2. zakres świadczeń opieki zdrowotnej w polsce

Transkrypt

Podręcznik
dla
Świadczeniodawców
1
SPIS TREŚCI
1.
WSTĘP .......................................................................................................................................5
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
2.
ZAKRES ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ W POLSCE .................................................16
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
3.
PEŁEN ZAKRES ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ...................................................................................... 17
NIEZBĘDNE ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE ......................................................................................................... 17
ŚWIADCZENIA ZWIĄZANE Z CHOROBĄ ZAWODOWĄ I WYPADKIEM PRZY PRACY ............................ 19
LECZENIE PLANOWANE, WYMAGAJĄCE ZGODY INSTYTUCJI WŁAŚCIWEJ ......................................... 19
MIĘDZYNARODOWY TRANSPORT SANITARNY DO MIEJSCA ZAMIESZKANIA...................................... 19
DOKUMENTY UPRAWNIAJĄCE DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ ........................20
3.1
4.
PODSTAWOWE ZASADY ............................................................................................................................................. 5
UNIA EUROPEJSKA ...................................................................................................................................................... 5
1.2.1 TRAKTAT RZYMSKI ...............................................................................................................................................5
1.2.2 POWSTANIE UNII EUROPEJSKIEJ (UE).............................................................................................................5
1.2.3 PAŃSTWA CZŁONKOWSKIE UNII EUROPEJSKIEJ (UE) ..................................................................................6
1.2.4 EUROPEJSKI OBSZAR GOSPODARCZY (EOG)..................................................................................................6
1.2.5 SZWAJCARIA ..........................................................................................................................................................6
1.2.6 OBYWATELE PAŃSTW TRZECICH.......................................................................................................................7
1.2.7 ROZSZERZENIE UNII W 2004 ROKU ...................................................................................................................7
GENERALNE ZASADY ROZPORZĄDZENIA 1408/71 ............................................................................................. 7
1.3.1 ZASADA RÓWNEGO TRAKTOWANIA ..................................................................................................................8
1.3.2 ZASADA STOSOWANIA JEDNEGO USTAWODAWSTWA....................................................................................8
1.3.3 ZASADA ZLICZANIA OKRESÓW UBEZPIECZENIA/ZATRUDNIENIA/ZAMIESZKANIA...................................9
1.3.4 ZASADA OCHRONY PRAW NABYTYCH...............................................................................................................9
1.3.5 ZAKAZ DYSKRYMINACJI ......................................................................................................................................9
ŚWIADCZENIA PODLEGAJĄCE KOORDYNACJI................................................................................................ 10
1.4.1 ŚWIADCZENIA OPIEKI ZDROWOTNEJ.............................................................................................................10
OSOBY POSIADAJĄCE PRAWO DO ŚWIADCZEŃ NA MOCY PRZEPISÓW WSPÓLNOTOWYCH –
OSOBY UPRAWNIONE ............................................................................................................................................... 10
1.5.1 OSOBY UPRAWNIONE NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O KOORDYNACJI .....................................................11
1.5.2 OSOBY ZATRUDNIONE I OSOBY PRACUJĄCE NA WŁASNY RACHUNEK ....................................................12
1.5.3 PRACOWNICY PRZYGRANICZNI .......................................................................................................................12
1.5.4 PRACOWNICY SEZONOWI .................................................................................................................................12
1.5.5 STUDENCI............................................................................................................................................................12
1.5.6 UCHODŹCY..........................................................................................................................................................13
1.5.7 BEZPAŃSTWOWCY..............................................................................................................................................13
1.5.8 CZŁONKOWIE RODZINY ....................................................................................................................................13
MIEJSCE ZAMIESZKANIA I MIEJSCE POBYTU.................................................................................................. 13
REALIZACJA ROZPORZĄDZEŃ.............................................................................................................................. 14
1.7.1 WŁADZA WŁAŚCIWA...........................................................................................................................................14
1.7.2 INSTYTUCJA WŁAŚCIWA ...................................................................................................................................14
1.7.3 PAŃSTWO WŁAŚCIWE ........................................................................................................................................14
1.7.4 INSTYTUCJA MIEJSCA ZAMIESZKANIA ...........................................................................................................15
1.7.5 INSTYTUCJA MIEJSCA POBYTU........................................................................................................................15
1.7.6 INSTYTUCJA ŁĄCZNIKOWA ...............................................................................................................................15
RODZAJE FORMULARZY Z SERII E100................................................................................................................. 20
3.1.1 FORMULARZE ZAŚWIADCZAJĄCE O PRAWIE DO ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH NA PODSTAWIE
PRZEPISÓW O KOORDYNACJI ..........................................................................................................................20
3.1.2 FORMULARZE KORESPONDENCYJNE ............................................................................................................21
3.1.3 FORMULARZE ROZLICZENIOWE .....................................................................................................................22
EUROPEJSKA KARTA UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO, FORMULARZ E 111,
CERTYFIKAT ZASTĘPCZY .....................................................................................................23
4.1
WPROWADZENIE EUROPEJSKIEJ KARTY UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO................................ 23
4.1.1 PAŃSTWA STOSUJĄCE KARTĘ EKUZ OD DNIA 1 CZERWCA 2004 R. (13 PAŃSTW) ...................................24
4.1.2 PAŃSTWA, KTÓRE OTRZYMAŁY OKRESY PRZEJŚCIOWE NA WPROWADZENIE EKUZ (15 PAŃSTW) .....24
2
4.1.3 PAŃSTWA ZAMIERZAJĄCE WPROWADZIĆ KARTĘ PRZED UPŁYWEM OKRESU
PRZEJŚCIOWEGO ...............................................................................................................................................24
4.1.4 OKRES WAŻNOŚCI EKUZ / E 111.......................................................................................................................27
4.1.5 OSOBY, KTÓRE ZACHOROWAŁY W TRAKCIE TRANZYTU (EKUZ/E 111).....................................................27
4.1.6 WZORY EUROPEJSKIEJ KARTY UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO ...........................................................28
4.1.7 NA CO ZWRACAĆ UWAGĘ NA EUROPEJSKIEJ KARCIE UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO...................29
4.2 CERTYFIKAT ZASTĘPCZY ....................................................................................................................................... 31
4.2.1 CEL WYDANIA CERTYFIKATU...........................................................................................................................31
4.2.2 OKRES WAŻNOŚCI CERTYFIKATU ZASTĘPCZEGO........................................................................................31
4.3 FORMULARZ E 111 W NOWEJ WERSJI ........................................................................................................................ 33
4.3.1 NA CO ZWRACAĆ UWAGĘ NA NOWYM FORMULARZU E 111.......................................................................33
4.3.2 CO ROBIĆ JEŚLI W FORMULARZU BRAKUJE WAŻNYCH DANYCH.............................................................34
5.
INNE FORMULARZE ...............................................................................................................40
5.1
FORMULARZE SERII E, KTÓRE NIE WYMAGAJĄ REJESTRACJI W NFZ – FORMULARZ E 112 ............ 40
5.1.1 WYRAŻANIE ZGODY NA LECZENIE SPECJALISTYCZNE................................................................................40
5.1.2 ZMIANA MIEJSCA ZAMIESZKANIA W CZASIE CHOROBY LUB CIĄŻY .........................................................41
5.1.3 JAKIE INFORMACJE ZAWIERA FORMULARZ E 112 .......................................................................................41
5.2 FORMULARZE SERII E, KTÓRE WYMAGAJĄ REJESTRACJI W NFZ............................................................ 47
5.2.1 POŚWIADCZENIE O PRAWIE DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ JAKO POTWIERDZENIE
ZAREJESTROWANIA FORMULARZA. ................................................................................................................47
5.2.2 FORMULARZ E 106 .............................................................................................................................................50
5.2.2.1 UBEZPIECZONY MIESZKA W PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM EOG, KTÓRE NIE JEST
PAŃSTWEM WŁAŚCIWYM .................................................................................................... 51
5.2.2.2 PRACOWNICY PRZYGRANICZNI ......................................................................................... 51
5.2.2.3 PRACOWNICY SEZONOWI ................................................................................................... 52
5.2.2.4 JAKIE INFORMACJE ZAWIERA FORMULARZ E 106........................................................... 53
5.2.3 FORMULARZ E 109 .............................................................................................................................................58
5.2.3.1 OKRES UPRAWNIENIA DO ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH............................................... 58
5.2.4 FORMULARZ E 120 .............................................................................................................................................64
5.2.4.1 USTANIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z TYTUŁU FORMULARZA E 120 ............................... 64
5.2.5 FORMULARZ E 121 .............................................................................................................................................69
5.2.5.1 CZŁONKOWIE RODZINY POZOSTAJĄCY NA UTRZYMANIU EMERYTA/RENCISTY ....... 69
5.2.6 FORMULARZ E 123 .............................................................................................................................................75
6.
LECZENIE PACJENTÓW Z INNYCH PAŃSTW WE/EOG ......................................................81
6.1
UWAGI OGÓLNE ......................................................................................................................................................... 81
6.1.1 PODMIOTY DZIAŁAJĄCE W RAMACH POWSZECHNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO W
POLSCE ................................................................................................................................................................81
6.1.2 DOSTĘP DO OPIEKI ZDROWOTNEJ W POLSCE W PRZYPADKU POBYTU CZASOWEGO.........................81
6.1.3 DOSTĘP DO OPIEKI ZDROWOTNEJ W PRZYPADKU ZAMIESZKANIA W POLSCE.....................................82
6.1.4 PIERWSZY KONTAKT ZE ŚWIADCZENIODAWCĄ (PRZYCHODNIA, LEKARZ PODSTAWOWEJ
OPIEKI ZDROWOTNEJ, LEKARZ SPECJALISTA, SZPITAL) ............................................................................83
6.1.4.1 ZADAWANIE PYTAŃ PODSTAWOWYCH ............................................................................. 83
6.1.4.2 DOKUMENTY UPRAWNIAJĄCE DO UZYSKANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH ........... 85
6.1.4.3 SPOSÓB POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU, GDY PACJENT NIE POSIADA
DOKUMENTÓW UPRAWNIAJĄCYCH DO UZYSKANIA ŚWIADCZEŃ OPIEKI
ZDROWOTNEJ ....................................................................................................................... 87
6.2 INFORMACJE O ZASADACH UDZIELANIA POSZCZEGÓLNYCH ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
OSOBOM UPRAWNIONYM ....................................................................................................................................... 90
6.2.1 PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA ............................................................................................................90
6.2.2 AMBULATORYJNA OPIEKA SPECJALISTYCZNA .............................................................................................91
6.2.3 LECZENIE STOMATOLOGICZNE.......................................................................................................................91
6.2.4 LECZENIE SZPITALNE........................................................................................................................................91
6.2.5 RATOWNICTWO I TRANSPORT MEDYCZNY ....................................................................................................92
6.2.6 PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE .......................................................................................................................92
6.2.7 LEKARSTWA I WYROBY MEDYCZNE ................................................................................................................94
6.2.8 SPOSÓB WYSTAWIANIA RECEPT OSOBOM UPRAWNIONYM........................................................................94
3
6.2.8.1 WYSTAWIANIE RECEPTY, WZÓR ........................................................................................ 94
6.2.9 DIALIZA NEREK...................................................................................................................................................98
6.2.9.1 POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU OSÓB UPRAWNIONYCH ............................................ 98
6.2.9.2 OSOBY UBEZPIECZONE W FUNDUSZU, WYMAGAJĄCE DIALIZ PODCZAS POBYTU W
INNYM PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM................................................................................... 99
6.2.10 TLENOTERAPIA...................................................................................................................................................99
6.2.11 CIĄŻA, PORÓD, POŁÓG ...................................................................................................................................100
7.
LECZENIE PLANOWANE......................................................................................................103
7.1
PROCEDURA UZYSKANIA ZGODY NA PLANOWANE LECZENIE OBYWATELA POLSKIEGO W INNYM
PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM WE/EOG...............................................................................................................103
7.1.1 PODSTAWY PRAWNE ........................................................................................................................................103
7.1.2 FORMULARZ E 112 ...........................................................................................................................................104
7.1.3 KTO PONOSI KOSZTY ZWIĄZANE Z LECZENIEM POZA GRANICAM POLSKI...........................................104
7.1.4 KOSZTY LECZENIA ODBYTEGO BEZ UZYSKANIA ZGODY ..........................................................................104
7.1.5 ODDZIAŁ WOJEWÓDZKI WŁAŚCIWY DO PRZYJĘCIA WNIOSKU O ZGODĘ NA LECZENIE POZA
GRANICAMI KRAJU ..........................................................................................................................................104
7.1.6 FORMALNOŚCI..................................................................................................................................................105
7.2. PLANOWANE LECZENIE OSOBY UPRAWNIONEJ W POLSCE.......................................................................106
7.2.1 UZYSKIWANIE WCZEŚNIEJSZEJ ZGODY NA LECZENIE ..............................................................................106
7.2.2 UZGADNIANIE WARUNKÓW LECZENIA PO UZYSKANIU ZGODY..............................................................107
8.
PROCEDURY ROZLICZENIOWE ..........................................................................................109
8.1
8.2
PROCEDURY ROZLICZEŃ MIĘDZY NFZ I ŚWIADCZENIODAWCAMI - INFORMACJE OGÓLNE ........109
DOKUMENTY ROZLICZENIOWE, GDY UDZIELONE ŚWIADCZENIA ROZLICZANE SĄ POZA
MAKSYMALNĄ KWOTĄ OKREŚLONĄ W UMOWIE .........................................................................................112
8.3 DOKUMENTY ROZLICZENIOWE, GDY UDZIELONE ŚWIADCZENIA ROZLICZANE SĄ W RAMACH
MAKSYMALNEJ KWOTY OKREŚLONEJ W UMOWIE .....................................................................................119
8.4 SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE DOTYCZACE ROZLICZANIA POSZCZEGÓLNYCH ŚWIADCZEŃ
OPIEKI ZDROWOTNEJ .............................................................................................................................................120
8.4.1 ROZLICZANIE KOSZTÓW LEKÓW WYDANYCH OSOBIE UPRAWNIONEJ MIĘDZY FARMACEUTĄ, A
ODDZIAŁEM WOJEWÓDZKIM NFZ ................................................................................................................121
8.5 ZASADY ROZLICZEŃ POMIĘDZY INSTYTUCJAMI UBEZPIECZEŃ ZDROWOTNYCH Z KRAJÓW
WE/EOG ........................................................................................................................................................................121
9.
NAJCZĘŚCIEJ ZADAWANE PYTANIA PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCÓW...................124
10. PYTANIA NAJCZĘŚCIEJ ZADAWANE PRZEZ PACJENTÓW ............................................125
ZAŁĄCZNIKI .................................................................................................................................128
4
1.
WSTĘP
1.1
PODSTAWOWE ZASADY
System opieki zdrowotnej w Polsce oparty jest o powszechne ubezpieczenie zdrowotne.
Osoby objęte powszechnym systemem ubezpieczenia zdrowotnego (obowiązkowo lub
dobrowolnie) uprawnione są do opieki zdrowotnej na terytorium Polski w zakresie i na zasadach
określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 roku. o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. nr 210, poz. 2135) oraz w przepisach
poszczególnych rozporządzeń Ministra Zdrowia.
Osoby ubezpieczone i członkowie ich rodzin oraz osoby uprawnione na podstawie przepisów o
koordynacji mają prawo do nieodpłatnej opieki zdrowotnej, o ile usługa świadczona jest przez
świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej z wojewódzkim
oddziałem Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ).
Umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych określa rodzaj i zakres świadczeń zakontraktowanych
u danego świadczeniodawcy przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
1.2
1.2.1
UNIA EUROPEJSKA
TRAKTAT RZYMSKI
Traktat Rzymski (1957), na mocy którego ustanowiono Europejską Wspólnotę Gospodarczą
(przekształconą później we Wspólnotę Europejską (WE)), zawiera cztery fundamentalne „swobody”
obowiązujące na terytorium sześciu państw założycielskich:
• swoboda przepływu towarów,
• swoboda przepływu kapitału,
• swoboda świadczenia usług,
• swoboda przepływu pracowników.
1.2.2
POWSTANIE UNII EUROPEJSKIEJ (UE)
Unia Europejska powstała dnia 1 listopada 1993 roku, kiedy Traktat Europejski (Traktat
z Maastricht) został ratyfikowany przez 12 państw członkowskich Wspólnoty Europejskiej.
W niniejszym podręczniku stosujemy termin UE dla spójności mimo, że w niektórych sytuacjach
termin WE byłby bardziej właściwy.
5
1.2.3
PAŃSTWA CZŁONKOWSKIE UNII EUROPEJSKIEJ (UE)
Następujące państwa założycielskie podpisały Traktat Rzymski w 1957 roku: Belgia, Francja 1,
Republika Federalna Niemiec, Włochy 2, Luksemburg i Holandia.
Dania, Irlandia i Wielka Brytania 3 wstąpiły do Wspólnoty dnia 1 stycznia 1973 roku.
Grecja wstąpiła do Wspólnoty dnia 1 stycznia 1981 roku.
Portugalia 4 i Hiszpania 5 wstąpiły do Wspólnoty dnia 1 stycznia 1986 roku.
Austria, Finlandia 6 i Szwecja wstąpiły dnia 1 stycznia 1995 roku
1.2.4
EUROPEJSKI OBSZAR GOSPODARCZY (EOG)
Dnia 1 stycznia 1994 roku, kiedy niektóre państwa członkowskie Europejskiego Stowarzyszenia
Wolnego Handlu (EFTA) podpisały z Unią Europejską porozumienie w sprawie utworzenia
Europejskiego Obszaru Gospodarczego.
EOG obejmuje wszystkie państwa członkowskie Unii Europejskiej oraz: Islandię, Lichtenstein
i Norwegię.
1.2.5
SZWAJCARIA
Szwajcaria, mimo iż jest członkiem EFTA, nie podpisała umowy o utworzeniu EOG. Jednak od dnia
1 czerwca 2002 roku obowiązuje podpisane między Szwajcarią a poszczególnymi państwami
członkowskimi Unii Europejskiej porozumienie w sprawie swobodnego przepływu osób, czego
efektem jest stosowanie przepisów wspólnotowych z zakresu zabezpieczenia społecznego. Należy
zauważyć, że porozumienie ze Szwajcarią o swobodnym przepływie osób nie obejmuje takich
państw EOG jak Islandia, Lichtenstein i Norwegia. Obecnie obowiązuje ono tylko tzw. państwa
„starej” Unii i Szwajcarię.
Polska nie zawarła jeszcze wspomnianej umowy ze Szwajcarią. W związku z tym przepisy
wspólnotowe z zakresu zabezpieczenia społecznego nie obowiązują w stosunkach między naszymi
państwami. W konsekwencji, osoby pochodzące ze Szwajcarii nie mogą korzystać ze świadczeń
opieki zdrowotnej w Polsce na podstawie jednego z unijnych dokumentów, np. karty EKUZ lub
poświadczenia. Osoby te należy traktować jak pacjentów korzystających ze świadczeń prywatnie.
(1)
Francja obejmuje także Gwadelupę, Martynikę, Gujanę, Wyspę Reunion, Korsykę i (w okresie od dnia 19 lipca 1976 do 11 czerwca 1985
Saint Pierre i Miquelon
(2)
Włochy obejmują Elbę, Sycylię, Triest i Sardynię
(3)
Wielka Brytania obejmuje Irlandię Północną, Gibraltar, ale nie obejmuje Wyspy Man i Wysp Normandzkich
(4)
Portugalia obejmuje Azory i Maderę
(5)
Hiszpania obejmuje Baleary, wyspy Kanaryjskie, Ceutę i Melillę
(6)
Finlandia nie obejmuje wysp Alandzkich
6
1.2.6
OBYWATELE PAŃSTW TRZECICH
Od dnia 1 czerwca 2003 roku, obywatele państwa trzeciego, którzy legalnie zamieszkują
w państwie członkowskim UE (tzn. obywatele państw spoza EOG) i przebywają w innym państwie
członkowskim UE (czasowo lub na stałe), także objęci są przepisami Rozporządzeń.
Zasada ta nie ma zastosowania wobec obywateli państw trzecich podróżujących do i z Danii.
1.2.7
ROZSZERZENIE UNII W 2004 ROKU
Dnia 1 maja 2004 roku następujące państwa wstąpiły do Unii Europejskiej:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1.3
Cypr,
Republika Czeska,
Estonia,
Węgry,
Łotwa,
Litwa,
Malta,
Polska,
Słowenia,
Słowacja.
GENERALNE ZASADY ROZPORZĄDZENIA 1408/71
Państwa – sygnatariusze Traktatu Rzymskiego uznali, że istnienie w poszczególnych państwach
członkowskich różnych systemów zabezpieczenia społecznego (w tym różnych systemów opieki
zdrowotnej), z własnymi zasadami dostępu i zakresem uprawnień, może zagrozić realizacji
swobody przepływu pracowników, o ile systemy te nie będą efektywnie koordynowane. Dlatego
artykuł 42 Traktatu (dawniej artykuł 51) stanowi, że:
„Rada, stanowiąc jednomyślnie z inicjatywy Komisji, przyjmuje w dziedzinie zabezpieczenia
społecznego środki niezbędne do ustanowienia swobodnego przepływu pracowników...”
Na podstawie tej delegacji wydano następujące rozporządzenia wspólnotowe:
•
•
Rozporządzenie numer 1408/1971 z dnia 14 czerwca 1971 roku w sprawie stosowania
systemów zabezpieczenia społecznego pracowników najemnych, osób prowadzących
działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we
Wspólnocie,
Rozporządzenie numer 574/1972 z dnia 21 marca 1972 roku w sprawie wykonywania
rozporządzenia numer 1408/1971 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia
społecznego pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do
członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie,
7
•
•
Rozporządzenie numer 859/2003 z dnia 14 maja 2003 roku rozszerzającego Rozporządzenie
numer 1408/1971 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do
pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich
rodzin przemieszczających się we Wspólnocie oraz Rozporządzenie numer 574/1972 na
obywateli państw trzecich, którzy nie są jeszcze objęci tymi przepisami wyłącznie ze względu na
ich obywatelstwo,
Rozporządzenie numer 631/2004 z dnia 31 marca 2004 roku zmieniające Rozporządzenie
numer 1408/1971 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do
pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich
rodzin przemieszczających się we Wspólnocie oraz Rozporządzenie Rady numer 574/1972
w sprawie wykonywania Rozporządzenia numer 1408/1971, w zakresie zrównania praw
i uproszczenia procedur.
Rozporządzenie numer 1408/71 opiera się na 4 głównych zasadach koordynacji:
•
•
•
•
1.3.1
zasada równego traktowania;
zasada stosowania jednego ustawodawstwa (ustawodawstwo właściwe);
zasada zliczania okresów ubezpieczenia/zatrudnienia/zamieszkania;
zasada ochrony praw nabytych.
ZASADA RÓWNEGO TRAKTOWANIA
Artykuł 3 Rozporządzenia numer 1408/71 wprowadza zakaz dyskryminacji na podstawie
narodowości. Stanowi on, że osoby zamieszkujące na terytorium państwa członkowskiego
WE/EOG podlegającego przepisom powyższego Rozporządzenia korzystają z tych samych praw
i obowiązków wynikających z ustawodawstwa innego państwa EOG, co obywatele tego państwa.
Przykład: Pan Janusz Kowal otrzymuje emeryturę z ZUS i mieszka w Czechach. Ma prawo do
dostępu do świadczeń zdrowotnych udzielanych przez czeską służbę zdrowia na tych samych
zasadach, co czescy ubezpieczeni.
1.3.2
ZASADA STOSOWANIA JEDNEGO USTAWODAWSTWA
Zgodnie z tą zasadą, osoba podlega przepisom tylko jednego państwa członkowskiego WE/EOG
w tym samym czasie. Zasada ta ma na celu zapobieżenie komplikacjom, które mogłyby wyniknąć,
gdyby dana osoba jednocześnie podlegała przepisom o zabezpieczeniu społecznym więcej niż
jednego państwa EOG.
Przykład: Pani Agata Cieślak mieszka w Polsce i jest zatrudniona na umowę o pracę w Polsce
oraz w Niemczech. Podlega ona wyłącznie polskiemu prawu z zakresu zabezpieczenia
społecznego.
8
1.3.3
ZASADA ZLICZANIA OKRESÓW UBEZPIECZENIA/ZATRUDNIENIA/ZAMIESZKANIA
Zgodnie z tą zasadą okresy ubezpieczeń, zatrudnienia, pracy na własny rachunek lub
zamieszkania w jednym państwie WE/EOG powinny być uznane przy ustalaniu prawa do
świadczeń w innym państwie WE/EOG.
Przykład: Pani Joanna Siemieniuk obecnie mieszka w Polsce. Pracowała przez 10 lat
w Niemczech, a następnie przez 25 lat w Polsce. Po złożeniu przez nią wniosku o emeryturę do
polskiego organu emerytalnego (ZUS-u), uwzględni on zarówno okresy składkowe w Polsce, jak
i w Niemczech. Emerytura Pani Siemieniuk będzie składała się z części wypłacanej przez
niemiecki organ emerytalny i z części wypłacanej przez ZUS.
1.3.4
ZASADA OCHRONY PRAW NABYTYCH
Według tej zasady osoby pochodzące z jednego państwa członkowskiego WE/EOG podczas
pobytu lub zamieszkania w innym państwie członkowskim mają prawo do otrzymywania świadczeń,
do których prawo nabyli na podstawie ustawodawstwa państwa członkowskiego WE/EOG. Prawo
do opieki zdrowotnej powiązane jest z eksportem świadczeń pieniężnych.
Istnieje jednak kilka wyjątków od tej zasady. Zasady tej nie stosuje się, choćby wobec specjalnych
świadczeń nieskładkowych.
Przykład: Pan Mariusz Lewandowski otrzymuje rentę rodzinną z ZUS. Podczas choroby
postanowił wyjechać na 2 miesiące do córki mieszkającej we Francji. W tym czasie renta będzie
nadal wypłacana.
1.3.5
ZAKAZ DYSKRYMINACJI
Artykuł 14 Europejskiej Konwencji Praw Człowieka zabrania dyskryminacji osoby realizującej swoje
prawa wynikające z Konwencji na podstawie takiej jak płeć, rasa, kolor, język, religia, opinie
polityczne lub inne, pochodzenie etniczne lub społeczne, związek z mniejszością narodową, stan
posiadania, urodzenie lub inny status.
W zakresie zabezpieczenia społecznego, zakaz dyskryminacji odgrywa największą rolę przy
ustalaniu jej statusu ubezpieczeniowego danej osoby. Znaczenie ma jedynie fakt, czy jest ona
ubezpieczona, a to nie może zostać ustalone na podstawie wyglądu zewnętrznego, nazwiska,
języka lub narodowości.
Oskarżeń o dyskryminację można uniknąć poprzez zapewnienie równego traktowania pacjentów.
Pytanie o ubezpieczenie nie jest przejawem rasizmu lub dyskryminacji, o ile można udowodnić, że
wszystkim pacjentom, bez względu na adres, wygląd lub akcent, zadawane jest to samo pytanie.
W celu zapewnienia równego traktowania pacjentów świadczeniodawcy powinni zwrócić uwagę,
aby pracownicy bezpośrednio obsługujący pacjentów byli odpowiednio wykwalifikowani oraz
świadomi swojej roli.
9
1.4
ŚWIADCZENIA PODLEGAJĄCE KOORDYNACJI
Artykuł 4 Rozporządzenia 1408/71 stanowi, że akt prawny ma zastosowanie do wszystkich
przepisów prawa wewnętrznego poszczególnych państw członkowskich dotyczących
następujących dziedzin zabezpieczenia społecznego:
•
•
•
•
•
•
•
•
świadczenia w razie choroby i macierzyństwa;
świadczenia z tytułu inwalidztwa, w tym również zmierzające do zachowania lub zwiększenia
zdolności zarobkowania;
świadczenia emerytalne;
świadczenia dla osób pozostałych przy życiu;
świadczenia z tytułu wypadku przy pracy i choroby zawodowej;
zasiłki pogrzebowe;
świadczenia w razie bezrobocia;
świadczenia rodzinne.
1.4.1
ŚWIADCZENIA OPIEKI ZDROWOTNEJ
Każde państwo członkowskie posiada swoją własną listę świadczeń zdrowotnych udzielanych na
podstawie ustawodawstwa tego państwa. Jednak we wszystkich państwach członkowskich
świadczenia medyczne, opieka dentystyczna, opieka zdrowotna i wydawanie lekarstw uznawane
jest za świadczenia zdrowotne.
Świadczenie opieki zdrowotnej to rzeczowe świadczenie zdrowotne oraz świadczenie zdrowotne
towarzyszące, gdzie rzeczowe świadczenie zdrowotne rozumiane jest jako świadczenie związane z
procesem leczenia, leki, wyroby medyczne, w tym wyroby medyczne będące przedmiotami
ortopedycznymi, środki pomocnicze, natomiast świadczenie towarzyszące to zakwaterowanie
i wyżywienie w zakładzie opieki zdrowotnej całodobowej lub całodziennej oraz usługi transportu
sanitarnego.
Świadczenia opieki zdrowotnej udzielane są w przypadku choroby, ciąży, a także choroby
wywołanej wypadkiem przy pracy lub choroby zawodowej.
Polskie prawo uznaje za świadczenie zdrowotne działanie służące profilaktyce, zachowaniu,
ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu
leczenia lub przepisów odrębnych, regulujących zasady ich udzielania.
1.5
OSOBY POSIADAJĄCE PRAWO DO ŚWIADCZEŃ NA MOCY PRZEPISÓW
WSPÓLNOTOWYCH – OSOBY UPRAWNIONE
Rozporządzenie numer 1408/71 stosuje się wobec osób przebywających czasowo lub
zamieszkujących na terytorium państw WE/EOG i Szwajcarii 7. W zasadzie rozporządzenie dotyczy
jedynie tych świadczeń, które przewidziane są przez ustawodawstwo danego państwa.
Przepisy wspólnotowe z zakresu zabezpieczenia społecznego, w tym dotyczące opieki zdrowotnej
obejmują pracowników i osoby pracujące na własny rachunek, a także te osoby, które nie są
jeszcze lub już aktywne zawodowo, lecz w którymś momencie życia były pracownikami lub
7
Informacja ta będzie dotyczyła Polski po podpisaniu stosownej umowy ze Szwajcarią;
10
prowadziły działalność gospodarczą, np. emeryci, renciści, bezrobotni, studenci. Rozporządzenia
dotyczą także osób pozostających na utrzymaniu, np. członkowie rodziny pracownika lub osoby
prowadzącej działalność gospodarczą.
Osoby uprawnione posiadające obywatelstwo jednego z państw członkowskich UE, aby korzystać
ze świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie wymienionych przepisów wspólnotowych, nie muszą
zamieszkiwać na terytorium UE.
Przykład: Pan Martin Schokol, obywatel niemiecki, pracuje w Niemczech, natomiast mieszka na
Ukrainie. Podlega on ustawodawstwu niemieckiemu w zakresie ubezpieczenia społecznego
i zdrowotnego, pomimo iż nie mieszka na terytorium jednego z państw członkowskich WE/EOG.
Natomiast osoby uprawnione nie posiadające obywatelstwa jednego z państw członkowskich UE,
aby korzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów wspólnotowych, muszą
zamieszkiwać na terytorium jednego z państw członkowskich UE.
Przykład: Pan Jurij Raspotin, będący obywatelem Rosji, mieszka w Polsce i podlega polskiemu
ubezpieczeniu zdrowotnemu, gdyż jest zatrudniony w jednej z firm jako pracownik budowlany na
podstawie umowy o pracę. Podczas urlopu wypoczynkowego Pan Raspotin ma zamiar odwiedzić
Hiszpanię. W tym celu musi złożyć wniosek o wydanie formularza E 111 do oddziału
wojewódzkiego NFZ, właściwego ze względu na jego miejsce zamieszkania i pomimo, że nie
posiada obywatelstwa unijnego dokument zostanie mu wydany.
1.5.1
OSOBY UPRAWNIONE NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O KOORDYNACJI
Osoba uprawniona do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, zwana
dalej osobą uprawnioną, to osoba, która nie jest ubezpieczona w Narodowym Funduszu Zdrowia,
ale posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie ustawodawstwa innego niż
Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego
Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze
Gospodarczym, a której przysługują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej świadczenia opieki
zdrowotnej z ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie przepisów o koordynacji.
Niniejszy poradnik dotyczy sytuacji, w których osoby uprawnione na podstawie przepisów
o koordynacji potrzebują w Polsce opieki medycznej świadczonej przez świadczeniodawców
w ramach umów z NFZ.
Prawo wspólnotowe nakłada m.in. na świadczeniodawców w Polsce obowiązek ustalenia, czy
osoby, którym są udzielane świadczenia opieki zdrowotnej, a które nie są ubezpieczone w Polsce,
są ubezpieczone w innym państwie członkowskim WE/EOG.
Świadczeniodawcy zobowiązani są także do powiadamiania oddziału wojewódzkiego NFZ o
udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej osobom uprawnionym na podstawie przepisów o
koordynacji.
Informacja ta jest ważna, ponieważ umożliwia NFZ refundowanie kosztów świadczeniodawcy,
a także umożliwia Biuru Współpracy Międzynarodowej Centrali NFZ odzyskanie tych kosztów od
państwa członkowskiego WE/EOG, w którym pacjent jest ubezpieczony.
Osobami uprawnionymi na podstawie przepisów o koordynacji są, m.in.:
• pracownicy i osoby samodzielnie zarobkujące,
• pracownicy przygraniczni i sezonowi,
11
•
•
•
1.5.2
studenci,
uchodźcy i bezpaństwowcy,
członkowie rodziny.
OSOBY ZATRUDNIONE I OSOBY PRACUJĄCE NA WŁASNY RACHUNEK
Terminy „osoba zatrudniona” i „osoba pracująca na własny rachunek” zostały zdefiniowane
w artykule 1 a. Rozporządzenia 1408/71. Ogólnie rzecz biorąc, osoby zatrudnione lub osoby
pracujące na własny rachunek rozumiane są jako osoby ubezpieczone w ramach systemu
zabezpieczenia społecznego dla osób zatrudnionych lub pracujących na własny rachunek lub
z pewnymi wyjątkami, w ramach powszechnego systemu zabezpieczenia społecznego.
W Polsce są to osoby posiadające własny tytuł do ubezpieczenia społecznego i/lub zdrowotnego
w Funduszu.
1.5.3
PRACOWNICY PRZYGRANICZNI
Pracownik przygraniczny, to osoba zatrudniona lub osoba pracującą na własny rachunek,
wykonująca pracę zawodową na terytorium państwa członkowskiego WE/EOG i mieszkającą na
terytorium innego państwa członkowskiego WE/EOG, gdzie powraca każdego dnia lub co najmniej
raz w tygodniu.
1.5.4
PRACOWNICY SEZONOWI
Pracownik sezonowy oznacza osobę zatrudnioną, która udaje się na terytorium innego państwa
członkowskiego WE/EOG niż państwo, w którym mieszka, w celu wykonywania tam, na rachunek
przedsiębiorstwa lub pracodawcy tego państwa, pracy o charakterze sezonowym. Pracownik
sezonowy pozostaje na terytorium tego państwa przez okres wykonywania pracy. Okres
wykonywania tej pracy nie może przekroczyć ośmiu miesięcy. Praca sezonowa oznacza pracę,
która zależy od pory roku i powtarza się automatycznie każdego roku.
1.5.5
STUDENCI
Student, to osoba inna niż osoba zatrudniona lub osoba pracująca na własny rachunek lub
członkowie rodzin pracownika lub osoby pracującej na własny rachunek, która odbywa studia lub
szkolenie zawodowe, prowadzące do uzyskania kwalifikacji urzędowo uznawanych przez władze
państwa członkowskiego WE/EOG, i która ubezpieczona jest w ramach powszechnego systemu
zabezpieczenia społecznego lub specjalnego systemu zabezpieczenia społecznego, stosowanego
w odniesieniu do studentów.
12
1.5.6
UCHODŹCY
Uchodźcą jest osoba, która spełnia warunki określone definicji tego pojęcia zawartej w artykule 1
Konwencji o Statusie Uchodźców, podpisanej w Genewie w dniu 28 czerwca 1951 roku.
W rozumieniu niniejszej Konwencji termin "uchodźca" stosuje się do osoby, która w rezultacie
zdarzeń oraz na skutek uzasadnionej obawy przed prześladowaniem z powodu swojej rasy, religii,
narodowości, przynależności do określonej grupy społecznej lub z powodu przekonań politycznych
przebywa poza granicami państwa, którego jest obywatelem, i nie może lub nie chce z powodu
tych obaw korzystać z ochrony tego państwa, albo która nie ma żadnego obywatelstwa i znajdując
się na skutek podobnych zdarzeń, poza państwem swojego dawnego stałego zamieszkania nie
może lub nie chce z powodu tych obaw powrócić do tego państwa.
W przypadku osoby posiadającej więcej niż jedno obywatelstwo, określenie "państwo jej
obywatelstwa" oznacza każde z państw, którego obywatelstwo ona posiada; fakt nieskorzystania,
bez istotnej przyczyny wynikłej z uzasadnionej obawy przez taką osobę z ochrony jednego
z państw, którego jest ona obywatelem, nie stanowi podstawy do odmowy ochrony przez
państwo, z którego ona pochodzi.
Uchodźca ma prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych w krajach członkowskich UE, jeżeli
zamieszkuje na terytorium któregokolwiek kraju członkowskiego i jest objęty systemem
zabezpieczenia zdrowotnego z tytułu odprowadzanych składek.
1.5.7
BEZPAŃSTWOWCY
Bezpaństwowcem jest osoba, która spełnia warunki określone definicji tego pojęcia w artykule 1
Konwencji o Statusie Bezpaństwowców, podpisanej w Nowym Jorku w dniu 28 września 1954 roku.
