Zaburzenia zachowania i objawy psychotyczne w

PRACA POGLĄDOWA
ISSN 1643–0956
Iwona Kłoszewska
I Klinika Psychiatryczna, Katedra Psychiatrii Akademii Medycznej w Łodzi
Zaburzenia zachowania i objawy psychotyczne
w otępieniach o różnej etiologii
Behavioural and psychiatric symptoms in dementia
STRESZCZENIE
Na obraz kliniczny otępienia składa się obniżenie
sprawności funkcji poznawczych oraz zaburzenia
zachowania, objawy psychotyczne i afektywne. Obraz zaburzeń zachowania i psychoz jest mało specyficzny dla otępień o różnej etiologii. W pracy omówiono najczęściej występujące objawy w chorobie
Alzheimera, w otępieniu z ciałami Lewy’ego, w otępieniu czołowo-skroniowym oraz w otępieniu naczyniopochodnym.
Słowa kluczowe: otępienie, zaburzenia zachowania,
objawy psychotyczne
ABSTRACT
Clinical syndrome of dementia consists of cognitive
impairment and behavioural and psychological
symptoms. The psychopathology is non specific for
dementia of different origin. This paper presents the
most common psychiatric symptoms which occur in
Alzheimer’s disease, Levy bodies’ dementia, frontotemporal and vascular dementia.
Key words: dementia, behavioural pathology,
psychosis
U większości chorych z otępieniem obok zaburzeń poznawczych występują objawy nazywane ogólnie zaburzeniami zachowania. Ten termin dotyczy
zarówno prostych objawów, na przykład wędrowania, niepokoju, pobudzenia ruchowego, agresji,
Adres do korespondencji:
dr hab. med. Iwona Kłoszewska
I Klinika Psychiatryczna Katedra Psychiatrii AM w Łodzi
ul. Czechosłowacka 8/10, 92–216 Łódź
tel./faks (0 prefiks 42) 675 73 72, e-mail: [email protected]
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 2
Copyright © 2002 Via Medica
jak i zaburzeń psychotycznych oraz afektywnych. Znaczenie kliniczne i praktyczne tej grupy zaburzeń wiąże się z ich wpływem na samopoczucie opiekunów.
Często decyzja o umieszczeniu chorego w placówce
opiekuńczej wynika z trudności w sprawowaniu opieki
nad osobą niespokojną lub agresywną.
Pobudzenie psychoruchowe zdefiniowano jako
niedostosowaną aktywność słowną, wokalną lub
ruchową, która nie stanowi jasnej ekspresji i nie wynika ze zrozumiałych potrzeb chorego [1, 2]. Może
przejawiać się lękiem, napięciem, drażliwością, fobiami, zachowaniami zaburzającymi spokój innych
lub skierowanymi przeciw sobie, wrogością, brakiem
współpracy, ciągłym chodzeniem po mieszkaniu,
szarpaniem za klamki, darciem ubrań, głośnym zachowaniem, nadmierną gadatliwością, powtarzającymi się manieryzmami, zaburzeniami snu, agresją
słowną i fizyczną, niepokojem ruchowym i nadmierną
pobudliwością. Zachowania takie obserwuje się
u osób chorych somatycznie, z zaburzeniami psychotycznymi, z depresją w podeszłym wieku lub z otępieniem, przebywających zarówno w domach rodzinnych, jak i w placówkach opiekuńczych. Są to zawsze zachowania nieadekwatne, skierowane przeciwko innym lub sobie, pojawiające się z nieodpowiednią częstością lub niedostosowane do specyficznych okoliczności.
