) Wiek Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego – liczba ukończonych pełnych lat
Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego określana na dzień, w którym wiek jest liczony;
37) Współmałżonek – osoba fizyczna, która ukończyła 18 rok życia i nie przekroczyła 65 roku życia,
pozostająca z Ubezpieczonym w związku małżeńskim w rozumieniu kodeksu rodzinnego
i opiekuńczego;
38) Współubezpieczony – Współmałżonek lub Partner Ubezpieczonego, a także Dziecko własne lub
przysposobione, na rzecz których została zawarta umowa ubezpieczenia;
39) Zawodowe uprawianie sportu – uprawianie dyscyplin sportowych:
a) przez osoby będące członkami klubów lub przez osoby uprawiające sporty indywidualnie,
biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokrajowym lub
międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek lub
b) przez osoby uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej do
otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wynagrodzenia w dowolnej formie, w tym
także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet,
zasiłków itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier
zespołowych.
Rozdział III.
Przedmiot i zakres ubezpieczenia
§3
Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonego oraz Współubezpieczonych.
§4
1. Na wniosek Ubezpieczającego i po akceptacji Towarzystwa, zakres ubezpieczenia może
obejmować:
1) ryzyko poniesienia przez Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego kosztów Ambulatoryjnych
Usług medycznych realizowanych na jego rzecz w okresie udzielania ochrony
ubezpieczeniowej w Rekomendowanych Placówkach Medycznych;
2) ryzyko poniesienia przez Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego kosztów Szpitalnych Usług
medycznych realizowanych na jego rzecz w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej w
Rekomendowanych Placówkach Medycznych;
3) ryzyko poniesienia przez Ubezpieczonego kosztów Usług assistance realizowanych na jego
rzecz w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej w Placówkach Medycznych wskazanych
przez Infolinię Medyczną;
4) w przypadku, gdy liczba Ubezpieczonych w ramach jednej umowy ubezpieczenia wynosi co
najmniej 10 osób, Refundację kosztów Ambulatoryjnych Usług medycznych realizowanych na
Strona 4 z 14
Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na zdrowie III (OWU_ZDRMF_1/2014)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
rzecz Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego w okresie udzielania ochrony
ubezpieczeniowej w Placówce Medycznej spoza sieci Rekomendowanych Placówek
Medycznych.
Zakres Usług medycznych objętych umową ubezpieczenia, który realizowany jest na rzecz danego
Ubezpieczonego, uzależniony jest od wskazanego przez Ubezpieczającego:
1) Pakietu ambulatoryjnego;
2) Pakietu szpitalnego;
3) Pakietu Usług assistance.
Zakres Usług medycznych objętych umową ubezpieczenia, który realizowany jest na rzecz danego
Współubezpieczonego, uzależniony jest od wskazanego przez Ubezpieczającego:
1) Pakietu ambulatoryjnego;
2) Pakietu szpitalnego.
Towarzystwo może wprowadzić Limity ilościowe Usług medycznych, polegające na określeniu
maksymalnej liczby Usług medycznych w Roku Polisowym określonych w KUM.
Towarzystwo może wprowadzić Limity wartościowe Refundacji Usług medycznych, polegające na
określeniu maksymalnej kwoty (ceny), do jakiej zwracane są koszty poniesione przez
Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego w związku z wykonaniem danej Usługi medycznej.
Towarzystwo zastrzega sobie prawo do wprowadzenia zmian w KUM w zakresie Limitów
ilościowych i wartościowych. Zmiana KUM wchodzi w życie od najbliższej Rocznicy Polisy, pod
warunkiem zaakceptowania przez Ubezpieczającego wprowadzonych zmian.
Ochroną ubezpieczeniową, z zastrzeżeniem ograniczeń odpowiedzialności określonych w OWU,
objęte są wyłącznie te Usługi medyczne, które wchodzą w zakres wybranego przez
Ubezpieczającego Pakietu ambulatoryjnego, Pakietu szpitalnego lub Pakietu Usług assistance.
Ochrona ubezpieczeniowa określona w OWU udzielana jest na terenie Rzeczypospolitej Polskiej.
Rozdział IV.
1.
Ograniczenia odpowiedzialności
§5
Ochrona ubezpieczeniowa Towarzystwa nie obejmuje Usług medycznych wykonywanych na skutek
lub w związku z:
1) leczeniem Wad wrodzonych, uszkodzeń okołoporodowych;
2) leczeniem narkomani, alkoholizmu, zabiegów i leczenia odwykowego;
3) leczeniem zakażenia wirusem HIV i zespołu AIDS;
4) leczeniem Chorób oraz następstw Nieszczęśliwych wypadków spowodowanych przez: działania
wojenne, stan wyjątkowy, stan wojenny, akty terroru, rozruchy, zamieszki, demonstracje, strajki,
lokauty, masowe skażenie promieniotwórcze, chemiczne lub biologiczne;
5) leczeniem Chorób oraz Nieszczęśliwych wypadków i ich następstw powstałych w związku
z pełnieniem przez Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego służby wojskowej, w tym
wojskowych misji pokojowych poza Rzeczpospolitą Polską;
6) leczeniem skutków epidemii lub pandemii uznanej przez właściwe do tego organy;
7) diagnostyką i leczeniem niepłodności, w tym wszelkich form sztucznego zapłodnienia oraz
zabiegów związanych ze zmianą płci;
8) leczeniem powikłań po usunięciu ciąży, jeśli zabieg ten został przeprowadzony nielegalnie;
9) leczeniem Chorób oraz następstw Nieszczęśliwych wypadków powstałych w wyniku spożycia
przez Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego alkoholu, użycia narkotyków, substancji
psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu
narkomanii i innych substancji uznanych za nielegalne oraz środków odurzających (zażycia
środków farmakologicznych nie zapisanych przez lekarza lub niezgodnie z zaleceniem
lekarskim), zażycia leków niezgodnie z zaleceniami lekarza bądź niezgodnie ze wskazaniem ich
użycia;
10) leczeniem Chorób oraz następstw Nieszczęśliwych wypadków powstałych w wyniku stosowania
naukowo nie uzasadnionych badań, leczenia oraz medycyny niekonwencjonalnej, ludowej
i orientalnej, stosowania leków niedopuszczonych do stosowania w Rzeczypospolitej Polskiej;
Strona 5 z 14
Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na zdrowie III (OWU_ZDRMF_1/2014)
2.