Bezpaństwowiec, to osoba, która nie nabyła obywatelstwa żadnego państwa przez urodzenie,
a także osoba, która utraciła dotychczasowe obywatelstwo i nie nabyła obywatelstwa żadnego
innego państwa.
Bezpaństwowiec ma prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych w krajach członkowskich
UE, jeżeli zamieszkuje na terytorium któregokolwiek kraju członkowskiego i objęty jest systemem
zabezpieczenia zdrowotnego z tytułu odprowadzanych składek.
1.5.8
CZŁONKOWIE RODZINY
Członek rodziny, to każda osoba zdefiniowana lub uznana za członka rodziny przez prawodawstwo
państwa, w którym udzielane są świadczenia opieki zdrowotnej.
1.6
MIEJSCE ZAMIESZKANIA I MIEJSCE POBYTU
Miejsce zamieszkania jest jednoznaczne ze stałym miejscem zamieszkania.
Pobyt oznacza czasową wizytę na terytorium państwa członkowskiego w celu innym, niż zamiar
stałego zamieszkania w tym państwie.
13
Przykład: Pani Maria Wójcikowska mieszka w Szczecinie. Podczas wakacji odwiedziła córkę, która
mieszka w Wiedniu, a następnie powróciła do Szczecina. Według Rozporządzeń UE wizyta Pani
Wójcikowskiej w Wiedniu uznawana jest za pobyt czasowy.
1.7
REALIZACJA ROZPORZĄDZEŃ
Realizacja Rozporządzeń należy do wyznaczonych władz i instytucji w państwach członkowskich,
którymi są:
•
władze właściwe,
•
instytucje właściwe,
•
instytucje łącznikowe,
•
instytucje miejsca pobytu i zamieszkania.
Instytucje wyznaczone przez poszczególne państwa członkowskie wymienione są w aneksach do
Rozporządzeń 1408/71 i 574/72. W większości państw członkowskich te same instytucje pełnią
kilka funkcji.
1.7.1
WŁADZA WŁAŚCIWA
Określenie „właściwa władza” oznacza w odniesieniu do każdego państwa członkowskiego
WE/EOG, ministra, ministrów lub inną odpowiednią władzę, której podlegają na całym terytorium
lub jego części danego państwa systemy zabezpieczenia społecznego.
W Polsce władzą właściwą w zakresie koordynacji jest Minister Zdrowia.
1.7.2
INSTYTUCJA WŁAŚCIWA
Instytucje właściwe, to instytucje wyznaczone do podejmowania decyzji
ubezpieczenia, przyznawania świadczeń i udzielania świadczeń opieki zdrowotnej.
dotyczących
W Polsce instytucjami właściwymi są oddziały Narodowego Funduszu Zdrowia.
1.7.3
PAŃSTWO WŁAŚCIWE
Państwem właściwym jest państwo, na którego terytorium znajduje się instytucja właściwa.
Przykład: Pan Adam Golanowski pracuje w przetwórni mięsa w Warszawie. Jego pracodawca
wpłaca comiesięczne składki na ubezpieczenie zdrowotne do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych,
a Zakład przekazuje je do oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. NFZ jest
instytucją właściwą dla świadczeń zdrowotnych i znajduje się w Polsce, a więc Polska jest krajem
właściwym.
14
1.7.4
INSTYTUCJA MIEJSCA ZAMIESZKANIA
Instytucja miejsca zamieszkania jest instytucją odpowiedzialną za świadczenia opieki zdrowotnej
w miejscu zamieszkania osoby uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji. Świadczenia
udzielane są zgodnie z ustawodawstwem stosowanym przez tą instytucję na koszt instytucji
właściwej.
W Polsce instytucją miejsca zamieszkania jest oddział wojewódzki Narodowego Funduszu
Zdrowia, w którym osoba jest zarejestrowana, tzn. do którego osoba uprawniona złożyła formularz
z serii E100 (E 106 lub E 109 lub E 120 lub E 121 lub E 123, w niektórych przypadkach), i z którego
otrzymała poświadczenie o prawie do świadczeń zdrowotnych.
1.7.5
INSTYTUCJA MIEJSCA POBYTU
Instytucja miejsca pobytu to instytucja odpowiedzialna za udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
w miejscu pobytu osoby uprawnionej. Świadczenia udzielane są zgodnie z ustawodawstwem
stosowanym przez tą instytucję na koszt instytucji właściwej.
1.7.6
INSTYTUCJA ŁĄCZNIKOWA
Instytucja łącznikowa jest instytucją krajową odpowiedzialną za wzajemne bezpośrednie kontakty
z innymi instytucjami łącznikowymi w Polsce, np. ZUS, KRUS i w pozostałych państwach
członkowskich. Do obowiązków instytucji łącznikowych należy przekazywanie informacji i pomoc
wszystkim osobom, które pragną zrealizować swoje prawa wynikające z przepisów o koordynacji.
W Polsce funkcje instytucji łącznikowej pełni Biuro Współpracy Międzynarodowej w Centrali
Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie.
15
2.
ZAKRES ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ W POLSCE
Zakres opieki medycznej udzielanej osobom uprawnionym, zamieszkałym w Polsce lub
przyjeżdżającym do Polski na pewien czas, wynika z:
•
•
przepisów wspólnotowych
polskiego prawa z zakresu opieki zdrowotnej
UWAGA: Jeśli osoba ubezpieczona w innym kraju niż Polska potrzebuje pomocy medycznej,
wówczas przychodnia lub szpital w Polsce powinien udzielić pomocy zgodnie z prawem polskim.
Opieka medyczna udzielana jest zgodnie z przepisami kraju miejsca zamieszkania lub kraju
miejsca pobytu osoby uprawnionej, tak jakby osoba ta ubezpieczona była w ramach systemu
obowiązującego w tym kraju.
W Polsce według przepisów wspólnotowych świadczeniodawcami zobowiązanymi do udzielania
świadczeń zdrowotnych obywatelom innych państw WE/EOG są wszyscy świadczeniodawcy,
którzy udzielają świadczeń w ramach powszechnego systemu ubezpieczenia zdrowotnego,
tj. w ramach umów z NFZ.
Świadczenia udzielane są na podstawie:
1. poświadczeń lub
2. dokumentów potwierdzających prawo do świadczeń wydanych przez zagraniczne
instytucje właściwe, tj.:
• formularza E 111, E 112, E 123,
• Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego,
• certyfikatu zastępczego.
Świadczeniodawca nie może odmówić leczenia w przypadku zagrożenia życia lub zdrowia
wyłącznie z powodu braku wyżej wymienionych dokumentów.
W przypadku braku dokumentów lub jeśli pojawią się wątpliwości, co do ubezpieczenia lub prawa
do świadczeń zdrowotnych w myśl przepisów wspólnotowych należy postąpić zgodnie
z zaleceniami przedstawionymi w punkcie 6.1.4.3.
W przypadku, gdy świadczeniodawca poweźmie uzasadnione wątpliwości, co do posiadania
uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów wspólnotowych, należy
ograniczyć świadczenie udzielane pacjentowi do świadczeń niezbędnie koniecznych, udzielanych
w sytuacji zagrożenia życia.
Zakres świadczeń zdrowotnych udzielanych w danym państwie członkowskim zależy od rodzaju
pobytu w tym kraju (stałe zamieszkanie, wizyta czasowa, np. turystyczna).
Wyróżnia się następujące zakresy świadczeń opieki zdrowotnej przysługujące osobom
uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji w Polsce:
•
•
•
•
pełen zakres świadczeń opieki zdrowotnej;
niezbędne świadczenia zdrowotne, w tym dializy, tlenoterapia, świadczenia zdrowotne
związane z ciążą, porodem i połogiem;
leczenie planowane, wymagające zgody instytucji właściwej;
świadczenia związane z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową.
16
W dalszej części podręcznika zamieszczono przykłady świadczeń wymienionych powyżej oraz
wzory odpowiednich formularzy serii E, zaświadczających o uprawnieniach osoby posiadającej
dany dokument.
2.1
PEŁEN ZAKRES ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
Pełen zakres świadczeń opieki zdrowotnej wynika z prawa danego państwa członkowskiego
WE/EOG i oznacza, że w trakcie leczenia i rekonwalescencji pacjent uprawniony jest do
otrzymywania wszystkich świadczeń przewidzianych przez prawo państwa członkowskiego,
w którym odbywa się leczenie.
Należy przyjąć, że świadczenia opieki zdrowotnej w pełnym zakresie obejmują przewidziane przez
ustawodawstwo polskie:
• badania profilaktyczne i szczepienia ochronne,
• porady lekarskie,
• badania diagnostyczne,
• opiekę stomatologiczną i protetyczną,
• leczenie ambulatoryjne i szpitalne,
• świadczenia rehabilitacyjne oraz
• dostęp do leków, środków farmaceutycznych i innych wyrobów medycznych.
2.2
NIEZBĘDNE ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE
Niezbędne świadczenia zdrowotne w trakcie pobytu w innym niż państwo właściwe państwie
członkowskim UE to takie świadczenia, które są niezbędne dla ratowania życia i zdrowia ludzkiego.
Zakres niezbędnych świadczeń zdrowotnych za każdym razem ustalany jest przez lekarza.
Należy zaznaczyć, że niezbędne świadczenia zdrowotne obejmują nie tylko leczenie urazów
i konsekwencji wypadków, ale także przypadki nagłego zachorowania, np. ból gardła, wysoką
temperaturę, kaszel. Mogą także obejmować leczenie chorób chronicznych lub stanów istniejących
wcześniej, o ile pacjent nie przyjechał do danego państwa specjalnie w celu leczenia.
UWAGA: Rozporządzenia UE uznają za niezbędne świadczenia zdrowotne także dializy i terapię
tlenową, o ile stanowią kontynuację wcześniej rozpoczętego leczenia. Nie są jednak uznawane za
świadczenia niezbędne, jeśli celem wizyty pacjenta w innym państwie członkowskim jest wyłącznie
odbycie takiego leczenia. Podobnie, za świadczenia konieczne ze wskazań medycznych uznaje się
świadczenia związane z ciążą, porodem i połogiem, o ile celem pobytu kobiety w danym państwie
członkowskim nie jest odbycie badań związanych z ciążą lub porodu.
W trakcie czasowego pobytu w innym państwie członkowskim celem leczenia jest zapobieżenie
sytuacji, w której pacjent musiałby skrócić swój zaplanowany pobyt, aby kontynuować leczenie w
swoim kraju oraz umożliwienie aby planowany pobyt upłynął w stanie medycznie bezpiecznym.
Lekarz opiekujący się pacjentem może odmówić pewnych rodzajów leczenia oraz diagnostyki, jeśli
uzna, że nie są one konieczne ze wskazań medycznych lub są konieczne, ale wymagają stałej
opieki medycznej, która zaprzecza czasowemu charakterowi pobytu pacjenta.
Tak więc, przez pojęcie „niezbędne świadczenia zdrowotne” należy rozumieć umożliwienie
uprawnionemu kontynuowania pobytu w dobrym stanie zdrowia, bez konieczności powrotu do
domu wcześniej niż sobie to zaplanował.
17
Planowany czas pobytu może być różny w zależności od celu pobytu, np. wakacje, nauka,
oddelegowanie do pracy. Leczenie, które może nie być konieczne w trakcie krótkich wakacji, może
okazać się konieczne w czasie dłuższego pobytu.
W każdym przypadku zakres i czas trwania leczenia ustalany jest przez lekarza opiekującego
się pacjentem i wynika z jego diagnozy oraz opinii o stanie zdrowia pacjenta.
Przykład: Jason Jones, lat 8, mieszkający w Wielkiej Brytanii, złamał rękę na 3 dni przed
planowaną wizytą w Polsce. Po założeniu gipsu, lekarz w Wielkiej Brytanii zalecił, aby Jason został
ponownie zbadany w Polsce, w celu sprawdzenia, czy kość zrasta się prawidłowo. Jest to
świadczenie niezbędne w trakcie pobytu i przysługujące na podstawie formularza E 111 lub EKUZ.
Przykład: Pan Peter Walker jest ubezpieczony w Wielkiej Brytanii i cierpi na nadciśnienie. Bierze
lekarstwa. W trakcie pracy w Polsce jako pracownik oddelegowany doznaje ataku serca. Zostaje
przeprowadzona natychmiastowa operacja wszczepienia bypassów w celu ratowania życia,
a następnie pacjent poddany jest rehabilitacji, w celu umożliwienia powrotu do pracy. Koszty
udzielonych mu świadczeń powinny zostać rozliczone przez świadczeniodawcę z oddziałem
wojewódzkim NFZ na podstawie formularza E 111/EKUZ.
Pacjenci nie powinni jednak niepotrzebnie przedłużać swojego pobytu, jeśli mogą bezpiecznie
wrócić do swojego kraju na kontynuację leczenia.
Przykład: Pani Traude Kaschuba przechodzi chemioterapię w Niemczech, gdzie mieszka i jest
ubezpieczona. Wyjeżdża do Wielkiej Brytanii, aby spędzić miesiąc z córką, która właśnie urodziła
dziecko. W trakcie pobytu musi być hospitalizowana przez 2 dni w celu kontynuowania
chemioterapii. Leczenie to jest uznane za niezbędne świadczenie w trakcie jej pobytu, jednakże
Pani Kaschuba nie musi w celu odbycia kolejnych cykli chemioterapii przedłużać swojegoj pobytu
w Wielkie Brytanii.
Przykład: Pani Agnieszka Murphy mieszka w Irlandii i cierpi na zwyrodnienie biodra. Wkrótce po
przyjeździe na 3 miesięczny pobyt u córki w Polsce jej stan się pogarsza i odczuwa silne bóle.
Lekarze w Polsce muszą zadecydować jakiego rodzaju leczenie będzie konieczne w trakcie jej
pobytu, biorąc pod uwagę zakres przysługujących jej na podstawie formularza E 111/EKUZ,
np. leczenie za pomocą środków przeciwbólowych, pełna procedura diagnostyczna przed operacją.
Mimo, że w przypadku Pani Murphy konieczna jest operacja stawu biodrowego, nie byłoby
właściwe umieszczenie jej na 9 miesięcznej liście oczekujących w Polsce, co zmusiłoby ją do
przedłużenia pobytu wyłącznie w celach medycznych, ponieważ najprawdopodobniej będzie
w wystarczająco dobrym stanie, aby powrócić do domu w planowanym terminie, czyli po
3 miesiącach pobytu w Polsce.
Lekarz może odmówić leczenia, wykonania testów diagnostycznych i badań jeśli, w jego opinii, nie
uzna ich za niezbędne ze wskazań medycznych.
Przykład: Pan David Proux jest ubezpieczony we Francji i przyjechał na 6 miesięczne studia
w Polsce. Na podstawie formularza E 111/EKUZ odbył okresową wizytę lekarską z powodu swej
cukrzycy i poprosił lekarza o przepisanie konkretnego preparatu insulinowego dostępnego we
Francji, gdzie mieszka na stałe. Lekarz jednak zadecydował o przepisaniu alternatywnego leku
dostępnego w Polsce, który uważa za równie skuteczny.
18
2.3
ŚWIADCZENIA ZWIĄZANE Z CHOROBĄ ZAWODOWĄ I WYPADKIEM
PRZY PRACY
Choroba zawodowa i wypadek przy pracy to dolegliwości oraz zdarzenia, które zostały uznane za
choroby zawodowe i wypadki przy pracy na mocy przepisów ustawodawstwa polskiego.
Jeżeli pracownik najemny lub osoba wykonująca pracę na własny rachunek mieszka lub przebywa
na terytorium innego państwa członkowskiego niż państwo wykonywania pracy i uległ wypadkowi
przy pracy, albo zapadł na chorobę zawodową, wówczas korzysta w państwie zamieszkania lub
pobytu ze świadczeń rzeczowych udzielonych na rachunek instytucji właściwej przez instytucje
miejsca zamieszkania lub pobytu w zakresie związanym z wypadkiem przy pracy lub chorobą
zawodową.
Świadczenia rzeczowe udzielone są zgodnie ze stosowanym przez instytucję miejsca
zamieszkania lub pobytu ustawodawstwem, tak jakby zainteresowany był w niej ubezpieczony.
2.4
LECZENIE
PLANOWANE,
8
WŁAŚCIWEJ
WYMAGAJĄCE
ZGODY
INSTYTUCJI
Osoba ubezpieczona w jednym kraju ma prawo do leczenia w innym państwie członkowskim, o ile
właściwa instytucja ubezpieczeniowa wyraziła na to zgodę. Instytucja właściwa wydając zgodę
zobowiązuje się do pokrycia kosztów leczenia przeprowadzonego w innym państwie członkowskim.
2.5
MIĘDZYNARODOWY
ZAMIESZKANIA
TRANSPORT
SANITARNY
DO
MIEJSCA
Przepisy unijne nie regulują zagadnień związanych z transportem sanitarnym pacjentów z jednego
państwa członkowskiego do drugiego.
Osoba ubezpieczona pokrywa koszty transportu międzynarodowego do Polski z innego
kraju UE we własnym zakresie. Koszty te nie podlegają zwrotowi.
8
Patrz punkt 7 – Leczenie planowane.
19
3.
DOKUMENTY UPRAWNIAJĄCE
ZDROWOTNEJ
3.1
RODZAJE FORMULARZY Z SERII E100
DO
ŚWIADCZEŃ
OPIEKI
Formularze z serii E100 są dokumentami wydawanymi przez poszczególne państwa członkowskie
w celu potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych, zakresu przysługujących świadczeń,
informacji dotyczących ubezpieczenia w państwie członkowskim, które wystawiło dokument a także
rozliczania kosztów świadczeń zdrowotnych między państwami członkowskimi.
Wzory formularzy ustala Komisja Administracyjna. Dokumenty te wydawane są zawsze w języku
urzędowym państwa wystawiającego formularz. Posiadają one jednolity układ i zawierają tego
samego rodzaju informacje.
W związku z tym, w razie problemów z odczytaniem formularza wystawionego w języku obcym
można porównać go z polską wersją takiego samego formularza.
Wyróżnia się następujące rodzaje formularzy z serii E100:
•
•
•
formularze zaświadczające o prawie do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów
o koordynacji,
formularze rozliczeniowe (głównie wykorzystywane dla celów rachunkowości),
formularze korespondencyjne.
W dalszej części rozdziału zostaną szczegółowo omówione formularze zaświadczające o prawie do
świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji oraz zostaną krótko scharakteryzowane
pozostałe rodzaje formularzy.
3.1.1
FORMULARZE ZAŚWIADCZAJĄCE O PRAWIE DO ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH NA
PODSTAWIE PRZEPISÓW O KOORDYNACJI
•
Formularz E 111/ EKUZ – wydawany jest osobom czasowo przebywającym w innym
państwie EOG (najczęściej wykorzystywany formularz z serii E 100).
Od dnia 1 czerwca 2004 roku część państw członkowskich (patrz punkt 4.1.1) wydaje
Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ), która zastąpiła formularz E 111.
Pozostałe państwa (patrz punkt 4.1.2) wydają formularze E 111 według nowego wzoru,
obowiązującego od dnia 1 czerwca 2004 roku, jednakże są one ważne tylko do dnia
31 grudnia 2005 roku. Od 2006 roku wszystkie państwa EOG będą wydawać EKUZ.
Formularze E 111 według dawnego wzoru (wystawione przed dniem 1 czerwca 2004 roku.)
mogły być podstawą udzielania świadczeń tylko do dnia 31 grudnia 2004 roku.
Uwaga: Formularze E 110, E 111B, E 119 i E 128 - zostały wycofane z dniem 1 czerwca 2004
roku. Od dnia 1 stycznia 2005 roku nie mogą stanowić podstawy udzielania świadczeń.
20
•
Formularz E 106 – wydawany jest osobom zamieszkałym poza państwem, w którym są
ubezpieczone oraz dla członków rodziny bezrobotnego, zamieszkałych w innym państwie
niż bezrobotny.
•
Formularz E 109 – wydawany jest członkom rodziny ubezpieczonego mieszkającym w
innym państwie członkowskim niż sam ubezpieczony.
•
Formularz E 112 – wydawany jest osobie, która uzyskała zgodę instytucji właściwej na
pokrycie kosztów planowanego leczenia specjalistycznego w innym państwie członkowskim
lub na pokrywanie kosztów leczenia wynikających z konieczności jego kontynuacji, w
państwie, do którego osoba ta przeniosła swoje miejsce zamieszkania lub do którego
powróciła z zamiarem stałego pobytu.
•
Formularz E 120 – wydawany jest osobom, które w trakcie rozpatrywania wniosku o
przyznanie emerytury/renty zamieszkują w innym państwie, niż państwo rozpatrujące
wniosek.
•
Formularz E 121 – wydawany jest dla emerytów/rencistów lub ich członków rodzin
zamieszkałych w państwie WE/EOG innym niż państwo właściwe.
•
Formularz E 123 – wydawany jest osobom poszkodowanym na skutek wypadku przy pracy
lub choroby zawodowej.
3.1.2
FORMULARZE KORESPONDENCYJNE
Wyróżniamy następujące formularze korespondencyjne:
•
Formularz E107 – wniosek instytucji miejsca pobytu/zamieszkania do instytucji właściwej
o formularz z serii E, poświadczający uprawnienia do świadczeń rzeczowych.
Oddział wojewódzki NFZ wysyła powyższy formularz do instytucji właściwej osoby
uprawnionej również w przypadku uzyskania od polskiego świadczeniodawcy informacji o
konieczności leczenia osoby, która nie posiada formularza z serii E lub posiada odpowiedni
formularz, ale okres jego ważności nie pokrywa się z okresem udzielania tej osobie
świadczeń opieki zdrowotnej.
•
Formularz E108 – zaświadczenie o zawieszeniu lub pozbawieniu prawa do świadczeń
rzeczowych z tytułu ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego.
Formularz ten najczęściej stosuje instytucja właściwa w celu poinformowania instytucji
miejsca zamieszkania osoby uprawnionej o fakcie wstrzymania lub utraty prawa do
świadczeń, wynikającego z uprzednio wystawionego formularza E 106, E 109 E 120, E 121.
Zdarza się jednak też, że to instytucja miejsca zamieszkania przekazuje tę informacje
instytucji właściwej.
21
3.1.3
FORMULARZE ROZLICZENIOWE
Do formularzy rozliczeniowych zalicza się:
•
Formularz E125 – imienne zestawienie faktycznie poniesionych wydatków.
Służy on do przedstawienia instytucji właściwej indywidualnego zestawienia kosztów
rzeczywistych za świadczenia udzielone na zasadach określonych w rozporządzeniach
1408/71 i 574/72. W przypadku nieścisłości instytucja właściwa może odmówić zwrotu
kosztów i zwrócić formularz do korekty, w wyniku czego wydłuża się oczekiwanie na zwrot
kosztów.
•
Formularz E126 – stawki stosowane przy refundacji świadczeń rzeczowych
Służy do potwierdzania kwoty podlegającej zwrotowi w przypadku, gdy uprawniony sam
pokrył koszty świadczeń udzielonych mu w innym państwie. Najczęściej zdarza się to, kiedy
uprawniony nie przedstawił odpowiedniego zaświadczenia - zwykle E 111. Instytucja
właściwa kieruje do instytucji miejsca pobytu zapytanie na formularzu E126, jakiej części
kosztów zainteresowany nie musiałby pokryć, gdyby przedstawił odpowiednie
zaświadczenie.
•
Formularz E127 – imienne zestawienie miesięcznych wypłat kwot ryczałtowych.
Jest dokumentem stosowanym w celu uzyskania zwrotu kosztów leczenia w formie ryczałtu
na podstawie art. 94 i 95 Rozporządzenia 574/72. Taka forma rozliczeń dotyczy emerytów
lub rencistów oraz członków ich rodzin zamieszkujących w państwie, w którym nie posiadają
uprawnień do świadczeń zdrowotnych (posiadają formularz E 121) oraz członków rodziny
pracownika lub osoby pracującej na własny rachunek, którzy zamieszkują w państwie innym
niż państwo zamieszkania tego pracownika lub osoby pracującej na własny rachunek.
Członkowie rodziny posiadają formularz E 109.
22
4.
EUROPEJSKA KARTA UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO,
FORMULARZ E 111, CERTYFIKAT ZASTĘPCZY
Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ), certyfikat zastępczy oraz formularz E 111
uprawniają do wszelkich świadczeń niezbędnych ze wskazań medycznych w trakcie czasowego
pobytu w innym państwie EOG i Szwajcarii ∗, z uwzględnieniem charakteru świadczeń i długości
pobytu. Świadczenia te powinny być udzielane na takich samych zasadach, jak osobie
ubezpieczonej w Funduszu zgodnie z przepisami polskimi z zakresu opieki zdrowotnej.
Pobyt czasowy to taki pobyt, w trakcie którego pacjent nie może być według prawa tego kraju
uznany za zamieszkującego w nim na stałe, np. prywatny pobyt turystyczny, podróż służbowa,
pobyt związany z odbywaniem studiów itp.
Państwo właściwe decyduje o okresie ważności EKUZ i E 111.
4.1
WPROWADZENIE EUROPEJSKIEJ KARTY UBEZPIECZENIA
ZDROWOTNEGO
Od dnia 1 czerwca 2004 roku państwa EOG rozpoczęły wprowadzanie plastikowej Europejskiej
Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ). Karta uprawnia do otrzymania świadczeń zdrowotnych
niezbędnych ze wskazań medycznych, biorąc pod uwagę planowany czas pobytu w trakcie pobytu.
„Wszelkie niezbędne świadczenia” obejmować będą także leczenie stanów chronicznych
i rutynowe badania, ale nie będą obejmować planowanych zabiegów, w celu wykonania których
pacjent specjalnie przybył do danego państwa WE/EOG.
Dzień 31 grudnia 2005 roku jest ostatecznym terminem, do którego państwa WE/EOG muszą
zakończyć przygotowania do wydawania EKUZ.
Zgodnie z przepisami wspólnotowymi polskie instytucje ubezpieczenia zdrowotnego rozpoczną
wydawanie EKUZ osobom ubezpieczonym w Funduszu z początkiem 2006 roku.
Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego, certyfikat zastępczy i nowy formularz E 111
zastąpiły następujące formularze:
•
•
•
•
E 111 według dawnego wzoru i E 111B wystawiane dla turystów,
E 110 wystawiany dla pracowników międzynarodowego transportu drogowego,
E 128 wystawiany dla studentów i osób pracujących w innym państwie członkowskim,
E 119 wystawiany dla osób bezrobotnych, pobierających zasiłek dla bezrobotnych, które
wyjechały do innych państw członkowskich w celu poszukiwania pracy.
Od dnia 1 czerwca 2004 roku nie wydano ani jednego formularza E 110, E 111 według
dawnego wzoru, E 119 i E 128. Jednak formularze wydane przed dniem 1 czerwca 2004 roku
powinny być honorowane do końca grudnia 2004 roku, chyba, że data ich ważności upłynęła
wcześniej.
∗
Obowiązuje od momentu wejścia w życie umowy między Polską a Szwajcarią o swobodnym przepływie osób.
23
4.1.1
PAŃSTWA STOSUJĄCE KARTĘ EKUZ OD DNIA 1 CZERWCA 2004 R. (13 PAŃSTW)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Belgia,
Cypr,
Dania,
Hiszpania,
Francja,
Finlandia,
Grecja,
Irlandia,
Niemcy,
Norwegia,
Słowenia,
Szwecja,
Węgry.
Państwa te nie mogą już wydawać formularzy E 111. W przypadkach nagłych (np. natychmiastowy
wyjazd, utrata karty) lub gdy czas oczekiwania na wydanie karty jest długi, osoby pochodzące z
tych państw otrzymują tymczasowe zaświadczenia zastępujące kartę, tzw. certyfikaty zastępcze.
4.1.2
PAŃSTWA, KTÓRE OTRZYMAŁY OKRESY PRZEJŚCIOWE NA WPROWADZENIE
EKUZ (15 PAŃSTW)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Austria,
Czechy,
Estonia,
Holandia,
Islandia,
Lichtenstein,
Litwa,
Luksemburg,
Łotwa,
Malta,
Polska,
Portugalia,
Słowacja,
Wielka Brytania,
Włochy.
Wymienione powyżej państwa otrzymały okresy przejściowe najdalej do dnia 31 grudnia 2005 roku.
Do tego czasu wydawać one będą formularze E 111 w nowej wersji.
4.1.3
PAŃSTWA ZAMIERZAJĄCE WPROWADZIĆ KARTĘ PRZED UPŁYWEM OKRESU
PRZEJŚCIOWEGO
Następujące państwa rozpoczną wydawanie kart przed dniem 31 grudnia 2005 roku:
•
•
•
•
•
•
Austria,
Czechy,
Łotwa,
Litwa,
Lichtenstein,
Portugalia.
24
TABELA NR 1 – DATY WPROWADZENIA EUROPEJSKIEJ KARTY UBEZPIECZENIA
ZDROWOTNEGO PRZEZ POSZCZEGÓLNE PAŃSTWA CZŁONKOWSKIE
Państwa stosujące Kartę Kod
państwa
od 1 czerwca 2004 r.
Państwa,
które
wprowadzą
do Kod
państwa
stosowania kartę od 1 stycznia 2006 r.
(chyba, że zaznaczono inaczej)
Belgia
Dania
Estonia
Finlandia
Francja
Grecja
Hiszpania
Irlandia
Luksemburg
Niemcy
Norwegia
Republika Czeska
Słowenia
Szwecja
BE
DK
EE
FI
FR
GR
ES
IE
LU
DE
NO
CZ
SI
SE
Szwajcaria
Austria, (01/03/2005)
Węgry
Islandia
Włochy
Łotwa (01/08/2005)
Litwa (01/07/2005)
Wielka Brytania
Malta
Holandia
Lichtenstein (01/11/2004)
Polska
Cypr
Portugalia (01/03/2005)
Słowacja
25
CH
AT
HU
IS
IT
LV
LT
UK
MT
NL
LI
PL
CY
PT
SK
TABELA NR 2 – NAZWA EUROPEJSKIEJ KARTY UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO
W POSZCZEGÓLNYCH JĘZYKACH OFICJALNYCH
Nazwa państwa
Nazwa Karty w języku oficjalnym
Austria
Niemiecki: Europäische Krankenversicherungskarte
Belgia
Flamandzki: Europese ziekteverzekeringskaart
Francuski: Carte européenne d'assurance maladie
Cypr
Grecki: Ευρωπαϊκή κάρτα ασφάλισης υγείας
Republika Czeska
Czeski: Evropská karta zdravotního pojištění
Dania
Duński:
Estonia
Estoński: Euroopa ravikindlustuskaart
Finlandia
Fiński: Eurooppalaisella sairaanhoitokortti
Francja
Niemcy
Grecja
Grecki: Ευρωπαϊκή κάρτα ασφάλισης υγείας
Węgry
Węgierski: Európai egészségügyi biztosítási kártyá
Islandia
Islandzki: Evrópskt sjúkratryggingakort
Irlandia
Angielski: European Health Insurance Card
Włochy
Włoski: Tessera europea di assicurazione mallatia
Łotwa
Łotewski: Eiropas veselības apdrošināšanas karte
Lichtenstein
Litwa
Litewski: Europos Sveikatos Draudimo Kortelė
Luksemburg
EU-sygesikringsbeviset
Niemiecki Europäische Krankenversicherungskarte
Holandia
Holenderski: Europese ziekteverzekeringskaart
Malta
Maltański: Karta Ewropea ta’ l-Assigurazzjoni tas-Saħħa
Norwegia
Norweski: Europeisk helsetrygdkort
Polska
Polski: Europejska karta ubezpieczenia zdrowotnego
Portugalia
Portugalski: Cartão Europeu de Seguro de Saúde
Słowacja
Słowacki: Európska karta zdravotného poistenia
Słowenia
Słoweński: Evropska kartica zdravstvenega zavarovanja
Hiszpania
Hiszpański: Tarjeta sanitaria europea
Szwecja
Szwedzki: europeiskt sjukförsäkringskort
Szwajcaria
Włoski: Tessera europea di assicurazione mallatia
Wielka Brytania
Angielski: European Health Insurance Card
26
4.1.4
OKRES WAŻNOŚCI EKUZ / E 111
Okres ważności EKUZ / E 111 jest różny w poszczególnych państwach EOG. Jest on ustalany
indywidualnie przez każde państwo członkowskie. Niektóre państwa EOG wydają kartę lub
formularz na okres pobytu czasowego, inne na czas dłuższy. Przed dniem 1 czerwca 2004 roku
Wielka Brytania wydawała formularze E 111 bezterminowo. Obecnie, Wielka Brytania wydaje
E 111 w nowej wersji z okresem ważności wygasającym 31 grudnia 2005 roku.
4.1.5
OSOBY, KTÓRE ZACHOROWAŁY W TRAKCIE TRANZYTU (EKUZ/E 111)
Mimo, że teoretycznie EKUZ/E 111 nie powinny być stosowane w leczeniu przypadków nagłych,
które zaistniały "w drodze”, w praktyce większość państw EOG akceptuje E 111 w takich
sytuacjach.
Przykład: Obywatel czeski Pan John Malkovic, posiadający formularz E 111, odbywa turystyczną
podróż pociągami z Pragi do Londynu, bez zatrzymywania się na nocleg w poszczególnych
państwach. W trakcie podróży przez terytorium Niemiec Pan Malkovic dostał silnej niestrawności
żołądkowej, wymagającej porady lekarskiej. Niezwłocznie wysiadł w Kolonii i udał się do lekarza,
gdzie po okazaniu formularza E 111, udzielono mu niezbędnej pomocy medycznej.
27
4.1.6
WZORY EUROPEJSKIEJ KARTY UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO
Wzór I
Wzór II
Istnieją dwa wzory karty, ale dane zawarte na ich awersach są identyczne w obydwu wariantach.
I wariant
W pierwszym wariancie wykorzystana jest tylko jedna strona karty, a rewers pozostaje do
dyspozycji państwa wydającego kartę. Państwo może tę stronę karty wykorzystać dowolnie
umieszczając na niej takie informacje, jak numery telefonów do instytucji łącznikowej lub instytucji
właściwej, numer telefonu posiadacza karty w kraju jego ubezpieczenia, alarmowy numer telefonu
na pogotowie (112) itp.
II wariant
W drugim wariancie wykorzystane są obie strony karty. Na awersie umieszczona jest karta EKUZ.
Natomiast, na rewersie umieszczona jest krajowa karta wewnętrzna ubezpieczenia zdrowotnego,
służąca do uzyskania świadczeń jedynie w tym państwie, które kartę wydało.
Mikrochip lub pasek magnetyczny
Obecnie karta EKUZ jest w większości państw jedynie kartą wzrokową.
Niektóre państwa członkowskie mogą wykorzystać nośnik elektroniczny, taki jak mikrochip lub
pasek magnetyczny, jednak wprowadzenie tych rozwiązań nie jest obowiązkowe.
Mikrochip znajdować się powinien na awersie karty, natomiast pasek magnetyczny powinien być
umieszczony na rewersie karty.
Jeśli karta nie ma mikroprocesora ani paska magnetycznego, awersem karty jest ta strona, na
której znajdują się dane pacjenta.
28
4.1.7
NA CO ZWRACAĆ
ZDROWOTNEGO
UWAGĘ
NA
EUROPEJSKIEJ
KARCIE
UBEZPIECZENIA
WSZYSTKIE POLA NA KARCIE POWINNY BYĆ WYPEŁNIONE
WYKRES NR 1 – WZÓR I
Nazwa Karty w oficjalnym języku UE
Symbol Europy składa się z białych
gwiazdek
Pole 1 – Nazwa formularza, który zastępuje karta E 111
Pole 2 – Znajduje się wewnątrz
symbolu
Pole 2- Kod państwa wystawiającego kartę –
Np. IE = Irlandia
Pole 3 – Nazwisko posiadacza karty
Pole 4 – Imiona posiadacza karty
Pole 5 – Data urodzenia posiadacza karty
Pole 6 – Numer identyfikacyjny/ubezpieczenia
posiadacza karty nadany przez państwo właściwe
Pole 7 – Numer identyfikacyjny instytucji wydającej
kartę (instytucji właściwej)
Pole 9 – Data wygaśnięcia ważności karty
Pole 8 – Numer identyfikacyjny karty nadany przez wystawcę karty
29
WYKRES NR 2 - WZÓR II
Symbol Europy składający się
z białych gwiazdek
Nazwa karty w oficjalnym języku UE
Pole 2 – Znajduje się wewnątrz
symbolu
Pasek magnetyczny (fakultatywnie)
Pole 1- Nazwa formularza, który zastępuje karta - E 111
Pole 2 – Kod identyfikacyjny państwa –
np. AT = Austria
Pole 3 – Nazwisko posiadacza karty
Pole 4 – Imiona posiadacza karty
Pole 5 – Data urodzenia posiadacza karty
Pole 6 – Numer identyfikacyjny/ubezpieczenia
posiadacza karty nadany przez państwo
właściwe
Pole 7 – Numer identyfikacyjny instytucji wystawiającej
kartę (instytucji właściwej)
Pole 8 – Numer identyfikacyjny karty nadany przez wystawcę karty
Pole 9 – Data wygaśnięcia ważności karty
30
4.2
4.2.1
CERTYFIKAT ZASTĘPCZY
CEL WYDANIA CERTYFIKATU
Certyfikat zastępczy to tymczasowy dokument o ograniczonym terminie ważności uprawniający do
takiego samego zakresu świadczeń opieki zdrowotnej jak Europejska Karta Ubezpieczenia
Zdrowotnego. Jest on wydawany w sytuacji, gdy wyjątkowe okoliczności uniemożliwiają osobie
zainteresowanej uzyskanie EKUZ.