Z badań Cohen-Mansfield i Billinga [1] wynika,
że objawy pobudzenia psychoruchowego tworzą
zespoły charakterystyczne dla określonych grup osób
w podeszłym wieku. Są to: 1) zachowania agresywne: bicie, kopanie, popychanie, drapanie, plucie,
darcie przedmiotów, przeklinanie, gryzienie; ich nasilenie koreluje z głębokością otępienia, dotyczą
osób, których stan fizyczny nie różni się od przeciętnego; 2) zachowania nieagresywne: chodzenie bez
celu, niestosowne ubieranie się i rozbieranie, powtarzanie pytań, oddalanie się, niewłaściwe używanie
www.psychiatria.med.pl
93
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 2
przedmiotów, ogólne niespokojne zachowanie; występują głównie u chorych otępiałych, których stan
somatyczny jest lepszy od przeciętnego; 3) pobudzenie słowne: zgłaszanie skarg, ciągłe zwracanie na
siebie uwagi, negatywizm słowny, powtarzanie pytań, krzyk; występują u chorych somatycznie, cierpiących na dolegliwości bólowe. Zrozumienie tych
zachowań, ich dokładna analiza powinny skłonić lekarza do podjęcia szybkiej interwencji. Staranne zbadanie chorego umożliwi ustalenie przyczyny i zastosowanie odpowiedniej terapii farmakologicznej, zaś
w przypadku zachowań nieszkodliwych spowoduje
odstąpienie od niepotrzebnego leczenia. Zachowania nieagresywne, pomimo że niedostosowane,
mogą służyć choremu w podtrzymaniu aktywności
fizycznej [1, 3, 4]. Zadaniem opiekuna jest stworzenie odpowiednich, a więc bezpiecznych warunków
dla ich realizacji bądź też modyfikacja tych zachowań,
na przykład zaproponowanie zabawy klockami lub
innymi niegroźnymi przedmiotami zamiast zabawy
niebezpiecznymi lub kosztownymi przedmiotami.
Istniejące wcześniej systemy i kryteria diagnostyczne otępienia nie uwzględniały obecności w jego
przebiegu zaburzeń zachowania i objawów psychotycznych. Dziesiąta Rewizja Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10) [5] wprowadziła dodatkowe podkategorie odnotowywane za pomocą piątego znaku dla
otępień, którym towarzyszą objawy depresji, urojenia lub omamy. Natomiast zespół ekspertów Międzynarodowego Towarzystwa Psychogeriatrycznego
zaproponował wprowadzenie terminu „przedmiotowe i podmiotowe zaburzenia zachowania i objawy
psychopatologiczne” (BPSSD, behavioral and psychological signs and symptoms of dementia) dla określenia wszelkich objawów niebędących sensu stricto
zaburzeniami funkcji poznawczych [6].
Choroba Alzheimera
Najdokładniej poznano i opisano zaburzenia
zachowania w przebiegu choroby Alzheimera (AD,
Alzheimer’s disease), która jest najczęstszą przyczyną
otępienia. Zaburzenia funkcji poznawczych postępują
w typowy dla tej choroby sposób, który pozwala na
dość dokładne określenie tego, co się będzie działo
z chorym w czasie kolejnych stadiów otępienia. Natomiast BPSSD występują w sposób mniej uporządkowany i bardziej indywidualny u każdego chorego.
Niemniej istnieją pewne ogólne prawidłowości opisane przez Reisberga i wsp. [7], potwierdzone badaniami nad polską populacją z AD [8]. Analizie poddano
następujące objawy: urojenia, omamy, zaburzenia ak-
94
tywności, rozmaite przejawy agresji, zaburzenia rytmów
dobowych, objawy zaburzeń nastroju, lęki i fobie.
Urojenia
Do najczęściej pojawiających się treści urojeń
u chorych z AD należy przekonanie, że chory jest okradany, do mieszkania wchodzą obce osoby, przekładają jego rzeczy oraz że dom chorego nie jest jego
domem. Urojenia okradania można łatwo wytłumaczyć zaburzeniami pamięci, podobnie wtórne do
zapominania mogą być wypowiedzi o obcych wchodzących do mieszkania. Treści prześladowcze występujące w AD swym charakterem bardziej przypominają urojenia w schizofrenii. „Dom nie jest moim
domem” to treści pojawiające się w bardziej zaawansowanym otępieniu, często występują „napadowo”,
codziennie w godzinach wieczornych. Być może
wynikają z pojawiających się w tym stadium otępienia zaburzeń świadomości. Występują dość nagle
i mijają po kilku godzinach. Towarzyszy im pobudzenie psychoruchowe, chory pakuje się, szarpie
klamkę drzwi wejściowych, chce wyjść z mieszkania,
krzycząc przy tym i zachowując się agresywnie wobec osób próbujących go zatrzymać. Osoby z AD,
u których występują urojenia, są częściej agresywni,
wrodzy, częściej zanieczyszczają się i mają zaburzenia snu niż chorzy z AD bez urojeń [9].