3.
4.
11) leczeniem Chorób oraz następstw, Nieszczęśliwych wypadków powstałych wskutek popełnienia
lub usiłowania popełnienia przestępstwa przez Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego oraz
powstałych w skutek próby samobójczej, samookaleczenia się lub okaleczenia na własną
prośbę Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego;
12) leczeniem Chorób oraz następstw Nieszczęśliwych wypadków powstałych w wyniku
Zawodowego uprawiania sportu;
13) leczeniem Chorób oraz następstw Nieszczęśliwych wypadków powstałych w wyniku uprawiania
sportów wysokiego ryzyka, tj.: alpinizmu, baloniarstwa, lotnictwa, nurkowania przy użyciu
sprzętu specjalistycznego, skoków na linie, spadochroniarstwa, paralotniarstwa, motolotniarstwa
speleologii,
sportów
motorowodnych,
szybownictwa,
wyścigów
samochodowych
i motocyklowych, jazdy na nartach lub snowboardzie poza oznaczonymi trasami;
14) leczeniem oraz zabiegami i operacjami z zakresu medycyny estetycznej, odnowy biologicznej,
chirurgii plastycznej i kosmetyki oraz ich następstw;
15) leczeniem Chorób oraz następstw Nieszczęśliwych wypadków powstałych w wyniku
uczestnictwa w medycznych, chemicznych lub naukowych eksperymentach;
16) leczeniem sanatoryjnym oraz uzdrowiskowym;
17) których wykonanie wymaga działania w stanach nagłego zagrożenia życia lub zdrowia,
wchodzących w zakres medycznej pomocy doraźnej realizowanej przez pogotowie ratunkowe
(karetki reanimacyjne, karetki wypadkowe) zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.
Towarzystwo zwolnione jest z obowiązku pokrywania kosztów i organizacji Usług medycznych
związanych z pobytem w domu opieki lub innej placówce opiekuńczo – leczniczej lub pielęgnacyjno
- opiekuńczej, w której Ubezpieczony lub Współubezpieczony przebywa z przyczyn medycznych,
rodzinnych lub społecznych.
Ponadto ochrona ubezpieczeniowa Towarzystwa nie obejmuje Szpitalnych Usług medycznych:
1) które zostały zlecone Ubezpieczonemu lub Współubezpieczonemu przed dniem objęcia go
ochroną ubezpieczeniową;
2) z tytułu Chorób, których przyczyny zostały zdiagnozowane lub były leczone u Ubezpieczonego
lub Współubezpieczonego przed dniem objęcia go ochroną ubezpieczeniową. Wyłączenia
niniejszego nie stosuje się, jeżeli Ubezpieczony lub Współubezpieczony podczas składania
Kwestionariusza Medycznego zgłosił istnienie tych Chorób, a Towarzystwo po dokonaniu oceny
ryzyka określiło wysokość Składki i objęło go ochroną ubezpieczeniową lub gdy Ubezpieczony
lub Współubezpieczony kontynuuje umowę ubezpieczenia zawartą z Towarzystwem lub innym
Ubezpieczycielem z analogicznym zakresem Świadczeń medycznych.
Ochrona ubezpieczeniowa Towarzystwa nie obejmuje Usług medycznych, których wykonanie nie
było uzasadnione z medycznego punktu widzenia.
§6
Towarzystwo nie jest zobowiązane do Refundacji Usług medycznych, które zostały poniesione przez
Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego w związku z koniecznością leczenia wcześniej popełnionego
błędu w sztuce lekarskiej.
Rozdział V.
1.
2.
3.
4.
Karencja
§7
Z odpowiedzialności Towarzystwa wyłączone są Szpitalne Usługi Medyczne przeprowadzane
w okresie trwania Karencji.
Okres Karencji liczony jest od dnia przystąpienia Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego do
umowy ubezpieczenia lub od dnia rozszerzenia zakresu ubezpieczenia o Szpitalne Usługi medyczne
i wynosi 90 dni dla Szpitalnych Usług medycznych objętych Pakietem szpitalnym.
Karencja nie obowiązuje w przypadku, gdy Ubezpieczony kontynuuje umowę ubezpieczenia zawartą
z Towarzystwem lub innym Ubezpieczycielem z analogicznym zakresie Świadczeń medycznych.
Zapisy § 7 ust. 1-2 OWU nie mają zastosowania do Szpitalnych Usług medycznych świadczonych w
ramach Pakietu Usług asssistance
Strona 6 z 14
Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na zdrowie III (OWU_ZDRMF_1/2014)
Rozdział VI.
Zawarcie umowy ubezpieczenia
§8
1. Umowę ubezpieczenia zawiera się na podstawie kompletnie i poprawnie wypełnionego wniosku
o zawarcie umowy ubezpieczenia na formularzu Towarzystwa.