„Wyjątkowymi okolicznościami” mogą być:
• kradzież lub utrata EKUZ lub
• wyjazd bezzwłocznie, w terminie zbyt krótkim, umożliwiającym uzyskanie karty EKUZ.
Certyfikat zastępczy, zawiera następujące dane:
• nazwisko i imię posiadacza,
• numer identyfikacyjny posiadacza nadawany przez państwo właściwe,
• data urodzenia posiadacza,
• termin ważności karty,
• kod ISO Państwa Członkowskiego wydającego kartę,
• numer identyfikacyjny i skrót nazwy instytucji właściwej,
• numer karty.
Certyfikat zastępczy jest nieważny, gdy brak jest imienia i nazwiska posiadacza, jego numeru
identyfikacyjnego oraz numeru instytucji, która wydała dokument, informacji o okresie ważności
dokumentu oraz o instytucji, która dokument ten wydała.
Jeśli na certyfikacie zastępczym znajdują się wszystkie informacje, a brakuje jedynie numeru
identyfikacyjnego pacjenta, istnieje kilka sposobów postępowania:
•
•
•
4.2.2
pacjent może posiadać informację o swoim numerze identyfikacyjnym przy sobie, w innych
dokumentach
pacjent, ktoś z jego rodziny lub przyjaciół może uzyskać informację o numerze
identyfikacyjnym
świadczeniodawca powinien skontaktować się z oddziałem wojewódzkim NFZ, który uzyska
brakującą informację.
OKRES WAŻNOŚCI CERTYFIKATU ZASTĘPCZEGO
Okres ważności certyfikatu zastępczego powinien być oznaczony i równocześnie zgodny
z terminem wyjazdu deklarowanym przez osobę uprawnioną do świadczeń rzeczowych.
31
WZÓR CERTYFIKATU TYMCZASOWEGO
PROWIZORYCZNY CERTYFIKAT
ZASTĘPCZY EUROPEJSKIEJ KARTY
UBEZPIECZEŃ CHOROBOWYCH
Zgodnie z załącznikiem 1 do decyzji nr 190 z dnia 18 czerwca 2003 r. odnośnie charakterystyki technicznej Europejskiej Karty
Ubezpieczenia Chorobowego.
Identyfikator formularza
1. E- 
Państwo członkowskie wystawiające

2.
Informacje odnoszące się do posiadacza karty
3. Nazwisko:
4. Imiona:
5. Data urodzenia:
/ /
6. Osobisty numer identyfikacyjny:
Informacje odnoszące się do właściwej instytucji
7. Numer identyfikacyjny instytucji:
Informacje odnoszące się do karty
8. Numer identyfikacyjny karty:
9. Data upływu ważności:
/
/
Okres ważności certyfikatu
a) Od:
b) Do:
c)
/
/
/
Data wystawienia certyfikatu
/
/
/
Podpis i pieczęć instytucji
d)
32
4.3
4.3.1
FORMULARZ E 111 w nowej wersji
NA CO ZWRACAĆ UWAGĘ NA NOWYM FORMULARZU E 111
Formularz E 111 to zaświadczenie o uprawnieniu do świadczeń rzeczowych podczas pobytu
w państwie członkowskim.
Pola (a) i (b) – dolna lewa strona formularza E 111 – okres ważności (informacja konieczna dla
ważności formularza)
Okres ważności E 111 jest różny w różnych państwach EOG. Określa go zawsze państwo
właściwe, które wystawiło formularz. Niektóre państwa EOG wydają formularz na okres pobytu
czasowego, inne na czas dłuższy.
UWAGA: Data końcowa ważności formularza E 111 nie może przekraczać dnia 31 grudnia 2005r.
Należy zawsze sprawdzać, czy w formularzu podano okres ważności oraz czy okres udzielania
świadczenia pokrywa się z datami ważności formularza.
Jeśli leczenie nie zostanie zakończone przed datą, w której upłynęła ważność formularza, należy
wystąpić o kolejny formularz z przedłużonym okresem ważności. W tym celu należy niezwłocznie
skontaktować się z właściwym oddziałem wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia.
Pole c – data wydania formularza E 111
Pole d – pieczęć i podpis
Należy sprawdzić, czy w tym miejscu umieszczono pieczęć instytucji wydającej formularz oraz
podpis osoby, która go wydała.
Informacje dotyczące osoby uprawnionej
Pole 1 - Nazwisko (informacja konieczna dla ważności formularza)
Pole 2 – Imiona (informacja konieczna dla ważności formularza)
Pole 3 - Data urodzenia
Pole 4 - Numer identyfikacyjny (informacja konieczna dla ważności formularza)
W tym miejscu znajduje się numer identyfikacyjny/numer ubezpieczenia nadany przez państwo
właściwe pacjenta.
Pola 5 i 6 – Instytucja wydająca formularz (informacja konieczna dla ważności formularza)
W polach 5 i 6 wpisano nazwę i numer identyfikacyjny instytucji, która wydała formularz.
33
4.3.2
CO ROBIĆ JEŚLI W FORMULARZU BRAKUJE WAŻNYCH DANYCH
Formularz jest nieważny, jeżeli brakuje w nim takich danych, jak numer identyfikacyjny pacjenta,
pieczęć instytucji właściwej, podpis osoby wystawiającej dokument lub daty wydania formularza
E 111.
Najważniejszą informacją jest zawsze okres ważności formularza, który powinien pokrywać się
z okresem udzielenia świadczeń.
Jeśli na formularzu znajdują się wszystkie informacje, a brakuje jedynie numeru identyfikacyjnego
pacjenta, formularz jest opieczętowany przez instytucję wystawiającą, istnieje kilka sposobów
uzyskania brakującej informacji:
•
•
od pacjenta, który posiada przy sobie inne dokumenty zawierające numer identyfikacyjny,
od pacjenta, członków jego rodziny lub przyjaciół, jeśli są oni w stanie uzyskać informację
o numerze identyfikacyjnym.
Jeżeli jest to niemożliwe świadczeniodawca powinien zawiadomić właściwy oddział NFZ, który
uzyska brakującą informację od instytucji właściwej pacjenta.
34
WZÓR FORMULARZA E 111 – NOWA WERSJA
KOMISJA ADMINISTRACYJNA DS.
ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO
PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH
E 111
ZAŚWIADCZENIE O UPRAWNIENIACH DO ŚWIADCZEŃ RZECZOWYCH PODCZAS POBYTU W
INNYM
PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM (Niniejszy formularz może być stosowany tylko przez niektóre państwa i w okresie
przejściowym. Żaden formularz E 111 nie będzie już mógł zostać wydany lub wykorzystany po 31 grudnia 2005 r.,
kiedy Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego będzie wydawana przez wszystkie państwa)
Uwaga !
Niniejszy dokument nie daje żadnych uprawnień, jeżeli celem podróży jest uzyskanie leczenia.
Informacje dotyczące ubezpieczonego
1. Nazwisko(-a):
2. Imię(-ona):
3. Data urodzenia:
/ /
4. Osobisty numer identyfikacyjny (2):
Informacje dotyczące instytucji
5. Nazwa instytucji:
6. Numer identyfikacyjny instytucji:
Okres ważności formularza
a) Od:
/ /
b) Do:
/ /
Data wydania formularza
c)
Podpis i pieczęć urzędowa instytucji
d)
35
INSTRUKCJ A
Formularz należy w ypełnić drukowanym i literam i
a) formularz jest imienny i osobisty.
b) niniejszy dokument pozwala każdej ubezpieczonej osobie i członkom jej rodziny otrzym ać wszystkie świadczenia
rzeczowe, które okażą się niezbędne z punktu widzenia medycznego w czasie pobytu na terytorium innego Państwa
Członkowskiego, uwzględniając naturę świadczeń i długość trwania pobytu.
c) gdy dana osoba musi skorzystać ze świadczeń, włącznie z hospitalizacją, niniejszy dokument należy przedstawić
podmiotowi świadczącemu usługi opieki zdrowotnej.
UW AGI
(1) Symbol kraju, do którego należy instytucja w ypełniająca formularz: IT = Włochy, N L = Niderlandy, A T = Austria, PT
=Portugalia, UK = Zjednoczone Królestwo, IS = Islandia, LI = Lichtenstein, LV = Łotwa, LT = Litwa, HU = W ęgry, M T =
M alta, PL = Polska, SK = Słowacja, CH = Szwajcaria
(2) Jeżeli członek rodziny nie posiada osobistego numeru identyfikacyjnego, należy podać numer identyfikacyjny osoby,
dzięki której dana osoba nabyła uprawnienia.
36
WZÓR FORMULARZA E 111 – STARA WERSJA
WSPÓLNOTY EUROPEJSKIE
Rozporządzenia dot. zabezpieczenia społecznego
EOG*
Patrz „Pouczenie” strona 2 i 3
E 111
(1)
ZAŚWIADCZENIE O UPRAWNIENIU DO ŚWIADCZEŃ RZECZOWYCH PODCZAS POBYTU W PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM
Rozp. 1408/71: Art. 22.1.a.i, Art. 22.a; Art. 22.3; Art. 31.a, Art. 34.a
Rozp. 574/72: Art. 20.4; Art. 21.1; Art. 23; Art. 31.1 i 3
1
F Osoba zatrudniona
F Emeryt/rencista (system dla osób zatrudnionych)
F Student
F Osoba pracująca na własny rachunek
F Emeryt/rencista (system dla osób pracujących na własny rachunek)
F Inna osoba ubezpieczona
1a
1a
2a
(Nazwisko ( ), Poprzednie imiona i nazwiska ( ), D.N.I. ( ), Adres)
1.1
Nr identyfikacyjny (2b)
2
Członkowie rodziny (3)
2.1
Nazwisko (1a)
Imię (imiona)
Poprzednie imiona i nazwiska
Data urodzenia
2b
Nr identyfikacyjny ( )
..........................................................
......................................................
..................................................
............................
....................................
..........................................................
......................................................
..................................................
............................
....................................
..........................................................
......................................................
..................................................
............................
....................................
..........................................................
......................................................
..................................................
............................
....................................
..........................................................
......................................................
..................................................
............................
....................................
..........................................................
......................................................
..................................................
............................
....................................
..........................................................
......................................................
..................................................
............................
....................................
..........................................................
......................................................
..................................................
............................
....................................
2.2
...............................................................................
2
4
Adres stałego zamieszkania ( ) ( )
Data urodzenia
...........................................................
.........................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................
3
Wyżej wymienione osoby są uprawnione do korzystania ze świadczeń rzeczowych w ramach ubezpieczenia na wypadek choroby i macierzyństwa.
Świadczenia te mogą być przyznane
3.1
(5) F od
3.2
(5) F od
....................................................
do
.........................................................
włącznie
......................................................................................................................................................................
37
E 111
4
Instytucja właściwa
4.1
Nazwa
4.2
................................................................................................................
2
Adres ( )
Kod (6)
............................................................
........................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................
4.3
Pieczęć
4.4
Data
4.5
Podpis
..................................................................................
........................................................................................................................
4.6
Ważne od
4.7
Pieczęć
..........................
do
4.8
Data
..............................
4.10
Ważne od
4.11
Pieczęć
..........................
..............................
4.12 Data
........................................................
4.9
do
...........................................................
Podpis
4.13 Podpis
........................................................
...........................................................
5
Francuska instytucja właściwa ds. wypadków niezwiązanych z wypadkami przy pracy dotyczących rolników pracujących na własny rachunek
5.1
Nazwa
5.2
...............................................................................................................
2
Adres ( )
Kod (6)
...........................................................
........................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................
5.3
Pieczęć
5.4
Data
..................................................................................
5.5
Podpis
......................................................................................................................
POUCZENIE
Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami, wpisując tekst wyłącznie w miejscach wykropkowanych. Formularz składa się z trzech stron,
z których żadnej nie można pominąć, nawet jeśli nie zawiera stosownych informacji.
Instytucja właściwa lub ewentualnie instytucja miejsca zamieszkania emeryta/rencisty lub członka rodziny pracownika powinna wypełnić ten formularz i przesłać
go do zainteresowanej osoby lub do instytucji miejsca jej pobytu, jeśli zaświadczenie zostało sporządzone na wniosek tej instytucji. Zaświadczenie nie jest
potrzebne, jeśli zainteresowana osoba przebywa w Zjednoczonym Królestwie.
Informacje dla osoby ubezpieczonej i członków jej rodziny
(a)
Niniejszy dokument umożliwia:
- w przypadku nagłej potrzeby, osobie pracującej i osobie pracującej na własny rachunek, studentowi lub innej osobie ubezpieczonej i członkom ich
rodzin wymienionym w punkcie 2, którzy czasowo przebywają w Państwie Członkowskim innym niż Państwo właściwe oraz
- emerytom/rencistom oraz członkom rodziny wymienionym w punkcie 2, którzy czasowo przebywają w Państwie Członkowskim innym niż państwo,
w którym zazwyczaj zamieszkują,
uzyskanie świadczeń rzeczowych od organów ubezpieczeniowych w państwie, w którym przebywają, w razie choroby, chorób przewlekłych lub
macierzyństwa oraz – tymczasowo – w razie wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. Dokument ten jednak nie zapewnia uprawnienia do świadczeń
rzeczowych, jeśli celem podróży jest uzyskanie świadczeń medycznych za granicą.
(b)
Jeśli jedna z zainteresowanych osób musi ubiegać się o świadczenia, w tym o pobyt w szpitalu, powinna złożyć to zaświadczenie w instytucji
ubezpieczeniowej w państwie, w którym przebywa, tj.:
w Belgii, w wybranej „mutualité” (lokalna kasa ubezpieczenia chorobowego);
w Danii, we właściwej „amtskommune” (urząd administracji lokalnej). W gminie Kopenhaga, w „magistrat” (urząd gminy miejskiej); w gminie Frederiksberg,
w „kommunalbestyrelse” (urząd gminy miejskiej). Można skorzystać z pomocy lekarskiej, dentystycznej lub farmaceutycznej bez uprzedniego
kontaktowania się z tą instytucją. Zaświadczenie należy złożyć w przypadku każdego wniosku o świadczenia. Informacje dotyczące lekarza i dentysty
można uzyskać w lokalnym biurze „social- og sundhedsforvaltning” (Urząd Spraw Społecznych i Zdrowia);
w Niemczech, w kasie chorych wybranej przez zainteresowaną osobę;
w Grecji, zwykle w regionalnym lub lokalnym oddziale Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (IKA), który wydaje zainteresowanej osobie „książeczkę
zdrowia”, bez której nie można uzyskać żadnych świadczeń;
38
E 111
w Hiszpanii, w placówkach medycznych lub szpitalnych w ramach hiszpańskiego systemu zabezpieczenia społecznego. Formularz należy złożyć wraz
z fotokopią;
we Francji, w „Caisse primaire d’assurance-maladie” (Kasa Ubezpieczenia Chorobowego);
w Irlandii, w „Health Board” (Urząd Zdrowia) właściwym dla rejonu, w którym wystąpiono o świadczenie;
we Włoszech, w „Unità sanitaria locale” (USL, lokalna jednostka administracji ochrony zdrowia) odpowiedzialnej za dany rejon; w przypadku marynarzy
i personelu latającego samolotów pasażerskich, „Ministero della sanità, Ufficio di sanità marrittima o aerea” (Ministerstwo Zdrowia, biuro ds. zdrowia
pracowników marynarki i personelu latającego lotnictwa cywilnego) odpowiedzialne za dany rejon;
w Luksemburgu, w „Caisse de maladie des ouvriers” (Kasa Chorych Pracowników Fizycznych);
w Niderlandach, w „ANOZ Verzekeringen”(ANOZ Ubezpieczenia) ,Utrecht; pomoc lekarską, dentystyczną lub farmaceutyczną można uzyskać
bez uprzedniego kontaktowania się z ANOZ Verzekeringen. Jeżeli dana osoba musi być przyjęta do szpitala, szpital prześle druk przyjęcia do szpitala
i formularz E 111 do ANOZ Verzekeringen;
w Austrii, w „Gebietskrankenkasse” (Regionalna Kasa Ubezpieczenia Chorobowego);
w Portugalii, na terytorium europejskim: w „Administração Regional de Saúde” (Regionalny Urząd Zdrowia) miejsca pobytu; na Maderze: w „Direcção
Regional de Saúde Pública” (Regionalna Dyrekcja. Zdrowia Publicznego), Funchal; na Azorach: w „Direcção Regional de Saúde” (Regionalna Dyrekcja.
Zdrowia), Angra do Heroísmo;
w Finlandii, w miejscowym biurze „Kansaneläkelaitos” (Zakład Ubezpieczeń Społecznych), w razie wystąpienia o zwrot wydatków na cele medyczne
poniesionych w sektorze prywatnym. Świadczenia rzeczowe można uzyskać w miejskich ośrodkach zdrowia i szpitalach publicznych, przedstawiając
niniejsze zaświadczenie;
w Szwecji, w „försäkringskassan” (Kasa Ubezpieczeń Społecznych). Pomoc służb medycznych (szpitala, lekarza, dentysty itp.) można uzyskać
bez uprzedniego kontaktowania się ze wspomnianą instytucją;
w Islandii, w „Tryggingastofnun rikisins” (Państwowy Zakład Zabezpieczenia Społecznego), Reykjavik;
w Lichtensteinie, w „Amt für Volkswirtschaft” (Urząd Gospodarki Krajowej), Vaduz;
w Norwegii, w „lokale trygdekontor” (lokalny zakład ubezpieczeń). Pomoc można uzyskać bez uprzedniego kontaktowania się ze wspomnianą instytucją.
Zwracając się o pomoc, należy przedstawić niniejszy formularz.
(c)
W celu uzyskania świadczeń pieniężnych, osoba zainteresowana powinna wystąpić, w ciągu trzech dni od powstania niezdolności do pracy, z wnioskiem
do instytucji w miejscu pobytu, przedstawiając zawiadomienie o zaprzestaniu pracy, albo – jeśli ustawodawstwo stosowane przez właściwą instytucję
lub instytucję w miejscu pobytu tak stanowi – zaświadczenie o niezdolności do pracy, wystawione przez lekarza prowadzącego leczenie osoby
zainteresowanej.
UWAGI
*
EOG Umowa o Europejskim Obszarze Gospodarczym (Agreement on the European Economic Area), Załącznik VI, Zabezpieczenie Społeczne:
na podstawie tej umowy niniejszy formularz dotyczy też Islandii, Lichtensteinu i Norwegii.
(1)
Symbol państwa, którego instytucja wypełnia formularz: B = Belgia; DK = Dania; D = Niemcy; GR = Grecja; E = Hiszpania; F = Francja; IRL = Irlandia;
I = Włochy; L = Luksemburg; NL = Niderlandy; A = Austria; P = Portugalia; FIN = Finlandia; S = Szwecja; GB = Zjednoczone Królestwo; A = Austria;
FIN = Finlandia; IS = Islandia; FL = Lichtenstein; N = Norwegia.
(1a)
W przypadku obywateli Hiszpanii należy podać obydwa nazwiska rodowe.
W przypadku obywateli Portugalii należy podać pełne dane (imiona, nazwisko, nazwisko panieńskie) w kolejności określonej przez stan cywilny, w jakiej
występują w dokumencie tożsamości lub w paszporcie.
(2)
Ulica, numer domu, kod pocztowy, miejscowość, państwo.
(2a)
W przypadku obywateli Hiszpanii proszę podać numer znajdujący się w dowodzie tożsamości (D.N.I.), o ile istnieje, nawet jeśli termin ważności dowodu
upłynął.
2b
( )
3
W przypadku obywateli Włoch proszę podać, o ile możliwe, numer ubezpieczenia i/lub „codice fiscale”.
()
Należy wymienić tylko tych członków rodziny, którzy tymczasowo wyjeżdżają do innego Państwa Członkowskiego.
(4)
Należy wypełnić tylko, jeśli adres członków rodziny jest inny niż adres pracownika lub emeryta/rencisty.
(5)
Te dwa punkty wzajemnie się wykluczają. Należy podać tylko dane, które mają zastosowanie i zaznaczyć krzyżykiem odpowiedni kwadrat.
(6)
Należy podać, o ile istnieje.
________________________________________
UWAGA: Od dnia 1 stycznia 2005 roku formularz E 111 nie jest dokumentem uprawniającym do
uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach określonych w przepisach o koordynacji.
W związku z tym, w razie przedstawienia go przez osobę uprawnioną, świadczeniodawca powinien
postępować zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w punkcie 6.1.4.3.
39
5.
INNE FORMULARZE
5.1
FORMULARZE SERII E, KTÓRE NIE WYMAGAJĄ REJESTRACJI W NFZ –
FORMULARZ E 112
Formularz E 112 – zaświadczenie dotyczące zachowania prawa do aktualnie przysługujących
świadczeń z tytułu ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego. Spełnia dwie różne funkcje.
Jest wydawany, jeśli osoba uprawniona z jednego państwa członkowskiego zostaje upoważniona
przez swoją instytucję właściwą do:
•
•
5.1.1
wyjazdu do innego państwa członkowskiego na planowane leczenie specjalistyczne
choroby, na którą cierpi,
przeniesienia miejsca zamieszkania do innego państwa członkowskiego w czasie choroby
lub ciąży.
WYRAŻANIE ZGODY NA LECZENIE SPECJALISTYCZNE
Formularz E 112 potwierdza, że państwo, które wystawiło formularz pokryje koszty leczenia
osoby, której formularz wydała. Jeżeli pacjent nie uzyskał uprzedniej zgody, a poddał się
leczeniu planowanemu, to ani instytucja właściwa, ani świadczeniodawca, który udzielił
świadczeń, nie zwrócą wynikających z tego kosztów.
Państwo członkowskie jest zobowiązane do udzielenia zgody na planowane leczenie, jeśli:
•
•
leczenie tego rodzaju jest przewidziane w ramach systemu ubezpieczeń zdrowotnych lub
państwowej służby zdrowia w państwie członkowskim, którego terytorium zainteresowany
zamieszkuje, oraz
pacjent nie może skorzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej w kraju zamieszkania w
terminie zwykle niezbędnym (bez zbędnej zwłoki) dla uzyskania tego leczenia,
uwzględniając aktualny stan zdrowia zainteresowanego i dalszy prawdopodobny przebieg
jego choroby.
Europejski Trybunał Sprawiedliwości stwierdził, że przy ocenie, czy w danym przypadku
nastąpiła "zbędna zwłoka", o której mowa w art. 22.2 Rozporządzenia numer 1408/71, należy
wziąć pod uwagę łącznie wszystkie okoliczności danej sprawy, np. stopień nasilenia bólu lub
charakter niesprawności pacjenta, który może mieć wpływ na jego zdolność do wykonywania
pracy. Należy także wziąć pod uwagę międzynarodową praktykę medyczną.
Przykład 1. Pani Frances King wymaga operacji wymiany stawu biodrowego w Wielkiej Brytanii.
Jest tam na liście oczekujących. Okres oczekiwania na uzyskanie świadczenia wynosi sześć
miesięcy. Cierpi na silne bóle, ma trudności z poruszaniem się oraz ma poważne problemy
z wykonywaniem swojej pracy jako nauczycielka. Jej wniosek o formularz E 112 został
zaakceptowany.
Jeśli dany rodzaj leczenia nie jest oferowany w ramach ubezpieczenia społecznego lub
państwowej służby zdrowia państwa właściwego, państwo to może i tak zaakceptować
skierowanie, jeśli uzna to za stosowne.
40
Przykład 2. Pan Michael Warner cierpi na nowotwór. Był leczony w Wielkiej Brytanii, ale
chciałby wyjechać do Szwecji i poddać się terapii, która w Wielkiej Brytanii nie jest stosowana.
Instytucja właściwa nie ma obowiązku akceptacji wniosku, ale po rozpatrzeniu wszystkich
aspektów decyduje, że leczenie w Szwecji daje najlepsze szanse na uzyskanie znaczącej
poprawy jakości życia pacjenta. Wniosek zostaje zaakceptowany i formularz E 112 wydany.
Formularz E 112 wydaje się również w przypadku wysyłania próbek biologicznych na badania
w innym państwie, podczas gdy pacjent pozostaje na terytorium państwa właściwego. Ma to
miejsce najczęściej w przypadku transplantacji, gdzie stan pacjenta w oczekiwaniu na zabieg
należy monitorować w kraju, w którym przeprowadzona zostanie transplantacja.
5.1.2
ZMIANA MIEJSCA ZAMIESZKANIA W CZASIE CHOROBY LUB CIĄŻY
Osoba ubezpieczona chora lub będąca w ciąży może zwrócić się do swojej instytucji właściwej
z wnioskiem o wyrażenie zgody na pokrycie przez tą instytucję kosztów udzielanych jej świadczeń
zdrowotnych po powrocie do państwa zamieszkania lub po przeniesieniu miejsca zamieszkania
do innego państwa członkowskiego, jeżeli świadczenia te wynikają z konieczności kontynuowania
leczenia lub są związane z ciążą, porodem lub połogiem.
Odmowa wyrażenia zgody może być wydana jedynie w sytuacji, gdy przeniesienie miejsca
zamieszkania mogłoby mieć zły wpływ na stan zdrowia pacjenta lub ograniczać jego dostęp do
świadczeń medycznych.
Okres, w którym leczenie może być prowadzone na podstawie formularza E 112 jest na ogół
powiązany z okresem uprawnienia do zasiłku chorobowego lub macierzyńskiego.
Przykład: Pani Karolina Braun jest ubezpieczona w Niemczech. Stwierdzono u niej nieuleczalny
nowotwór i zdecydowała się na wyjazd na stałe do Polski, gdzie może liczyć na pomoc rodziny.
Otrzymuje zasiłek chorobowy z Niemiec, a wiec niemiecka instytucja właściwa zgadza się na
wydanie formularza E 112, aby mogła kontynuować leczenie w Polsce na koszt niemieckiej
instytucji w okresie wypłacania zasiłku.
5.1.3
JAKIE INFORMACJE ZAWIERA FORMULARZ E 112
Pola nr 1 i 2 – dane osobowe
W polu 1 znajdują się dane osobowe osoby uprawnionej. W przypadku, gdy formularz dotyczy
członka rodziny osoby uprawnionej, jego dane osobowe zostaną dodatkowo wpisane w polu nr 2.
Pole nr 3 – powód skierowania
W polu nr 3 przedstawiona jest informacja o tym, czy osoba wymieniona w polu 1 lub 2 uzyskała
zgodę na odbycie planowanego leczenia w Polsce lub uzyskała zgodę na pokrywanie kosztów
leczenia wynikających z konieczności jego kontynuowania po powrocie do Polski.
W tym polu zostanie również przedstawiona informacja dotycząca leczenia, które zostanie
udzielone w Polsce.
41
Pole nr 3.1 – dotyczy osoby zamieszkałej w Polsce, kontynuującej rozpoczęte w innym
państwie członkowskim leczenie
Pole nr 3.2 – cel i miejsce odbycia planowanego leczenia
Pole nr 3.2 wypełnia się, gdy pacjent uzyskał zgodę na udanie się do Polski celem odbycia
określonego leczenia planowanego. W polu tym, na ogół przedstawia się szczegółowe informacje
dotyczące leczenia oraz adres szpitala, w którym zostanie ono przeprowadzone.
Pole nr 3.3 – próbki biologiczne.
Pole nr 3.3 wypełnia się, gdy do Polski zostały przekazane próbki biologiczne np. pobrana krew,
próbka tkanki, celem ich zbadania. W takich przypadkach dana osoba nie przyjeżdża do Polski.
Pole nr 4.1 – okres ważności formularza.
Okres ważności formularza E 112 jest uzależniony od przewidywanego czasu leczenia, na które
został skierowany dany pacjent. Okres leczenia powinien pokrywać się z okresem ważności
formularza. W związku z tym należy pamiętać, aby data przyjęcia do szpitala na leczenie, o które
w danym przypadku chodzi nie była wcześniejsza, niż data początkowa ważności formularza.
Podobnie jest z datą końcową leczenia, która nie powinna być późniejsza niż data końcowa
ważności dokumentu.
Jeżeli planowane leczenie trwa dłużej niż było to przewidywane, świadczeniodawca powinien
skontaktować się z właściwym oddziałem NFZ i poinformować go o konieczności uzyskania
kolejnego formularza E 112 na dalszy przewidywany okres leczenia.
W informacji przekazanej oddziałowi wojewódzkiemu NFZ świadczeniodawca powinien podać, co
najmniej:
1. dane pacjenta,
2. termin przyjęcia pacjenta na leczenie,
3. przewidywany termin zakończenia leczenia,
4. przyczyny przedłużenia się leczenia,
oraz załączyć kopię wcześniej wystawionego formularza E 112.
Pole nr 4.2 – Belgia
Pole nr 4.2 wypełniają wyłącznie władze belgijskie w odniesieniu do osób pracujących na własny
rachunek.
Pole nr 5 – dokumentacja medyczna
Pole nr 5.1 wypełnia się tylko wtedy, gdy do formularza zostało dołączone zaświadczenie
lekarskie.
Pole nr 5.2 wypełnia się, gdy zaświadczenie lekarskie zostało już uprzednio przesłane do Polski.
W polu tym będzie wskazana data jego wysłania oraz imię i nazwisko osoby, której został on
przekazany.
Pole nr 5.3 wypełnia się w celu poinformowania, że do Polski może zostać przekazane
zaświadczenie lekarskie na żądanie.
42
Pole nr 5.4 wypełnia się w celu poinformowania, że zaświadczenie lekarskie nie zostało jeszcze
sporządzone.
Pole nr 6 – nazwa instytucji wystawiającej
Pole nr 6 musi być zawsze wypełnione. W polu tym powinny znajdować się:
• nazwa i adres instytucji wystawiającej,
• pieczęć urzędowa instytucji wystawiającej,
• podpis i data wystawienia.
Dopuszczalne są pieczęcie i podpisy komputerowe.
43
WZÓR FORMULARZA E 112
EOG*
Patrz „Pouczenie” strona 3
(1)
E 112
ZAŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZACHOWANIA PRAWA DO AKTUALNIE PRZYSŁUGUJĄCYCH ŚWIADCZEŃ Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA
CHOROBOWEGO I MACIERZYŃSKIEGO
Rozp. 1408/71: Art. 22.1.b.i; Art. 22.1.c.i; Art. 22.3; Art. 31
Rozp. 574/72: Art. 22.1 i 3; Art. 23
Instytucje właściwe lub instytucja miejsca zamieszkania emeryta/rencisty lub członka jego rodziny powinna wystawić niniejsze zaświadczenie osobie
ubezpieczonej lub emerytowi/renciście lub członkowi rodziny emeryta/rencisty. Jeśli osoba ubezpieczona lub emeryt/rencista wyjeżdża do Zjednoczonego
Królestwa, jeden egzemplarz formularza należy również przesłać do Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate, Newcastle
upon Tyne (Ministerstwo Zabezpieczenia Społecznego, Biuro Świadczeń, Dyrekcja ds. Świadczeń Zagranicznych, Newcastle upon Tyne).
1
F Osoba zatrudniona
F Inni
1.1
Nazwisko (1a)
………….…..………….…….…….….…….….………….…….……………….……..….………..................................................................................................
1.2
1.3
Imię (imiona)
Poprzednie imiona i nazwiska (1a)
Data urodzenia
……………………………………………………....................
..............................................................
............................................................
Adres w państwie właściwym (2)
………….…..………….…….…….….…….….………….…….……………….……..….………..................................................................................................
………….…..………….…….…….….…….….………….…….……………….……..….………..................................................................................................
1.4
2
3
Adres w państwie, do którego wyjeżdża ubezpieczony lub emeryt/rencista ( ) ( )
………….…..………….…….…….….…….….….…….…….…….....……….……..….………..................................................................................................
………….…..………….…….…….….…….….………….…….……………….……..….………..................................................................................................
3a
1.5
1.6
F
.......………………………...…………...…….……………..………..….........……....…..............…...….......
2
Członek rodziny wyjeżdżający do innego Państwa Członkowskiego
2.1
Nazwisko ( )
2.2
Imię (imiona)
Data urodzenia
……………………………………………………....................
..............................................................
............................................................
Osoba ubezpieczona lub emeryt/rencista jest objęty systemem dla osób pracujących na własny rachunek, zgodnie z Załącznikiem 11
do Rozporządzenia nr 574/72
1a
………….…..………….…….…….….…….….………….…….……………….……..….………..................................................................................................
2.3
2
4
Adres w państwie właściwym ( ) ( )
………….…..………….…….…….….…….….………….…….……………….……..….………..................................................................................................
………….…..………….…….…….….…….….………….…….……………….……..….………..................................................................................................
2.4
Adres w państwie, do którego wyjeżdża ubezpieczony lub emeryt/rencista (2)
………….…..………….…….…….….…….….………….…….……………….……..….………..................................................................................................
2.5
Nr identyfikacyjny (3a)
3
Osoba wymieniona
…………….….…….…….….…….….…….….…….…….….…….….……..….…….….……….….…….…..…….….....…
w punkcie 1
w punkcie 2
zachowuje prawo do pobierania świadczeń rzeczowych
F z tytułu ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego
w
5
F z tytułu ubezpieczenia od wypadku zaistniałego w warunkach niezawodowych ( )
…………….....................……… (państwo), do którego wyjeżdża ta osoba
3.1
F
w celu zamieszkania w tym państwie
3.2
F
w celu uzyskania tam leczenia w
…………….….…….…….….…….….…….….……...................................................................................…………………
…………….….…….…….….…….….…….….……...................................................................................…………………
lub w innej placówce o podobnym charakterze w razie przeniesienia, które jest niezbędne ze względu na leczenie
w celu przekazania próbek do przeprowadzenia badań lekarskich
3.3
F
4
Świadczenia te mogą być zapewnione po przedstawieniu niniejszego zaświadczenia
4.1
od
……………......….
do …………….….…
włącznie
4.2
od
……………......….
do
włącznie tylko w razie hospitalizacji ( )
……………….….
7
44
6
()
E 112
5
Zaświadczenie naszego lekarza przeprowadzającego badanie
5.1
F
jest dołączone do tego formularza w zaklejonej kopercie
5.2
F
zostało przesłane dnia
……………..……….……......
do (8)
.………………...…….……...….........................................…..............
…………….…..…..………………..……….…………….……...…………..………..…………..……......…………....................……....................
5.3
F
zostanie przez nas przesłane na wasz wniosek
5.4
F
nie zostało sporządzone
6
6.1
Nazwa
6.2
9
…………….....……………………..........……………..…..……
Kod ( )
…………….…...…………..………...………...
2
Adres ( ) ……………...……………..………..………..………..………..………..………...……………..……..…………..…………..……….….……...……
.........................................................................................................................................................................................………..……….….…….………
6.3
Pieczęć
6.4 Data
6.5
45
…………….………..………..………..….….................
Podpis
………………………………………….................…...................
E 112
POUCZENIE
Informacje dla osoby ubezpieczonej
Formularz ten powinien Pan/Pani niezwłocznie przedstawić w instytucji ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego w miejscu, do którego się Pan/Pani
udaje, tj.:
w Danii, we właściwym „amtskommune” (urząd administracji lokalnej). W gminie Kopenhaga, w „magistrat” (urząd gminy miejskiej); w gminie Frederiksberg,
w „kommunalbestyrelse” (urząd gminy miejskiej). Formularz ten należy złożyć w instytucji świadczącej leczenie;
w Niemczech, w „Allgemeine Ortskrankenkasse” (AOK, lokalna powszechna kasa chorych);
w Grecji, zazwyczaj regionalny lub lokalny oddział Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (IKA), który wydaje zainteresowanej osobie „książeczkę zdrowia”, bez
której nie można uzyskać żadnych świadczeń;
w Hiszpanii, w służbie szpitalnej w ramach hiszpańskiego systemu zabezpieczenia zdrowotnego. Formularz ten należy złożyć wraz z fotokopią;
we Francji, w „Caisse primaire d’assurance-maladie” (Kasa Ubezpieczenia Chorobowego);
we Włoszech, w „Unitá sanitaria locale” (USL, lokalna jednostka administracji ochrony zdrowia) odpowiedzialnej za dany rejon;
w Luksemburgu, w „Caisse de maladie des ouvriers” (Kasa Chorych dla Pracowników Fizycznych);
w Niderlandach, w dowolnym funduszu chorobowym właściwym dla miejsca zamieszkania lub w razie pobytu czasowego, w „ANOZ Verzekeringen” (ANOZ
Ubezpieczenia), Utrecht;
w Portugalii, na terytorium europejskim: w „Administração Regional de Saúde” (Regionalny Urząd Zdrowia) w miejscu zamieszkania; na Maderze: w
„Direcção Regional de Saúde Pública” (Regionalna Dyrekcja Zdrowia Publicznego), Funchal; na Azorach: w „Direcção Regional de Saúde” (Regionalna
Dyrekcja Służby Zdrowia), Angra do Heroísmo;
w Zjednoczonym Królestwie, w placówce medycznej ( lekarz, dentysta, szpital itp.), w której ubezpieczony chce uzyskać leczenie;
w Austrii, w „Gebietskrankenkasse” (Regionalna Kasa Ubezpiecznia Chorobowego) właściwej dla miejsca zamieszkania lub pobytu;
w Finlandii, w miejscowym biurze „kansaneläkelaitos” (Zakład Ubezpieczeń Społecznych). Formularz ten należy złożyć w miejskim ośrodku zdrowia lub szpitalu
publicznym świadczącym leczenie;
w Norwegii, w „lokale trygdekontor” (lokalny zakład ubezpieczeń);
w Szwecji, w „försäkringskassan” (Kasa Ubezpieczeń Społecznych).
Formularz należy złożyć w instytucji świadczącej leczenie.
*
(1)
1a
( )
(2)
3
()
(3a)
4
()
(5)
(6)
7
()
(8)
9
()
UWAGI
na podstawie tej umowy niniejszy formularz dotyczy też Austrii, Finlandii, Islandii, Lichtensteinu, Norwegii i Szwecji.
