FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Moduł I

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Zgłaszam udział w szkoleniu:
MANUALNY DRENAŻ LIMFATYCZNY/KOMPLEKSOWA TERAPIA PRZECIWOBRZĘKOWA (MDL/KTP)
Moduł I - Podstawy manualnego drenażu limfatycznego i kompresjoterapii. Terapia pacjentów
z obrzękiem limfatycznym kończyn górnych (980 zł).
Moduł II - Terapia pacjentów z obrzękiem limfatycznym kończyn dolnych (980 zł).
Miasto
Moduł I
Moduł II
Poznań
21-23.04.2017 r.
12-14.05.2017 r.
Kraków
22-24.09.2017 r.
13-15.10.2017 r.
Toruń
27-29.10.2017 r.
17-19.11.2017 r.
Proszę zaznaczyć znakiem (x) właściwy termin szkolenia.
Dane do korespondencji:
Nazwisko
Kod pocztowy
Imię
Miejscowość
PESEL
Ulica
Telefon
E-mail
Proszę wypełnić drukowanymi literami
Dane do faktury:
Płatnik:
NIP:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Adres:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez Polsko-Niemiecką Szkołę Limfologii przy Ośrodku
Profilaktyki i Rehabilitacji Onkologicznej Limfo-Reh w Gorzowie Wlkp. Dane są chronione zgodnie z ustawą o Ochronie Danych Osobowych /Dz.U.Nr
133/97 poz. 883/. Oświadczam, że wiem o moim prawie do wglądu i poprawiania moich danych osobowych.
…………………………………………
(data i podpis)
Formularz proszę przesłać pod adres:
Ośrodek Profilaktyki i Rehabilitacji Onkologicznej LIMFO-REH ul. Na Skarpie 25; 66-400 Gorzów Wlkp.
e-mail: [email protected]
fax: 095-783-52-99
Uwaga!!! Proszę dołączyć kserokopię dyplomu ukończonej uczelni.