2. Do wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia muszą być załączone następujące dokumenty:
1) imienna lista Ubezpieczonych oraz Współubezpieczonych (w przypadku Formy partnerskiej lub
rodzinnej) sporządzona przez Ubezpieczającego. Lista musi być sporządzona w formie pisemnej
oraz w formie pliku elektronicznego wg wzoru wskazanego przez Towarzystwo i musi zawierać,
co najmniej następujące dane: imię i nazwisko Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego,
płeć, datę urodzenia, PESEL (w przypadku obcokrajowców nr paszportu), miejsce zamieszkania
(w przypadku obcokrajowców miejsce stałego pobytu na terenie RP), adres e-mail, telefon
kontaktowy, określenie Formy ubezpieczenia (indywidualna/partnerska/rodzinna), data objęcia
ochroną ubezpieczeniową oraz jednoznaczne określenie wybranego Pakietu ambulatoryjnego,
Pakietu Szpitalnego lub Pakietu Usług asssistance;
2) w przypadku, gdy Ubezpieczający wyodrębnił dwie lub więcej Podgrup Ubezpieczonych
zróżnicowanych pod względem zakresu ochrony ubezpieczeniowej, do wniosku o zawarcie
umowy ubezpieczenia należy dołączyć załącznik, na którym zdefiniowany zostanie wybrany dla
danej Podgrupy Ubezpieczonych Pakiet ambulatoryjny, Pakiet szpitalny lub Pakiet Usług
asssistance, Forma ubezpieczenia oraz składka należna za każdego Ubezpieczonego;
3) pisemne zgody wszystkich Ubezpieczonych i Współubezpieczonych na przetwarzanie przez
Towarzystwo danych osobowych oraz danych wrażliwych;
4) w przypadku, gdy zakres ubezpieczenia dla danej Podgrupy obejmować będzie Pakiet szpitalny
do wniosku należy dołączyć wypełnione i podpisane przez każdego z Ubezpieczonych
i Współubezpieczonych Kwestionariusze Medyczne;
5) w przypadku, gdy zakres ubezpieczenia dla danej Podgrupy obejmować będzie Pakiet szpitalny,
Towarzystwo może zwrócić się do Ubezpieczającego z wnioskiem o dostarczenie dodatkowych
dokumentów, w szczególności dotyczących stanu zdrowia Ubezpieczonych lub
Współubezpieczonych, niezbędnych do dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego;
6) inne wskazane przez Towarzystwo dokumenty, niezbędne do oceny ryzyka ubezpieczeniowego.
3. W przypadku, gdy w wyniku przeprowadzonej oceny ryzyka dotyczącej Pakietów Szpitalnych okaże
się, iż ryzyko ubezpieczeniowe jest większe niż zakładano przy kalkulacji przedstawionej wcześniej
informacji dotyczącej warunków umowy ubezpieczenia, Towarzystwo ma prawo, najpóźniej w
terminie 14 dni od dnia dostarczenia kompletu dokumentów niezbędnych do oceny ryzyka,
zaproponować Ubezpieczającemu na piśmie nowe warunki ubezpieczenia w zakresie Pakietów
szpitalnych, bądź odmówić zawarcia umowy ubezpieczenia w tym zakresie.
Rozdział VII.
Przystąpienie Ubezpieczonego do umowy ubezpieczenia
§9
1. Ubezpieczony może przystąpić do umowy ubezpieczenia w dowolnym terminie w trakcie trwania
umowy ubezpieczenia, ze skutkiem na pierwszy dzień kolejnego miesiąca, o ile w dniu przystąpienia
do umowy ubezpieczenia łącznie spełnia następujące warunki:
1) pozostaje z Ubezpieczającym w stosunku pracy lub innym stosunku prawnym, który został
zaakceptowany przez Towarzystwo;
2) nie przebywa na zwolnieniu lekarskim lub nie jest hospitalizowany;
3) spełnia inne warunki określone przez Ubezpieczającego, zaakceptowane przez Towarzystwo
oraz podane w umowie ubezpieczenia.
2. W przypadku, gdy zakres ochrony ubezpieczeniowej ma obejmować również Pakiet szpitalny
Ubezpieczony oraz Współubezpieczony zobowiązany jest wypełnić, podpisać i złożyć
u Ubezpieczającego Kwestionariusz Medyczny.
3. W celu zapewnienia poufności danych zawartych w Kwestionariuszu Medycznym i zabezpieczenia
ich przed dostępem osób nieuprawnionych, Ubezpieczony powinien przekazać Kwestionariusz
Medyczny Ubezpieczającemu w podpisanej i zaklejonej kopercie.
Strona 7 z 14
Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na zdrowie III (OWU_ZDRMF_1/2014)
4. Towarzystwo zastrzega sobie prawo, na podstawie zebranych dokumentów, do nie wyrażenia zgody
na objęcie zgłoszonej osoby ochroną ubezpieczeniową lub zaproponowania odmiennych od
zawartych we wniosku, o którym mowa w § 8 ust. 1 OWU warunków ubezpieczenia.
5. W przypadku podjęcia przez Towarzystwo decyzji, o której mowa w ust. 4, Towarzystwo poinformuje
o niej Ubezpieczającego na piśmie, z tym że w przypadku zaproponowania warunków innych niż
określone we wniosku, Towarzystwo wskaże proponowane warunki ubezpieczenia oraz wyznaczy
Ubezpieczającemu 7-dniowy termin na akceptację. W razie braku akceptacji w wyznaczonym
terminie, Towarzystwo nie obejmie ochroną ubezpieczeniową osób, dla których zaproponowane
zostały odmienne warunki.
Rozdział VIII.
Początek i koniec odpowiedzialności Towarzystwa
§ 10
1. O ile nie ustalono inaczej za dzień rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej uznaje się pierwszy dzień
miesiąca, następującego po miesiącu, w którym Ubezpieczający złożył do Towarzystwa wniosek o
zawarcie umowy ubezpieczenia wraz z wszystkimi wymaganymi na podstawie OWU dokumentami,
pod warunkiem zaakceptowania przez Towarzystwo wniosku na zasadach określonych w umowie
ubezpieczenia i zapłacenia Składki w należnej wysokości i terminie.