I = Włochy; L = Luksemburg; NL = Niderlandy; P = Portugalia; GB = Zjednoczone Królestwo; A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islandia; FL =
Lichtenstein; N = Norwegia; S = Szwecja.
Proszę podać tylko, jeśli formularz dotyczy samej osoby ubezpieczonej lub emeryta/rencisty.
W przypadku obywateli Włoch, o ile możliwe, należy podać numer ubezpieczenia i/lub „codice fiscale”.
Należy wypełnić tylko, jeśli adres członka rodziny jest inny niż adres osoby ubezpieczonej lub emeryta/rencisty.
Do wypełnienia przez instytucje francuskie w przypadku osób pracujących na własny rachunek w rolnictwie.
Proszę podać dokładne dane.
Do wypełnienia przez instytucje belgijskie w przypadku osób pracujących na własny rachunek.
Nazwa i adres instytucji, do której wysłano zaświadczenie lekarskie.
46
5.2
FORMULARZE SERII E 100, KTÓRE WYMAGAJĄ REJESTRACJI W NFZ
Niektóre formularze wymagają rejestracji w NFZ, aby ich posiadacz mógł uzyskać prawo do
leczenia w Polsce.
Dotyczy to następujących formularzy – E 106, E 109, E 120, E 121 i E 123 (tzw. formularzy
rejestracyjnych).
Osoba uprawniona, po uzyskaniu jednego z powyższych formularzy od swojej instytucji właściwej,
w przypadku osoby zamieszkującej w Polsce, powinna zgłosić się do właściwego ze względu na
jej miejsce zamieszkania w Polsce oddziału wojewódzkiego NFZ. Oddział wojewódzki wypełnia
część B formularza i odsyła go instytucji, która go wystawiła. Oddział wojewódzki wskazuje w tym
formularzu datę, począwszy od której posiadaczowi formularza przysługuje prawo do uzyskania
opieki na zasadach określonych w polskim systemie ubezpieczenia zdrowotnego.
5.2.1
POŚWIADCZENIE O PRAWIE DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ JAKO
POTWIERDZENIE ZAREJESTROWANIA FORMULARZA.
Poświadczenie jest potwierdzeniem zarejestrowania danego formularza z serii E, a tym samym
uzyskaniem prawa przez osobę uprawnioną do opieki zdrowotnej na takich samych zasadach jak
ubezpieczeni w Polsce. Poświadczenie to wydaje NFZ.
Poświadczenie jest polskim dokumentem wewnętrznym wydawanym na podstawie
Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 grudnia 2004 roku w sprawie sposobu wydawania
i określania wzoru poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej
(Dz. U. nr 273, poz. 2718) na podstawie art. 52 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, który uprawnia do
uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej wyłącznie na terytorium Polski.
Osoba uprawniona powinna przedstawić poświadczenie świadczeniodawcy, zawsze gdy ubiega
się o świadczenia opieki zdrowotnej.
Wzór poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów
o koordynacji systemów zabezpieczenia zdrowotnego, wydawanego przez oddziały wojewódzkie
NFZ na podstawie wyżej wymienionych formularzy określa załącznik do wspomnianego
rozporządzania Ministra Zdrowia z dnia 15 grudnia 2004 roku.
TABELA NR 3. JAKIE INFORMACJE ZAWIERA POŚWIADCZENIE
POZYCJA
POŚWIADCZENIA
Pieczątka instytucji
ZAKRES INFORMACJI
Pieczątka oddziału wojewódzkiego NFZ zawierająca dane
adresowe oddziału.
47
POZYCJA
POŚWIADCZENIA
Numer poświadczenia
ZAKRES INFORMACJI
numer oddziału (format dwuznakowy)
rodzaj zaświadczenia serii E100 (format trzyznakowy)
rok wydania poświadczenia (format dwuznakowy oznaczenia
roku),
kolejny numer poświadczenia (format pięcioznakowy)
Przykład:
Zapis 1238 poświadczenia wydanego przez Mazowiecki OW
w 2005 roku dla formularza E 106
07/106 05 01238
Imiona
Nazwisko (a)
Zgodnie z danymi zawartymi na formularzu, którego dotyczy
poświadczenie.
Data urodzenia
Numer PESEL, a w
przypadku gdy osobie
uprawnionej (...)nie
nadano tego numeru
(...)
Numer PESEL, a w razie jego braku numer dowodu tożsamości
przedstawionego przez osobę uprawnioną do otrzymania
poświadczenia.
Numer identyfikacyjny
zamieszczony na
zaświadczeniu
Numer identyfikacyjny osoby uprawnionej, spisany z formularza
rejestracyjnego, którego dotyczy poświadczenie.
Zakres świadczeń
opieki zdrowotnej
przysługujących
uprawnionemu w
rozumieniu przepisów
o koordynacji
„Pełen zakres świadczeń zdrowotnych” - dla poświadczeń do
formularzy E 106, E 109, E 120, E 121 (patrz punkt 2.1).
W przypadku formularza E 123 zakres świadczeń zdrowotnych
jest określony indywidualnie. Zakres świadczeń zdrowotnych
musi mieć przy tym bezpośredni związek z konsekwencjami
wypadku przy pracy lub z chorobą zawodową, które zostały
podane w formularzu E 123.
UWAGA!
W odniesieniu do formularza E 123 poświadczenie wydaje się osobom uprawnionym, które
zamieszkują w Polsce. Natomiast osoby przebywające w Polsce czasowo uprawnione są do
korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej po okazaniu samego formularza E 123 bezpośrednio
świadczeniodawcy.
48
WZÓR POŚWIADCZENIA
Pieczątka instytucji
Narodowy Fundusz Zdrowia
Oddział Wojewódzki w.................................................
POŚWIADCZENIE nr ......................... *
potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
Imiona
Nazwisko (a)
Data urodzenia
......................
.....................
....................
dzień
miesiąc
rok
Numer PESEL, a w przypadku gdy osobie uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów
o koordynacji, nie nadano tego numeru – serię i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu,
na podstawie którego możliwe jest ustalenie danych osobowych
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Numer identyfikacyjny zamieszczony na zaświadczeniu
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Adres miejsca zamieszkania
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Adres miejsca zamieszkania lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
.....................................................................................................................................................................................
miejscowość
kod pocztowy
ulica
nr domu
nr lokalu
Nazwa instytucji zagranicznej, na koszt której będą udzielane świadczenia opieki zdrowotnej
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Zakres świadczeń opieki zdrowotnej przysługujących uprawnionemu w rozumieniu przepisów o koordynacji
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Okres przysługiwania świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
data
stanowisko oraz imię i nazwisko osoby wystawiającej dokument
* Budowa numeru rejestracyjnego poświadczenia przyjmuje format: numer oddziału/rodzaj zaświadczenia serii E100/rok wydania poświadczenia
(dwie ostatnie cyfry)/numer kolejny poświadczenia (5-cyfrowy).
49
5.2.2
FORMULARZ E 106
Formularz E 106 stanowi zaświadczenie o uprawnieniu do świadczeń rzeczowych z tytułu
ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego dla osób mieszkających w państwie innym niż
państwo właściwe. Prawo to przysługuje osobom zatrudnionym lub pracującym na własny
rachunek oraz członkom ich rodziny, a także członkom rodziny osoby bezrobotnej, którzy
zamieszkują w innym państwie członkowskim, niż sam bezrobotny.
Ponadto, formularz E 106 wystawiany jest osobie będącej:
•
•
pracownikiem sezonowym
pracownikiem przygranicznym
Formularz E 106 wystawia instytucja właściwa w Polsce, w którym osoba jest ubezpieczona.
Uprawnia on do uzyskania świadczeń zdrowotnych w państwie zamieszkania, innym niż państwo,
w którym osoba jest ubezpieczona.
Jeżeli osoba uprawniona zamieszkuje wspólnie z rodziną w Polsce, która nie jest państwem
właściwym, to aby zapewnić towarzyszącym jej członkom rodziny możliwość korzystania z opieki
zdrowotnej, osoba ta powinna zgłosić przy rejestrowaniu swojego formularza E 106 w oddziale
wojewódzkim NFZ dane towarzyszących jej członków rodziny.
Oddział wojewódzki sprawdzi, czy zgłoszone w ten sposób osoby spełniają, zgodnie
z ustawodawstwem polskim warunki do tego, aby uznać je za członków rodziny. Następnie,
wystawi indywidualne poświadczenia osobie uprawnionej oraz towarzyszącym jej w państwie
zamieszkania osobom, które zostały uznane za członków rodziny w rozumieniu art. 5 ust. 3
ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
W rezultacie osoba pracująca zarobkowo i członkowie jej rodziny uzyskają prawo do świadczeń
zdrowotnych w pełnym zakresie w państwie miejsca zamieszkania, czyli w Polsce.
Przykład: Pan Piotrowski, który pracuje na własny rachunek w Szwecji, stale mieszka ze swoją
rodziną w Poznaniu. Jego żona opiekuje się małym dzieckiem i nie pracuje zawodowo.
W konsekwencji nie jest ona ubezpieczona w polskim systemie ubezpieczenia zdrowotnego.
Szwedzki Fundusz Ubezpieczenia Zdrowotnego powinien wystawić panu Piotrowskiemu
formularz E 106. Następnie, pan Piotrowski powinien udać się do Wielkopolskiego Oddziału
Wojewódzkiego NFZ w celu zarejestrowania formularza i tam też powinien zgłosić, iż wraz z nim
w Polsce zamieszkuje żona oraz małoletnie dziecko. Ponieważ, tak żona jak i dziecko spełniają
warunki umożliwiające uznanie ich za członków rodziny pana Piotrowskiego, po zarejestrowaniu
formularza, oddział NFZ wystawi panu Piotrowskiemu oraz członkom jego rodziny poświadczenie
uprawniające do korzystania ze świadczeń zdrowotnych na terytorium Polski.
Informacje w sprawie rejestracji formularza E 106, konieczności uzyskania poświadczenia oraz
postępowania w przypadku braku rejestracji wspomnianego dokumentu – patrz punkt 6.1.4.3.
50
5.2.2.1 UBEZPIECZONY MIESZKA W PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM EOG, KTÓRE NIE JEST JEGO
PAŃSTWEM WŁAŚCIWYM
Osobie pracującej zarobkowo lub na własny rachunek w państwie innym, niż państwo w którym
jest ona ubezpieczona, przysługuje pełen zakres świadczeń zdrowotnym w obu państwach
członkowskich, a mianowicie:
•
•
w państwie zatrudnienia lub pracy na własny rachunek – z uwagi na to, że jest tam
ubezpieczona oraz
w państwie zamieszkania – gdyż tu posiada status osoby uprawnionej.
Przykład: Pan Jerzy Piotrowski pracuje na własny rachunek - prowadzi własną firmę w Szwecji,
gdzie jego przedsiębiorstwo jest zarejestrowane i gdzie opłaca on składki na ubezpieczenie
zdrowotne. Jednak miejscem zamieszkania pana Piotrowskiego jest Poznań. Pan Piotrowski
powinien
zwrócić
się
do
Szwedzkiego
Funduszu
Ubezpieczenia
Społecznego
(Forsdkringskassan) właściwego dla jego firmy, z wnioskiem o wydanie formularza E 106.
Następnie pan Piotrowski powinien zarejestrować uzyskany dokument w oddziale wojewódzkim
NFZ, właściwym dla jego miejsca zamieszkania w Polsce, w tym przypadku w Wielkopolskim
Oddziale Wojewódzkim NFZ.
5.2.2.2 PRACOWNICY PRZYGRANICZNI
Pracownik przygraniczny to osoba, która pracuje zarobkowo lub na własny rachunek w państwie
członkowskim nie będącym państwem zamieszkania, do którego powraca codziennie lub
przynajmniej raz w tygodniu. Pracownicy przygraniczni są objęci ubezpieczeniem zdrowotnym
państwa, w którym pracują lub wykonują działalność na własny rachunek.
Przykład: Pan Andrzej Jackowski pracuje w Czechach jako motorniczy tramwaju. Uzyskuje
dochód w Czechach, gdzie również opłaca składki ubezpieczenia zdrowotnego. Pan Jackowski
wraca na każdy weekend do Polski do Szklarskiej Poręby, gdzie stale zamieszkuje. Pan
Jackowski jest pracownikiem przygranicznym w rozumieniu przepisów UE. Czeski Fundusz
Ubezpieczenia Zdrowotnego powinien wystawić panu Jackowskiemu formularz E 106. Następnie
pan Jackowski powinien udać się do Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w celu
zarejestrowania formularza, po którego zarejestrowaniu oddział NFZ wystawi panu Jackowskiemu
poświadczenie uprawniające do korzystania ze świadczeń zdrowotnych na terytorium Polski.
Pracownikowi przygranicznemu uzyskującemu swoje dochody w państwie innym, niż państwo,
w którym jest on ubezpieczony, przysługuje prawo do pełnego zakresu świadczeń zdrowotnych
w obu państwach członkowskich, a mianowicie:
•
•
w państwie zatrudnienia – z uwagi na to, że jest tam ubezpieczony oraz
w państwie stałego zamieszkania – gdyż tu posiada status osoby uprawnionej.
Przykład: Pani Nowak mieszka w Słubicach, lecz pracuje w Niemczech we Frankfurcie nad Odrą.
Jako osoba zatrudniona w Niemczech pani Nowak podlega niemieckiemu systemowi
ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego. Formularz E 106 wyda niemiecka kasa chorych,
np. lokalny oddział Powszechnej Kasy Chorych (AOK). Po zarejestrowaniu formularza E 106
we właściwym Lubuskim Oddziale Wojewódzkim NFZ, pani Nowak uzyska poświadczenie oraz
prawo do korzystania w pełnym zakresie ze świadczeń zdrowotnych na terytorium Polski.
Koszty świadczeń opłaci AOK.
51
Członkom rodziny pracownika przygranicznego przysługuje prawo do korzystania z pełnego
zakresu świadczeń zdrowotnych w państwie zamieszkania, natomiast w państwie zatrudnienia
pracownika mogą oni korzystać jedynie ze świadczeń koniecznych. W państwie zamieszkania
uzyskają oni świadczenia zdrowotne na podstawie indywidualnie wystawionych poświadczeń.
W tym celu pracownik przygraniczny, który zamieszkuje wspólnie z rodziną w państwie, które nie
jest państwem właściwym, powinien zgłosić przy rejestrowaniu swojego formularza E 106
w oddziale wojewódzkim NFZ dane towarzyszących mu członków rodziny. Oddział wojewódzki
sprawdzi, czy zgłoszone w ten sposób osoby spełniają, zgodnie z ustawodawstwem polskim
warunki do tego, aby uznać je za członków rodziny. Następnie, wystawi poświadczenie osobie
uprawnionej oraz towarzyszącym jej w państwie zamieszkania osobom, które zostały uznane za
członków rodziny w rozumieniu art. 5 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych.
Przykład: Pan Popławski, który pracuje w Niemczech, posiada swoje stałe miejsce zamieszkania
w Szczecinie, gdzie mieszka wraz z żoną, nie będącą osoba czynną zawodowo i nie posiadającą
żadnego tytułu do polskiego ubezpieczenia zdrowotnego. Jako osoba zatrudniona w Niemczech
pan Popławski podlega niemieckiemu ustawodawstwu z zakresu opieki zdrowotnej. Formularz
E 106 powinna wydać mu niemiecka kasa chorych, np. lokalny oddział Powszechnej Kasy
Chorych (AOK). Następnie pan Popławski powinien udać się do Zachodniopomorskiego Oddziału
Wojewódzkiego NFZ, w celu zarejestrowania formularza i tam też powinien zgłosić, iż wraz z nim
w Polsce zamieszkuje żona. Ponieważ żona pana Popławskiego spełnia warunki umożliwiające
uznanie ją za członka rodziny, oddział NFZ, po zarejestrowaniu formularza, wystawi panu
Popławskiemu oraz jego żonie poświadczenie uprawniające do korzystania ze świadczeń
zdrowotnych na terytorium Polski.
5.2.2.3 PRACOWNICY SEZONOWI
Pracownik sezonowy to osoba udająca się do państwa członkowskiego innego, niż państwo jej
zamieszkania w celu świadczenia pracy o charakterze sezonowym. Okres takiego zatrudnienia
nie może przekraczać ośmiu miesięcy.
Pracownicy sezonowi są zatrudniani przez przedsiębiorstwo lub pracodawcę państwa pobytu
i podlegają systemowi ubezpieczenia zdrowotnego tego państwa członkowskiego.
UWAGA: Pracownikiem sezonowym nie jest osoba pracująca na własny rachunek czasowo
wykonująca swoją działalność w innym państwie członkowskim niż państwo zamieszkania.
Przykład: Pani Kazimiera Wileńska co roku wyjeżdża na 6 miesięcy do Hiszpanii, gdzie pracuje
w gospodarstwie rolnym. Właściciel gospodarstwa zarejestrował panią Wileńską w hiszpańskiej
instytucji ubezpieczenia zdrowotnego i opłaca za nią składki. Pani Wileńska jest pracownikiem
sezonowym w rozumieniu przepisów UE.
Pracownikowi sezonowemu, który mieszka na stałe w państwie innym niż państwo, w którym jest
ubezpieczony, przysługuje w okresie zatrudnienia prawo do pełnego zakresu świadczeń
zdrowotnych w obu państwach członkowskich:
•
•
w państwie zatrudnienia – z uwagi na to, że jest tam ubezpieczony oraz
w państwie stałego zamieszkania – gdyż tu posiada status osoby uprawnionej.
52
Aby korzystać ze świadczeń zdrowotnych w Polsce pracownik powinien wystąpić do instytucji
ubezpieczenia zdrowotnego w państwie, w którym pracuje, o wydanie mu formularza E 106,
a następnie zarejestrować go w oddziale wojewódzkim NFZ właściwym ze względu na jego
miejsce zamieszkania w Polsce. Otrzyma wtedy poświadczenie, które służyć mu będzie przy
każdym kontakcie z polskim świadczeniodawcą, jako dokument uprawniający go do uzyskania
świadczeń opieki zdrowotnej na takich samych zasadach, co osoba ubezpieczona w Funduszu.
Członkom rodziny pracownika sezonowego przysługuje w okresie zatrudnienia tego pracownika
prawo do korzystania z pełnego zakresu świadczeń zdrowotnych w państwie zamieszkania oraz
w państwie zatrudnienia pracownika sezonowego. W państwie zamieszkania uzyskają oni
świadczenia zdrowotne na podstawie poświadczenia formularza.
5.2.2.4 JAKIE INFORMACJE ZAWIERA FORMULARZ E 106
Uwaga: Świadczenia zdrowotne przysługują wyłącznie na podstawie poświadczenia
wydanego przez oddział wojewódzki NFZ, po zarejestrowaniu formularza E 106.
W sytuacji, gdy pacjent wymaga leczenia i posiada przy sobie formularz E 106 jeszcze nie
zarejestrowany, to świadczeniodawca powinien sprawdzić, czy formularz jest prawidłowo
wystawiony, zwracając szczególną uwagę na sposób wypełnienia poniżej omówionych pól
dokumentu. Następnie, powinien on niezwłocznie zwrócić się do oddziału wojewódzkiego NFZ
z wnioskiem o zarejestrowanie formularza E 106 z datą wskazaną przez instytucję wystawiającą
formularz oraz o wystawienie pacjentowi poświadczenia (patrz punkt 6.1.4.3.). W tym celu należy
przekazać oddziałowi wojewódzkiemu NFZ:
•
•
2 egzemplarze E 106 (oryginały), które miał przy sobie pacjent oraz
informację o dacie przyjęcia pacjenta na leczenie.
Jeżeli z jakichkolwiek przyczyn oddział wojewódzki NFZ odmówi zarejestrowania
przekazanego mu formularza E 106 i w czasie, w którym trwa leczenie instytucja innego
państwa członkowskiego nie dostarczy właściwego dokumentu, wtedy należy obciążyć
pacjenta kosztami wykonanych mu świadczeń opieki zdrowotnej.
Pole nr 2 – dane osobowe
W polu nr 2 przedstawione są dane osoby pracującej zarobkowo, osoby pracującej na własny
rachunek, osoby bezrobotnej lub pracownika przygranicznego (pracującego zarobkowo lub na
własny rachunek).
Pole nr 3 – członek rodziny
W polu 3 przedstawione są dane jednego z członków rodziny osoby bezrobotnej.
Pole nr 6 – okres ważności formularza
Pole nr 7 – instytucja właściwa w zakresie świadczeń z tytułu choroby i macierzyństwa
W polu nr 7 znajduje się nazwa, adres i pieczęć instytucji właściwej.
53
EOG*
E 106
1
()
ZAŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE UPRAWNIEŃ DO ŚWIADCZEŃ RZECZOWYCH Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA CHOROBOWEGO I MACIERZYŃSKIEGO
DLA OSÓB MIESZKAJĄCYCH W PAŃSTWIE INNYM NIŻ PAŃSTWO WŁAŚCIWE
Osoby zatrudnione i osoby pracujące na własny rachunek oraz mieszkający z nimi członkowie ich rodzin; członkowie rodziny osoby bezrobotnej,
która była wcześniej zatrudniona
Rozporządzenie 1408/71: Art. 19.1.a; Art. 19.2; Art. 25.3.i
Rozporządzenie 574/72: Art.17.1 i 4; Art. 27.1 (pierwsze zdanie)
Instytucja właściwa powinna wypełnić część A formularza i przesłać dwa egzemplarze formularza osobie ubezpieczonej lub przesłać je – w razie
potrzeby przez instytucję łącznikową – do instytucji miejsca zamieszkania, jeśli formularz został sporządzony na wniosek tej instytucji. Instytucja ta
niezwłocznie po otrzymaniu obydwóch egzemplarzy powinna wypełnić część B i zwrócić jeden egzemplarz instytucji właściwej.
A. Powiadomienie o uprawnieniu
2
1
Instytucja miejsca zamieszkania ( )
1.1
Nazwa:
...…………………………………………………………………………
3
Kod (2a):
………………………….............….….…....………
1.2
Adres ( ):
1.3
………………………………………………………………………………………................................…........………...................................................................
Patrz: wasz formularz E 107 z dnia
………………………………………………………………………………….…………...........
F
Osoba zatrudniona
Osoba pracująca na własny rachunek
F
Osoba bezrobotna
F
2
…...………………………………………………………………………………………........………………....……………....……………....……….
F
F
Pracownik przygraniczny (zatrudniony)
Pracownik przygraniczny (pracujący na własny rachunek)
3a
2.1
Nazwisko ( )
2.2
…………………………………………………………………………………………………………..………………......………………..…………...…..……………
3a
Imię (imiona)
Poprzednie imiona i nazwiska ( )
Data urodzenia
2.3
……………….…………………………
…….………………….…….…………………………………
Adres w państwie zamieszkania (3):
……....……………………………………………………………………..…………………………………….....……
…….…….………………………...………….
.
...................................................... ........................................................................................................................................................................ ..............
3b
2.4
Nr identyfikacyjny ( ):
2.5
Osoba ubezpieczona
2.6
F
……………..………..………..…….…….
F
jest
F
nie jest zatrudniona w kopalni lub podobnym miejscu pracy
Osoba ubezpieczona jest objęta systemem dla osób pracujących na własny rachunek, zgodnie z Załącznikiem 11 do Rozporządzenia (EWG)
nr 574/72
3
Członek rodziny (4)
3.1
Nazwisko ( )
3.2
…………………………………………………………………………………………………………..………………......………………..…………...…..……………
3a
Imię (imiona)
Data urodzenia
3.3
3a
……………….…………………………
…….………………….…….……………….…………….……
…....………………………………………………………………………..…………………………………….....……
.
…….…….………….……...……...………….
...................................................... ........................................................................................................................................................................................
4
F
Wyżej wymieniony pracownik oraz mieszkający z nim członkowie jego rodziny (5)
4.1
F
Członkowie rodziny ( ) wyżej wymienionej osoby bezrobotnej
5
są uprawnieni do świadczeń rzeczowych z tytułu ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego od dnia
5
…………….….…….……………
6
Osoby zainteresowane zachowują uprawnienia
6.1
F
do chwili unieważnienia niniejszego zaświadczenia
6.2
F
przez okres jednego roku licząc od daty wymienionej w punkcie 5 ( )
6.3
F
do dnia
6
…………………………… włącznie (7)
54
E 106
7
Instytucja właściwa ds. ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego
7.1
Nazwa:
7.2
Adres ( ):
7.3
Pieczęć
3
...…………………………………………………………………………
7a
Kod ( ):
………………………….............….….…....………
…...………………………………………………………………………………………........………………....……………....……………....……….
……………………………………………………………………................................…........………...................................................................
7.4
Data:
7.5
Podpis
.......………………… …………..………........……..
…………………………........................…….....................…….........
8
Instytucja właściwa ds. wypadków nie związanych z pracą (8) (8a) (10)
8.1
8.2
Nazwa:
8.3
Pieczęć
3
Adres ( ):
...…………………………………………………………………………
Kod (7a):
………………………….............….….…....………
…...………………………………………………………………………………………........………………....……………....……………....……….
……………………………………………………………………................................…........………...................................................................
8.4 Data:
.......…...................…………………………........……..
8.5 Podpis
………………........................….......................……...........................
9
B. Powiadomienie o rejestracji ( )
9
9.1
F
Pracownik wymieniony w punkcie 2 oraz członkowie jego rodziny
9.2
F
Członkowie rodziny osoby bezrobotnej wymienionej w punkcie 2
9.3
F
byli zarejestrowani u nas od
9.4
F
………………………..……………….…….….….…….…..………….….….…….….….….…….......……….
nie mogli zostać zarejestrowani u nas z powodu:
............................................................................................................................................................................................
10
Zarejestrowani członkowie rodziny
10.1
Nazwisko (3a)
Imię (imiona)
Płeć
F
F
Data urodzenia
………………………......................…………..
……………………………................
M
F
10.2
...........................................
………….............…..
10.3
...........................................
………….............…..
F
F
………………………......................…………..
……………………………................
F
………………………......................…………..
……………………………................
10.4
...........................................
………….............…..
F
10.5
...........................................
………….............…..
F
F
………………………......................…………..
……………………………................
10.6
...........................................
………….............…..
F
F
………………………......................…………..
……………………………................
F
………………………......................…………..
……………………………................
10.7
...........................................
………….............…..
F
10.8
...........................................
………….............…..
F
F
………………………......................…………..
……………………………................
10.9
...........................................
………….............…..
F
F
………………………......................…………..
……………………………................
11
Instytucja miejsca zamieszkania
11.1
Nazwa:
11.2
Adres ( ):
3
...………………………….…...………….….………..….…………….…….….…….……….…………….............….….…....………...….….….....
…...………………………………………………………………………………………........………………....……………....……………....……….
……………………………………………………………………................................…........………...................................................................
11.3
Pieczęć
11.4 Data:
.......…...................…………………………........……..
11.5 Podpis
……………………………........................….......................…….......
55
E 106
POUCZENIE
Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami, wpisując tekst wyłącznie w miejscach wykropkowanych. Formularz składa się z czterech stron, z których
żadnej nie można pominąć, nawet jeśli nie zawiera stosownych informacji.
(a)
To zaświadczenie uprawnia Pana/Panią i członków rodziny do uzyskania świadczeń rzeczowych z tytułu ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego.
Formularz ten nie jest przeznaczony dla osób bezrobotnych; jest przeznaczony wyłącznie dla członków rodziny osoby bezrobotnej, którzy mieszkają
w Państwie Członkowskim innym niż państwo, w którym bezrobotny jest ubezpieczony.
(b)
Obydwa egzemplarze tego formularza, które są w Pana/Pani posiadaniu muszą być jak najszybciej złożone w instytucji ubezpieczenia chorobowego
i macierzyńskiego w Pana/Pani miejscu zamieszkania. W przypadku osoby bezrobotnej formularz powinni złożyć członkowie jej rodziny w instytucji
ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego w miejscu zamieszkania tych osób.
(c)
Instytucjami ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego są:
w Belgii, wybrana „mutualité” (lokalna kasa ubezpieczenia chorobowego);
w Danii, właściwa „amtskommune” (urząd administracji lokalnej). W Kopenhadze „magistrat” (urząd gminy miejskiej); w Frederiksbergu,
„kommunalbestyrelse” (urząd gminy miejskiej);
w Niemczech, „Allgemeine Ortskrankenkasse” (AOK, Lokalna Powszechna Kasa Chorych);
w Grecji, zwykle regionalny lub lokalny oddział Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (IKA), który wydaje zainteresowanej osobie „książeczkę zdrowia”,
bez której nie można uzyskać żadnych świadczeń rzeczowych;
w Hiszpanii, „Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social” (Regionalna Dyrekcja Krajowego Zakładu Zabezpieczenia Społecznego)
miejsca zamieszkania. Jeśli potrzebne są świadczenia, należy zwrócić się do placówki służby zdrowia lub szpitala w ramach hiszpańskiego systemu
zabezpieczenia zdrowotnego. Formularz należy złożyć razem z kserokopią;
we Francji, „Caisse primaire d’assurance-maladie” (Kasa Ubezpieczenia Chorobowego). Jeśli odpowiedź w punkcie 2.5 brzmi „tak”, formularz można
przesłać do „Société de secours minière” (Górnicze Towarzystwo Pomocy);
w Irlandii, „Health Board” (Urząd Zdrowia) w miejscu ubiegania się o świadczenie;
we Włoszech, zwykle „Unità sanitaria locale” (USL, lokalna jednostka administracji ochrony zdrowia) właściwa dla danego rejonu; w przypadku marynarzy
i personelu latającego lotnictwa cywilnego, „Ministero della sanità – Ufficio di sanità miritima o aera” (Ministerstwo Zdrowia, biuro ds. zdrowia pracowników
marynarki i personelu latającego lotnictwa cywilnego);
w Luksemburgu, „Caisse de maladie des ouvriers” (Kasa Chorych Pracowników Fizycznych);
w Niderlandach, dowolna kasa chorych właściwa dla miejsca zamieszkania;
w Austrii, „Gebietskrankenkasse” (Regionalna Kasa Ubezpieczenia Chorobowego) właściwa dla miejsca zamieszkania;
w Portugalii, na terytorium europejskim: „Centro Regional de Segurança Social” (Regionalne Centrum Zabezpieczenia Społecznego); na Maderze:
„Direcção Regional de Segurança Social” (Regionalna Dyrekcja Zabezpieczenia Społecznego),Funchal; na Azorach: „Direcção Regional de Segurança
Social” (Regionalna Dyrekcja Zabezpieczenia Społecznego), Angra do Heroísmo;
w Finlandii , lokalne biuro „Kansanelãkelaitos” (Zakład Ubezpieczeń Społecznych);
w Szwecji, „försäkringskassan” (Kasa Ubezpieczeń Społecznych) miejsca zamieszkania.
w Zjednoczonym Królestwie, odpowiednio Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate, Newcastle upon Tyne
(Ministerstwo Zabezpieczenia Społecznego, Biuro Świadczeń, Dyrekcja ds. Świadczeń Zagranicznych), Newcastle upon Tyne lub Northern Ireland Social
Security Agency, Overseas Branch (Biuro Zabezpieczenia Społecznego Irlandii Północnej, Wydział Zagraniczny), Belfast;
w Islandii, „tryggingsastofnun rikisins” (Państwowy Zakład Zabezpieczenia Społecznego), Reykjavik;
w Lichtensteinie, „Amt für Volkswirtschaft” (Urząd Gospodarki Krajowej), Vaduz;
w Norwegii, „lokale trygdekontor” (lokalny zakład ubezpieczeń) miejsca zamieszkania.
(d)
Niniejszy formularz jest ważny od dnia podanego w punkcie 5, przez okres wskazany w punkcie 6 przez oznaczenie krzyżykiem właściwego pola.
(e)
Pan/Pani lub członkowie rodziny zobowiązani są informować instytucję ubezpieczeniową, do której formularz został wysłany o wszelkich zmianach, które
mogą mieć wpływ na uprawnienia do świadczeń rzeczowych, takich jak rozwiązanie lub zmiana stosunku pracy, zmiana miejsca zamieszkania lub pobytu
Pana/Pani lub członka rodziny.
56
E 106
UWAGI
*
EOG Umowa o Europejskim Obszarze Gospodarczym (Agreement on the European Economic Area), Załącznik VI, Zabezpieczenie Społeczne: na podstawie tej umowy niniejszy formularz dotyczy też Islandii, Lichtensteinu i Norwegii.
(1)
Symbol państwa, którego instytucja wypełnia część A formularza: B = Belgia; DK = Dania; D = Niemcy; GR = Grecja; E = Hiszpania; F = Francja;
IRL = Irlandia; I = Włochy; L = Luksemburg; NL = Niderlandy; P = Portugalia; GB = Zjednoczone Królestwo; A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islandia;
FL = Lichtenstein; N = Norwegia; S = Szwecja.
2
()
Należy wypełnić tylko, jeśli formularz jest sporządzany na wniosek instytucji miejsca zamieszkania.
(2a)
Należy podać, o ile znany.
(3)
Ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość, państwo.
(3a)
(3b)
4
()
Proszę wypełnić, tylko jeśli formularz dotyczy członków rodziny osoby bezrobotnej. Proszę wpisać tylko jednego członka rodziny. Członków rodziny
świadczeniobiorcy wskazanych przez instytucję miejsca zamieszkania wymienia się w części B formularza.
(5)
Ustawodawstwo państwa zamieszkania określa, którzy członkowie rodziny są uprawnieni do świadczeń.
(6)
Jeśli formularz jest wystawiany przez instytucję niemiecką, francuską, włoską lub portugalską.
(7)
Jeśli formularz jest wystawiany przez instytucję francuską – osobom pracującym na własny rachunek lub przez instytucję grecką lub brytyjską – pracownikom lub osobom pracującym na własny rachunek.
(7a)
Proszę podać, o ile istnieje.
(8)
Należy wypełnić dla instytucji francuskiej w przypadku osób pracujących na własny rachunek.
(8a)
Jeśli formularz wypełnia instytucja w Lichtensteinie, należy podać nazwę właściwej instytucji ubezpieczenia wypadkowego, w której ubezpieczony jest
pracownik.
(9)
10
( )
Jeśli formularz jest wystawiany w celu przedłużenia ważności wcześniej wydanego zaświadczenia, nie trzeba wypełniać części B formularza.
Jeśli Państwem właściwym jest Lichtenstein, koszt świadczeń rzeczowych związanych z wypadkiem innym, niż wypadek przy pracy, któremu uległ
ubezpieczony, jest pokrywany przez instytucję ubezpieczenia wypadkowego określoną w punkcie 8.
__________________________
57
5.2.3
FORMULARZ E 109
Formularz E 109 to zaświadczenie wydawane dla potrzeb rejestracji członków rodziny osoby
zatrudnionej lub pracującej na własny rachunek oraz aktualizacji wykazów.
Formularz dotyczy uprawnienia członków rodziny pracownika lub osoby wykonującej działalność
na własny rachunek, którzy mieszkają w państwie członkowskim innym niż państwo zamieszkania
osoby uprawnionej.
Członkom rodziny pracownika lub osoby wykonującej działalność na własny rachunek przysługuje
prawo do pełnego zakresu świadczeń zdrowotnych w państwie zamieszkania tak, jakby pracownik
był ubezpieczony w tym państwie.
Prawo państwa zamieszkania decyduje o tym, czy osoba będąca na utrzymaniu pracownika może
zostać zarejestrowana jako członek jego rodziny. Weryfikacji powyższego faktu dokonuje oddział
wojewódzki właściwy ze względu na miejsce zamieszkania rodziny w Polsce.
Jeżeli w wyniku weryfikacji, okaże się, że członkowie rodziny pracownika lub osoby prowadzącej
działalność na własny rachunek spełniają warunki określone w ustawie o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, właściwy oddział wojewódzki wystawia
poświadczenie dla każdego członka rodziny indywidualnie.
Przykład: Pan Kamil Zawadzki pracuje i mieszka w Wielkiej Brytanii, a jego rodzina – żona
i dwójka dzieci w Krakowie w Polsce. Żona Pana Kamila nie pracuje, ani nie prowadzi działalności
na własny rachunek w żadnym z państw członkowskich WE/EOG. W związku z tym Pan Zawadzki
zgłosił ją wraz z dziećmi do ubezpieczenia w Wielkiej Brytanii. Instytucja brytyjska wystawi
formularz E 109, który następnie żona złoży w Małopolskim Oddziale Wojewódzkim NFZ, celem
jego zarejestrowania. Po dokonaniu weryfikacji przez oddział, czy Pani Zawadzka wraz z dziećmi
spełniają warunki do uznania ich za członków rodziny, oddział wystawi trzy poświadczenia – dla
każdego członka rodziny oddzielnie. Za wszystkie koszty opieki zdrowotnej odpowiada Wielka
Brytania.
5.2.3.1 OKRES UPRAWNIENIA DO ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
Członek rodziny posiada uprawnienia do świadczeń zdrowotnych bezterminowo, chyba że:
•
•
•
•
•
podejmie pracę lub działalność gospodarczą, czyli zdobędzie własny tytuł do objęcia go
obowiązkowym ubezpieczeniem powszechnym, innym niż bycie członkiem rodziny głównego
ubezpieczonego,
gdy dziecko skończy/przerwie naukę, nawet przed ukończeniem 26. roku życia,
zamieszka z głównym ubezpieczonym w tym samym państwie członkowskim,
główny ubezpieczony nabędzie prawo do emerytury lub renty z powszechnego systemu
ubezpieczenia społecznego,
główny ubezpieczony zarejestruje się jako bezrobotny w urzędzie pracy,
58
•
osoba, o której członków rodziny chodzi straci swój tytuł do ubezpieczenia – nie jest
pracownikiem, nie prowadzi działalności gospodarczej, nie pobiera świadczeń z ubezpieczenia
społecznego.