Omamy
Najczęściej w przebiegu otępienia występują
omamy wzrokowe. Są one objawem charakterystycznym dla otępienia z ciałami Lewy’ego, rzadziej
obserwuje się je również w AD. Chory widzi postacie ludzkie, czasami zdeformowane (np. garbate karzełki), które traktuje często jako swoich gości, częstując ich kawą i ciastkami. Niekiedy chorzy opowiadają o „gościach”, którzy odwiedzają ich co wieczór. Innym zjawiskiem jest przekonanie, że w mieszkaniu znajduje się jeszcze jedna, oprócz domowników, osoba (phantom boarder). Wydaje się, że objaw ten należy raczej zaliczyć do urojeń lub mizidentyfikacji.
Mizidentyfikacje
Mizidentyfikacje to fałszywe przekonania powstające przy udziale obiektywnie istniejących, ale
niewłaściwie, mylnie interpretowanych bodźców
zewnętrznych [10]. Otępiały chory, patrząc w lustro,
nie poznaje swojego odbicia, uważa, że należy ono
do kogoś innego lub przyjmuje, że jest to jego inna
jaźń. Postacie widziane na ekranie telewizora chory
traktuje jak prawdziwych ludzi znajdujących się
w pokoju, może też z nimi rozmawiać.
www.psychiatria.med.pl
Iwona Kłoszewska, Zaburzenia zachowania i objawy psychotyczne w otępieniach o różnej etiologii
Zaburzenia zachowania
Zaburzenia zachowania w AD mogą się przejawiać wędrowaniem, bezcelową i niedostosowaną
aktywnością. Wędrowanie to nieustające pozostawanie w ruchu, przemieszczanie się, niemożność
usiedzenia w miejscu. Chorzy chodzą za opiekunem,
próbują wykonywać prace domowe, krzątają się po
mieszkaniu, usiłują opuścić dom, błądzą. Są to zachowania szczególnie męczące opiekuna, zwłaszcza
jeżeli pacjent porusza się także lub wyłącznie w nocy.
Próby powstrzymania chorego często wywołują
w nim agresję. Zachowania bezcelowe to powtarzające się czynności, takie jak otwieranie i zamykanie
notesu lub szuflady, pakowanie i rozpakowywanie
ubrań, rozbieranie się i ubieranie, ciągłe powtarzanie pytań i próśb. Przykładem niedostosowanych
zachowań może być wkładanie przedmiotów w niewłaściwe miejsca (np. butów do lodówki, brudnych
naczyń do szafki kuchennej), pewne zachowania seksualne (obnażanie się, niestosowne gesty).
W badaniach przeprowadzonych wśród chorych otępiałych mieszkających w swoich domach
stwierdzono, że zachowania agresywne występowały
aż u 65% osób mieszkających z opiekunem [11],
w 50% przypadków była to agresja słowna, w 46%
— agresja fizyczna, a w 17% — agresja związana
z zachowaniami seksualnymi. Pielęgniarki środowiskowe stykają się z agresją fizyczną ze strony 11%
chorych otępiałych oraz z agresją słowną u 35% [12].
Część zachowań agresywnych osób otępiałych
w stopniu umiarkowanie głębokim wiąże się z wykonywaniem u nich zabiegów toaletowych i higienicznych [13]. Wynikają one nie tylko z niezrozumienia przez chorego tego, co się wokół niego dzieje,
ale także z nadmiernego pośpiechu opiekuna i jego
niecierpliwości.
Najczęściej obserwowanym objawem psychopatologicznym w grupie 50 chorych z AD opisanych
przez Cummingsa była apatia (72% chorych), następnie pobudzenie (60%), lęk (48%), drażliwość (42%),
dysforia (38%), odhamowanie (36%), urojenia (22%),
omamy (10%) i euforia (8%) [14]. Występowanie objawów psychotycznych u większości badanych stanowi czynnik prognozujący szybki postęp otępienia
[15, 16]. Jednocześnie zachowania agresywne zdecydowanie częściej występują u chorych wykazujących objawy psychozy [17, 18].