2. W przypadku osób, które przystępują do umowy ubezpieczenia w trakcie jej trwania, za dzień
rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej uznaje się pierwszy dzień miesiąca, następującego po
miesiącu, w którym Ubezpieczający zgłosił do ubezpieczenia nowe osoby w postaci aktualizacji
imiennej listy Ubezpieczonych i Współubezpieczonych wraz ze wszystkimi wymaganymi na
podstawie OWU dokumentami
§ 11
1. Ochrona ubezpieczeniowa w stosunku do poszczególnych Ubezpieczonych wygasa:
1) z dniem śmierci Ubezpieczonego;
2) z dniem Rocznicy Polisy następującej bezpośrednio po ukończeniu 65 roku życia;
3) z dniem rozwiązania umowy ubezpieczenia;
4) z dniem odstąpienia przez Ubezpieczającego od umowy ubezpieczenia;
5) w przypadku otrzymania przez Towarzystwo od Ubezpieczającego informacji o rezygnacji
Ubezpieczonego z ochrony ubezpieczeniowej, z końcem okresu, za jaki została opłacona
Składka;
6) z upływem terminu, o którym mowa w § 17 ust.1 OWU, jeżeli Składka nie została zapłacona.
2. Ponadto ochrona ubezpieczeniowa w stosunku do poszczególnych Współubezpieczonych wygasa:
1) w przypadku Dziecka z dniem Rocznicy Polisy następującej bezpośrednio po ukończeniu przez
Dziecko 18. roku życia, lub odpowiednio 26. roku życia, gdy Dziecko jest na wyłącznym
utrzymaniu Ubezpieczonego i kontynuuje naukę;
2) z dniem Rocznicy Polisy następującej bezpośrednio po ukończeniu przez Współubezpieczonego
65 roku życia;
3) z dniem wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej w stosunku do Ubezpieczonego.
Rozdział IX.
Czas trwania umowy ubezpieczeniowej
§ 12
1. Umowę ubezpieczenia zawiera się na okres jednego roku. Zawarcie umowy ubezpieczenia
potwierdzone zostaje Polisą.
2. Umowa ubezpieczenia może zostać przedłużona na kolejny rok pod warunkiem, iż Ubezpieczający
zaakceptuje złożoną przez Towarzystwo propozycję warunków ubezpieczenia, które mają
obowiązywać w kolejnym Roku Polisowym.
3. Przedstawienie propozycji przedłużenia umowy ubezpieczenia przebiega w następujący sposób:
1) Towarzystwo po przeprowadzeniu analizy okoliczności mających wpływ na ocenę ryzyka, tj.:
a) poziomu szkodowości;
b) zmian w zakresie struktury wieku i płci;
Strona 8 z 14
Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na zdrowie III (OWU_ZDRMF_1/2014)
c) zmian struktury zawodowej Ubezpieczonych;
d) liczby osób objętych ochroną ubezpieczeniową;
e) stanu zdrowia Ubezpieczonych lub Współubezpieczonych (w przypadku, gdy zakresem
umowy ubezpieczenia są objęte Szpitalne Usługi medyczne),
podejmuje decyzję o przedłużeniu lub nie przedłużeniu umowy ubezpieczenia na kolejny roczny
okres ubezpieczenia lub przedstawieniu Ubezpieczającemu nowych warunków ubezpieczenia min.
30 dni przed końcem okresu ubezpieczenia.
2) Ubezpieczający może:
a) zaakceptować propozycję przedłużenia umowy ubezpieczenia informując o tym na piśmie
Towarzystwo w terminie 14 dni od otrzymania nowych warunków ubezpieczenia, wtedy
umowę ubezpieczenia uważa się za przedłużoną na kolejny rok na warunkach
zaproponowanych przez Towarzystwo;
b) odrzucić propozycję przedłużenia umowy ubezpieczenia informując o tym na piśmie
Towarzystwo w terminie 14 dni od otrzymania nowych warunków ubezpieczenia, wtedy
umowa ubezpieczenia wygasa z ostatnim dniem okresu, na jaki została zawarta;
c) nie udzielić Towarzystwu żadnej odpowiedzi na piśmie; brak pisemnej odpowiedzi
nadesłanej w terminie określonym w § 12 ust. 3 pkt. 2 ppkt. b OWU uważa się za odmowę
przyjęcia warunków zaproponowanych przez Towarzystwo, wtedy umowa ubezpieczenia
wygasa z ostatnim dniem okresu, na jaki została zawarta.
3) W przypadku zaakceptowania przez Ubezpieczającego propozycji warunków umowy
ubezpieczenia na kolejny Rok Polisowy, Towarzystwo potwierdza przedłużenie umowy
ubezpieczenia przez wystawienie stosownego dokumentu.
4) Umowa ubezpieczenia ulega przedłużeniu, z zastrzeżeniem pozostałych postanowień
niniejszego paragrafu, pod warunkiem zapłaty Składki lub jej pierwszej raty za kolejny Rok
Polisowy najpóźniej ostatniego dnia bieżącego Roku Polisowego, chyba że Towarzystwo
w uzgodnieniu z Ubezpieczającym postanowi inaczej.
4. W przypadku nie przedstawienia przez Towarzystwo warunków ubezpieczenia na kolejny Rok
Polisowy, umowa ubezpieczenia wygasa z dniem Rocznicy Polisy.
1.
2.
3.
4.
§ 13
W ramach jednej umowy ubezpieczenia Ubezpieczający ma prawo do wyodrębnienia Podgrup
Ubezpieczonych, poprzez dołączenie załącznika do wniosku, o którym mowa w § 8 ust. 2 pkt 2
OWU.
Wszyscy Ubezpieczeni w ramach jednej Podgrupy Ubezpieczonych objęci są takim samym
zakresem Usług medycznych.