Wobec zaistnienia powyższych okoliczności, prawo członków rodziny do korzystania ze
świadczeń zdrowotnych na podstawie formularza E 109 wygasa i formularz ten musi zostać
unieważniony.
formularz oraz o wystawienie pacjentowi poświadczenia.
Jeżeli z jakichkolwiek przyczyn oddział wojewódzki NFZ odmówi zarejestrowania przekazanego
mu formularza E 109 i w czasie, w którym trwa leczenie instytucja innego państwa
członkowskiego nie dostarczy właściwego dokumentu, wtedy należy obciążyć pacjenta kosztami
wykonanych mu świadczeń opieki zdrowotnej.
Pole nr 2 – dane osobowe głównego ubezpieczonego
W polu nr 2 przedstawione są dane osoby pracującej zarobkowo, osoby pracującej na własny
rachunek, pracownika sezonowego lub pracownika przygranicznego.
Pole nr 3 – członkowie rodziny
W polu 3 przedstawione są dane do sprawdzenia jednego członków rodziny, któremu przysługuje
prawo do uzyskania świadczeń zdrowotnych.
Pole nr 6 – okres ważności formularza
Pole nr 7 – instytucja właściwa w zakresie świadczeń z tytułu choroby i macierzyństwa.
W polu nr 7 znajduje się nazwa, adres i pieczęć instytucji właściwej w państwie, w którym jest
ubezpieczona osoba wymieniona w pkt. 2 formularza.
59
EOG*
E 109
(1)
ZAŚWIADCZENIE DLA POTRZEB REJESTRACJI CZŁONKÓW RODZINY OSOBY ZATRUDNIONEJ LUB OSOBY PRACUJĄCEJ NA WŁASNY
RACHUNEK ORAZ AKTUALIZACJI WYKAZÓW
Rozporządzenie (EWG) 1408/71: Artykuł 19.2
Rozporządzenie (EWG) 574/72: Artykuł 17.1, 2, 3 i 4; Artykuł 94.4
Instytucja właściwa powinna wypełnić część A formularza i przesłać dwa egzemplarze tego formularza osobie ubezpieczonej lub wysłać je – w razie
potrzeby – za pośrednictwem instytucji łącznikowej do instytucji miejsca zamieszkania, jeśli zaświadczenie zostało wystawione na wniosek
tej instytucji. Jeśli członkowie rodziny osoby ubezpieczonej mieszkają w Zjednoczonym Królestwie, instytucja właściwa powinna wysłać
dwa egzemplarze do Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate, Newcastle upon Tyne (Ministerstwo
Zabezpieczenia Społecznego, Biuro Świadczeń, Dyrekcja ds. Świadczeń Zagranicznych). Po otrzymaniu obydwóch egzemplarzy instytucja miejsca
zamieszkania powinna wypełnić część B formularza i zwrócić jeden egzemplarz instytucji właściwej. Jeśli członkowie rodziny mieszkają w różnych
państwach, dla każdego z państw należy wystawić osobne zaświadczenie.
1
Instytucja miejsca zamieszkania (2)
1.1
Nazwa:
…………………………………………………………………………………………………………….…..………….…..………….…..………….…....
1.2
Adres (3):
………………………………………………………………………………………….......………….......…………..........…………....….......………....
.........………………........................................................……..................................................................................................................................................
1.3.
2
…….......................................…………..............................................................………......…… (data)
F
Osoba zatrudniona
F
Osoba pracująca na własny rachunek
F
Pracownik sezonowy
F
Pracownik przygraniczny
3a
2.1
Nazwisko ( )
2.2
Imię (imiona)
Data urodzenia
.............................................................
..................................................... ....................
...................................................................................
2.3
Adres (3)
........................................................................................................................................................................
2.4
2.5
Osoba ubezpieczona
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
2.6
F
…………………………….....………
F
jest
F
nie jest zatrudniona w kopalni lub podobnym miejscu pracy
Osoba ubezpieczona jest objęta systemem dla osób pracujących na własny rachunek, określonym w Załączniku 11 do Rozporządzenia 574/72
4
3
Członkowie rodziny ( )
3.1
Nazwisko ( )
3a
................................................................................................................................................................................................................................................
3.2
3.3
Imię (imiona)
Data urodzenia
.............................................................
..................................................... ....................
...................................................................................
Adres (3): …………………………………..………………………………………………………………...….............................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
4
Członkowie rodziny wyżej wymienionego ubezpieczonego są uprawnieni do świadczeń rzeczowych z tytułu ubezpieczenia chorobowego i
macierzyńskiego, chyba że
F
F
5
są już uprawnieni do takich świadczeń na mocy ustawodawstwa państwa zamieszkania ( )
5
prowadzą działalność zawodową lub handlową ( )
5
Uprawnienie takie przysługuje od dnia
……………………………..………..
6
i trwa do czasu
6.1
F
anulowania niniejszego zaświadczenia
6.2
F
upływu roku od daty określonej w punkcie 5 ( )
6.3
F
zakończenia pracy sezonowej, tj.
6.4
F
do dnia ( )
6
7
………………… włącznie.
60
E 109
7
7.1
Nazwa
7.2
………………………………………………………….......…………….......……….......………
3
Adres ( ):
Nr kodu (7a): ………………….…….....….....
.……………………………………...…………...................….……………………............................................................………………………..….
.............................................................................................................................................................................................................................
7.3
Pieczęć
7.4 Data:
7.5
.…………………………………........………..………
Podpis
……………..............……………………................................………..
B. Powiadomienie o rejestracji (8)
9
()
8
F
8.1
Członkowie rodziny ubezpieczonego, wymienionego w punkcie 2, nie zostali zarejestrowani, ponieważ
8.2
F
żaden członek rodziny nie jest uprawniony do świadczeń
8.3
F
wszyscy członkowie rodziny są uprawnieni do świadczeń rzeczowych na mocy ustawodawstwa naszego państwa
8.4
F
małżonek/małżonka lub osoba sprawująca opiekę nad dziećmi prowadzi działalność zawodową lub handlową w naszym państwie (10)
8.5
F
nie złożono wymaganego „oświadczenia o sytuacji rodzinnej”
8.6
F
( )
9
F
()
9.1
Następujący członkowie rodziny osoby ubezpieczonej, wymienionej w punkcie 2, zostali zarejestrowani:
9.2
Nazwisko (3a)
11
…………….….….......………….….…….….…….….….….……….…….…………….…….………….…….……….…….……….…….….……...........…
9
Imię (imiona)
Płeć
F
M
Data urodzenia
9.3
……………..…....….…………....
…………..................…….
F
F
……………..…......…..
…………....…………….…..............
9.4
…………….….....….…………....
…………..................…….
F
F
……………..…......…..
…………....…………….…..............
9.5
……………....….….…………....
…………..................…….
F
F
……………..…......…..
…………....…………….…..............
9.6
……………....….….…………....
…………..................…….
F
F
……………..…......…..
…………....…………….…..............
9.7
…………….….....….…………....
…………..................…….
F
F
……………..…......…..
…………....…………….…..............
9.8
……………....….….…………....
…………..................…….
F
F
……………..…......…..
…………....…………….…..............
9.9
……………....….….…………....
…………..................…….
F
F
……………..…......…..
…………....…………….…..............
9.10
Koszt tych świadczeń ponosi wasza instytucja; data, od której należy naliczać kwotę ryczałtową, określoną w art. 94 Rozporządzenia (EWG) 574/72,
jest to
…………….................................................................................………………………………….....................................................................
10
10.1
Nazwa:
....……………………..………...…………...……………..………..………..…………..……….….……..….…….….……..…......…….….……..….......
10.2
Adres (3) :
…………………...………………………………....………………….………..….…….….……..…......…….….……..…....………..….…….….…........
10.3
Pieczęć
…………………………………………………....………………………………………………………..….…….….……..…......…….….…......…..…....
10.4 Data:
............……………………......................……………….
10.5 Podpis
..................…………………………….........................……….…….
61
E 109
POUCZENIE
Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami, wpisując tekst wyłącznie w miejscach wykropkowanych. Formularz składa się z czterech stron, z których
żadnej nie można pominąć, nawet jeśli nie zawiera stosownych informacji.
Informacje dla pracownika
(a)
Niniejszy formularz umożliwia członkom Pana/Pani rodziny korzystanie ze świadczeń rzeczowych w razie choroby lub macierzyństwa, w państwie, w
którym mieszkają i na mocy ustawodawstwa tego państwa, chyba że już uprawnieni to takich świadczeń na mocy tego ustawodawstwa.
(b)
Niezwłocznie po otrzymaniu obydwóch egzemplarzy formularza należy przekazać je członkom rodziny, którzy powinni natychmiast złożyć je w instytucji
ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego miejsca zamieszkania, tj.:
w Danii, we właściwej „amtskommune” (urząd administracji lokalnej). W gminie Kopenhaga, w „Magistrat” (urząd gminy miejskiej); w gminie
Frederiksberg, w „kommunalbestyrelse” (urząd gminy miejskiej);
w Niemczech, w „Krankenkasse” (kasa chorych) w miejscu zamieszkania, wybrana przez zainteresowaną osobę;
zdrowia”, bez której nie można uzyskać żadnych świadczeń rzeczowych;
w Hiszpanii, w „Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social” (Regionalna Dyrekcja Krajowego Zakładu Zabezpieczenia
Społecznego);
we Francji, w „Caisse primaire d’assurance-maladie” (lokalna kasa ubezpieczenia chorobowego); jeśli odpowiedź w punkcie 2.5 brzmi „tak”, formularz
można przesłać do „Société de secours minière” (Górnicze Towarzystwo Pomocy);
w Irlandii, w „Health Board” (Urząd Zdrowia), właściwym dla miejsca ubiegania się o świadczenie;
we Włoszech, w „Unità sanitaria locale” (USL, lokalna jednostka administracji ochrony zdrowia) odpowiedzialnej za dany rejon;
w Niderlandach, w dowolnej kasie chorych, właściwej dla miejsca zamieszkania;
w Austrii, w „Gebietskrankenkasse” (Regionalna Kasa Ubezpieczenia Chorobowego) właściwej dla ich miejsca zamieszkania;
w Portugalii, na terytorium europejskim: w „Centro Regional de Segurança Social” (Regionalne Centrum Zabezpieczenia Społecznego) miejsca
zamieszkania; na Maderze: w „Direcção Regional de Segurança Social” (Regionalna Dyrekcja Zabezpieczenia Społecznego), Funchal; na Azorach:
w „Direcção Regional de Segurança Social” (Regionalna Dyrekcja Zabezpieczenia Społecznego), Angra do Heroísmo;
w Finlandii, w miejscowym biurze „Kansaneläkelaitos” (Zakład Ubezpieczeń Społecznych);
w Szwecji, w „försäkringskassan” (Kasa Ubezpieczeń Społecznych) w miejscu zamieszkania.
w Norwegii, w „lokale trygdekontor” (lokalny zakład ubezpieczeń) w miejscu zamieszkania;
(c)
Niniejszy formularz jest ważny od dnia wskazanego w punkcie 5 przez okres wskazany w punkcie 6 przy kwadracie zaznaczonym krzyżykiem.
(d)
Pan/Pani lub członkowie rodziny zobowiązani są informować instytucję o wszelkich zmianach, które mogą mieć wpływ na uprawnienia do świadczeń
rzeczowych (takich jak rozwiązanie lub zmiana stosunku pracy, albo zmiana miejsca zamieszkania lub pobytu Pana/Pani lub członka rodziny).
62
E 109
UWAGI
*
1
Symbol państwa, którego instytucja wypełnia część A formularza: B = Belgia, DK = Dania, D = Niemcy, GR = Grecja, E = Hiszpania, F = Francja,
IRL = Irlandia, I = Włochy, L = Luksemburg, NL = Niderlandy, P = Portugalia, GB = Zjednoczone Królestwo, A = Austria, FIN = Finlandia, IS = Islandia,
FL = Lichtenstein, N = Norwegia, S = Szwecja.
2
Należy wypełnić tylko, jeśli formularz jest wydawany na wniosek instytucji miejsca zamieszkania.
()
()
(3)
3a
( )
3b
()
4
Należy wymienić tylko jednego członka rodziny. Członkowie rodziny świadczeniobiorcy zostaną wymienieni w części B formularza, gdyż są oni ustalani
przez instytucję właściwą dla miejsca zamieszkania.
5
Proszę zaznaczyć krzyżykiem kwadrat obok, jeśli zaświadczenie jest adresowane do instytucji duńskiej, irlandzkiej, włoskiej, portugalskiej, brytyjskiej,
fińskiej, islandzkiej, norweskiej lub szwedzkiej.
6
Jeśli formularz jest wypełniany przez instytucję niemiecką, francuską lub włoską.
7
Jeśli formularz jest wypełniany przez instytucję francuską – dla osoby pracującej na własny rachunek, lub przez instytucję grecką lub brytyjską – dla osoby
zatrudnionej lub pracującej na własny rachunek.
7a
8
Jeśli niniejszy formularz jest wydawany w celu przedłużenia wcześniej wydanego zaświadczenia, którego ważność wygasła, instytucja miejsca
zamieszkania nie musi wypełniać części B.
()
9
Należy wypełnić odpowiednio punkt 8 lub 9 i zaznaczyć krzyżykiem odpowiedni kwadrat.
(10)
Tam gdzie to właściwe należy zaznaczyć krzyżykiem odpowiedni kwadrat, jeśli część B została wypełniona przez instytucję duńską, irlandzką, brytyjską,
fińską, islandzką, norweską lub szwedzką.
( )
()
()
()
( )
()
11
( )
Inne powody.
63
5.2.4
FORMULARZ E 120
Formularz E 120 wydawany jest osobie ubiegającej się o przyznanie renty/emerytury i członkom
ich rodzin w celu zapewnienia jej opieki zdrowotnej w państwie zamieszkania innym niż państwo,
które rozpatruje wniosek o przyznanie świadczenia emerytalnego/rentowego.
Jest to formularz czasowy, wydawany na kilka miesięcy do czasu przyznania uprawnień
z tytułu emerytury/renty.
Przykład: Obywatel niemiecki, który przez całe życie pracował w Niemczech, a obecnie mieszka
na stałe w Polsce, ubiega się o przyznanie emerytury w Niemczech. Władze niemieckie uznają
swoją właściwość do zapewnienia czasowej opieki zdrowotnej, do czasu rozpatrzenia wniosku
o przyznanie emerytury lub renty.
Jeżeli osoba zamieszkuje wspólnie z rodziną w państwie, które nie jest państwem właściwym, to
aby zapewnić towarzyszącym jej członkom rodziny możliwość korzystania z opieki zdrowotnej
w państwie zamieszkania, osoba ta powinna zgłosić przy rejestrowaniu swojego formularza E 120
w oddziale wojewódzkim NFZ dane towarzyszących mu członków rodziny.
Prawo państwa zamieszkania decyduje o tym, czy osoba będąca na utrzymaniu emeryta/rencisty
może zostać zarejestrowana jako członek jego rodziny.
5.2.4.1 USTANIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z TYTUŁU FORMULARZA E 120
Uprawnienie do świadczeń zdrowotnych z tytułu formularza E 120 ustaje:
•
•
z chwilą wydania decyzji dotyczącej przyznania renty/emerytury lub odmowy przyznania renty.
Po przyznaniu renty/emerytury wystawiany jest formularz E 121,
gdy zostanie ustalone w sposób nie budzący wątpliwości, że państwem właściwym jest
Polska, w związku z tym nie ma podstaw do wystawienia formularza E 121 w przyszłości.
formularz oraz o wystawienie pacjentowi poświadczenia (patrz punkt 6.1.4.3).
64
Pole nr 2 – osoba ubiegająca się o przyznanie renty/emerytury
Pole nr 3 – rodzaj renty/emerytury, której dotyczy wniosek
W polu nr 3 określony jest rodzaj renty/emerytury. Pole to wypełnia instytucja, w której został
złożony wniosek o przyznanie renty/emerytury.
Pole nr 4 – instytucja właściwa
65
EOG*
Patrz „Pouczenie” na stronie 4
1
E 120
()
ZAŚWIADCZENIE O UPRAWNIENIU DO ŚWIADCZEŃ RZECZOWYCH DLA OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O EMERYTURĘ/RENTĘ I CZŁONKÓW ICH RODZIN
Rozp. 1408/71: Art. 26.1
Rozp. 574/72: Art. 28
Instytucja właściwa powinna wypełnić część A formularza i wystawić dwa egzemplarze osobie zainteresowanej, która powinna je złożyć w instytucji miejsca
zamieszkania. Jeśli osoba ubiegająca się o emeryturę/rentę mieszka w Zjednoczonym Królestwie, oba egzemplarze tego formularza należy przesłać
bezpośrednio do Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate, Newcastle-upon-Tyne (Ministerstwo Zabezpieczenia
Społecznego, Biuro Świadczeń, Dyrekcja ds. Świadczeń Zagranicznych, Newcastle upon Tyne). Po otrzymaniu wspomnianych formularzy instytucja miejsca
zamieszkania powinna wypełnić część B formularza i przesłać jeden egzemplarz do instytucji wymienionej w punkcie 6. W razie potrzeby oba egzemplarze
powinny zostać najpierw przesłane do instytucji, która zobowiązana jest wypełnić punkty 5 i 6.
1
1.1
Nazwa
1.2
Adres ( )
......................................................................................................................................................................................................................
3
......................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................
1.3
........................................................... (data)
2
Osoba wnioskująca o emeryturę/rentę
2.1
Nazwisko ( )
2.2
Imię (imiona)
3a
..............................................................................................................................................................................................................................................
3a
...............................................................................
2.3
3
Adres w państwie zamieszkania ( )
Data urodzenia
......................................................................................
...................................................
.................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................
3b
2.4
...............................................................
3
Wypełnia instytucja, do której złożono wniosek o emeryturę/rentę
3.1
Wyżej wymieniony wnioskodawca złożył dnia
..............................................................
wniosek o emeryturę/rentę z tytułu
3.2
F
wieku
F
inwalidztwa
F
wypadku przy pracy
F
choroby zawodowej
F
śmierci żywiciela rodziny
4
( ) F Po rozpatrzeniu wniosku stwierdzono, że zainteresowana osoba jest uprawniona do pobierania emerytury/renty od nas
4
Instytucja, która wypełniła punkt 3
4.1
Nazwa
4.2
Adres ( )
.......................................................................................................................................................................................................................
3
......................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................
4.3
Pieczęć
4.4
Data
4.5
Podpis
..............................................................................
............................................................................................................
66
E 120
5
Wypełnia instytucja,
do której złożono wniosek o emeryturę/rentę lub instytucja ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego w państwie, w którym
6
złożono wniosek ( )
5.1
Kod instytucji rozpatrującej ( )
4a
............................................................................................................................................
..
5.2
Wnioskujący wymieniony w punkcie 2 oraz członkowie jego rodziny są uprawnieni do świadczeń rzeczowych z tytułu ubezpieczenia chorobowego i
macierzyńskiego
5.3
F
od (data)
5.4
F
przez okres jednego roku licząc od
6
...................................................................... , do anulowania niniejszego zaświadczenia
.....................................................................................................................................................
6
Instytucja, która wypełniła punkt 5 ( )
6.1
Nazwa
......................................................................................................................................................................................................................
6.2
Adres (3)
......................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................
6.3
Pieczęć
6.4
Data
6.5
Podpis
.....................................................................
..........................................................................................................
B. Powiadomienie o rejestracji lub odmowie rejestracji
5
7
() F
7.1
Osoba wnioskująca wymieniona w punkcie 2 i członkowie jej rodziny nie mogą zostać zarejestrowani z następującego powodu
..................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................
5
8
() F
8.1
Kod instytucji miejsca zamieszkania (4a)
8.2
Osoba wnioskująca wymieniona w punkcie 2 i niżej wymienieni członkowie jej rodziny zostali zarejestrowani
........................................................................................................................................................................
.............................................. (data)
9
Zarejestrowani członkowie rodziny
Nazwisko (3a)
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8
Imię (imiona)
......................................................
.......................................................
......................................................
.......................................................
......................................................
.......................................................
......................................................
.......................................................
......................................................
.......................................................
......................................................
.......................................................
......................................................
.......................................................
......................................................
.......................................................
......................................................
.......................................................
......................................................
.......................................................
......................................................
.......................................................
......................................................
.......................................................
......................................................
.......................................................
......................................................
.......................................................
......................................................
.......................................................
......................................................
.......................................................
Płeć
F
M
F
F
F
F
F
F
F
F
F
67
F
F
F
F
F
F
F
Data urodzenia
...................................................
................................
...................................................
................................
...................................................
................................
...................................................
................................
...................................................
................................
...................................................
................................
..................................................
................................
...................................................
................................
..................................................
................................
...................................................
................................
..................................................
................................
...................................................
................................
..................................................
................................
...................................................
................................
..................................................
................................
...................................................
................................
E 120
10
10.1
Nazwa
10.2
Adres ( )
.....................................................................................................................................................................................................................
3
.....................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................
10.3
Pieczęć
10.4 Data
.....................................................................
10.5 Podpis
..........................................................................................................
E 120
POUCZENIE
Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami, wpisując tekst wyłącznie w miejscach wykropkowanych. Formularz składa się z czterech stron,
(a)
(b)
Niniejsze zaświadczenie uprawnia Pana/Panią i członków Pana/Pani rodziny do otrzymywania świadczeń rzeczowych w razie choroby lub macierzyństwa
w państwie Pana/Pani zamieszkania.
Dwa egzemplarze niniejszego zaświadczenia należy jak najszybciej złożyć w jednej z następujących instytucji ubezpieczeniowych:
w Danii, we właściwej „amtskommune” (urząd administracji lokalnej). W gminie Kopenhaga, w „magistrat” (urząd gminy miejskiej); w gminie Frederiksberg,
do „kommunalbestyrelse” (urząd gminy miejskiej);
w Niemczech, w „Allgemeine Ortskrankenkasse” (AOK, lokalna Powszechna Kasa Chorych);
zdrowia”, bez której nie można uzyskać żadnych świadczeń rzeczowych;
w Hiszpanii, w „Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social” (Regionalna Dyrekcja Krajowego Zakładu Zabezpieczenia Społecznego)
miejsca zamieszkania; jeśli potrzebne są świadczenia, można wystąpić do placówek służby zdrowia i szpitali w ramach hiszpańskiego systemu
zabezpieczenia zdrowotnego; formularz powinien być złożony razem z kserokopią;
we Francji, w „Caisse primaire d’assurance-maladie” (lokalna Kasa Ubezpieczenia Chorobowego);
we Włoszech, w „Unità sanitaria locale” (USL, lokalna jednostka administracji ochrony zdrowia) odpowiedzialnej za dany rejon;
w Niderlandach, w dowolnej kasie chorych właściwej dla miejsca zamieszkania;
w Portugalii, na terytorium europejskim: w „Centro Regional de Seguranca Social” (Regionalne Centrum Zabezpieczenia Społecznego) miejsca
zamieszkania; na Maderze: w „Direcção Regional de Seguranca Social” (Regionalna Dyrekcja Zabezpieczenia Społecznego), Funchal; na Azorach:
w „Direcção Regional de Saúde” (Regionalna Dyrekcja Zdrowia), Angra do Heroísmo;
w Austrii, w „Gebietskrankenkasse” (Regionalna Kasa Ubezpieczenia Chorobowego) właściwa dla miejsca zamieszkania;
w Finlandii, do miejscowego biura „kansanelãkelaitos” (Zakład Ubezpieczeń Społecznych);
w Lichtensteinie, do „Amt für Volkswirtschaft” (Urząd Gospodarki Krajowej), Vaduz;
w Norwegii, w „lokale trygdekontor” (lokalny Zakład Ubezpieczeń) miejsca zamieszkania;
w Szwecji, w „försäkringskassan” (Kasa Ubezpieczeń Społecznych) miejsca zamieszkania. O pomoc medyczną (szpital, lekarz, dentysta itp.) można
ubiegać się bez konieczności uprzedniego kontaktowania się z wymienioną instytucją.
(c)
Powinien/na Pan/Pani informować instytucję ubezpieczeniową, w której złożony został formularz, o wszelkich zmianach, które mogą mieć wpływ
na uprawnienia do świadczeń rzeczowych, takich jak przyznanie emerytury/renty albo zmiana miejsca zamieszkania lub pobytu Pana/Pani lub członka
Pana/Pani rodziny.
UWAGI
*
1
()
EOG Umowa o Europejskim Obszarze Gospodarczym ( Agreement on the European Economic Area), Załącznik VI, Zabezpieczenie Społeczne:
na podstawie tej umowy niniejszy formularz dotyczy też Austrii, Islandii, Lichtensteinu, Norwegii i Szwecji.
IRL = Irlandia; I = Włochy; L = Luksemburg; NL = Niderlandy; P = Portugalia; GB = Zjednoczone Królestwo; A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islandia;
FL = Lichtenstein; N = Norwegia; S = Szwecja.
2
Należy wypełnić tylko, jeśli formularz jest wydawany na wniosek instytucji miejsca zamieszkania.
()
3
(3a)
()
3b
( )
(4)
Jeśli dotyczy, proszę zaznaczyć ten kwadrat krzyżykiem.
4a
( )
(5)
Proszę wypełnić odpowiednio punkty 7 lub 8 i zaznaczyć krzyżykiem odpowiedni kwadrat.
6
()
We Włoszech punkty 5 i 6 powinny być wyłącznie wypełnione przez USL lub Ministerstwo Zdrowia.
______________________________________
68
5.2.5
FORMULARZ E 121
Formularz E 121 jest zaświadczeniem o uprawnieniu do świadczeń zdrowotnych rencisty/emeryta,
który otrzymuje rentę/emeryturę z państwa lub państw członkowskich WE/EOG, a zamieszkuje
w innym państwie członkowskim.
Przykład: Polski obywatel, który pracował przez cale życie w Wielkiej Brytanii i nabył tam
uprawnienia emerytalne powrócił do Polski, dokąd przekazywana jest jego emerytura. Koszty
opieki zdrowotnej opłaca strona brytyjska. Brytyjska instytucja ubezpieczeniowa wystawi formularz
E 121, który następnie powinien być zarejestrowany w polskiej instytucji ubezpieczeniowej.
5.2.5.1 CZŁONKOWIE RODZINY POZOSTAJĄCY NA UTRZYMANIU EMERYTA/RENCISTY
Odrębny formularz E 121 wystawiany jest również każdej osobie pozostającej na utrzymaniu
emeryta/rencisty, mieszkającej z nim w tym samym państwie członkowskim, chyba że osobie
pozostającej na jego utrzymaniu przysługuje własne prawo do uzyskania świadczeń zdrowotnych
w państwie zamieszkania, np. gdy żona emeryta jest rencistką.
Prawo państwa zamieszkania decyduje o tym, czy osoba będąca na utrzymaniu emeryta/rencisty
może zostać zarejestrowana jako członek jego rodziny. Formularz E 121 może zostać wydany
osobie pozostającej na utrzymaniu, która mieszka w innym państwie członkowskim, niż
emeryt/rencista pod warunkiem, że emerytowi/renciście przysługuje prawo do świadczeń
zdrowotnych.
wydanego przez oddział wojewódzki NFZ po zarejestrowaniu formularza E 121.
formularz oraz o wystawienie pacjentowi poświadczenia (patrz punkt 6.1.4.3.).
Pole nr 2 – dane osoby pobierającej rentę/emeryturę
69
Pole nr 3 – rodzaj renty/emerytury
Pole to wypełnia instytucja, w która w myśl przepisów wspólnotowych zobowiązana jest do
finansowania kosztów świadczeń zdrowotnych udzielanych emerytowi/renciście w państwie jego
zamieszkania.
Pole nr 5 – członkowie rodziny
Pole nr 6 – data początkowa i końcowa okresu przysługiwania świadczeń rzeczowych
Pole to wypełnia instytucja, która wypłaca rentę/emeryturę lub instytucja ubezpieczenia
zdrowotnego lub macierzyńskiego w kraju właściwym do wypłaty renty/emerytury, finansująca
koszty świadczeń zdrowotnych.
W polu nr 6.2 instytucja właściwa wpisuje datę, od której osobom wymienionym w formularzu
powinny przysługiwać świadczenia zdrowotne w państwie zamieszkania.
70
EOG*
E 121
(1)
ZAŚWIADCZENIE O ZAREJESTROWANIU EMERYTA/RENCISTY LUB CZŁONKÓW JEGO RODZINY I O AKTUALIZACJI WYKAZÓW
Rozporządzenie (EWG) 1408/71; Art. 28.1.a; Art. 29.1.a
Rozporządzenie (EWG) 574/72: Art.29.1,2 i 3; Art. 30.1; Art. 95.4,
Instytucja, która ma wystawić niniejsze zaświadczenie zgodnie z Artykułem 29.2 lub z Artykułem 30.1 Rozporządzenia (EWG) 574/72 powinna wypełnić część A
formularza i wystawić dwa jego egzemplarze emerytowi/renciście lub członkom jego rodziny lub wysłać je do instytucji miejsca zamieszkania, jeśli o
zaświadczenie wystąpiła ta ostatnia instytucja. Jeśli emeryt/rencista lub członek jego rodziny mieszka w Zjednoczonym Królestwie, dwa egzemplarze tego
formularza należy przesłać bezpośrednio do: Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate, Newcastle-upon-Tyne
(Ministerstwo Zabezpieczenia Społecznego, Biuro Świadczeń, Dyrekcja ds. Świadczeń Zagranicznych, Newcastle upon Tyne). W razie potrzeby oba
egzemplarze powinny zostać najpierw przesłane do instytucji, która musi wypełnić punkty 6 i 7. Po otrzymaniu wspomnianych egzemplarzy, instytucja miejsca
zamieszkania powinna wypełnić część B formularza i przesłać jeden egzemplarz do instytucji wymienionej w punkcie 7.
1
1.1
Nazwa:
..................................................................................................................................................................................................................................................
1.2
3
Adres ( ):
.......................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................
1.3
2
2.1
........................................................................................................................................................
Nazwisko (4)
...................................................................................................................................................................................................................................................
2.2
4
Imię (imiona)
Data urodzenia
...............................................................................
......................................................................................
........................................................
2.3
2.4
Data zmiany miejsca zamieszkania, o ile dotyczy:
...................................................
2.5
Nr identyfikacyjny (5):
...................................................
3
Wypełnia instytucja odpowiedzialna za wypłatę emerytury/renty
.................................................................................................................................................................................................................................................
3.1
Wyżej wymieniona osoba jest uprawniona do emerytury/renty z tytułu
F wieku
F inwalidztwa
F wypadku przy pracy
F choroby zawodowej
3.2
od dnia
....................................................
3.3
Emerytura/renta nr:
....................................................
4
Instytucja, która wypełniła punkt 3 (6)
4.1
Nazwa:
4.2
3
Adres ( ):
F zgonu żywiciela rodziny
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................
4.3
Pieczęć
4.4
Data
4.5
Podpis
............................................................................
.........................................................................................................
71
E 121
5
Członkowie rodziny emeryta/rencisty
5.1
Nazwisko ( )
4
.................................................................................................................................................................................................................................................
5.2
4
Imię (imiona)
Data urodzenia
...............................................................................
......................................................................................
......................................................
3
5.3
Adres w państwie zamieszkania ( ):
.....................................................................................................................................................................
5.4
Data zmiany miejsca zamieszkania, o ile dotyczy:
5.5
Nr identyfikacyjny (5):
................................................................................................................................................................................................................................................
6
6.1
6.2
......................................................
.........................................................................
Wypełnia instytucja odpowiedzialna za wypłatę emerytury/renty lub instytucja ubezpieczenia chorobowego lub macierzyńskiego w państwie
odpowiedzialnym za wypłatę emerytury/renty (7)
Kod instytucji rozpatrującej (8):
................................................................................................................
F zainteresowana osoba wymieniona w punkcie 2
jest uprawniona do rzeczowych świadczeń chorobowych i macierzyńskich od ................................................................................................................
6.3
Koszty świadczeń zapewnionych w państwie zamieszkania – o ile osoby te mieszkają w państwie właściwym – będą ponoszone przez naszą instytucję
6.4
F od
6.5
F przez jeden rok od
6.5
F Fakt wystawienia niniejszego zaświadczenia unieważnia formularz E
7
Instytucja, która wypełniła punkt 6 ( )
7.1
Nazwa:
7.2
Adres ( ):
.............................................................
do momentu anulowania zaświadczenia
................................................... (9)
............................................................. z dnia
.......................................
7
3
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
7.3
Pieczęć
7.4
Data
7.5
Podpis
.............................................................................
..........................................................................................................
B. Powiadomienie o rejestracji lub odmowie rejestracji
8
F (10)
8.1
nie mogła być zarejestrowana
8.2
F ponieważ zainteresowana osoba jest już uprawniona do świadczeń rzeczowych na podstawie ustawodawstwa naszego państwa
8.3
F z innych powodów:
...........................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
72
E 121
10
9
F ( )
9.1
została zarejestrowana.
9.2
Koszt tych świadczeń powinna ponieść wasza instytucja; data, od której należy naliczać kwotę ryczałtową określoną w Art. 95 Rozporządzenia 574/72
(EWG)
............................................................................................
9.3
Kod instytucji miejsca zamieszkania (8):
10
Instytucja miejsca zamieszkania emeryta/rencisty lub członka jego rodziny
10.1
Nazwa:
10.2
3
Adres ( ):
.............................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................
10.3
Pieczęć
10.4 Data
..................................................................................
10.5 Podpis
..............................................................................................................
73
E 121
POUCZENIE
Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami, wpisując tekst wyłącznie w miejscach wykropkowanych. Formularz składa się z czterech stron,
z których żadnej nie można pominąć, nawet jeśli nie zawiera stosownych informacji. Dla każdej osoby, która ma być zarejestrowana, należy wypełnić
oddzielny formularz.
Informacje dla emeryta/rencisty lub członka jego rodziny
(a)
Dwa egzemplarze tego formularza powinien/na Pan/Pani jak najszybciej przesłać do jednej z następujących instytucji ubezpieczeniowych:
w Belgii, do wybranej „mutualité” (lokalna kasa ubezpieczenia chorobowego);
w Danii, do miejscowego urzędu reprezentującego rząd w miejscu zamieszkania;
w Niemczech, do kasy chorych miejsca zamieszkania wybranego przez zainteresowaną osobę;
w Grecji, zwykle do regionalnego lub lokalnego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (IKA). Oddział ten powinien wydać zainteresowanej osobie
„książeczkę zdrowia”, bez której nie można uzyskać żadnych świadczeń rzeczowych;
w Hiszpanii, do „Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social” (Regionalna Dyrekcja Krajowego Zakładu Zabezpieczenia
Społecznego) miejsca zamieszkania;
we Francji, do „Caisse primaire d’assurance-maladie” (lokalna Kasa Ubezpieczenia Chorobowego);
w Irlandii, do „Health Board” (Urząd Zdrowia) właściwego dla rejonu, w którym wystąpiono o świadczenie;
we Włoszech, do „Unità sanitaria locale” (USL, lokalna jednostka administracji ochrony zdrowia) właściwej dla danego rejonu;
w Luksemburgu, do „Caisse de maladie des ouvriers” (Kasa Chorych Pracowników Fizycznych);
w Niderlandach, do dowolnej kasy chorych właściwej dla miejsca zamieszkania;
w Austrii, do „Gebietskrankenkasse” (Regionalna Kasa Ubezpieczenia Chorobowego) właściwej dla miejsca zamieszkania;
w Portugalii, na terytorium europejskim: do „Centro Regional de Segurança Social” (Regionalne Centrum Zabezpieczenia Społecznego) miejsca
zamieszkania; na Maderze: do „Direcção Regional de Segurança Social” (Regionalna Dyrekcja Zabezpieczenia Społecznego), Funchal; na Azorach:
do „Direcção Regional de Segurança Social” (Regionalna Dyrekcja Zabezpieczenia Społecznego), Angra do Heroísmo;
w Finlandii, do miejscowego biura „Kansanelãkelaitos” (Zakład Ubezpieczeń Społecznych);
w Szwecji, do „försäkringskassan” (Kasa Ubezpieczeń Społecznych) miejsca zamieszkania;
w Islandii, do „Tryggingastofnun rikisins” (Państwowy Zakład Zabezpieczenia Społecznego),Reykjavik;
w Lichtensteinie, do „Amt für Volkswirtschaft” (Urząd Gospodarki Krajowej),Vaduz;
w Norwegii, do „lokale trygdekontor”(lokalny Zakład Ubezpieczeń) miejsca zamieszkania.
(b)
Powinien/na Pan/Pani informować instytucję ubezpieczeniową, w której złożony został ten formularz, o wszelkich zmianach, które mogą mieć wpływ
na uprawnienia do świadczeń rzeczowych, takich jak zawieszenie lub pozbawienie prawa do emerytury/renty lub zmiana miejsca zamieszkania, itp.
UWAGI
*
1
()
IRL = Irlandia; I = Włochy; L = Luksemburg; NL = Niderlandy; A = Austria; P = Portugalia; FIN = Finlandia; S = Szwecja; GB = Zjednoczone Królestwo;
IS = Islandia; FL = Lichtenstein; N = Norwegia.
2
Należy wypełnić tylko, jeśli zaświadczenie jest wydawane na wniosek instytucji miejsca zamieszkania.
3
4
5
()
()
()
()
6
We Francji w przypadku osób pracujących na własny rachunek , punkt ten wypełnia instytucja ds. ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego.
7
We Włoszech punkty 6 i 7 wypełnia wyłącznie USL lub Ministerstwo Zdrowia.
8
Należy wypełnić tylko tam, gdzie istnieje.
9
Jeśli formularz wystawiony jest przez instytucję niemiecką, francuską, włoską lub portugalską, dotyczy on członka rodziny.
10
Proszę wypełnić punkt 8 lub 9, tam, gdzie należy, i zaznaczyć krzyżykiem w odpowiednim kwadracie.