Otępienie z ciałami Lewy’ego
Chorobę tę definiuje się jako otępienie przebiegające ze znacznie nasilonymi zaburzeniami neuropsychiatrycznymi. Do najczęściej występujących
i patognomicznych należą omamy wzrokowe, osiągające największe nasilenie w godzinach wieczornych [17]. Najczęściej choremu wydaje się, że widzi
postacie ludzkie lub zwierzęce, bardzo wyraźne, żywe
i realistyczne, pełne szczegółów, znacznie rzadziej
przedmioty nieożywione. Już w okresie łagodnie
i umiarkowanie nasilonego upośledzenia funkcji poznawczych mogą pojawiać się urojenia, pobudzenie,
objawy depresyjne, lęk oraz wspomniane omamy,
głównie wzrokowe [18]. Omamy słuchowe pojawiają
się zdecydowanie rzadziej, towarzysząc wtedy doznaniom wzrokowym. Poziom świadomości ulega
wahaniom, wyniki testów badających sprawność
funkcji poznawczych chorych wykonywanych w krótkim odstępie czasu mogą się istotnie różnić. Opisano pacjentów z potwierdzonym neuropatologicznie
rozpoznaniem otępienia z ciałami Lewy’ego, u których omamy wzrokowe były bardzo nasilone, na przykład chory widział odwiedzających go zmarłych krewnych, przygotowywał im poczęstunek, rozmawiał
z nimi. Pacjent ten chwilami nie rozpoznawał swojej
żony, widząc w niej sprzątaczkę o tym samym imieniu (zespół Capgrasa) [19].
Szczególną formą zaburzeń niewynikających
bezpośrednio z upośledzenia funkcji poznawczych
są zaburzenia zachowania związane ze stadium REM
snu. Do klinicznych kryteriów tych zaburzeń należą:
1) nasilone ruchy kończyn i tułowia oraz złożone,
często gwałtowne zachowania związane z tematem
snów, obserwowane w nocy w domu lub w czasie
polisomnografii; 2) w stadium REM wzmożone fazowe lub toniczne napięcie mięśni mierzone za pomocą elektromiografii; 3) niewystępowanie aktywności padaczkopodobnej w zapisie EEG w stadium
REM. Chorzy miewają koszmary senne związane
z takimi zachowaniami, jak wyskakiwanie z łóżka,
krzyk. Objawy te mogą występować wiele miesięcy
lub nawet kilka lat przed pojawieniem się pierwszych
symptomów otępienia. Inne choroby zwyrodnieniowe ośrodkowego układu nerwowego, w których
opisywano zaburzenia zachowania związane ze stadium REM snu, to zanik wieloukładowy, postępujące porażenie nadjądrowe i zwyrodnienie korowo-podstawne [19].
Otępienie czołowo-skroniowe
Do typowych zaburzeń zachowania w przebiegu otępienia czołowo-skroniowego (FTD, frontotemporal dementia), świadczących o głębokich zmianach
osobowości chorego, należą [20]:
— wczesna utrata dbałości o własny wygląd (zaniedbanie higieny, ubioru),
www.psychiatria.med.pl
95
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 2
— zaburzone zachowania społeczne (utrata taktu,
zachowania niezgodne z normami społecznymi,
np. kradzieże),
— wcześnie pojawiające się objawy odhamowania
(niewłaściwe zachowanie seksualne, zachowania
gwałtowne, niestosowne dowcipkowanie, ciągłe
chodzenie),
— sztywność procesów psychicznych,
— hiperoralność (zmiany zwyczajów żywieniowych,
żarłoczność, dziwactwa związane z dietą, nadmierne palenie tytoniu i spożywanie alkoholu,
oralna eksploracja przedmiotów),
— zachowania stereotypowe i perseweracje (wędrowanie, manieryzmy, takie jak klaskanie, śpiewanie, taniec, zachowania rytualne, takie jak szykowanie zapasów, toaleta, ubieranie się),
— nieopanowane dotykanie, oglądanie, niszczenie
przedmiotów znajdujących się w pobliżu,
— podatność na dystrakcję, impulsywność, brak
wytrwałości.