W okresie obowiązywania umowy ubezpieczenia Ubezpieczający ma prawo do wnioskowania do
Towarzystwa o wyodrębnienie nowych Podgrup Ubezpieczonych różniących się zakresem Usług
medycznych od aktualnie funkcjonujących Podgrup Ubezpieczonych.
W stosunku do nowo wyodrębnianych Podgrup stosuje się odpowiednio zasady określone w § 8 i 9
OWU.
Rozdział X.
Zmiana warunków umowy ubezpieczenia
§ 14
1. Ubezpieczający w okresie Roku Polisowego ma prawo do wnioskowania do Towarzystwa o zmianę
zakresu ochrony ubezpieczeniowej poprzez zmianę Pakietu ambulatoryjnego na wyższy dla
wskazanej Podgrupy Ubezpieczonych lub poszczególnych Ubezpieczonych.
2. Zmiany, o których mowa w ust 1, obowiązują od pierwszego dnia miesiąca, następującego po
miesiącu, w którym Ubezpieczający zgłosił wolę dokonania zmiany, pod warunkiem pisemnej
akceptacji zmiany przez Towarzystwo i opłacenia przez Ubezpieczającego Składki w należnej
wysokości.
3. Zmiana zakresu ochrony ubezpieczeniowej poprzez zmianę Pakietu ambulatoryjnego lub
szpitalnego na niższy może być dokonana po upływie 12 miesięcy od przystąpienia do umowy
ubezpieczenia w zakresie danego Pakietu lub po upływie 12 miesięcy od ostatniej zmiany.
Strona 9 z 14
Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na zdrowie III (OWU_ZDRMF_1/2014)
4. Ubezpieczający w Rocznicę Polisy ma prawo do wnioskowania do Towarzystwa o zmianę zakresu
Pakietów ambulatoryjnych lub szpitalnych dla wskazanej Podgrupy Ubezpieczonych.
5. W przypadku rozszerzenia w Rocznicę Polisy zakresu ochrony ubezpieczeniowej, polegającej na
zmianie Pakietu szpitalnego z niższego na wyższy, okresy Karencji, o których mowa w § 7 OWU
stosuje się wyłącznie do Szpitalnych Usług medycznych, o które został rozszerzony zakres ochrony
ubezpieczeniowej.
6. Zmiany, o których mowa w ust 4, obowiązują od pierwszego dnia kolejnego Roku Polisowego, pod
warunkiem, iż zostały zaakceptowane na piśmie przez Towarzystwo oraz Składka została opłacona
terminowo w należnej wysokości.
7. Ubezpieczający jeden raz w okresie Roku Polisowego ma prawo do wnioskowania w imieniu
każdego Ubezpieczonego o zmianę Formy ubezpieczenia (indywidualnej/partnerskiej/rodzinnej).
Rozdział XI.
Odstąpienie i wypowiedzenie umowy ubezpieczenia
§ 15
1. Ubezpieczający może odstąpić od umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni od dnia doręczenia
Polisy, a jeżeli Ubezpieczający jest przedsiębiorcą – w terminie 7 dni od dnia doręczenia Polisy.
Odstąpienie od umowy nie zwalnia Ubezpieczającego od obowiązku opłacenia Składki za okres, w
którym Towarzystwo udzielało ochrony ubezpieczeniowej. Oświadczenie o odstąpieniu od umowy
ubezpieczenia wymaga formy pisemnej.
2. Ubezpieczający ma prawo do wypowiedzenia umowy ubezpieczenia w każdym czasie
z zachowaniem 30-dniowego okresu wypowiedzenia. Dla oświadczenia Ubezpieczającego
o wypowiedzeniu umowy ubezpieczenia wymagana jest forma pisemna pod rygorem nieważności.
3. Ubezpieczony lub Współubezpieczony ma prawo zrezygnować z ochrony ubezpieczeniowej
w ramach umowy ubezpieczenia w dowolnym czasie, ze skutkiem na koniec miesiąca, za który
została opłacona Składka.
4. W przypadku rezygnacji Ubezpieczonego z ochrony ubezpieczeniowej w czasie trwania Polisy,
ponowne przystąpienie do umowy ubezpieczenia możliwe będzie po upływie 6-miesięcy, liczonych
od ostatniego dnia zakończonej ochrony ubezpieczeniowej, chyba że Towarzystwo postanowi
inaczej.
Rozdział XII.
1.
2.
3.
4.
5.
Składka
§ 16
Towarzystwo ustala wysokość Składki z tytułu umowy ubezpieczenia w zależności od:
1) zakresu Usług medycznych określonych w umowie ubezpieczenia oraz Formy
ubezpieczenia;
2) liczby osób przystępujących do umowy ubezpieczenia;
3) struktury wiekowej, płciowej i zawodowej osób przystępujących do umowy ubezpieczenia;
4) stanu zdrowia Ubezpieczonych i Współubezpieczonych, o ile w zakres ochrony
ubezpieczeniowej włączone zostają Szpitalne Usługi medyczne;
5) częstotliwości opłacania Składek;
6) obowiązujących okresów Karencji.
Wysokość składki należnej z tytułu umowy ubezpieczenia za pojedynczego Ubezpieczonego
potwierdzona jest w Polisie. Całkowita Składka należna z tytułu umowy ubezpieczenia jest sumą
wysokości składek należnych za wszystkich Ubezpieczonych oraz Współubezpieczonych.
Składkę uważa się za opłaconą z dniem wpływu w należnej wysokości na rachunek bankowy
Towarzystwa.
Składka może być płatna z częstotliwością miesięczną, kwartalną, półroczną lub roczną, zgodnie
z wyborem Ubezpieczającego. Termin należności Składki, wysokość rat oraz częstotliwość ich
opłacania określone są w umowie ubezpieczenia i potwierdzone w Polisie.