()
()
()
()
( )
________________________________
74
5.2.6
FORMULARZ E 123
Formularz E 123 jest dokumentem zaświadczającym o uprawnieniu do leczenia skutków choroby
zawodowej lub następstw wypadku przy pracy. Wydaje go instytucja ubezpieczeniowa danego
państwa członkowskiego, która wypłaca świadczenia z tytułu wypadku przy pracy lub choroby
zawodowej np. rentę inwalidzką.
Formularz E 123 wydawany jest w następujących sytuacjach:
•
jeżeli osoba uprawniona udaje się do innego państwa członkowskiego na pobyt czasowy,
np. turystycznie, na wakacje.
Uwaga: W takiej sytuacji formularz E 123 nie jest na ogół wydawany, gdyż osobie tej
przysługuje formularz E 111, który zapewnia leczenie we wszystkich nagłych przypadkach,
a więc nie tylko w związku z chorobą zawodową lub wypadkiem przy pracy.
•
jeżeli osoba uprawniona uzyskała zgodę na przeniesienie miejsca zamieszkania do innego
państwa członkowskiego, niż państwo właściwe do wypłacania renty inwalidzkiej lub innych
świadczeń z tytułu wypadku przy pracy lub uzyskała zgodę na powrót do państwa swojego
zamieszkania.
Uwaga: Wniosek o wyrażenie zgody może zostać odrzucony tylko wtedy, gdy wyjazd do
innego państwa może wpłynąć niekorzystnie na stan zdrowia pacjenta lub aktualnie
prowadzone leczenie.
•
jeżeli osoba uprawniona uzyskała od instytucji właściwej zgodę na wyjazd do innego
państwa członkowskiego na planowane leczenie w związku z wypadkiem przy pracy lub
chorobą zawodową.
Uwaga: Zgody nie można odmówić, jeżeli takie leczenie nie może zostać przeprowadzone
na terytorium państwa członkowskiego, w którym mieszka pacjent.
•
jeżeli osoba uprawniona mieszka na terytorium innego państwa członkowskiego niż
państwo właściwe
Przykład: Pan Franco Bramant, który mieszka w Wielkiej Brytanii, pracował wcześniej
w wytwórni serów. Odniósł obrażenia, gdy w magazynie spadł na niego wielki krąg sera. Po
wypadku przy pracy panu Bramantowi przyznano stałą rentę inwalidzką. Wprawdzie jest on
leczony w Wielkiej Brytanii, lecz we Włoszech opracowano nową metodę łagodzenia
dolegliwości bólowych, na które cierpi. Metoda ta nie jest jeszcze stosowana w Wielkiej
Brytanii. Lekarze opiekujący się panem Bramantem są zdania, że w jego przypadku
metoda ta może okazać się skuteczna. Dlatego też zostanie mu wydany formularz E 123.
Formularz E 123 jest dokumentem wydawanym osobie, która uległa wypadkowi przy pracy lub
cierpi na chorobę zawodową i obejmuje wyłącznie leczenie prowadzone w następstwie wypadku
przy pracy lub choroby zawodowej.
75
Osoba udająca się do Polski z formularzem E 123 powinna, zależnie od okoliczności, posiadać
również:
•
•
formularz E 111/EKUZ/certyfikat zastępczy jeżeli cel wyjazdu jest turystyczny lub
formularz E 121 – w przypadku emeryta/rencisty zamieszkałego w Polsce itd.
Formularz E 123 nie uprawnia do świadczeń opieki zdrowotnej członków rodziny, towarzyszących
osobie uprawnionej.
Osoba uprawniona nie musi posiadać poświadczenia, jeżeli w Polsce przebywa czasowo.
świadczenia opieki zdrowotnej przysługują na podstawie następujących przepisów: W takiej
sytuacji osoby uprawnione mają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej tylko na podstawie
formularza E 123, który wypełniony jest w następujący sposób:
•
•
pole 2.3. – adres w państwie właściwym – wpisany jest adres zamieszkania inny niż polski lub
w polu 3.4. – zaznaczone są następujące informacje:
U upoważnienia wydanego przez nas osobie zainteresowanej do zachowania uprawnień do
świadczeń rzeczowych w ...........Polsce ................. (państwo), do którego wyjeżdża
F w celu zamieszkania
X w celu uzyskania leczenia medycznego
Natomiast osoba uprawniona, która zamieszkuje w Polsce, musi posiadać poświadczenie. Tak
więc, jeżeli świadczeniodawca otrzyma formularz E 123 wypełniony w niżej podany sposób,
powinien poprosić osobę uprawnioną o okazanie poświadczenia:
U upoważnienia wydanego przez nas osobie zainteresowanej do zachowania uprawnień
doświadczeń rzeczowych w...........Polsce ................. (państwo), do którego wyjeżdża
Xw celu zamieszkania
F w celu uzyskania leczenia medycznego
Pole “w celu zamieszkania” wypełnione jest w przypadku, gdy osoba zamieszkuje w Polsce lub,
gdy uzyskała zgodę na kontynuację leczenia po przeniesieniu miejsca zamieszkania.
Natomiast pole “w celu uzyskania leczenia medycznego”, zaznaczane jest w sytuacjo, gdy osoba
uprawniona przebywa w Polsce turystycznie lub w sytuacji, gdy uzyskała ona zgodę na odbycie
planowanego leczenia w Polsce.
Pole nr 2 – dane osobowe osoby zainteresowanej
W polu nr 2 wpisane są dane osoby, której przysługują świadczenia zdrowotne z tytułu wypadku
przy pracy lub choroby zawodowej.
Pole nr 3 – powód wydania formularza
W polu nr 3 określona jest przyczyna wystawienia formularza E 123.
W polu 3.2. podana jest data wypadku przy pracy oraz jego zwięzły opis.
W polu 3.3 podana jest data zdiagnozowania choroby zawodowej.
76
Najczęściej zakres przysługujących świadczeń wskazany jest poprzez wpisanie informacji na
jakiego rodzaju schorzenie cierpi pacjent lub podanie informacji o wypadku i jego okolicznościach.
Pole nr 4 – okres uprawnienia do świadczeń rzeczowych
Pole nr 5 –zaświadczenie lekarza
Pole nr 5 zostanie wypełnione tylko wtedy, gdy do formularza zostało dołączone zaświadczenie
lekarskie.
WAŻNA UWAGA: Zadaniem lekarza jest ocena, czy świadczenie zdrowotne, konieczne z uwagi
na stan zdrowia pacjenta, jest świadczeniem związanym z leczeniem skutków wypadku przy
pracy lub choroby zawodowej.
Jeżeli w ocenie lekarza świadczenie, to nie ma żadnego związku z chorobą zawodową, ani też nie
może ono zostać zakwalifikowane jako leczenie skutków wypadku przy pracy, lekarz powinien
odmówić jego przyznania na podstawie formularza E 123 i żądać okazania:
•
•
formularza E 111/EKUZ/certyfikatu zastępczego – gdy dotyczy to osób czasowo
przebywających w Polsce lub
poświadczenia wydanego w związku z rejestracją jednego z formularzy E 106/E 120/E 121 –
jeżeli dotyczy osób mieszkających w Polsce.
W przypadku braku jednego z wyżej wymienionych dokumentów należy postępować zgodnie
z wytycznymi przedstawionymi w punkcie dotyczącym braku dokumentu uprawniającego do
77
EOG*
1
E 123
()
ZAŚWIADCZENIE O UPRAWNIENIU DO ŚWIADCZEŃ RZECZOWYCH Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA W RAZIE WYPADKÓW PRZY PRACY I CHORÓB
ZAWODOWYCH
Rozp. 1408/71: Art. 52.a; Art. 55.1.a.i, b.i oraz c.i
Rozp. 574/72: Art.60.1; Art. 62.4 i 6; Art. 63.1 i 3
Jeśli o formularz wystąpiła instytucja miejsca zamieszkania lub pobytu osoby zainteresowanej za pomocą formularza E 107, niniejszy dokument należy przesłać
do tej instytucji, w przeciwnym razie należy go wysłać do osoby ubezpieczonej. Jeśli osoba ubezpieczona wyjeżdża do Zjednoczonego Królestwa, egzemplarz
tego formularza należy również przesłać do Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate, Newcastle-upon-Tyne (Ministerstwo
Zabezpieczenia Społecznego, Biuro Świadczeń, Dyrekcja ds. Świadczeń Zagranicznych, Newcastle upon Tyne).
1
Instytucja miejsca zamieszkania lub pobytu (2)
1.1
1.2
Adres ( )
Nazwa
....................................................................................................................................................................................................................
3
....................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
1.3
Patrz: wasz formularz E 107 z (data)
2
F Osoba zatrudniona
.........................................................
2.1
Nazwisko ( )
2.2
................................................................................................................................................................................................................................................
Imię (imiona)
Data urodzenia
...............................................................................
......................................................................................
......................................................
2.3
Adres w państwie właściwym ( )
3a
3
..............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
2.4
3
Adres w państwie, do którego wyjeżdża zainteresowana osoba ( )
...............................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
2.5
Nr identyfikacyjny ( ) ...................................................
3
Na podstawie
3.1
F informacji przedstawionych w formularzu E 107 z (data)
3.2
F wypadku przy pracy, który zdarzył się
3b
..........................................................................
..................................................... (data),
który miał następujące konsekwencje
....................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................
3.3
F choroby zawodowej rozpoznanej
..................................................... (data),
która miała następujące konsekwencje
....................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................
3.4
F upoważnienia wydanego przez nas osobie zainteresowanej do zachowania uprawnień do świadczeń rzeczowych
w
................................................ (państwo), do którego wyjeżdża
F w celu zamieszkania
F w celu uzyskania leczenia medycznego
78
E 123
4
Wyżej wymieniona osoba ubezpieczona może otrzymywać świadczenia rzeczowe z tytułu
F wypadku przy pracy
F choroby zawodowej
4.1
F przez okres przewidziany w ustawodawstwie państwa zamieszkania
4.2
F do dnia
4.3
F maksymalnie przez okres trzech miesięcy
4.4
F przez czas nieograniczony
5
Zaświadczenie naszego lekarza, przeprowadzającego badanie
5.1
F jest dołączone w zaklejonej kopercie
5.2
F zostało wysłane dnia
..........................................................
......................................................
4
do ( )
..........................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
5.3
F można od nas otrzymać na życzenie
5.4
F nie zostało sporządzone
6
6.1
Nazwa
6.2
6.3
...................................................................................................................
3
Adres ( )
5
Kod ( )
.......................................................
......................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................
Pieczęć
6.4 Data
............................................................................
6.5 Podpis
.........................................................................................................
79
E 123
POUCZENIE
Zaświadczenie to powinien Pan/Pani jak najszybciej złożyć w instytucji ubezpieczeniowej w państwie, do którego Pan/Pani wyjechał(a), tj.:
w Belgii, do wybranej „mutualité” (lokalna kasa ubezpieczenia chorobowego);
w Danii, do właściwej „amtskommune” (urząd administracji lokalnej). W gminie Kopenhaga, do „magistrat” (urząd gminy miejskiej); w gminie Frederiksberg,
do „kommunalbestyrelse” (urząd gminy miejskiej). W razie pobytu czasowego, pomoc lekarską, dentystyczną lub farmaceutyczną można uzyskać bez
uprzedniego kontaktowania się ze wskazaną instytucją. Zaświadczenie należy okazywać przy każdym wystąpieniu o świadczenia. Informacje na temat lekarzy i
dentystów można uzyskać w miejscowym „social-og sundhedsforvaltning” (Urząd Spraw Społecznych i Zdrowia). Jeśli leczy się Pan/Pani w Danii, należy
przedstawić zaświadczenie w instytucji zapewniającej leczenie;
w Niemczech, do instytucji ubezpieczenia wypadkowego właściwej dla miejsca zamieszkania lub pobytu;
w Grecji, zwykle do regionalnego lub lokalnego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (IKA), który wydaje zainteresowanej osobie „książeczkę zdrowia”,
bez której nie można uzyskać żadnych świadczeń rzeczowych;
w Hiszpanii, do placówki służby zdrowia lub szpitala w ramach hiszpańskiego systemu zabezpieczenia zdrowotnego. Zaświadczenie należy złożyć razem
z kserokopią;
we Francji, do „Caisse primaire d’assurance-maladie” (lokalna Kasa Ubezpieczenia Chorobowego);
w Irlandii, do „Health Board” (Urząd Zdrowia) właściwy dla rejonu, w którym wystąpiono o świadczenie;
we Włoszech,
(a)
do „Unità sanitaria locale” (USL, lokalna jednostka administracji ochrony zdrowia) właściwej dla danego rejonu; w przypadku marynarzy i personelu
latającego lotnictwa cywilnego, do „Ministero della Sanità, Ufficio di sanità maritima o aerea” (Ministerstwo Zdrowia- biuro ds. zdrowia pracowników
marynarki i personelu latającego lotnictwa cywilnego właściwe w tym zakresie);
(b)
w przypadku protez, większych urządzeń, przewidzianych prawem świadczeń medycznych i odpowiednich badań oraz zaświadczeń, do regionalnego biura
„Instituto nazionale per l’assicurazione contro gli infortuni (INAIL, Krajowy Zakład Ubezpieczenia w razie Wypadków przy Pracy);
w Luksemburgu, do „Association d’assurance contre les accidents” (Towarzystwo Ubezpieczenia Wypadkowego);
w Niderlandach, do dowolnej kasy chorych właściwej dla miejsca zamieszkania lub w razie pobytu czasowego, do „ANOZ Verzekeringen” (ANOZ
Ubezpieczenia), Utrecht. Pomoc lekarską, dentystyczną lub farmaceutyczną można uzyskać bez uprzedniego kontaktowania się z „ANOZ Verzekeringen”;
w Portugalii, do „Caixa Nacional de Seguros de Doenças Profissionais” (Krajowa Kasa Ubezpieczeń od Chorób Zawodowych), Lizbona;
w Zjednoczonym Królestwie, do placówki służby zdrowia (lekarz, dentysta, szpital itp.), do której występuje się o leczenie;
w Austrii, do „Gebietskrankenkasse” (Regionalna Kasa Ubezpieczenia Chorobowego) właściwej dla miejsca zamieszkania lub miejsca pobytu albo do
„Allgemeine Unfallversicherungsanstalt” (Zakład Powszechnego Ubezpieczenia Wypadkowego), Wiedeń;
w Finlandii, do „Tapaturmavakuutuslaitosten liitto” (Federacja ZakładówUbezpieczenia Wypadkowego);
w Islandii, do „Tryggingastofnun rikisins” (Państwowy Zakład Zabezpieczenia Społecznego), Reykjavik;
w Lichtensteinie, do „Amt für Volkswirtschaft” (Urząd Gospodarki Krajowej), Vaduz;
w Norwegii, do „lokale trygdekontor” (lokalny zakład ubezpieczeń). Pomoc można uzyskać bez uprzedniego kontaktowania się z wymienioną instytucją;
w Szwecji, do „försäkringskassan” (Kasa Ubezpieczeń Społecznych). Pomoc w placówce służby zdrowia (szpital, lekarz, dentysta itp.) można uzyskać
bez uprzedniego kontaktowania się z wymienioną instytucją.
UWAGI
*
1
()
na podstawie tej umowy niniejszy formularz dotyczy też Austrii, Finlandii, Islandii, Lichtensteinu, Norwegii i Szwecji.
I = Włochy; L = Luksemburg; NL = Niderlandy; P = Portugalia; GB = Zjednoczone Królestwo; A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islandia; FL = Lichtenstein;
N = Norwegia; S = Szwecja.
2
Należy wypełnić tylko, jeśli zaświadczenie jest wydawane na wniosek instytucji miejsca zamieszkania lub pobytu osoby zainteresowanej.
()
3
(3a)
(3b)
()
(4)
Nazwa i adres instytucji, do której wysłano zaświadczenie lekarskie.
(5)
80
6.
LECZENIE PACJENTÓW Z INNYCH PAŃSTW WE/EOG
6.1
UWAGI OGÓLNE
UWAGA: Podstawową zasadą jest, że osoba uprawniona do uzyskania opieki zdrowotnej
w Polsce na podstawie przepisów o koordynacji traktowana jest na takich samych zasadach jak
polski ubezpieczony, czyli na zasadach określonych w przepisach ustawy o świadczeniach opieki
zdrowotnej ze środków publicznych.
W Polsce, w zakresie ochrony zdrowia, funkcjonuje system oparty na zasadzie powszechnego
ubezpieczenia zdrowotnego.
Uwaga: Każdy świadczeniodawca funkcjonujący w ramach powszechnego ubezpieczenia
zobowiązany jest do udzielania osobie uprawnionej informacji o innych świadczeniodawcach
udzielających świadczenia opieki zdrowotnej w ramach umowy zawartej z oddziałem Funduszu.
6.1.1
PODMIOTY DZIAŁAJĄCE W
ZDROWOTNEGO W POLSCE
RAMACH
POWSZECHNEGO
UBEZPIECZENIA
Instytucją odpowiedzialną za zabezpieczenie świadczeń zdrowotnych dla osób ubezpieczonych
oraz członków ich rodzin jest Narodowy Fundusz Zdrowia. Fundusz finansuje świadczenia
zdrowotne oraz zapewnia refundacje leków w ramach posiadanych środków finansowych.
W skład Funduszu wchodzą:
• Centrala NFZ
• 16 oddziałów wojewódzkich Funduszu utworzonych zgodnie z podziałem terytorialnym
państwa.
Świadczeniodawcami, udzielającymi świadczeń opieki zdrowotnej w ramach powszechnego
ubezpieczenia zdrowotnego, są przede wszystkim:
• lekarze ubezpieczenia zdrowotnego (lekarze, lekarze stomatolodzy),
• publiczne i niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej (szpitale, pogotowie ratunkowe
przychodnie, ośrodki zdrowia, poradnie itp.),
• praktyki lekarskie (indywidualne, indywidualne specjalistyczne, grupowe).
6.1.2
DOSTĘP DO OPIEKI ZDROWOTNEJ W POLSCE W PRZYPADKU POBYTU
CZASOWEGO
Osoby uprawnione przebywające czasowo na terytorium Polski może korzystać ze świadczeń
zdrowotnych w następujących zakresach usług:
•
•
•
•
•
podstawowa opieka zdrowotna,
ambulatoryjna opieka specjalistyczna,
leczenie szpitalne,
leczenie stomatologiczne,
ratownictwo i transport medyczny.
81
W razie konieczności udzielenia świadczeń, osoba uprawniona z innego państwa członkowskiego,
przebywająca czasowo na terytorium Polski, ma prawo do nieodpłatnej opieki medycznej na
podstawie formularza E 111 wystawionego w swoim kraju, na podstawie Europejskiej Karty
Ubezpieczenia Zdrowotnego, a w szczególnych przypadkach również na podstawie certyfikatu
zastępczego. Posiadając w/w dokumenty pacjent otrzyma nieodpłatnie świadczenia w tych
placówkach, które zawarły odpowiedni kontrakt z NFZ.
Jeżeli dane świadczenie opieki zdrowotnej przyznawane jest odpłatnie, to osoba uprawniona
będzie zobowiązana sama pokrywać koszty leczenia. Podobna sytuacja ma miejsce w przypadku,
gdy pacjent skorzysta z usług świadczeniodawcy nie posiadającego kontraktu z NFZ.
W każdym przypadku świadczeniodawcy oraz farmaceuci powinni wymagać dostarczenia kopii
formularza E 111, karty, bądź certyfikatu.
Osoba uprawniona może bezpośrednio otrzymać świadczenia zdrowotne na poziomie
podstawowej opieki zdrowotnej oraz u stomatologa, natomiast w przypadku ambulatoryjnej
specjalistycznej opieki zdrowotnej oraz w przypadku lecznictwa szpitalnego niezbędne jest
skierowanie od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.
W razie stanów nagłych osoba uprawniona może bezpośrednio udać się do specjalisty, do
szpitala oraz skorzystać z pomocy w zakresie ratownictwa i transportu medycznego na terenie
Polski – w tych sytuacjach skierowanie nie jest wymagane.
6.1.3
DOSTĘP DO OPIEKI ZDROWOTNEJ W PRZYPADKU ZAMIESZKANIA W POLSCE
Osobie uprawnionej mieszkającej w Polsce, zapewnia się i finansuje na zasadach i w zakresie
określonych w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
badanie diagnostyczne, w tym medyczną diagnostykę laboratoryjną;
świadczenia na rzecz zachowania zdrowia, zapobiegania chorobom i wczesnego
wykrywania chorób, w tym obowiązkowe szczepienia ochronne;
podstawową opiekę zdrowotną;
świadczenia w środowisku nauczania i wychowania;
ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne;
rehabilitację leczniczą;
świadczenia stomatologiczne;
leczenie szpitalne;
świadczenia wysokospecjalistyczne;
leczenie w domu chorego;
badanie i terapię psychologiczną;
badanie i terapię logopedyczną;
świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze, w tym opiekę paliatywno-hospicyjną;
pielęgnację niepełnosprawnych i opiekę nad nimi;
opiekę nad kobietą w okresie ciąży, porodu i połogu;
opiekę nad kobietą w okresie karmienia piersią;
opiekę prenatalną nad płodem i opiekę nad noworodkiem oraz wstępną ocenę stanu
zdrowia i rozwoju niemowlęcia;
opiekę nad zdrowym dzieckiem, w tym ocenę stanu zdrowia i rozwoju dziecka do lat 18;
leczenie uzdrowiskowe;
82
•
•
•
zaopatrzenie w produkty lecznicze, wyroby medyczne i środki pomocnicze;
transport sanitarny;
ratownictwo medyczne.
Osobie uprawnionej mieszkającej w Polsce na podstawie ustawy o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przysługują:
•
•
orzeczenia o zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych oraz inne orzeczenia
i zaświadczenia lekarskie wydawane na życzenie świadczeniobiorcy, jeżeli nie są one
związane z dalszym leczeniem, rehabilitacją, niezdolnością do pracy, kontynuowaniem
nauki, uczestnictwem dzieci, uczniów, słuchaczy zakładów kształcenia nauczycieli
i studentów w zajęciach sportowych i w zorganizowanym wypoczynku, a także jeżeli nie
są wydawane dla celów pomocy społecznej lub uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego;
świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane.
6.1.4
PIERWSZY KONTAKT ZE ŚWIADCZENIODAWCĄ (PRZYCHODNIA, LEKARZ
PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ, LEKARZ SPECJALISTA, SZPITAL)
6.1.4.1
ZADAWANIE PYTAŃ PODSTAWOWYCH
Właściwe zastosowanie przepisów wspólnotowych, wymaga przeprowadzenia
z pacjentem mającej na celu ustalenie jego statusu ubezpieczeniowego.
rozmowy
Rozmowa powinna być przeprowadzona za każdym razem kiedy pacjent rozpoczyna leczenie
w zakładzie opieki zdrowotnej. Dane pacjenta należy wprowadzić do ewidencji szpitala lub
przychodni, w formie papierowej oraz elektronicznej.
Na wykresie (patrz: WYKRES NR 3) przedstawiono sposób zadawania pacjentom pytań
podstawowych, które pomogą w ustaleniu, czy pacjent jest ubezpieczony albo jest osobą
uprawnioną na podstawie przepisów o koordynacji do świadczeń opieki zdrowotnej. Niemożność
przedstawienia dokumentów potwierdzających prawo do świadczeń rzeczowych nie oznacza, że
osobie tej należy odmówić leczenia – oznacza jedynie, że sprawa ta musi zostać wyjaśniona.
W niektórych przypadkach, szczególnie w odniesieniu do osób w podeszłym wieku lub
z zaburzeniami świadomości lub osób nieprzytomnych, zadanie pytań podstawowych może
okazać się niemożliwe lub niewłaściwe. Wtedy rozmowę należy przeprowadzić z opiekunem
pacjenta (rodzicem, członkiem rodziny, znajomym). Jeżeli jest to niemożliwe, to pracownicy
rejestracji, lub pracownicy izby przyjęć powinni brać pod uwagę, że pacjent ten z powodu braku
możliwości udokumentowania ubezpieczenia (w Funduszu albo w innym państwie członkowskim),
będzie zobowiązany do ponoszenia kosztów leczenia. W związku z tym powinni poinformować
dział placówki zdrowia, zajmujący się administracją, o każdym pacjencie, który według ich
informacji może być nieubezpieczonym obywatelem innego państwa EOG.
Pacjent powinien zostać bezzwłocznie poinformowany, o ile to możliwe, że niezbędne jest
ustalenie jego uprawnień do korzystania ze świadczeń NFZ.
Większość pacjentów, jako osoby ubezpieczone w NFZ lub uprawnione na podstawie przepisów
o koordynacji nie będzie ponosić opłat.
83
Celem zadawania pytań podstawowych na tym etapie jest szybkie zidentyfikowanie tej większości
w sposób pozbawiony dyskryminacji oraz zapewnienie, że osoby, które zobowiązane są do
poniesienia opłat również zostały zidentyfikowane. Pracownicy wypełniający formularze
administracyjne powinni jedynie zadać pytania podstawowe i zawiadomić dział księgowości, o ile
to niezbędne. Nie ma żadnej potrzeby, aby pracownicy na tym etapie zadawali pytania dodatkowe
lub sami przeprowadzali szczegółowe dochodzenie.
WYKRES NR 3 – PYTANIA PODSTAWOWE
Czy posiada Pan/Pani numer PESEL?
Tak
Nie
Czy ma Pan/Pani:
• Europejską Kartę Ubezpieczenia
Zdrowotnego
• Formularz E 111/E 123/E 112
• Poświadczenie z NFZ potwierdzające
prawo do opieki zdrowotnej
• Certyfikat zastępczy
Czy ma Pan/Pani dokument
potwierdzający ubezpieczenie
zdrowotne w NFZ?
Np. aktualny druk ZUS RMUA
Tak
Nie
Opieka zdrowotna w ramach
umowy z NFZ
Czy ma Pan/Pani prywatne
ubezpieczenie?
Nie
Należy poinformować pacjenta, że
będzie musiał zapłacić za leczenie, o ile
nie zostanie dostarczony odpowiedni
formularz (E 111/E 123/E 112),
poświadczenie, certyfikat zastępczy lub
EKUZ lub dokument potwierdzający
ubezpieczenie zdrowotne w NFZ
84
Udzielając świadczeń zdrowotnych obywatelowi innego państwa członkowskiego według
przepisów o koordynacji, świadczeniodawca powinien:
•
Sprawdzić dokument tożsamości w celu ustalenia tożsamości pacjenta oraz dokument
potwierdzający prawo. Szczególną uwagę należy zwrócić na to, czy okazany przez pacjenta
dokument uprawniający do świadczeń jest ważny.
•
Ustalić zakres świadczeń zdrowotnych dostępnych dla tej kategorii osób uprawnionych. Na
wniosek świadczeniodawcy, oddział NFZ poinformuje świadczeniodawcę o zakresie
świadczeń udzielanych na podstawie przepisów o koordynacji,
•
Udzielić świadczeń na zasadach określanych w polskich przepisach o opiece zdrowotnej tak,
jakby osoba uprawniona była ubezpieczona w Funduszu.
UWAGA: Zasadność udzielania świadczeń w innym zakresie, szczególnie przekraczającym
dostępny zakres świadczeń dla osoby uprawnionej według przepisów wspólnotowych, może
zostać zakwestionowane ze strony instytucji właściwej osoby uprawnionej, co w konsekwencji
może być przyczyną odmowy zwrotu kosztów świadczeń udzielonych ponad zakres, wynikający
z przepisów wspólnotowych.
6.1.4.2
DOKUMENTY UPRAWNIAJĄCE DO UZYSKANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
Wszelkie formalności związane z przyjęciem pacjenta do szpitala, który trafia na ostry dyżur
i wymaga natychmiastowej pomocy lekarskiej powinny być przełożone na później. W takim
przypadku najważniejsze jest udzielenie pomocy choremu.
Należy jednak pamiętać, że ustalenie czy dany pacjent jest osobą uprawnioną, czy też osobą
nie posiadającą takich uprawnień, wpływa na ustalenie zasad rozliczenia kosztów świadczeń
zdrowotnych udzielanych konkretnemu pacjentowi.
Osoba uprawniona traktowana jest jak osoba ubezpieczona w Funduszu, a gdy nie posiada statusu
osoby uprawnionej – musi pokryć całkowite koszty leczenia we własnym zakresie i powinno to
nastąpić najpóźniej w momencie zakończenia leczenia u danego świadczeniodawcy.
Jeżeli z uwagi na okoliczności towarzyszące udzielaniu pomocy danemu pacjentowi nie było
możliwości ustalenia, czy jest on osobą uprawnioną, należy postępować zgodnie z wytycznymi
w przypadku, gdy pacjent nie posiada żadnego dokumentu uprawniającego do świadczeń
zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji.
W przypadku pacjenta, którego stan zdrowia wymaga udzielenia niezbędnej pomocy lekarskiej,
biorąc pod uwagę charakter tych świadczeń oraz planowany czas pobytu, wymagane są dokumenty:
1.
•
•
•
•
Podczas pobytu czasowego w Polsce:
E 111,
E 123 (w tym wypadku nie wydaje się potwierdzenia, ponieważ osoba nie mieszka w Polsce),
EKUZ lub
certyfikat zastępczy.
2. Gdy osoba mieszka na terytorium Polski, powinna posiadać poświadczenie jednego
z dokumentów:
85
•
•
•
•
•
E 106,
E 109,
E 120,
E 121,
E 123.
3. Gdy osoba przyjechała do Polski w celu odbycia planowanego leczenia, powinna posiadać:
• E 112,
• E 123.
Należy sporządzić kserokopię wymienionego powyżej dokumentu uprawniającego pacjenta do
uzyskania świadczeń zdrowotnych w Polsce.
Uwaga: W sytuacji, gdy z uzasadnionych względów niemożliwe jest sporządzenie kserokopii
dokumentów potwierdzających prawo do świadczeń rzeczowych osoby uprawnionej do świadczeń
opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, dopuszczalne jest sporządzenie
odręczne odpisów danych z Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, formularza E 111 lub
certyfikatu zastępczego. To rozwiązanie jednakże może być zastosowane jedynie w wyjątkowych
sytuacjach. W przypadku popełnienia błędu konieczne może okazać się poniesienie kosztów
wykonanego świadczenia oraz wystawienia dokumentów korygujących.
Na sporządzonym odręcznie dokumencie dane spisane przez zespół ratownictwa medycznego
muszą bezwzględnie obejmować wszystkie informacje zawarte w powyżej określonych
dokumentach oraz informację o przyczynie skorzystania z przedmiotowego rozwiązania, jak
również potwierdzenie zgodności zawartych w nim danych z dokumentem oryginalnym.
Przykładowy wzór odpisu danych z Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, certyfikatu
zastępczego, formularza E 111:
Pieczątka świadczeniodawcy
Odpis danych z Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, formularza E 111
lub Certyfikatu Zastępczego
1
Instytucja właściwa, która wystawiła formularz E 111, Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego lub Certyfikat Zastępczy
1.1
Nazwa
..............................................................................................................................................
Kod
........................................
Adres (1):
........................................................................................................................................................................................................................
1.2
.......................................................................................................................................................................................................................................................
2
Informacje dotyczące ubezpieczonego
2.1
Nazwisko
...................................................................................................................................................................................................................
2.2
Imię (imiona):
………………………………………………………………………………………………………………………
2.3
Data urodzenia:
…………………………………………………..
86
2.4
Nr identyfikacyjny
3
Osoba wymieniona w punkcie 2 otrzymała świadczenia na podstawie następujących dokumentów:
F formularz E 111
ważny od
........................................................
z dnia ....................................
.........................
F Certyfikat Zastępczy
ważny od
do
z dnia ....................................
.........................
do
F Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego
4
...................................
...................................
ważna do
...................................
Przyczyna ręcznego sporządzenia odpisu dokumentu:
Potwierdzam zgodność danych zawartych w odpisie z danymi zawartymi w dokumencie oryginalnym:
Data sporządzenia odpisu:
Imię i nazwisko osoby sporządzającej odpis:
……………………
(1)
…………………………………
Ulica, numer domu, kod pocztowy, miejscowość, państwo
6.1.4.3 SPOSÓB POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU, GDY PACJENT NIE POSIADA DOKUMENTÓW
UPRAWNIAJĄCYCH DO UZYSKANIA ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
Jeżeli pacjent nie posiada wymaganych dokumentów stanowiących potwierdzenie prawa do
uzyskania świadczeń zdrowotnych należy niezwłocznie podjąć czynności mające na celu ustalenie,
czy pacjent jest osobą uprawnioną.
Brak formularza
Możliwe jest kilka sposobów uzyskania brakującego dokumentu:
•
jeżeli pacjent jest w dobrym stanie, to może on samodzielnie uzyskać potrzebny dokument
uprawniający do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji; pracownik
przychodni/szpitala powinien poinstruować pacjenta, by skontaktował się ze swoją
instytucją ubezpieczeniową w celu uzyskania właściwego formularza z serii E;
87
•
jeżeli pacjentowi towarzyszy przyjaciel lub członek rodziny, to może on uzyskać formularz
w jego imieniu; pracownik przychodni/szpitala powinien poprosić przyjaciela lub członka
rodziny pacjenta, by wystąpił do instytucji ubezpieczeniowej pacjenta z wnioskiem
o wydanie formularza w jego imieniu. Umożliwi to pokonanie wszelkich barier językowych;
•
pracownik przychodni/szpitala lub Biura Współpracy Międzynarodowej NFZ mogą, jeżeli to
możliwe, skontaktować się telefonicznie lub telefaksem z instytucją łącznikową danego
państwa członkowskiego (lista instytucji łącznikowych znajduje się na końcu rozdziału);
•
należy zwrócić się do oddziału wojewódzkiego NFZ w ciągu jednego dnia od przyjęcia
pacjenta, bez wymaganego dokumentu, z prośbą o jego uzyskanie.
Pacjent, który zgubił lub w inny sposób utracił kartę EKUZ ma obowiązek skontaktowania się
ze swoja instytucją właściwą, w celu uzyskania tzw. certyfikatu zastępczego. Jest to tymczasowy
dokument uprawniający do uzyskania świadczeń zdrowotnych zgodnie z przepisami o koordynacji
wydawany po dniu 1 czerwca 2004 roku przez 15 państw WE/EOG, które posiadają okres
przejściowy na wprowadzenie karty.
Dane pacjenta niezbędne do uzyskania stosownego formularza, EKUZ lub certyfikatu
zastępczego
Do uzyskania formularza konieczne są następujące dane osobowe pacjenta:
•
•
•
•
•
•
•
•
nazwisko,
imię (imiona),
data urodzenia,
numer paszportu lub innego dokumentu tożsamości,
adres w innym państwie członkowskim EOG,
adres miejsca pobytu w Polsce,
numer identyfikacyjny, numer ubezpieczenia,
nazwa i adres pracodawcy, jeżeli dotyczy.
Uwaga: Należy pamiętać o konieczności poinformowania instytucji ubezpieczeniowej
innego państwa członkowskiego WE/EOG, że w takim przypadku formularz powinien
zostać wystawiony z datą wsteczną, aby okresem ważności obejmował okres udzielania
świadczeń zdrowotnych przez świadczeniodawcę w Polsce. Należy również wpisać datę
końcową ważności formularza.
Formularz z serii E nie został zarejestrowany w NFZ (brak poświadczenia)
Pacjent ma obowiązek jeszcze przed podjęciem leczenia zarejestrować formularz w oddziale NFZ
i uzyskać poświadczenie uprawniające do uzyskania świadczeń zdrowotnych na terytorium Polski.
Jeżeli mimo, to pacjent posiada niezarejestrowany formularz E 106, E 109, E 120, E 121 lub
E 123 (przypadek, gdy wydaje się poświadczenia) wystawiony przez inne państwo członkowskie,
to można przyjąć, że jest on ubezpieczony w tym państwie, które wystawiło dokument, a mieszka
w Polsce.
Uwaga: Należy upewnić się, że nie upłynął już okres ważności formularza.
88
Jeżeli stan pacjenta jest wystarczająco dobry, należy poprosić go o natychmiastowe
zarejestrowanie formularza w NFZ, a następnie o ponowne zgłoszenie się do świadczeniodawcy
z poświadczeniem wystawionym wskutek zarejestrowania formularza.
W przypadku, gdy nie jest możliwe uzyskanie poświadczenia ze względu na np. zły stan zdrowia
pacjenta i/lub brak osoby towarzyszącej, świadczeniodawca powinien skontaktować się
z właściwym ze względu na miejsce zamieszkania hospitalizowanego pacjenta oddziałem NFZ,
w imieniu tej osoby, w celu dopełnienia wymaganych formalności.
Gdy brak jest dokumentu uprawniającego do świadczeń, świadczeniodawca powinien w ciągu
jednego dnia zawiadomić oddział wojewódzki NFZ właściwy ze względu na siedzibę
świadczeniodawcy, że udziela świadczeń osobie z kraju WE/EOG, która nie posiada formularza
uprawniającego do świadczeń w celu rozpoczęcia przez oddział wojewódzki procedury
umożliwiającej uzyskanie dla pacjenta z UE lub EOG właściwego formularza.
Brak potwierdzenia rejestracji formularza w momencie zakończenie udzielania świadczenia
zdrowotnego – wystawienie rachunku i zwrot zapłaconych opłat
Jeżeli świadczeniodawca w ciągu pobytu pacjenta w szpitalu nie otrzyma zarejestrowanego
formularza, to najlepszym rozwiązaniem wydaje się wystawienie rachunku pacjentowi w dniu
zakończenia leczenia hospitalizacyjnego, aby mieć zabezpieczenie uzyskania zapłaty, do czasu
gdy sprawa zostanie wyjaśniona przez świadczeniodawcę i NFZ.
