Formularz zgłoszeniowy

SUMMER 2016
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY na półkolonie językowo-artystyczno-sportowe
w Salonie Językowym Maverick
1. Dane osobowe dziecka:
Imię i Nazwisko:.................................................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia dziecka: ..............................................................................................................................................
PESEL: ...................................................................................................................................................................................................
Adres zamieszkania (ulica i numer domu / mieszkania/ kod pocztowy/ miejscowość):
...................................................................................................................................................................................................................
2. Dane osobowe Rodzica/Opiekuna - osoby do kontaktu:
Imię i Nazwisko:.................................................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia: ...............................................................................................................................................................
Adres zamieszkania (ulica i numer domu / mieszkania/ kod pocztowy/ miejscowość):
...................................................................................................................................................................................................................
Telefon kontaktowy: ……………………………………….. Adres e-mail: ................................................................................
3. Dane osób upoważnionych do odbioru dziecka (włącznie z Rodzicami):
Imię i Nazwisko: ................................................................................................................................................................................
Seria i numer dowodu osobistego: ............................................................................................................................................
Imię i Nazwisko: ................................................................................................................................................................................
Seria i numer dowodu osobistego: ............................................................................................................................................
Imię i Nazwisko: ................................................................................................................................................................................
Seria i numer dowodu osobistego: ............................................................................................................................................
Imię i Nazwisko: ................................................................................................................................................................................
Seria i numer dowodu osobistego: ............................................................................................................................................
4. Zgłaszam udział mojego dziecka w półkoloniach językowo-przygodowych w turnusie:
TERMINY
04.07-08.07
11.07-15.07
18.07-22.07
………………….……………………….(proszę wpisać: Akceptuję / Nie akceptuję) regulamin półkolonii językowoartystyczno-sportowych dostępny na stronie internetowej: www.salonangielskiego.pl
UWAGA! W razie braku akceptacji regulaminu dziecko nie zostanie przyjęte przez organizatora na
półkolonie.
……………………………………. (proszę wpisać: Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody) na przetwarzanie danych
osobowych, zawartych w niniejszym formularzu dla potrzeb rekrutacji i organizacji półkolonii przez Salon
Angielskiego Maverick, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1977 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z
2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
UWAGA! Brak zgody oznacza, że organizator nie będzie mógł wpisać dziecka na listę uczestników.
……………………………………. (proszę wpisać: Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody) na nieodpłatne zamieszczenie
wizerunku mojego dziecka w galerii w formie zdjęć na stronie internetowej www.salonangielskiego.pl.
……………………………………. (proszę wpisać: Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody)na nieodpłatne zamieszczenie
wizerunku mojego dziecka w fotorelacjach z półkolonii na profilu funpage Salonu Angielskiego Maverick na
Facebook’u.
Data ..................................
Podpis ..................................
1. Wypełniony i podpisany formularz zgłoszenia prosimy dostarczyć mailem na adres:
[email protected]. Oryginały formularza oraz karty kwalifikacyjnej uczestnika
wypoczynku prosimy dostarczyć najpóźniej 14 dni przed rozpoczęciem turnusu pod adres Salon
Angielskiego Maverick, ul. Łowicka 44, 81-504 Gdynia.
2. Przesłanie podpisanego Formularza Zgłoszeniowego oraz dokonanie wpłaty w wysokości 100 zł
(wpisowe) na konto organizatora jest podstawą do umieszczenia zgłoszonych osób na liście
uczestników. Kolejność wpływających na konto Salonu Angielskiego Maverick wpłat będzie decydowała
o kolejności zgłoszenia dziecka na liście uczestników.
3. Zakwalifikowanie dziecka na półkolonie nastąpi po dostarczeniu karty kwalifikacyjnej uczestnika oraz
dokonaniu całkowitej wpłaty na konto Salonu Angielskiego Maverick nr: 38 1090 1102 0000 0001
1937 7513, tytułem: imię, nazwisko DZIECKA i wybrany turnus.
4. Zastrzegamy sobie możliwość odwołania półkolonii w przypadku niewystarczającej liczby uczestników.