Jeżeli Ubezpieczający nie zapłaci Składki w terminie 14 dni od dnia jej należności Towarzystwo
wezwie Ubezpieczającego do zapłaty zaległej Składki wyznaczając mu dodatkowy 14-dniowy termin
i poinformuje o skutkach jej niezapłacenia w dodatkowym terminie.
Strona 10 z 14
Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na zdrowie III (OWU_ZDRMF_1/2014)
§ 17
1. Nieopłacenie Składki w dodatkowym terminie, o którym mowa w § 16 ust. 5 OWU skutkować będzie
zakończeniem odpowiedzialności Towarzystwa z upływem ostatniego dnia wskazanego do jej
zapłaty.
2. Odstąpienie od umowy ubezpieczenia, jej rozwiązanie za wypowiedzeniem lub wygaśniecie ochrony
w stosunku do Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego za którego, z zastrzeżeniem § 16 ust.5,
nie została zapłacona Składka nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązku opłacenia Składki za
okres, w którym Towarzystwo udzielało ochrony ubezpieczeniowej.
Rozdział XIII. Realizacja Usług medycznych oraz Refundacja Usług medycznych
§ 18
1. Usługi medyczne świadczone w ramach Pakietu ambulatoryjnego i/lub Pakietu szpitalnego
realizowane są bezgotówkowo i na koszt Towarzystwa w Rekomendowanych Placówkach
Medycznych po wcześniejszym umówieniu Usług medycznych za pośrednictwem Infolinii
Medycznej, której numer wskazany jest na Polisie.
2. Badania diagnostyczne i zabiegi rehabilitacyjne realizowane są na podstawie skierowania od
lekarza, również od lekarza spoza sieci Rekomendowanych Placówek Medycznych.
3. W przypadku, gdy liczba Ubezpieczonych w ramach jednej umowy ubezpieczenia wynosi co
najmniej 10 osób, Ubezpieczony i Współubezpieczony może wykonać Ambulatoryjną Usługę
medyczną w dowolnej Placówce Medycznej, bez konieczności kontaktu z Infolinią Medyczną
z zastrzeżeniem ust.4 i 5.
4. Umówienie na badania diagnostyczne dokonywane jest za pośrednictwem Infolinii Medycznej,
a w przypadku badań rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej dodatkowo po
przekazaniu Infolinii Medycznej kopii skierowania na badania.
5. Usługi asssistance realizowane są bezgotówkowo i na koszt Towarzystwa w Placówkach
Medycznych wskazanych przez Infolinię Medyczną, po wcześniejszym umówieniu Usług
medycznych za pośrednictwem Infolinii Medycznej, której numer wskazany jest na Polisie.
6. Realizacja Szpitalnych Usług medycznych na rzecz danego Ubezpieczonego lub
Współubezpieczonego wymaga Autoryzacji Towarzystwa i wykonania tych Usług medycznych we
wskazanej przez Infolinię Medyczną Rekomendowanej Placówce Medycznej, chyba że Towarzystwo
wyrazi zgodę na realizację Usługi medycznej w placówce spoza sieci Rekomendowanych Placówek
Medycznych.
7. W celu uzyskania Autoryzacji Ubezpieczony lub Współubezpieczony zobowiązany jest do:
1) skontaktowania się z Infolinią Medyczną;
2) podania pracownikowi Infolinii Medycznej danych znajdujących się na Karcie Ubezpieczenia
Zdrowotnego, w tym imię i nazwisko oraz kontakt do lekarza, który wystawił skierowanie na
wykonanie Szpitalnej usługi medycznej oraz przyczynę skierowania na wykonanie Szpitalnej
usługi medycznej;
3) przekazania do Towarzystwa wniosku o Autoryzację wraz z kopią wydanego przez lekarza
skierowania na wykonanie Szpitalnej Usługi medycznej. Towarzystwo ma prawo do żądania
dodatkowych informacji i dokumentów, jeżeli jest to niezbędne do wydania Autoryzacji danej
Szpitalnej Usługi medycznej.
8. Towarzystwo może skierować Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego na dodatkowe badania
lekarskie, jeżeli będzie to niezbędne do wydania decyzji o Autoryzacji. W takim przypadku
Towarzystwo poinformuje Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego na piśmie o tych wymogach
w ciągu 2 dni roboczych od dnia otrzymania wniosku o Autoryzację.
9. Badania lekarskie, o których mowa w ust. 8 wykonywane są na koszt Towarzystwa, przez lekarzy
(Placówki Medyczne) wskazanych przez Towarzystwo.
10. Towarzystwo wydaje decyzję o Autoryzacji bądź jej braku w ciągu 2 dni roboczych od dnia
otrzymania wniosku Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego o Autoryzację wraz z wymaganymi
załącznikami lub od dnia uzyskania dodatkowych dokumentów medycznych lub otrzymania
wyników zleconych badań lekarskich.
Strona 11 z 14
Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na zdrowie III (OWU_ZDRMF_1/2014)
11. Decyzja o Autoryzacji bądź jej braku przekazywana jest Ubezpieczonemu lub
Współubezpieczonemu na piśmie lub mailem na adres podany przez Ubezpieczonego lub
Współubezpieczonego we wniosku o Autoryzację.
12. Zapisy § 18 ust. 6-11 OWU nie mają zastosowania do Szpitalnych Usług medycznych
świadczonych w ramach Pakietu Usług asssistance.
13. Ubezpieczony lub Współubezpieczony za pośrednictwem Infolinii Medycznej może uzyskać
szczegółowe informacje o Rekomendowanych Placówkach Medycznych wykonujących daną
Szpitalną Usługę medyczną i ustalić dogodny termin wykonania tego świadczenia.
14. Ambulatoryjne Usługi medyczne, Szpitalne Usługi medyczne i Usługi asssitance udzielane są na
terenie Rzeczypospolitej Polskiej, w zakresie zdefiniowanym w KUM.