W powyżej opisanej sytuacji, świadczeniodawca może pobrać opłatę w wysokości przekraczającej
kwotę ustaloną za dane świadczenie w umowie między tym świadczeniodawcą, a NFZ. Jednakże,
w takim przypadku świadczeniodawca musi liczyć się z koniecznością zwrotu w całości pobranej
opłaty na wniosek samego zainteresowanego, po okazaniu przez niego odpowiedniego
dokumentu uprawniającego do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej w ciągu 7 dni od
zakończenia leczenia.
Natomiast, jeżeli zainteresowany zwróci się o zwrot poniesionych w Polsce kosztów leczenia po
powrocie do państwa zamieszkania, świadczeniodawca może zostać zobowiązany do zwrotu na
wniosek zainteresowanego kwoty odpowiadającej różnicy między kwotą pobraną od
zainteresowanego, a kwotą, którą świadczeniodawca uzyskałby rozliczając się z NFZ zgodnie
z zawartą z Funduszem umową o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
Obowiązkiem świadczeniodawcy jest również poinformowanie pacjenta, że po powrocie do
państwa, w którym jest ubezpieczony, może ubiegać się zwrot poniesionych kosztów. W tym celu,
zainteresowany powinien zwrócić się do swojej instytucji ubezpieczeniowej i przedstawić tam
rachunek za leczenie i / lub leki oraz dowód zapłaty.
Natomiast w przypadku leczenia ambulatoryjnego świadczeniodawca może pobrać od pacjenta
opłatę, a następnie zwrócić mu pieniądze po przedstawieniu dowodu rejestracji formularza
(poświadczenia).
Jeżeli poświadczenie rejestracji formularza zostanie przedłożone w ciągu 30 dni, to wszystkie
opłaty naliczone w okresie udzielania świadczenia zdrowotnego przez szpital muszą zostać
zwrócone pacjentowi.
89
6.2
6.2.1
INFORMACJE O ZASADACH UDZIELANIA POSZCZEGÓLNYCH
ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ OSOBOM UPRAWNIONYM
PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA
Osoba uprawniona po okazaniu dokumentu uprawniającego do uzyskania opieki zdrowotnej
(np. formularza E 111, EKUZ, poświadczenia) ma prawo do świadczeń opieki zdrowotnej,
udzielanych jej na zasadach określonych w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu
zdrowotnym.
Prawo wyboru lekarza
Osobie uprawnionej przysługuje prawo wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki
zdrowotnej oraz prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej na identycznych zasadach,
jakie obowiązują wobec osób ubezpieczonych w Funduszu. Osobom uprawnionym, podobnie jak
ubezpieczonym w Funduszu, prawo wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej POZ przysługuje dwa
razy w roku kalendarzowym. W przypadku każdej kolejnej zmiany osoba uprawniona
zobowiązana jest do wniesienia opłaty w tej samej wysokości, jaka jest naliczana w przypadku
osoby ubezpieczonej w Funduszu. Opłaty tej nie pobiera się w przypadku, gdy zmiana lekarza,
pielęgniarki oraz położnej POZ wynika ze zmiany miejsca zamieszkania osoby uprawnionej.
Zasady umieszczania osoby uprawnionej na liście osób objętych opieką
Osobę uprawnioną umieszcza się na liście osób objętych opieką po złożeniu przez nią deklaracji
wyboru lekarza POZ, pielęgniarki i położnej POZ jeżeli zamieszkuje ona na terytorium RP
i posiada poświadczenie wydane jej przez właściwy ze względu na jej miejsce zamieszkania
oddział wojewódzki NFZ. Sposób rozliczania kosztów udzielonych świadczeń – patrz pkt. 8.4.
Jeżeli osoba uprawniona, przebywając czasowo poza swoim stałym miejscem zamieszkania, np.
w trakcie wakacji, urlopu, zgłosiła się do lekarza pierwszego kontaktu z uwagi na nagłe
pogorszenie stanu zdrowia (gorączka, przeziębienie itp.), można przypuszczać, że dokonała ona
już wyboru lekarza POZ w miejscu swego zamieszkania i w związku z tym, nie powinna ona być
umieszczana na liście osób objętych opieką przez tego lekarza, do którego zgłosiła się
jednorazowo.
Sposób rozliczenia kosztów udzielonych świadczeń – patrz punkt dotyczący szczegółowych
informacji dotyczących rozliczania poszczególnych świadczeń opieki zdrowotnej.
Na liście osób objętych opieką nie umieszcza się osób uprawnionych przebywających w Polsce
czasowo, które posiadają formularz E 111, kartę EKUZ lub certyfikat zastępczy oraz osób
posiadających formularz E 112.
Sposób rozliczenia kosztów udzielonych świadczeń – patrz punkt dotyczący szczegółowych
informacji dotyczących rozliczania poszczególnych świadczeń opieki zdrowotnej.
Lekarz POZ może skierować pacjenta na badania diagnostyczne w celi potwierdzenia wstępnej
diagnozy.
90
6.2.2
AMBULATORYJNA OPIEKA SPECJALISTYCZNA
Jeżeli zachodzi potrzeba ambulatoryjnego leczenia specjalistycznego, niezbędne jest skierowanie
od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Skierowanie nie jest wymagane do następujących
specjalistów:
• ginekologa i położnika,
• stomatologa,
• dermatologa,
• wenerologa,
• onkologa,
• okulisty,
• psychiatry,
oraz w przypadkach następujących osób:
• chorych na gruźlicę,
• zakażonych wirusem HIV,
• inwalidów wojennych,
• uzależnionych od alkoholu, środków odurzających i substancji psychoaktywnych – w zakresie
lecznictwa odwykowego
jak również w razie nagłego zachorowania, wypadku, urazu, zatrucia, stanu zagrożenia życia
uprawniony otrzyma niezbędne świadczenia medyczne.
Osoba uprawniona po okazaniu dokumentu uprawniającego do uzyskania świadczeń opieki
zdrowotnej otrzymuje nieodpłatne świadczenia lekarskie na zasadach określonych w polskim
ustawodawstwie z zakresu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.
6.2.3
LECZENIE STOMATOLOGICZNE
Większość kosztów świadczeń zdrowotnych związanych z opieką stomatologiczną pokrywana jest
ze środków własnych ubezpieczonych.
Uprawniony po okazaniu dokumentu uprawniającego do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej
otrzymuje nieodpłatne świadczenia stomatologiczne w ramach powszechnego ubezpieczenia
zdrowotnego jedynie w wąskim zakresie, określonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia
24 listopada 2004 roku o wykazie gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów
stomatologicznych oraz rodzaj dokumentu potwierdzającego uprawnienie do tych świadczeń
(Dz. U. nr 261, poz. 2601).
6.2.4
LECZENIE SZPITALNE
Jeżeli zachodzi potrzeba leczenia szpitalnego niezbędne jest skierowanie od lekarza.
W przypadku nagłego zachorowania, wypadku, urazu, zatrucia, stanu zagrożenia życia
uprawniony otrzyma niezbędne świadczenia medyczne bez skierowania.
Osoba uprawniona po okazaniu dokumentu uprawniającego do uzyskania świadczeń opieki
zdrowotnej otrzymuje nieodpłatne świadczenia lekarskie na zasadach określonych w polskim
ustawodawstwie z zakresu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.
91
6.2.5
RATOWNICTWO I TRANSPORT MEDYCZNY
W razie wypadku, urazu, porodu, nagłego zachorowania lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia
uprawniony może nieodpłatne skorzystać ze świadczeń ratownictwa i transportu medycznego na
terenie Polski, po okazaniu dokumentu uprawniającego go do uzyskania świadczeń opieki
zdrowotnej.
Świadczenia te przyznawane są na takich samych zasadach, jakie mają zastosowanie do polskich
ubezpieczonych.
6.2.6
PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE
Osobom uprawnionym zamieszkałym na terenie Polski, które posiadają poświadczenie wydane
w ślad za formularzami E 106, E 109, E 120 i E 121, przysługuje pełen zakres świadczeń.
Osobom tym, przysługuje zaopatrzenie w wyroby medyczne, będące przedmiotami
ortopedycznymi oraz w środki pomocnicze, przysługujące świadczeniobiorcom na zlecenie
lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, na takich samych
zasadach, określonych w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych, co osobom ubezpieczonym w Funduszu.
Oznacza to, iż jeśli lekarz uzna, że osobie uprawnionej przysługuje przedmiot ortopedyczny,
powinien wystawić takiej osobie zlecenie na przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze. Osoba
uprawniona powinna zostać poinformowana o tym, iż jest to świadczenie częściowo odpłatne.
Ponadto osobie uprawnionej należy przekazać następujące informacje:
•
Zlecenie na przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze traci ważność po upływie 90 dni od
daty wystawienia. Bieg terminu określonego powyżej ulega zawieszeniu na czas oczekiwania
w kolejce na potwierdzenie zlecenia.
•
Zlecenie na comiesięczne zaopatrzenie w środki pomocnicze określone rozporządzeniem
ministra właściwego do spraw zdrowia traci ważność po upływie 30 dni od daty wystawienia.
Osoba uprawniona może być zaopatrzona jednorazowo w środki maksymalnie łącznie na
okres 3 kolejnych miesięcy kalendarzowych.
•
Ważność zlecenia liczona jest od dnia jego wystawienia do dnia przyjęcia do realizacji.
•
Zlecenia na przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, wymagają przed przyjęciem do
realizacji potwierdzenia przez właściwy ze względu na miejsce zamieszkania lub pobytu osoby
uprawnionej oddział Funduszu.
92
Zasady uzyskiwania i potwierdzania wniosków na naprawę:
•
Podstawą do naprawy przedmiotu ortopedycznego podlegającej refundacji jest wniosek osoby
uprawnionej na wykonanie naprawy, potwierdzony do realizacji przez właściwy oddział NFZ,
zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.
•
Wniosek na naprawę traci ważność po upływie 30 dni od daty wystawienia. Ważność wniosku
liczona jest do dnia przedstawienia wniosku do realizacji u świadczeniodawcy.
Refundowane naprawy przedmiotów ortopedycznych są możliwe po upływie okresu gwarancji,
tylko w okresie użytkowania przedmiotów ortopedycznych określonym przez Rozporządzenie
Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 roku w sprawie limitu cen dla wyrobów medycznych
będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu,
ale różnych cenach, oraz limitu cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych (Dz. U. nr 275,
poz. 2732), maksymalnie do kwoty ustalonego limitu ceny, niezależnie od liczby napraw.
Zasady współpracy w tym zakresie świadczeniodawców z Funduszem mają zastosowanie
również w przypadku udzielania świadczeń opieki zdrowotnej osobie uprawnionej na podstawie
przepisów o koordynacji:
•
Na zleceniach na środki pomocnicze, niewymagających każdorazowego potwierdzenia przez
Fundusz, świadczeniodawca ma obowiązek naniesienia kodu i limitu ceny, odpowiedniego dla
zalecanego przez lekarza lub felczera środka pomocniczego, zgodnie z obowiązującym
rozporządzeniem ministra właściwego ds. zdrowia, a także pozostałych informacji
wymaganych na zleceniach.
•
Świadczeniodawca zobowiązany jest do ich realizacji niezwłocznie.
•
Na wniosek osoby uprawnionej, termin ważności zlecenia, z wyjątkiem zleceń na zaopatrzenie
comiesięczne, może zostać przedłużony przez uprawnionego lekarza pod warunkiem
zachowania medycznego uzasadnienia.
•
Świadczeniodawca, przed zrealizowaniem zlecenia na comiesięczne zaopatrzenie ma
obowiązek sprawdzenia w “Karcie zaopatrzenia” terminu ostatniej realizacji zlecenia.
•
W przypadku stwierdzenia przez świadczeniodawcę, że nie minął okres użytkowania
poprzedniego zaopatrzenia określony rozporządzeniem ministra właściwego do spraw
zdrowia, świadczeniodawca odmawia zrealizowania zlecenia.
•
Świadczeniodawca ma obowiązek naniesienia w “Karcie zaopatrzenia” faktu realizacji zlecenia
na comiesięczne zaopatrzenie.
•
Świadczeniodawca zobowiązany jest do wypełnienia zlecenia w części dotyczącej realizacji.
•
Świadczeniodawca ponosi odpowiedzialność za wydane osobie uprawnionej przedmioty
ortopedyczne i środki pomocnicze oraz za wykonane naprawy, w każdym miejscu obsługi
osoby uprawnionej.
•
Do realizacji nie mogą zostać przyjęte zlecenia zawierające uchybienia formalne oraz zlecenia,
których okres ważności minął.
93
•
Zlecenia przyjęte do realizacji po upływie ich terminu ważności nie zostaną zrefundowane
przez oddział Funduszu.
6.2.7
LEKARSTWA I WYROBY MEDYCZNE
Zaopatrzenie w leki i wyroby medyczne przysługuje ubezpieczonemu i uprawnionemu na
podstawie recepty wystawionej przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz lekarza
niebędącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jeżeli zawarł on z Funduszem umowę
upoważniającą go do wystawiania recept.
6.2.8
SPOSÓB WYSTAWIANIA RECEPT OSOBOM UPRAWNIONYM
Sposób i tryb wystawiania recept lekarskich dla osób uprawnionych, korzystających ze świadczeń
na podstawie przepisów o koordynacji jest uregulowany w rozporządzeniu Ministra Zdrowia,
z dnia 28 września 2004 roku w sprawie recept lekarskich (Dz. U. nr 213, poz. 2164).
6.2.8.1 WYSTAWIANIE RECEPTY, WZÓR
Niezbędne dane, które powinna zawierać recepta (patrz- wzór recepty), wystawiona osobie
uprawionej na podstawie przepisów o koordynacji.
Pole „Świadczeniodawca”
Dane dotyczące upoważnionego podmiotu, z którym NFZ zawarł umowę upoważniającą do
wystawiania recept na refundowane leki i wyroby medyczne.
Pole „Pacjent”
Poniżej imienia, nazwiska i adresu zamieszkania pacjenta umieszcza się numer poświadczenia
o prawie do świadczeń zdrowotnych, a w przypadku braku poświadczenia - numer identyfikacyjny
znajdujący się na dokumencie uprawniającym do korzystania ze świadczeń na podstawie
przepisów o koordynacji, czyli formularza E 111/EKUZ/certyfikatu zastępczego.
Pole „Oddział NFZ”
Symbol państwa instytucji właściwej osoby uprawnionej, zgodnie z wykazem symboli państw
instytucji właściwych na podstawie przepisów o koordynacji (patrz TABELA NR 4).
Pole „Uprawienia”
Kod uprawnień dodatkowych pacjenta, określony w załączniku nr 1 do wyżej wspomnianego
rozporządzenia Ministra Zdrowia. Jeżeli pacjentowi nie przysługują te uprawnienia, umieszcza się
znak „X”.
94
Pole „Choroby przewlekłe”
Kod uprawnień określony w paragrafie 3 ust. 1.2.e) wyżej wspomnianego rozporządzenia Ministra
Zdrowia, w postaci znaku „P”. Jeżeli pacjentowi nie przysługują te uprawnienia, umieszcza się
znak „X”.
Pole „Rp.”
Dane dotyczące przepisanych leków lub wyrobów medycznych.
Pole „Data”
Data wystawienia recepty.
Pole „Dane id. i podpis lekarza”
Dane dotyczące podmiotu wystawiającego receptę.
Uwaga: Jeżeli na recepcie nie wpisano, wpisano w sposób nieczytelny lub niezgodny ze
wspomnianym rozporządzeniem Ministra Zdrowia, dane niezbędne do wystawienia recepty osobie
uprawnionej, takie jak:
• numer poświadczenia o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej albo
• numer identyfikacyjny znajdujący się na dokumencie uprawniającym do korzystania ze
świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji albo
• symbol państwa, w którym znajduje się instytucja właściwa dla osoby korzystającej ze
świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji,
to osoba wydająca lek może zrealizować receptę dopiero po ustaleniu danych, budzących
wątpliwość, na podstawie odpowiednich dokumentów dotyczących pacjenta, przedstawionych
przez osobę okazującą receptę lub po ich uzyskaniu z NFZ.
Osoba wydająca lek umieszcza wówczas na recepcie odpowiednią adnotację oraz swój podpis.
95
WZÓR RECEPTY
Recepta
Świadczeniodawca MEDYK Sp. ZOZ w Kłodzku, ul. Nowogrodzka 2, tel. 22-22-222
Nr id.980156555-366/ REGON
Pacjent
Oddział NFZ
Johan Müller
Artstrasse 15
DE
53177 Bonn
Nr poświadczenia: 07/121 05 01238
Uprawnienia
Jeżeli brak poświadczenia to:
Nr identyfikacyjny formularza E 111/
X
/EKUZ/certyfikatu zastępczego
Ch. Przewlekłe
X
Rp.
Nazwy przepisanych leków lub wyrobów medycznych oraz niezbędne dane
dotyczące tych leków i wyrobów
Data
Dane id. i podpis lekarza
01.06.2005
96
TABELA NR 4
WYKAZ SYMBOLI PAŃSTW INSTYTUCJI WŁAŚCIWYCH NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O KOORDYNACJI
Nazwa państwa instytucji właściwej
Symbol
Austria
AT
Belgia
BE
Cypr
CY
Czechy
CZ
Dania
DK
Estonia
EE
Finlandia
FI
Francja
FR
Grecja
GR
Hiszpania
ES
Holandia
NL
Islandia
IS
Irlandia
IE
Liechtenstein
LI
Litwa
LT
Luksemburg
LU
Łotwa
LV
Malta
MT
Niemcy
DE
Norwegia
NO
Portugalia
PT
Słowacja
SK
Słowenia
SI
Szwecja
SE
Węgry
HU
Wielka Brytania
GB
Włochy
IT
97
6.2.9
DIALIZA NEREK
Państwa członkowskie uznają, że pacjenci wymagający regularnych dializ w trakcie pobytu poza
państwem właściwym muszą mieć zagwarantowaną kontynuację leczenia w medycznie
bezpiecznych warunkach.
Zabiegi te, bez których pacjentowi grozi śmierć, są na ogół dostępne w specjalistycznych
ośrodkach (oddziały dializ, stacje dializ).
WAŻNA UWAGA: Świadczeniodawca udzielający świadczeń osobom uprawnionym może żądać
wszelkiej potrzebnej dokumentacji związanej z udzielanym leczeniem – od samego pacjenta lub
kontaktować się bezpośrednio z lekarzem prowadzącym go w państwie zamieszkania.
W niektórych krajach oddziały dializowania mają bardzo niewielkie możliwości przyjmowania
dodatkowych pacjentów. Aby przeprowadzić dializę w odpowiednich terminach, przyjezdni muszą
uzyskać wcześniejszą akceptację z ośrodka przeprowadzającego dializy, że zostaną oni przyjęci
w okresie swojego przyjazdu. Uzgodnienia muszą być poczynione z dużym wyprzedzeniem.
WAŻNA UWAGA: Jeśli oddział dializ nie ma możliwości przyjęcia pacjenta w danym terminie,
może odmówić wykonania dializy. Powinien on jednak skierować zainteresowanego do
najbliższych świadczeniodawców, którzy świadczą dializoterapię albo zaproponować wykonanie
zabiegu w innym terminie.
6.2.9.1
POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU OSÓB UPRAWNIONYCH
Pismo zawierające wniosek o wykonanie dializy w konkretnych terminach może być złożony:
•
•
•
bezpośrednio przez pacjenta,
ośrodek, który go leczy w jego kraju lub
przez instytucję właściwą w tym państwie członkowskim.
Nie ma standardowego formularza wniosku. Powinien on jednak zawierać:
•
•
•
terminy, w których konieczne jest wykonanie dializ oraz
dodatkowe informacje o rodzaju schorzenia oraz
informacje o stanie zdrowia pacjenta ze strony lekarza prowadzącego w jego kraju.
Jeśli informacje te okażą się niewystarczające, polski świadczeniodawca powinien zwrócić się do
wnioskującego o podanie dalszych koniecznych szczegółów.
Decyzja o przyjęciu lub odrzuceniu wniosku powinna zostać przekazana niezwłocznie
wnioskodawcy. Potwierdzenie przyjęcia wniosku powinno zawierać daty i godziny planowanych
dializ. Pacjenta należy poinformować o konieczności przedstawienia dokumentu uprawniającego
do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej za każdym razem, gdy zgłasza się na zabieg.
Jeśli pacjent nie posiada dokumentu uprawniającego do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej,
świadczeniodawca ma prawo obciążyć go kosztami dializ.
98
6.2.9.2
OSOBY UBEZPIECZONE W FUNDUSZU, WYMAGAJĄCE DIALIZ PODCZAS
POBYTU W INNYM PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM
Obowiązek dokonania uzgodnień z ośrodkiem w innym państwie członkowskim, w którym pacjent
chce poddać się dializie w związku z jego pobytem spoczywa na pacjencie i jego polskim
świadczeniodawcy.
Tylko państwowe placówki służby zdrowia lub współpracujące z systemem państwowym w innym
państwie akceptują dokumenty uprawniające do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej. Aby
uniknąć nieporozumień, pacjent powinien od początku poinformować, że oczekuje zabiegu na
podstawie przepisów o koordynacji, czyli na podstawie dokumentu uprawniającego do uzyskania
Należy kontaktować się pisemnie bezpośrednio z oddziałem dializ, podać nazwisko pacjenta,
adres w Polsce i dane kontaktowe, datę urodzenia i numer PESEL. Należy także podać terminy,
kiedy będzie konieczne wykonanie dializ.
Świadczeniodawcy z innych państw członkowskich
świadczeniodawcy z prośbą o następujące informacje:
•
•
•
mogą
zwracać
się
do
polskiego
stan przeciwciał żółtaczki u pacjenta,
data ostatniego badania przeciwciał żółtaczki,
informacja o kontaktach pacjenta z osobami cierpiącymi na żółtaczkę w ciągu
ostatnich 6 miesięcy,
szczegóły dotyczące wymaganych dializ wraz z terminami ich wykonania,
•
•
•
•
•
•
czas trwania każdego zabiegu,
przyczyna dysfunkcji nerek,
inne znaczące choroby lub niewydolności,
podawane obecnie środki farmakologiczne,
ostatnie wyniki badania ciśnienia krwi, kreatyniny, mocznika, fosforanu wapnia,
sodu, potasu i hemoglobiny,
inne ważne informacje.
Jeśli zagraniczny świadczeniodawca zaproponuje alternatywny ośrodek lub daty zabiegów, należy
bezzwłocznie potwierdzić przyjęcie lub odrzucenie tych warunków.
Jeśli niemożliwe jest wcześniejsze uzgodnienie zabiegów w kraju pobytu lub nie nadeszła
odpowiedź, pacjent musi sam podjąć decyzję, czy zechce wyjechać, czy też nie. Jeśli zdecyduje
się na wyjazd, musi samodzielnie uzgodnić terminy zabiegów oraz być przygotowanym na
pokrycie ich kosztów z własnych środków.
6.2.10 TLENOTERAPIA
Wszystkie państwa członkowskie uznają, że pacjenci wymagający regularnych terapii tlenowych
w trakcie pobytu poza państwem właściwym muszą mieć zagwarantowaną kontynuację leczenia
w medycznie bezpiecznych warunkach.
99
Z racji tego, że bez tego zabiegu pacjentowi grozi śmierć, to jest on zawsze traktowany jako
zabieg konieczny w trakcie pobytu. Uprawnienie do tego świadczenia ustala się na podstawie
dokumentu uprawniającego do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej.
Osoby uprawnione pochodzące z innych państw członkowskich powinni być przy
udzielaniu tego świadczenia traktowane na takich samych zasadach, co osoby
ubezpieczone w Polsce.
Pacjenci powinni z wyprzedzeniem:
•
•
uzgodnić terminy zabiegów z polskim świadczeniodawcą posiadającym podpisaną umowę
o udzielanie świadczeń zdrowotnych z NFZ,
potwierdzić czy świadczeniodawca posiada niezbędny sprzęt i możliwość wykonania zabiegu.
W zależności od ilości potrzebnego tlenu i wymaganego sprzętu, mogą wystąpić problemy
z dostępem do terapii, szczególnie w małych miejscowościach.
Osoby uprawnione, których stan zdrowia wymaga wykonania tego zabiegu bezpośrednio po
przyjeździe do Polski, powinni zadbać o zakup odpowiedniej ilości tlenu, który będzie im służył do
czasu skontaktowania się ze świadczeniodawcą i otrzymania recepty.
Pacjenci nie posiadający dokumentu uprawniającego do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej
powinni zostać obciążeni opłatą za wykonanie zabiegu tlenoterapii w Polsce przez
świadczeniodawców.
6.2.11 CIĄŻA, PORÓD, POŁÓG
Na podstawie E 111/EKUZ/certyfikatu zastępczego wystawionego dla matki, udziela się w Polsce
następujących świadczeń opieki zdrowotnej:
•
•
matce – związanych z ciążą, porodem lub połogiem,
dziecku – związanych ze zwykłą opieka okołoporodową.
Natomiast, gdy dziecko wymaga innych świadczeń niż okołoporodowych, np. stwierdzono u niego
wadę serca i konieczna jest operacja, należy podjąć czynności w celu uzyskania z instytucji
miejsca zamieszkania matki formularza E 111/EKUZ/certyfikatu zastępczego wystawionego
indywidualnie na dziecko.
Uwaga: Jeżeli kobieta oświadczy lub zachodzi podejrzenie, że udała się ona do Polski specjalnie
w celu urodzenia dziecka, to należy świadczenie to traktować jako leczenie planowane. W takim
przypadku należy zwrócić się do właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ, aby wystąpił do
instytucji właściwej kobiety o wydanie formularza E 112.
100
TABELA 5 – INSTYTUCJE ŁĄCZNIKOWE
Państwo
Austria
Nazwa
Hauptverbrand der Oesterreichischen
Sozialversicherungsträger
Belgia
Institut National D'Assurance Maladie
Invalidite (INAMI)
Cypr
Ministry of Health
Czechy
Centrum Mezistatnich Uhrad
Dania
Estonia
Indenrigs - og Sundhedsministeriet
(Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i
Zdrowia)
Eesti Haigessa
Finlandia
Kansaneläkelaitos (KELA)
Francja
CLEISS
Grecja
IKA
Hiszpania
Instituto Nacional De Seguridad Social
(INSS)
Holandia
College voor zorgverzekeringen
Irlandia
Department of Health and Children.
Islandia
Ministry of Health and Social Security
(Tryggingastofnun Rikisins)
Lichtenstein
National Office of Economy
Litwa
Valstybine Ligoniu Kasa
101
Adres
Kundmanngasse 21
Postfach 600
A1031 Wien
Austria
211 Ave de Tervuren
1150 Brussels
Belgia
Medical Services
10 Markou Drakou
Pallouriotissa
1448 Nicosia
Cypr
Nam W Churchilla 2
113 59 Prague 3
Czechy
Slotssholmsgade 10 – 12
1216 Copenhagen K
Dania
International Relations Department
Lembitu 10
Tallin 10114
Estonia
Ulkomaan Yksikko
P.O. Box 78
Finlandia
11 Rue de la Tour des Dames
75436 Paris Cedex 09
Francja
Odos Agious Konstantinou 8
10241 Athens
Grecja
Subdireccion General de
Relaciones Internacionales
Padre Damian 4
Madrid 16
Hiszpania
Postbus
1110 AH Diemen
Holandia
Department of Health and Children
Hawkins House
Dublin 2
Irlandia
Laugavegur 114-116
IS-150 Reykjavik
Islandia
Austrasse 15
FL-9490 Vaduz
Lichtenstein
International Relations Division
Gerosios Vilties Str 1A
Lt-03505 Vilnius 9
Litwa
Państwo
Luksemburg
Nazwa
Union des Caisses de Maladie
Łotwa
Valsta Obligatas Veselibas
Apdrosinasanas Agentura
Malta
Ministry of Health
Niemcy
Deutsche Verbindungsstelle
Krankenversicherung Ausland (DVKA)
Norwegia
Rikstrygdeverket (National Insusrance
Administration)
Polska
NFZ
Portugalia
Departamento de Relações
Internacionais de Segurança Social
Słowacja
Vseobecna Zdravotna Poist’ovna
Úrad pre dohľad nad zdravotnou
starostlivosťou
Styčný orgán pre vecné dávky
Zavod Za Zdravstveno Zavarovanje
Slovenije (ZZZS)
Słowenia
Szwajcaria
Gemesame Einrichtung
Szwecja
Riksforsakringsverket (Państwowy
Zakład Ubezpieczeń Społecznych)
Węgry
Orszagos Egeszsegbiztosita Penztar
Wielka Brytania
Department of Work and Pensions
Włochy
Ministero Della Salute
102
Adres
Boite Postale 1023
l-1010 Luxembourg
Baznicas iela 25
Riga LV-1010
Łotwa
Entitlement Unit
24 St John’s Street
Valletta CMR02
Malta
Postfach 20 04 64
D-53134 Bonn
Niemcy
Postboks 5200 Nydalen
NO-0426 Oslo
Norwegia
Ul. Grójecka 186
02-390 Warszawa
Polska
Rua da Junqueira, 112
1300-344 Lisboa
Portugalia
Limbová 2, P.O.Box 52
SK-837 52
Bratislava 37
Słowacja
Miklosiceva 24
1507 Ljubljana
Słowenia
KVG Gibelinstrasse 25
Postfach
4503 Solothurn
Szwajcaria
Försäkringskassan
103 51 Stockholm
Szwecja
Department of International
Relations and EU Intergration
Vaci Ut 73/A
1139 Budapest
Medical Benefits
Tyneview Park
Whitley Road
Benton
Newcastle upon Tyne
NE98 1BA
Anglia
Piazzalle dell’Industria 20
00144 Rome
Włochy
7.
LECZENIE PLANOWANE
7.1
PROCEDURA UZYSKANIA ZGODY NA PLANOWANE LECZENIE
OBYWATELA POLSKIEGO W INNYM PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM
WE/EOG
Od 1 maja 2004 roku osoby ubezpieczone w Narodowym Funduszu Zdrowia uzyskały prawo do
ubiegania się o zgodę Prezesa NFZ, na udanie się do innego państwa członkowskiego UE
(Austria, Belgia, Cypr, Czechy, Dania, Estonia, Finlandia, Francja, Grecja, Hiszpania, Holandia,
Irlandia, Luksemburg, Litwa, Łotwa, Malta, Niemcy, Portugalia, Słowacja, Słowenia, Szwecja,
Węgry, Wielka Brytania, Włochy) lub EOG (Islandia, Lichtenstein, Norwegia) w celu odbycia tam
uprzednio zaplanowanego leczenia lub badań diagnostycznych odpowiednich w ich stanie
zdrowia (artykuł 22 paragraf 1 pkt c rozporządzenia nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 roku
w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób
prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się
we Wspólnocie Europejskiej).
Prawo do ubiegania się o zgodę na odbycie planowanego leczenia w innym państwie
członkowskim WE/EOG, posiadają również osoby uprawnione korzystające w Polsce ze
świadczeń opieki zdrowotnej, na podstawie poświadczenia wydanego w ślad za formularzem
E 109 lub E 121.
Formularz E 109 wydawany jest członkom rodzin pracowników i osób pracujących na własny
rachunek, mieszkającym w innym państwie członkowskim niż pracownik lub osoba pracująca na
własny rachunek, natomiast formularz E 121 wystawia się emerytom, rencistom i członkom ich
rodzin.
7.1.1
PODSTAWY PRAWNE
Zgodnie z artykułem 22 paragraf 1 pkt c) w związku z artykułem 22 paragraf 2 rozporządzenia
nr 1408/71 Prezes Funduszu wydaje zgodę na leczenie w innym państwie członkowskim
WE/EOG, jeśli dane leczenie lub badanie diagnostyczne jest wykonywane w Polsce, jednakże
z uwagi na długi okres oczekiwania na przyznanie tego świadczenia zdrowotnego,
zainteresowany nie może być poddany leczeniu w terminie zwykle niezbędnym do uzyskania
danego świadczenia.
Od 1 stycznia 2005 roku, zasady i formalności związane z uzyskaniem powyższej zgody reguluje
rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 roku w sprawie wniosku do Prezesa
Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza
granicami kraju (Dz. U. nr 279, poz. 2769). Zastąpiło ono wcześniejsze Rozporządzenie Ministra
Zdrowia z dnia 1 maja 2004 roku w sprawie trybu składania i rozpatrywania oraz wzoru wniosku
o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju (Dz. U. nr 120, poz. 1261).
103
7.1.2
FORMULARZ E 112
Zaświadczeniem uprawniającym do uzyskania w innym państwie leczenia lub badań
diagnostycznych jest "Zaświadczenie dotyczące zachowania prawa do aktualnie przysługujących
świadczeń z tytułu ubezpieczenia chorobowego lub macierzyńskiego", tzw. formularz E 112,
wydawany przez oddział wojewódzki NFZ właściwy ze względu na miejsce zamieszkania
zainteresowanego.
7.1.3
KTO PONOSI KOSZTY ZWIĄZANE Z LECZENIEM POZA GRANICAM POLSKI
Koszty świadczeń zdrowotnych udzielonych w innym państwie członkowskim polskiemu
ubezpieczonemu, posiadającemu formularz E 112, pokrywane są przez Narodowy Fundusz
Zdrowia.
Pacjent ponosi jednak koszty związane z udzielanym mu świadczeniem zdrowotnym, do pokrycia
których zobowiązana jest także osoba ubezpieczona na podstawie ustawodawstwa państwa,
w którym leczenie ma miejsce. Chodzi tu zwłaszcza o obowiązek pokrycia kosztów tzw. wkładu
własnego pacjenta lub bezzwrotnych opłat związanych z pobytem w szpitalu (koszty
zakwaterowania: łóżko i wyżywienie). Do tego typu opłat zobowiązuje ustawodawstwo większości
państw członkowskich, np. Szwecji, Finlandii, Niemczech, Portugalii, Estonii, Islandii,
Luksemburgu, Belgii, Francji oraz Łotwy.
Ponadto Narodowy Fundusz Zdrowia nie pokrywa kosztów transportu pacjenta za granicę
i z powrotem do kraju. Nie pokrywa również kosztów związanych z pobytem opiekuna pacjenta
w państwie, w którym leczenie lub badanie diagnostyczne jest przeprowadzane.
7.1.4
KOSZTY LECZENIA ODBYTEGO BEZ UZYSKANIA ZGODY
Osoby, które poddały się planowanemu leczeniu w innym państwie członkowskim przed lub bez
uzyskania formularza E 112 od właściwego oddziału NFZ, zobowiązane są do pokrycia kosztów
we własnym zakresie wynikających z tego leczenia.
7.1.5
ODDZIAŁ WOJEWÓDZKI WŁAŚCIWY DO PRZYJĘCIA WNIOSKU O ZGODĘ NA
LECZENIE POZA GRANICAMI KRAJU
Oddziałem wojewódzkim, do którego należy złożyć wniosek, jest:
•
•
•
oddział właściwy ze względu na miejsce zamieszkania ubezpieczonego na terytorium RP o ile osoba, której wniosek dotyczy, zamieszkuje w Polsce;
oddział wybrany w momencie zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w Funduszu przez
osobę, której wniosek dotyczy - w przypadku braku miejsca zamieszkania w Polsce;
oddział właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby uprawnionej na terytorium RP –
w przypadku osób posiadających poświadczenie wydane w ślad za formularzem E 109 lub
E 121.
Wnioski są dostępne na stronie internetowej NFZ oraz w oddziałach wojewódzkich NFZ.
104
7.1.6
FORMALNOŚCI
Nowe rozporządzenie wprowadza dwie odmienne procedury uzyskiwania zgody Prezesa NFZ na
wydanie formularza E 112, zależnie od tego czy ubezpieczony składający wniosek o jego wydanie
znajduje się:
1. na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (wzór numer 1 wniosku),
2. na terytorium innego państwa członkowskiego UE lub EOG, o ile formularz E 112 nie mógł być
wystawiony przed wyjazdem z przyczyn siły wyższej (wzór numer 2 wniosku).
•
Osoba, której dotyczy wniosek (sam ubezpieczony, jego przedstawiciel ustawowy lub
małżonek) wypełnia drukowanymi literami część I wniosku i przekazuje ją lekarzowi
ubezpieczenia zdrowotnego, sprawującemu opiekę nad pacjentem.
•
Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego - specjalista właściwej dziedziny medycyny, posiadający
tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego, wypełnia część II i III
wniosku, w którym:
- potwierdza konieczność niezwłocznego przeprowadzenia leczenia lub badań
diagnostycznych wskazanych we wniosku, biorąc pod uwagę dotychczasowy przebieg
choroby i zastosowane leczenie,
- opisuje aktualny stan zdrowia zainteresowanego,
- opisuje prawdopodobny dalszy przebieg choroby,
- określa czas oczekiwania na uzyskanie leczenia lub badań diagnostycznych w kraju
przewidziany zgodnie z listą oczekujących na wnioskowane leczenie lub badania
diagnostyczne.
Ponadto lekarz wskazuje we wniosku placówkę opieki medycznej znajdującą się na terytorium
jednego z państw członkowskich UE lub EOG, do której proponuje skierować ubezpieczonego
na leczenie lub badania diagnostyczne i pisemnie uzasadnia jej wybór.
•
Pacjent dostarcza lekarzowi część III wniosku przetłumaczoną na język angielski przez
tłumacza przysięgłego.
•
W terminie 2 dni roboczych od momentu otrzymania tłumaczenia części III wniosku, lekarz
przekazuje do właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ wniosek wypełniony w częściach I, II
i III wraz z tłumaczeniem jego części III oraz kopię dokumentacji medycznej w zakresie
objętym wnioskiem.