Różnice w obrazie zaburzeń zachowania w zależności od przewagi zajęcia jednego z płatów („zespół czołowy” i „zespół skroniowy”) nie zawsze znajdują potwierdzenie w najnowszych badaniach [21]. Do
objawów najwyraźniej różnicujących obraz zaburzeń
zachowania występujących w FTD i AD należą: zachowania stereotypowe, zmiany w sposobie odżywiania
się i zaburzenia funkcjonowania społecznego [21].
Otępienie naczyniopochodne
Obraz kliniczny otępienia naczniopochodnego
(VD, vascular dementia) jest znacznie bardziej różnorodny niż pozostałych otępień. Zależy przede
wszystkim od topografii uszkodzenia mózgu. Podobnie jak w AD, nie istnieje określony schemat zaburzeń psychotycznych i zachowań charakterystycznych
dla tego typu otępienia. Tradycyjnie, za klasycznymi
podręcznikami, podkreśla się częstsze niż w AD występowanie stanów depresyjnych i zaburzeń świadomości. Zaburzenia emocji typowe dla VD określa
są jako chwiejność emocjonalną przeciwstawianą
afektowi tępemu charakteryzującemu AD. Potwierdzają to niektóre, lecz nie wszystkie, wyniki badań
przeprowadzonych na podstawie współczesnych kryteriów diagnostycznych. Badania porównujące obraz zaburzeń psychotycznych i zachowania w otępieniach o różnej etiologii nie wykazały istotnych
różnic jakościowych i ilościowych [22]. Chorzy z VD
z porównywalnymi zaburzeniami zachowania wykazywali mniejsze nasilenie otępienia i byli bardziej
chorzy somatycznie niż chorzy z AD, otępieniem mieszanym i otępieniem alkoholowym [22].
96
Badanie przeprowadzone u 5092 mieszkańców
hrabstwa Cache w wieku powyżej 65 lat wykazało
nieznacznie częstsze występowanie zaburzeń depresyjnych w VD niż w AD oraz częstszą obecność urojeń w AD niż w otępieniu naczniopochodnym [23].
Analiza obrazu psychopatologicznego u 92 chorych
z otępieniem naczniopochodnym i 92 osób z AD
wykazała, że zaburzenia lękowe występowały u 72%
chorych z grupy pierwszej i u 38% z drugiej, podczas gdy objawy depresyjne — odpowiednio u 19%
i 8% chorych [24].
PIŚMIENNICTWO
1. Cohen-Mansfield J., Billing N. Agitated behaviors in the elderly:
A conceptual review. J. Am. Geriatr. Soc. 1986; 34: 711–721.
2. Cohen-Mansfield J. Assessment of disruptive behavior/agitation in the elderly: function, methods and difficulties. J. Geriatr. Psychiatry Neurol. 1995; 8: 52–60.
3. Cohen-Mansfield J., Marx M.S., Rosenthal A.S. A description
of agitation in a nursing home. J Gerontol. Mad. Sci. 1989;
44: M77–M84.
4. Cohen-Mansfield J., Billing N., Lipson S., Rosenthal L., Pawlson L.G. Medical correlates for agitation in nursing home residents. Gerontology 1990; 36: 150–158.
5. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania
w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Kraków-Warszawa
1997: 50–51.
6. Finkel S., Silva C.E., Cohen G., Miller S., Sartorius M. Behavioral
and psychological signs and symptoms of dementia: A consensus
statement on current knowledge and implicatins for research and
treatment. Int. J. Geriatr. Psychiatry 1997; 12: 1060–1061.
7. Reisberg B., Borenstein J., Salob S.P., Ferris S.H., Franssen E.,
Georgotas A. Behavioral symptoms in Alzheimer’s disease: Phenomenology and treatment. J. Clin. Psychiatry 1987; 48: 9–15.
8. Kłoszewska I. Incidence and relationship between behavioural
and psychological symptoms in Alzheimer’s disease. Int. J. Geriat.
Psychiatry 1998; 13: 785–792.
9. Lachs M.S., Becker M., Siegal A.P., Miller R.L., Tinetti M.E. Delusion and behavioral disturbances in cognitively impaired
elderly person. J. Am. Geriatr. Soc. 1992; 40: 768–773.