15. Jeżeli wybrany Pakiet Usług medycznych obejmuje możliwość Refundacji całości lub części
kosztów Usług medycznych zrealizowanych poza siecią Rekomendowanych Placówek Medycznych
Towarzystwo dokonuje Refundacji Ubezpieczonemu lub Współubezpieczonemu poniesionych przez
niego kosztów Usług medycznych do wysokości określonej zgodnie z postanowieniami ust. 20 – 22.
Refundacja dokonywana jest na podstawie pisemnego wniosku o Refundację na formularzu
Towarzystwa wraz z załącznikami. Załącznikami są oryginały lub kopie imiennych rachunków lub
faktur i inne dokumenty wskazane na wniosku o Refundację, niezbędne do realizacji świadczenia.
16. W przypadku wniosku o Refundację rachunki lub faktury muszą zawierać:
1) nazwę Usługi medycznej;
2) ilość wykonanych Usług medycznych;
3) datę wykonania Usługi medycznej;
4) koszt wykonanej Usługi medycznej;
5) imię i nazwisko Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego (jeśli Usługa medyczna była
wykonana na rzecz Dziecka, należy wpisać imię i nazwisko Dziecka w opisie faktury).
17. W przypadku wniosku o Refundację z tytułu leczenia dentystycznego rachunki lub faktury muszą
zawierać:
1) imię, nazwisko, Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego, któremu została udzielona
Ambulatoryjna Usługa medyczna;
2) datę oraz pełną nazwę udzielonej Ambulatoryjnej Usługi medycznej wraz z ceną
jednostkową;
3) szczegółowe oznaczenie leczonych zębów;
4) pieczęć firmową Placówki Medycznej;
5) podpis osoby upoważnionej do wystawiania rachunku lub faktury.
18. Jeżeli wniosek o Refundację oraz załączone do niego faktury (rachunki), o których mowa w ust. 16
– 17, nie będą zawierały kompletu informacji (w szczególności: opisu udzielonej Usługi medycznej
lub ich cen jednostkowych) niezbędnych Towarzystwu do określenia wysokości Refundacji,
Towarzystwo może odmówić Refundacji poniesionych przez Ubezpieczonego lub
Współubezpieczonego kosztów.
19. W przypadku odmowy Refundacji, z powodów określonych w ust. 18, Towarzystwo zawiadomi
Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego na piśmie, wskazując jednocześnie na braki w
dokumentacji zgłoszonego roszczenia, po usunięciu których Ubezpieczony lub Współubezpieczony
będzie mógł ponownie wystąpić z wnioskiem o Refundację.
20. Wysokość Refundacji poniesionych przez Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego kosztów
Usług medycznych uzależniona jest od określonego przez Towarzystwo Limitu wartościowego
kosztów Usług medycznych, określonych w KUM.
21. Jeżeli Ubezpieczony lub Współubezpieczony złoży wniosek o Refundację kosztów zrealizowanej
Usługi medycznej, której wartość jednostkowa:
1) jest wyższa niż określony przez Towarzystwo Limit wartościowy, Towarzystwo wypłaca
świadczenie do wysokości Limitu wartościowego;
2) jest niższa niż określony przez Towarzystwo Limit wartościowy, Towarzystwo wypłaca
świadczenie do wysokości kwoty określonej we wniosku o Refundację kosztów.
22. Jeżeli dla poszczególnych Usług medycznych określony został Limit ilościowy, wówczas
Refundacja zostanie dokonana za maksymalną liczbę Usług medycznych określonych w KUM
zrealizowanych w ciągu Roku Polisowego.
Strona 12 z 14
Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na zdrowie III (OWU_ZDRMF_1/2014)
23. Towarzystwo zobowiązane jest do wypłaty Refundacji w terminie 30 dni, licząc od daty otrzymania
poprawienie wypełnionego wniosku o Refundację.
24. Jeżeli w ciągu określonego w ust. 23 terminu wyjaśnienie okoliczności koniecznych do ustalenia
odpowiedzialności Towarzystwa lub wysokości Refundacji okaże się niemożliwe, to Refundacja
zostanie wypłacona w ciągu 14 dni po wyjaśnieniu tych okoliczności. Towarzystwo zobowiązane
jest do wypłaty bezspornej części Refundacji w terminie 30 dni, licząc od daty otrzymania wniosku o
Refundację.
Rozdział XIV Prawa i obowiązki stron
§ 19
1. Towarzystwo zobowiązane jest do:
1) przekazywania Ubezpieczającemu pisemnych informacji dotyczących zmiany warunków umowy
ubezpieczenia lub prawa właściwego dla umowy ubezpieczenia, z określeniem wpływu tych zmian
na wartość i ilość Usług medycznych przysługujących z umowy ubezpieczenia;
2) informowania Ubezpieczonego o dokumentach potrzebnych do ustalenia odpowiedzialności
Towarzystwa, w przypadku konieczności realizacji Usług medycznych objętych umową
ubezpieczenia, o ile te Usługi medyczne zostały Towarzystwu zgłoszone;
3) udostępniania Ubezpieczającemu oraz Ubezpieczonym i Współubezpieczonym informacji
i dokumentów, które miały wpływ na ustalenie odpowiedzialności Towarzystwa;
4) udostępnienia Ubezpieczającemu tekstu OWU, zakresu Usług medycznych wynikających
z wybranego Pakietu ambulatoryjnego lub/i Pakietu szpitalnego lub/i Pakietu Usług assistance oraz
listy Rekomendowanych Placówek Medycznych przed zawarciem umowy ubezpieczenia;
5) wystawienia Polisy potwierdzającej zawarcie umowy ubezpieczenia i przekazania jej
Ubezpieczającemu.
2. Ubezpieczający zobowiązany jest do:
1) przekazywania Towarzystwu imiennej listy wszystkich Ubezpieczonych i Współubezpieczonych,
którzy w dacie zawarcia umowy ubezpieczenia mają zostać objęci ochroną ubezpieczeniową;
2) informowania Towarzystwa o zmianach na liście Ubezpieczonych i Współubezpieczonych
(przystąpienia oraz rezygnacji z ochrony ubezpieczeniowej);
3) opłacenia Składki ubezpieczeniowej za wszystkich Ubezpieczonych i Współubezpieczonych, których
zgłosił do umowy ubezpieczenia w wysokości oraz terminach określonych w umowie ubezpieczenia.
3. Ubezpieczający oraz Ubezpieczony lub Współubezpieczony zobowiązani są do poinformowania
Towarzystwa o wszystkich znanych sobie okolicznościach, o które Towarzystwo zapytało we wniosku o
zawarcie umowy ubezpieczenia, Kwestionariuszu Medycznym albo przed zawarciem umowy
ubezpieczenia w innych pismach.
4. Ubezpieczający, Ubezpieczony lub Współubezpieczony są zobowiązani do zgłaszania zmian
okoliczności, o których Towarzystwo pytało we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia,
Kwestionariuszu Medycznym lub innych pismach oraz na żądanie Towarzystwa do udzielania
dodatkowych informacji koniecznych do ustalenia okoliczności związanych z realizacją Usługi
medycznej. Na żądanie Towarzystwa Ubezpieczony lub Współubezpieczony zobowiązuje się do
poddania się badaniom u wyznaczonego przez Towarzystwo lekarza, na koszt Towarzystwa.
Rozdział XV Skutki naruszenia obowiązków
§ 20
1. Towarzystwo jest wolne od odpowiedzialności za skutki okoliczności, o które Towarzystwo pytało we
wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia, Kwestionariuszu Medycznym lub innych pismach przed
zawarciem umowy ubezpieczenia, a które zostały zatajone lub podane niezgodnie z prawdą przez
Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego.
2. W razie ujawnienia okoliczności, która skutkuje istotną zmianą prawdopodobieństwa realizacji Usługi
medycznej, każda ze stron może zażądać odpowiedniej zmiany wysokości Składki, poczynając od
chwili, w której zaszła okoliczność, nie wcześniej jednak niż od początku bieżącego okresu
ubezpieczenia. W razie zgłoszenia takiego żądania druga strona może w terminie 14 dni wypowiedzieć
umowę ubezpieczenia ze skutkiem natychmiastowym.
Strona 13 z 14
Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na zdrowie III (OWU_ZDRMF_1/2014)
Rozdział XVI Skargi i zażalenia
1.
2.
3.
4.
5.
§ 21
Skargi, zażalenia i odwołania mogą być wnoszone w formie pisemnej do siedziby Towarzystwa lub
któregokolwiek oddziału Towarzystwa.
Towarzystwo rozpatruje skargę, zażalenie, odwołanie bez zbędnej zwłoki, z tym że nie później niż w
terminie 30 dni od daty otrzymania i udziela pisemnej odpowiedzi, z zastrzeżeniem ust. 3.
W przypadku niemożności rozpatrzenia skargi, zażalenia lub odwołania w terminie wskazanym w ust.
2, Towarzystwo zawiadamia pisemnie wnoszącego wskazując przyczyny opóźnienia, okoliczności
wymagające ustalenia oraz przewidywany termin udzielenia odpowiedzi, który nie może być dłuższy
niż 90 dni od dnia otrzymania skargi lub zażalenia.
Towarzystwo podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.
Z tytułu umowy ubezpieczenia przysługuje prawo wniesienia skargi do Rzecznika Ubezpieczonych,
a osobie będącej konsumentem dodatkowo możliwość zwrócenia się do Miejskich i Powiatowych
Rzeczników Konsumenta.
Rozdział XVII Postanowienia końcowe
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
§ 22
Za zgodą Towarzystwa oraz w porozumieniu z Ubezpieczającym, do umowy ubezpieczenia mogą
zostać wprowadzone postanowienia dodatkowe lub odmienne od postanowień OWU. Pod rygorem
nieważności wymagają one formy pisemnej.
Postanowienia, o których mowa w ust. 1 obowiązują od chwili uzgodnionej przez Towarzystwo
z Ubezpieczającym.
Wszelkie zawiadomienia oraz oświadczenia dotyczące umowy ubezpieczenia powinny być składane
na piśmie i wywierają skutek z chwilą dojścia do drugiej strony w taki sposób, że mogła zapoznać się z
ich treścią.
Strony umowy ubezpieczenia oraz Ubezpieczeni i Współubezpieczeni są zobowiązani do
poinformowania się o każdej zmianie adresu siedziby lub miejsca zamieszkania.
Powództwo o roszczenia wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć przed sąd właściwy dla
miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego, Współubezpieczonego,
Uposażonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia albo sąd właściwy według przepisów o
właściwości ogólnej.
Prawem właściwym dla umowy ubezpieczenia jest prawo polskie.
W zakresie opodatkowania świadczeń należnych z tytułu umowy zastosowanie mają obowiązujące
przepisy prawa w zakresie podatku dochodowego.
W sprawach nieuregulowanych w OWU stosuje się przepisy Kodeksu Cywilnego, Ustawy
o działalności ubezpieczeniowej oraz inne obowiązujące przepisy prawa polskiego.
Niniejsze Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego przyjęte zostały Uchwałą Zarządu
Generali T.U. S.A. nr GNL/3/1/3/2014 z dnia 3 marca 2014 roku i mają zastosowanie do umów
ubezpieczenia zawieranych po dniu 3 marca 2014 roku.
Robert Sokołowski
Mark Dassui
Prezes Zarządu
Członek Zarządu
Generali T.U. S.A.
Generali T.U. S.A.
Strona 14 z 14