10. Forstl H., Besthorn C., Burns A., Geiger-Kabisch C., Levy R.,
Sattel A. Delusional misidentification in Alzheimer’s disease:
a summary of clinical and biological aspects. Psychopathology
1994; 27: 194–199.
11. Rydel M. Aggressive behaviour in persons with dementi who
live In the community. Alzheimer’s Dis Assoc. Disorders 1988;
2: 342–355.
12. Ware C.J.G., Fairburn C.G., Hope R.A. A community-based study
of aggressive behaviour in dementia. Int. J. Geriatr. Psychiatry
1990; 5: 337–342.
13. Beck C.M., Robinson C., Baldwin B. Improving documentation
of aggressive behaviour in nursing home residents. J. Gerontol. Nursing. 1992; 18: 21–24.
14. Cummings J.L. The neuropsychiatric Inventory: Assessing psychopathology in dementia patients. Neurology 1997; 48: S10–S16.
15. Della Sala S., Francescani A., Muggia S., Spinnler H. Variables
linker to psychotic symptoms In Alzheimer’s disease. Eur.
J. Neurol. 1998; 5: 553–560.
16. Chen J.Y., Stern Y., Sano M., Mayeux R. Cumulative risks of
developing extrapyramidal signs, psychosis or myoclonus in
the course of Alzheimer’s disease. Arch. Neurol. 1991; 48:
1141–1143.
www.psychiatria.med.pl
Iwona Kłoszewska, Zaburzenia zachowania i objawy psychotyczne w otępieniach o różnej etiologii
17. Aarsland D., Cummings J.L., Yenner G., Miller B. Relationship
of aggressive behavior to other neuropsychiatric symptoms in
patients with Alzheimer’s disease. Am. J. Psychiatry 1996; 153:
243–247.
18. Gilley D.W., Wilson R.S., Beckett L.A., Evans D.A.: Psychotic
symptoms and physically aggressive behavior in Alzheimer’s
disease. J. A. Geriatr. Soc. 1997; 45: 1074–1079.
19. Luis C.A., Mittenberg W., Gass C.S., Duara R. Diffuse Lewy
body disease: clinical, pathological and neuropsychological
review. Neuropsychol. Rev. 1999; 9: 137–150.
20. Crystal H.A., Dickson D.W., Lizardi J.E., Davies P., Wolfson L.I.
Antemortem diagnosis of diffuse Lewy body disease. Neurology 1990; 40: 1523–1528.
21. Boeve B.F., Silber M.H., Ferman T.J., Kokmen E., Smith G.E.,
Ivnik R.J., Parisi J.E., Olson E.J., Petersen R.C. REM sleep behavior disorder and degenerative dementia. An association
likely reflecting Lewy body dementia. Neurology 1998; 51:
363–370.
22. Brun A., Englund B., Gustafson L., Passant U., Mann D.M.A.,
Neary D., Snowden J.S., The Lund and Manchester Groups.
Clinical and neuropathological criteria for frontotemporal dementia. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1994; 57: 416–418.
23. Bozeat S., Gregory C.A., Ralph M.A.L., Hodges J.R. Which neuropsychiatric and behavioural features distinguish frontal and
temporal variants of frontotemporal dementia from Alzheimer’s
disease? J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2000; 69: 178–186.
24. Kunik M.E., Huffman J.C., Bharani N., Hillman S.L., Molinari V.A.,
Orengo C.A. Behavioral disturbances in geropsychiatric in patients
across dementia types. J. Geriatr. Psychiatry Neurol. 2000; 13: 49–52.
25. Lyketsos C.G., Steinberg M., Tschanz J., Norton M.C., Steffens
D.C., Breitner J.C.S. Mental and behavioral disturbances in
dementia: findings from the Cache County study on memory
in aging. Am. J. Psychiatry 2000; 157: 708–714.
26. Ballard C., Neill D., O’Brien J., McKeith I.G., Ince P., Perry R.
Anxiety, depression and psychosis in vascular dementia: prevalence and associations. J. Affect Disord. 2000; 59: 97–106.
www.psychiatria.med.pl
97