•
Po otrzymaniu dokumentacji oddział NFZ dokonuje weryfikacji wniosku pod względem
formalnym, a w przypadku stwierdzenia w nim nieprawidłowości odsyła go lekarzowi wraz
z tłumaczeniem części III wniosku w celu ich usunięcia. Ponadto, oddział może zwrócić się do
konsultanta krajowego z prośbą o opinię w następujących sprawach:
- w sprawie zmiany zagranicznej placówki opieki medycznej, zaproponowanej przez lekarza
w części II. Konsultant krajowy może, w terminie do 7 dni od dnia otrzymania wystąpienia
oddziału NFZ, wskazać inną zagraniczną placówkę opieki medycznej, jeżeli stwierdzi, że
placówka ta, według dostępnej wiedzy, właściwie przeprowadzi leczenie lub badania
diagnostyczne.
- w zakresie udowodnionej skuteczności proponowanego leczenia, wiarygodności badań
diagnostycznych oraz możliwości wykonania leczenia lub badań w kraju. Konsultant wydaje
opinię w terminie 14 dni od dnia otrzymania wniosku.
105
•
Następnie, oddział NFZ przesyła wybranej zagranicznej placówce opieki medycznej
tłumaczenie części III wniosku w celu uzgodnienia z tą placówką kosztów leczenia lub badań
diagnostycznych.
•
W ciągu 7 dni od otrzymania wszystkich wymaganych dokumentów Prezes NFZ wydaje
ubezpieczonemu zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza
granicami kraju albo odmawia jej wydania podając uzasadnienie swojej decyzji w części VI
wniosku, który w całości wraz z załączonymi do niego dokumentami przesyła do oddziału
Funduszu.
•
Oddział NFZ, w przypadku wydania przez Prezesa Funduszu zgody na leczenie lub
badania diagnostyczne w innym państwie członkowskim UE lub EOG:
- wypełnia i poświadcza w dwóch egzemplarzach formularz E 112,
- przesyła jeden egzemplarz poświadczonego formularza E 112 osobie, która złożyła
wniosek,
- informuje lekarza o decyzji Prezesa NFZ.
•
W przypadku odmowy Prezesa NFZ wydania zgody na leczenie lub badania diagnostyczne
poza granicami kraju, oddział NFZ przesyła informację o powyższej decyzji wraz z jej
pisemnym uzasadnieniem:
- osobie, która złożyła wniosek,
- lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego.
UWAGA!
Pacjent, udając się do innego państwa członkowskiego, zobowiązany jest do zabrania ze
sobą oryginału formularza E 112 wraz z tłumaczeniem III części wniosku.
W przypadku, gdy zaświadczenie to zaginie lub ulegnie zniszczeniu, należy niezwłocznie
skontaktować się z właściwym oddziałem Funduszu celem uzyskania duplikatu tego
formularza.
7.2. PLANOWANE LECZENIE OSOBY UPRAWNIONEJ W POLSCE
7.2.1
UZYSKIWANIE WCZEŚNIEJSZEJ ZGODY NA LECZENIE
Osoba, która uzyskała zgodę od swojej instytucji ubezpieczenia zdrowotnego na leczenie
w Polsce, otrzyma formularz E 112 lub – znacznie rzadziej, formularz E 123 - w przypadku
leczenia skutków leczenia choroby zawodowej lub następstw wypadku przy pracy.
Pacjenci powinni z wyprzedzeniem uzgodnić ze świadczeniodawcą przyjęcie na leczenie. Osoby
zainteresowane posiadające formularz E 112, pochodzący z innego państwa członkowskiego UE,
powinny być traktowane jak polscy ubezpieczeni, co oznacza m.in. jeśli istnieje lista
oczekujących, również są na niej umieszczane. Pacjentom skierowanym na leczenie na
podstawie E 112/E 123 w trakcie ich pobytu przysługują także świadczenia na podstawie
EKUZ/E 111, czyli inne niż te, których dotyczy E 112/E 123, o ile będą to świadczenia konieczne
ze wskazań medycznych biorąc pod uwagę charakter i czas pobytu.
106
Aby uniknąć komplikacji, które mogą wyniknąć w sytuacji, w której okazałoby się, że pacjent
skierowany na leczenie posiadający formularz E 112/E 123 powinien zostać przyjęty prywatnie,
szpitale i lekarze powinni przyjmując pacjenta ustalić, czy leczenie odbywać się będzie na koszt
instytucji ubezpieczenia zdrowotnego, czyli na podstawie formularza E 112 lub E 123, czy też na
własny koszt pacjenta.
UWAGA; Nie ulega wątpliwości, że świadczenia zdrowotne udzielane osobie uprawnionej na
podstawie przepisów o koordynacji, w szczególności na podstawie formularzy E 112/ E 123, które
zostały zakontraktowane z NFZ, zostaną rozliczone między świadczeniodawcą, a oddziałem
wojewódzkim NFZ.
Jednakże koszty tych świadczeń zdrowotnych, na które nie ma umowy z NFZ, a zostały udzielone
osobie uprawnionej na podstawie formularza E 112, powinny obciążyć bezpośrednio pacjenta.
Jeśli szpital zgodził się przyjąć pacjenta w ramach koordynacji UE, lecz po przyjeździe pacjent nie
przedstawi formularza E 112 lub E 123, należy mu udzielić jedynie świadczeń niezbędnie
koniecznych. W takim przypadku należy osobę zainteresowaną obciążyć kosztami. Fakt braku
jakiegokolwiek z wymaganych formularzy należy niezwłocznie zgłosić, najpóźniej w ciągu 1 dnia,
do właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ.
UWAGA: Formularz E 111, karta EKUZ lub certyfikat zastępczy nie uprawnia do uzyskania
planowanego leczenia.
7.2.2
UZGADNIANIE WARUNKÓW LECZENIA PO UZYSKANIU ZGODY
Osoba skierowana na leczenie planowane w Polsce na podstawie formularza E 112 powinna
z wyprzedzeniem ustalić warunki leczenia.
Kontakt może nawiązać sam pacjent, instytucja ubezpieczenia zdrowotnego lub lekarz
prowadzący pacjenta kontaktując się ze świadczeniodawcą w Polsce np. z lekarzami.
Aby uniknąć komplikacji, które mogą wyniknąć, jeśli pacjent skierowany na leczenie na podstawie
formularza E 112 będzie przyjmowany prywatnie, świadczeniodawcy, pracownicy szpitala
i lekarze przyjmując pacjenta powinni uprzednio ustalić, czy leczenie odbywać się będzie na koszt
instytucji ubezpieczenia zdrowotnego, czyli na podstawie formularza E 112, czy też na własny
koszt pacjenta lub towarzystwa ubezpieczeniowego.
Jeśli pacjent stawia się z ważnym formularzem E 112, lecz nie poczynił on wcześniejszych
uzgodnień terminu i zasad leczenia, świadczeniodawca musi zadecydować o tym, kiedy może
zostać przeprowadzone leczenie:
•
Jeśli istnieje lista oczekujących, lecz pacjent nalega na przyjęcie go przed polskimi pacjentami
oczekujących w tej samej kolejce, aby zmieścić się w terminach podanych na jego formularzu
E 112, powinien on zostać potraktowany jak pacjent prywatny, przyjęty poza listą
oczekujących na przyznanie danego leczenia. Należy wyjaśnić powody odrzucenia formularza.
•
Jeśli pacjent gotów jest czekać na liście oczekujących, może zaistnieć konieczność
przedłużenia ważności formularza E 112. Pacjentowi należy doradzić skonsultowanie się ze
swoją instytucją właściwą, w celu uzyskania formularza E 112 ważnego w dłuższym czasie.
107
•
Jeśli szpital zgodził się przyjąć pacjenta z formularzem E 112, lecz po przyjeździe pacjent nie
posiada formularza, należy niezwłocznie skontaktować się z właściwym oddziałem
wojewódzkim NFZ, w celu uzyskania formularza E 112. Z wnioskiem do instytucji właściwej
o przesłanie brakującego formularza E 112 może również wystąpić sam pacjent lub
towarzyszący mu członkowie rodziny/opiekunowie.
Należy następnie rozważyć:
•
•
•
odłożenie terminu wykonania zabiegu leczenia do momentu przedstawienia formularza.
ograniczenie leczenia jedynie do zabiegów, które są natychmiast konieczne. Pacjent
powinien zostać obciążony kosztami. Jeśli formularz E 112 nadejdzie w ciągu 7 dni,
opłaty powinny zostać zwrócone, a pacjent powinien otrzymać pełne wnioskowane
leczenie.
wykonanie pełnego leczenia i obciążenie pacjenta jego pełnymi kosztami, jak pacjenta
prywatnego.
108
8.
PROCEDURY ROZLICZENIOWE
8.1
PROCEDURY ROZLICZEŃ MIĘDZY NFZ I ŚWIADCZENIODAWCAMI –
INFORMACJE OGÓLNE
•
Począwszy od dnia 1 maja 2004 roku świadczeniodawcy, którzy podpisali umowy
o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z NFZ, udzielają świadczeń opieki zdrowotnej
osobom uprawnionym do uzyskania takich świadczeń na podstawie przepisów
o koordynacji.
•
Świadczeniodawca rozlicza koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych osobom
uprawnionym na warunkach i zasadach określonych w zawartych z NFZ umowach
o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Dotyczy to zwłaszcza cen za poszczególne
świadczenia oraz terminów rozliczania tych kosztów.
•
Osoby uprawnione z innych państw członkowskich WE/EOG powinny przedstawić
zaświadczenie o przysługującym im prawie do uzyskania świadczeń zdrowotnych na
podstawie przepisów wspólnotowych (formularz E 112, E 123, E 111/EKUZ/certyfikat
zastępczy, poświadczenie wystawione na podstawie danego formularza).
•
Świadczeniodawca zobowiązany jest prowadzić dokumentację medyczną zgodnie
z obowiązującymi przepisami.
W odniesieniu do świadczeń udzielanych osobom uprawnionym na podstawie formularza
E 111/EKUZ/certyfikatu zastępczego, dokumentacja medyczna powinna stanowić dowód:
-
•
że świadczenia zostały udzielone w sposób uzasadniony, tzn. były to świadczenia
konieczne ze wskazań medycznych, biorąc pod uwagę rodzaj świadczenia oraz
przewidywany czas pobytu w Polsce oraz
że zawiera te same informacje jakie zawiera dokumentacja rozliczeniowa przekazana
do NFZ.
Rozliczenie kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych osobom uprawnionym na
podstawie przepisów o koordynacji prowadzone jest w sposób następujący:
1. Świadczenia rozliczane poza maksymalną kwotą określoną w umowie zawartej
z NFZ, to świadczenia udzielone na podstawie certyfikatu zastępczego, formularza
E 111, E 112, E 123, Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego lub poświadczenia
wystawionego na podstawie formularzy E 106 lub E 120.
Oznacza to, iż na świadczenia opieki zdrowotnej udzielone osobom, które posiadały
jeden z w/w dokumentów, należy wystawić odrębny rachunek, zgodny ze stawkami
wynikającymi z umowy z NFZ na dany zakres świadczeń. Taki rachunek nie zostanie
jednak rozliczony przez Fundusz w ramach maksymalnej kwoty określonej w umowie.
2. Świadczenia rozliczane w ramach maksymalnej kwoty określonej w umowie
zawartej z NFZ, to świadczenia udzielone na podstawie poświadczeń wystawionych
w ślad za formularzem E 109 lub E 121. Oznacza to, iż na świadczenia opieki
zdrowotnej udzielone osobom, które posiadały takie poświadczenie, nie należy
wystawić odrębnego rachunku – świadczenia te powinny zostać wykazane i rozliczone
w ramach maksymalnej kwoty określonej w umowie.
109
Rozliczenie kosztów świadczeń i terminy płatności za świadczenia udzielone osobom
uprawnionym są identyczne jak za świadczenia udzielone osobom ubezpieczonym
w Funduszu i zawsze są regulowane zapisami umowy. Każde opóźnienie w przedstawieniu
przez świadczeniodawcę dokumentów, przedstawienie dokumentów nieczytelnych lub
wypełnionych w sposób nieprawidłowy, może spowodować wstrzymanie płatności przez
Fundusz.
•
Warunki płatności
Świadczeniodawca zobowiązany jest do przekazywania informacji o rozliczeniu świadczeń
zgodnie z określonym przez NFZ cyklem rozliczeniowym (co miesiąc).
Właściwy oddział NFZ sprawdza dokumenty pod kątem prawidłowości ich wystawienia oraz
pod względem merytorycznym, w tym prawidłowości naliczania kosztów. Oddział NFZ
może wstrzymać wypłatę środków, po stwierdzeniu jakiejkolwiek nieprawidłowości lub
braku w dokumentacji oraz może skontrolować dokumentację rozliczeniową. W razie
stwierdzenia braku w dokumentacji lub błędów w jej wypełnianiu oddział wojewódzki NFZ
może zażądać uzupełnienia albo poprawienia wszelkich przekazanych dokumentów.
Po pozytywnej ocenie dokumentów rozliczeniowych oddział wojewódzki NFZ dokona
wypłaty środków zgodnie z cyklem rozliczeniowym określonym w umowie podpisanej
z NFZ.
110
WYKRES NR 4- ROZLICZENIA POMIĘDZY NFZ A ŚWIADCZENIODAWCĄ
111
8.2
DOKUMENTY
ROZLICZANE
W UMOWIE
ROZLICZENIOWE, GDY UDZIELONE ŚWIADCZENIA
SĄ POZA MAKSYMALNĄ KWOTĄ OKREŚLONĄ
Świadczenia udzielone osobom uprawnionym z innych państw członkowskich WE/EOG zostaną
rozliczone ze świadczeniodawcą i opłacone przez NFZ na podstawie następujących dokumentów:
•
•
•
•
•
Sprawozdania z wykonania umowy,
Raportu statystycznego dotyczącego udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej,
Formularza E 111/EKUZ/certyfikatu zastępczego, E 112, E 123 (gdy osoba przebywa
w Polsce), poświadczenia wydanego na podstawie formularzy E 106, E 120 i E 123
(gdy osoba mieszka w Polsce),
Faktury,
Karty informacyjnej.
Uwaga: Brak jednego z wyżej omówionych dokumentów skutkuje tym, iż Fundusz może
odmówić zapłaty za świadczenie.
Fundusz nie sfinansuje również świadczeń w sytuacji, gdy zostały one udzielone na podstawie
formularzy E 111, E 112, E 123, Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, certyfikatu
zastępczego lub poświadczenia, których okres ważności nie pokrywał się z okresem udzielenia
świadczeń. W takim przypadku, świadczeniodawca powinien zawsze skontaktować się
z właściwym oddziałem wojewódzkim NFZ, w celu uzyskania dokumentu uprawniającego do
świadczeń w okresie, w którym są one faktycznie udzielane.
•
Sprawozdanie statystyczne na temat udzielonych świadczeń zdrowotnych
W sprawozdaniu z wykonania umowy zawarte są informacje wymagane przepisami krajowymi.
Świadczeniodawca musi złożyć sprawozdanie statystyczne w formie pisemnej i elektronicznej
w formacie wymiany danych wymaganej przez oddział wojewódzki Funduszu określonej przez
NFZ.
•
Raport statystyczny dotyczący udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej
Raport statystyczny jest zestawieniem wykonanych świadczeń opieki zdrowotnej
sporządzonym na podstawie danych gromadzonych przez świadczeniodawcę w systemie
informatycznym i przekazywanym drogą elektroniczną do oddziału wojewódzkiego NFZ
właściwego ze względu na zawartą umowę w terminach określonych dla rozliczeń.
•
Formularz E 111/EKUZ/certyfikat zastępczy, E 112, E 123 (gdy osoba przebywa
w Polsce), poświadczenie wydane na podstawie formularzy E 106, E 120 i E 123
(gdy osoba mieszka w Polsce)
Kopia formularza E 111, E 112, E 123, Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego,
certyfikatu zastępczego lub poświadczenia wystawionego na podstawie formularzy E 106 lub
E 120 powinna być czytelna, w przeciwnym razie Fundusz może odmówić zwrotu kosztów
świadczenia.
Uwaga: w sytuacji, gdy z uzasadnionych względów niemożliwe jest sporządzenie kserokopii
dokumentów potwierdzających prawo do świadczeń rzeczowych osoby uprawnionej do
świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, dopuszczalne jest
sporządzenie odręczne odpisów danych z Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego,
formularza E 111 lub Certyfikatu Zastępczego.
112
•
Faktura
Przy rozliczaniu świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych osobom uprawnionym, posiadającym
formularz E 111, E 112, E 123, Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego, certyfikat
zastępczy lub poświadczenie, wystawione na podstawie formularzy E 106 lub E 120,
świadczeniodawca ma obowiązek wystawić rachunek na każdego pacjenta oddzielnie.
Niedopuszczalne jest wystawianie jednego rachunku dla kilu osób niezależnie od tego, czy
jest to np. rodzic i dziecko posiadający ten sam dokument uprawniający do korzystania ze
świadczeń zdrowotnych. Nie należy wystawiać również zbiorczego rachunku za wszystkich
uprawnionych z krajów WE/EOG, przyjętych w danym okrasie rozliczeniowym.
Każdy rachunek powinien zostać wystawiony zgodnie z zasadami rozliczania zawartymi
w ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
Wszystkie faktury wraz z kompletną dokumentacją należy przekazać do właściwego oddziału
wojewódzkiego NFZ niezwłocznie, co pozwoli na terminowe rozliczenie się oddziału ze
świadczeniodawcą, jak również z właściwym państwem WE/EOG.
Każda faktura powinna zawierać dokładną datę udzielenia świadczenia, bez względu na
termin wystawienia rachunku, np. jeśli świadczenie zostało udzielone w maju, ale z powodu
trudności ze skompletowaniem wszystkich niezbędnych dokumentów fakturę można było
wystawić dopiero w lipcu, to data wystawienia rachunku będzie lipcowa, ale data sprzedaży
usługi (udzielenia świadczenia) powinna przypadać w maju.
Świadczeniodawca powinien wystawić fakturę zgodnie z obowiązującymi polskimi przepisami.
Przykład prawidłowo wypełnionej faktury:
113
DANE ŚWIADCZENIODAWCY:
ORYGINAŁ / KOPIA
WZÓR
aaaaaaaa
bbbbbbb
Miejsce wystawienia
Nasz bank:
Nr konta:
Zielona Góra
Data wystawienia
2005-03-18
Data sprzedaży
2005-03-18
Termin zapłaty
2005-04-01
Sposób zapłaty
przelew
Faktura Vat / Rachunek* nr
Nabywca:
Lp.
1
Odbiorca / Płatnik
Narodowy Fundusz Zdrowia
Lubuski Oddział Wojewódzki NFZ
z siedzibą w Warszawie
ul. Grójecka 186
z siedzibą w Zielonej Górze
ul. Podgórna 9B
02-390 Warszawa
NIP 526-26-84-574
65-057 Zielona Góra
Nazwa usługi
PKWiU
J.m.
Ilość
Cena
Wartość
jednostkowa
netto
bez podatku
Podatek
Wartość
brutto
%VAT
Kwota
Dane pacjenta: Imię i Nazwisko,
dokładny adres zamieszkania,
kraj. Dane dotyczące udzielonej
usługi: kod produktu
jednostkowego zgodny z
katalogiem świadczeń; w
przypadku szpitala - nazwa
oddziału szpitalnego.
Razem należność do zapłaty:
Słownie:
Osoba upoważniona do
odbioru faktury
Osoba upoważniona do
wystawienia faktury
* ZALEŻY CZY DANY ŚWIADCZENIODAWCA JEST PODATNIKIEM PODATKU VAT
114
•
Karta informacyjna
Karta informacyjna jest dokumentem zawierającym dane o świadczeniach udzielonych osobie
uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji, zgodnie ze wzorem ustalonym przez
Fundusz.
Karta informacyjna jest dokumentem, który nie może być zastąpiony żadnym innym, np. kartą
informacyjną z leczenia szpitalnego. Jeden egzemplarz wypełnionej w całości karty w formie
pisemnej i elektronicznej świadczeniodawca przekazuje do Funduszu, natomiast drugi
egzemplarz wydaje osobie uprawnionej.
Sposób wypełnienia Karty:
Pierwszą część karty informacyjnej należy wypełnić wpisując elektronicznie lub ręcznie:
•
•
•
Dane świadczeniodawcy, z podaniem numeru kontraktu podpisanego z NFZ.
Dane pacjenta. Sprawą o podstawowym znaczeniu jest ustalenie adresu pacjenta w kraju
zamieszkania oraz numeru jego dowodu tożsamości.
Rodzaj posiadanego dokumentu uprawniającego do uzyskania świadczeń opieki
zdrowotnej. Jeżeli pacjent posiada formularz E 111 w nowej wersji lub EKUZ, należy
wpisać numer seryjny.
Karta powinna zawierać czytelne dane świadczeniodawcy oraz dane personalne osoby
uprawnionej i rodzaj formularza, na podstawie którego udzielono świadczeń.
Należy również zaznaczyć rodzaj i datę udzielonego świadczenia oraz wpisać odpowiedni kod
ICD10 lub ICD9. Ponadto, karta powinna zawierać opis badań przedmiotowych i podmiotowych
oraz wykaz wykonanych badań.
Prawidłowo wypełniona karta powinna zawierać pieczątkę i podpis lekarza.
Wskazówki dotyczące wypełnienia pola „Tryb przyjęcia”:
Nagły: należy zaznaczyć w przypadku, gdy świadczenie jest uzasadnione ze wskazań
medycznych, biorąc pod uwagę charakter tych świadczeń i planowany czas pobytu. Tryb nagły
należy również zaznaczyć w sytuacji, gdy osoba uprawniona została przyjęta w trybie
planowanym do szpitala lub na zabieg, w celu udzielenia świadczenia niezbędnego ze wskazań
medycznych biorąc pod uwagę charakter tych świadczeń i planowany czas pobytu, a podstawą
udzielenia świadczeń był formularz E 111/EKUZ/certyfikat zastępczy.
Przykład: Osoba uprawniona przebywająca w Polsce turystycznie została przyjęta do szpitala
z zawałem serca, w karcie informacyjnej powinien być zaznaczony „tryb nagły”.
Przykład: Osoba uprawniona przebywająca w Polsce turystycznie została przyjęta do szpitala
w trybie nagłym, jednakże natychmiastowe wykonanie zabiegu było niemożliwe, np. z przyczyn
wynikających ze stanu chorego, braku wolnej sali operacyjnej itp. Termin operacji został więc
wyznaczony na pierwszy możliwy termin jej wykonania. Zabieg ten w opinii lekarza
prowadzącego, uznany został za świadczenie opieki zdrowotnej konieczne ze wskazań
medycznych, biorąc pod uwagę jego charakter i planowany czas pobytu. W tym przypadku
w karcie informacyjnej powinien być zaznaczony „tryb nagły”.
115
Planowy: Należy zaznaczyć tylko w przypadku, gdy osoba przyjechała do Polski w celu
uzyskania konkretnego świadczenia i okazała formularz E 112 lub zamieszkuje w Polsce
i posiada poświadczenie wydane w ślad za formularzem E 106, E 109, E 120, E 121 – o ile
wykonywany zabieg był planowany.
116
PRZYKŁAD KARTY WYPEŁNIONEJ DLA OSOBY UPRAWNIONEJ, KTÓRA SKORZYSTAŁA
ZE ŚWIADCZEŃ NA PODSTAWIE FORMULARZA E 111 – ZAZNACZONY „TRYB NAGŁY”
Pieczęć świadczeniodawcy
.....................................................
Miejscowość, data
KARTA INFORMACYJNA O ŚWIADCZENIACH UDZIELONYCH OSOBIE
UPRAWNIONEJ DO ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH NA PODSTAWIE PRZEPISÓW
O KOORDYNACJI
DANE ŚWIADCZENIODAWCY
Nazwa XXXXX
Nr umowy z NFZ XXXXXX
DANE PACJENTA
Nazwisko JOHN
Data urodzenia* 2.03.1954
Imię (imiona) SMITH
Płeć**
K
M X
Adres zamieszkania (zgodnie z informacją z formularza serii E)
Identyfikator***DD 3945367
FORMULARZ SERII E
Rodzaj formularza E 111
Kolejny nr formularza****
ŚWIADCZENIE ZDROWOTNE
DATA UDZIELONEGO
ŚWIADCZENIA
Data początku* 12.03.2005
Rodzaj udzielonego świadczenia**
•
•
•
•
•
Podstawowa opieka zdrowotna
Ambulatoryjna opieka specjalistyczna
Leczenie stomatologiczne
Leczenie szpitalne
Rehabilitacja lecznicza
•
•
•
Ratownictwo i transport medyczny
Świadczenia odrębnie kontraktowane
Inne (podać jakie)
Data końca*12.03.2005
X
Tryb przyjęcia**1)
Nagły
Planowy
Rozpoznanie wg ICD 10
Procedury wg ICD 9 3) XXXXXX
rozszerzone*****2)
Badania przedmiotowe należy wymienić wszystkie badania przedmiotowe
wykonane na rzecz pacjenta
Badania podmiotowe należy wymienić wszystkie badania podmiotowe
wykonane na rzecz pacjenta
Wykonane badania XXXXXXX
Przebieg choroby (epikryza w leczeniu szpitalnym) XXXXXXX
Zastosowane leczenie
Zalecenia lekarskie
Zalecone leki
XXXXXXX
XXXXXXX
XXXXXXX
Legenda:
*
Dzień, miesiąc, rok
**
Należy zaznaczyć znakiem „X” przy właściwym polu
***
Rodzaj, seria i numer dokumentu
****
Lub numer Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego
*****
Należy wpisać nazwę i kod
117
X
PRZYKŁAD KARTY WYPEŁNIONEJ DLA OSOBY UPRAWNIONEJ, KTÓRA SKORZYSTAŁA
ZE ŚWIADCZEŃ NA PODSTAWIE FORMULARZA E 112 – ZAZNACZONY „TRYB PLANOWY”
Pieczęć świadczeniodawcy
.....................................................
Miejscowość, data
KARTA INFORMACYJNA O ŚWIADCZENIACH UDZIELONYCH OSOBIE
UPRAWNIONEJ DO ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH NA PODSTAWIE PRZEPISÓW
O KOORDYNACJI
DANE ŚWIADCZENIODAWCY
Nazwa XXXXX
Nr umowy z NFZ XXXXXX
DANE PACJENTA
Nazwisko JOHN
Data urodzenia* 2.03.1954
Imię (imiona) SMITH
Płeć**
K
M X
Adres zamieszkania (zgodnie z informacją z formularza serii E)
Identyfikator***DD 3945367
FORMULARZ SERII E
Rodzaj formularza E 112
Kolejny nr formularza****
ŚWIADCZENIE ZDROWOTNE
Rodzaj udzielonego świadczenia**
Data udzielonego świadczenia
•
•
•
•
•
Podstawowa opieka zdrowotna
Ambulatoryjna opieka specjalistyczna
Leczenie stomatologiczne
Leczenie szpitalne
Rehabilitacja lecznicza
Data początku* 12.03.2005
•
•
•
Ratownictwo i transport medyczny
Świadczenia odrębnie kontraktowane
Inne (podać jakie)
Rozpoznanie wg ICD 10
rozszerzone*****2)
Badania przedmiotowe XXXXXXX
Data końca*12.04.2005
X
TRYB PRZYJĘCIA**1)
Nagły
Planowy
Procedury wg ICD 9 3) XXXXXX
Badania podmiotowe XXXXXXXXX
Wykonane badania XXXXXXXXX
Przebieg choroby (epikryza w leczeniu szpitalnym) XXXXXXX
Zastosowane leczenie XXXXXX
Zalecenia lekarskie XXXXXXX
Zalecone leki XXXXXXX
Legenda:
*
Dzień, miesiąc, rok
**
Należy zaznaczyć znakiem „X” przy właściwym polu
***
Rodzaj, seria i numer dokumentu
****
Lub numer Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego
*****
Należy wpisać nazwę i kod
118
X
8.3
DOKUMENTY ROZLICZENIOWE, GDY UDZIELONE ŚWIADCZENIA
ROZLICZANE SĄ W RAMACH MAKSYMALNEJ KWOTY OKREŚLONEJ
W UMOWIE
Uwaga: W przypadku świadczeń udzielonych osobom uprawnionym, posiadającym
poświadczenie wystawione na podstawie formularzy E 109 lub E 121, rodzaj dokumentów
rozliczeniowych oraz sposób ich sporządzania jest identyczny, jak w przypadku rozliczania
kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych osobom ubezpieczonym w Funduszu.
Należność z tytułu realizacji świadczeń na rzecz uprawnionych, posiadających poświadczenie
wystawione na podstawie formularzy E 109 lub E 121, wykazywana jest na rachunku łącznie ze
świadczeniami zrealizowanymi na rzecz osób ubezpieczonych. Dla osób uprawnionych na
podstawie przepisów o koordynacji nie sporządza się bowiem, ani odrębnych rachunków ani
odrębnych raportów statystycznych.
W takiej sytuacji świadczeniodawca jest zobowiązany do przekazania oddziałowi wojewódzkiemu
NFZ wykazu danych o realizacji świadczeń w formie elektronicznej, w formacie wymiany danych
wymaganym przez system informatyczny oddziału wojewódzkiego NFZ przy rozliczaniu osób
ubezpieczonych, zaznaczając przy osobach uprawnionych rodzaj dokumentu, na podstawie
którego udzielone zostały świadczenia (tj. poświadczenie wydane w ślad za formularzem E 109
lub poświadczenie wydane w ślad za formularzem E 121).
119
8.4
SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE DOTYCZACE ROZLICZANIA
POSZCZEGÓLNYCH ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
Poniżej przedstawiono zestawienie zawierające szczegółowe informacje dotyczące sposobu
rozliczania (finansowania) poszczególnych rodzajów opieki zdrowotnej.
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Rodzaj świadczeń opieki
Rodzaj listy, na
zdrowotnej udzielanych którą jest wpisana
osobom uprawnionym osoba uprawniona
Osoba znajduje się
na liście
Świadczenia dla których
ubezpieczonych i
określono kapitacyjną
osób uprawnionych
stawkę roczną
na podstawie
przepisów
koordynacyjnych
Porada lekarza POZ wraz Osoba znajduje się
z niezbędną diagnostyką
na liście osób
i innymi świadczeniami
objętych opieką
wchodzącymi w zakres
u innego
kompetencji lekarza POZ
świadczeniodawcy
Osoba znajduje się
Świadczenia udzielane
na liście osób
przez pielęgniarkę lub
objętych opieką
położną POZ
u innego
świadczeniodawcy
Porada lekarza POZ wraz Osoba nie znajduje
z niezbędną diagnostyką
się na żadnej liście
i innymi świadczeniami
osób objętych
wchodzącymi w zakres
opieką
kompetencji lekarza POZ
świadczeniodawcy
Osoba nie znajduje
Świadczenia udzielane
się na żadnej liście
przez pielęgniarkę lub
osób objętych
położną POZ
opieką
świadczeniodawcy
Świadczenia dla których
określono ryczałt
Metoda
finansowania
świadczeń
Wysokość
stawki
kapitacyjna
stawka roczna
zryczałtowana
stawka opłaty
dodatkowej
15,00 zł
zryczałtowana
stawka opłaty
dodatkowej
4,00 zł
zryczałtowana
stawka
38,00 zł
zryczałtowana
stawka
9,50 zł
roczna kwota
umowy
Równowartość
rzeczywistych
kosztów
Uwaga: W przypadku udzielenia osobom uprawnionym do świadczeń na podstawie przepisów
o koordynacji świadczeń opieki zdrowotnej, dla których określono roczną stawkę kapitacyjną 9,
a osoby te nie znajdują się na żadnej liście osób objętych opieką u świadczeniodawcy, ustalona
została zryczałtowana stawka w wysokości:
9
Rozliczenie odbywa się wg stawek zatwierdzonych przez NFZ; obecnie kwestię tę reguluje uchwała nr 139/2004
z dnia 20 maja 2004 r. Zarządu NFZ w sprawie ustalenia zasad finansowania świadczeń zdrowotnych w rodzaju
podstawowa opieka zdrowotna udzielanych osobom uprawnionym do świadczeń zdrowotnych na podstawie
przepisów o koordynacji oraz określenia wzoru aneksu do umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych w rodzaju
podstawowa opieka zdrowotna.
120
1) 38,00 zł za poradę lekarza POZ wraz z niezbędną diagnostyką i innymi świadczeniami
wchodzącymi w zakres kompetencji lekarza POZ;
2) 9,50 zł za świadczenia udzielane przez pielęgniarkę lub położną POZ.
Świadczenia opłacane stawką ryczałtową
W przypadku, gdy osobom uprawnionym do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji,
posiadającym formularz E 111, E 112, E 120, E 123, Europejską Kartę Ubezpieczenia
Zdrowotnego, certyfikat zastępczy lub poświadczenie wystawione na podstawie formularzy E 106
lub E 120 udzielono świadczeń, które w ramach umowy z NFZ opłacane są stawką ryczałtową,
świadczeniodawca wystawia rachunek równy rzeczywistym kosztom udzielonego
świadczenia. Należy pamiętać, iż oddział wojewódzki NFZ ma prawo zażądać szczegółowej
kalkulacji przedstawionych na rachunku kosztów.
W przypadku, gdy osoba okazała poświadczenie wystawione w ślad za formularzem E 109 lub
E 121, świadczenia realizowane są w ramach umowy z NFZ, tzn. rozliczane są zgodnie
z określonym w niej ryczałtem. W takiej sytuacji nie należy wystawić odrębnego rachunku na
osoby uprawnione – świadczenia te zostaną rozliczone w ramach maksymalnej kwoty określonej
w umowie.
8.4.1
ROZLICZANIE KOSZTÓW LEKÓW WYDANYCH OSOBIE UPRAWNIONEJ MIĘDZY
FARMACEUTĄ, A ODDZIAŁEM WOJEWÓDZKIM NFZ
Leki refundowane dla osób korzystających ze świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji
wydaje się po dołączeniu do recepty kopii dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń
w ramach systemu koordynacji, czyli kopii EKUZ, formularza E 111 bądź certyfikatu zastępczego.
Uwaga: Jeżeli dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń na podstawie przepisów
o koordynacji jest poświadczenie wydane przez Fundusz (patrz punkt 5.4.1), wówczas wystarczy
samo jego okazanie i nie jest konieczne dołączenie jego kopii do recepty jako warunek wydania
leku refundowanego.
Kopię dokumentu, o której mowa powyżej, apteka składa w siedzibie właściwego miejscowo
oddziału wojewódzkiego Funduszu, dwa razy w miesiącu, w następujących terminach:
•
•
za okres od 1. do 15. dnia miesiąca - do pięciu dni roboczych od dnia zakończenia okresu
rozliczeniowego,
za okres od 16. dnia do końca miesiąca - do pięciu dni roboczych od dnia zakończenia okresu
rozliczeniowego.
Uwaga: Recepty wystawione w innych państwach członkowskich EOG niż Polska są realizowane
za pełną odpłatnością, czyli wydane na ich podstawie leki nie podlegają refundacji.
8.5
•
ZASADY ROZLICZEŃ POMIĘDZY INSTYTUCJAMI
ZDROWOTNYCH Z KRAJÓW WE/EOG
UBEZPIECZEŃ
Właściwy oddział NFZ opracowuje elektroniczną wersję formularza E125. Formularz ten służy
przekazywaniu instytucji właściwej listy faktycznie poniesionych kosztów w związku
121
z koordynacją systemów zabezpieczenia społecznego. Formularz zawiera listę wszystkich
świadczeń udzielonych konkretnej osobie uprawnionej i sfinansowanych przez Fundusz
w okresie 6 miesięcy. Oddział NFZ przygotowuje zestawienie zbiorcze formularzy E125
według państw członkowskich.
•
Oddział NFZ przekazuje centrali NFZ regularne raporty na temat kosztów świadczeń
zdrowotnych udzielonych ubezpieczonym w ramach przepisów o koordynacji. Oddział NFZ
składa formularze E125 co najmniej raz na 6 miesięcy.
•
Centrala NFZ, jako instytucja łącznikowa sprawdza poprawność wypełnienia formularzy,
w przypadku stwierdzenia niedokładności, instytucja właściwa państwa członkowskiego
WE/EOG może odmówić refinansowania i zwrócić formularz do poprawki (w takim przypadku
cała procedura przedłuża się).
•
Procedura rozliczeniowa wszczynana jest na koniec każdego półrocznego okresu rozliczeń.
•
Instytucja łącznikowa wystawia fakturę każdemu państwu WE/EOG, z którego pochodzili
pacjenci i dołącza do niej formularz E 125.
•
Dokumenty rozliczeniowe wysyłane są do instytucji łącznikowych państw WE/EOG.
122
WYKRES NR 5 - ZWROT KOSZTÓW LECZENIA PACJENTÓW Z UE
Pacjent z formularzem
E lub EKUZ
Świadczeniodawca
E 111 lub EKUZ lub E 123
lub certyfikat –wypełnienie
karty informacyjnej
Rejestracja
Dział Statystyki
Sprawozdanie statystyczne
Dział Księgowości
Faktura
ODDZIAŁ
NFZ
Trzy kroki weryfikacji:
•
prawo do świadczeń (formularz E, EKUZ, certyfikat
zastępczy, poświadczenie)
•
konieczność udzielenia świadczenia (karta
informacyjna)
Brak akceptacji
Wyjaśnienia
Akceptacja
Wydanie E125
Płatność na rzecz
świadczeniodawcy
123
9.
NAJCZĘŚCIEJ ZADAWANE PYTANIA PRZEZ
ŚWIADCZENIODAWCÓW
JAKA JEST FUNKCJA EUROPEJSKIEJ KARTY UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO,
CERTYFIKATU ZASTĘPCZEGO LUB FORMULARZA E 111, KTÓRE MOGĄ PRZEDSTAWIAĆ
MI TURYŚCI?
Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego, certyfikat zastępczy oraz formularz E 111
spełniają tę samą funkcję. Wszystkie poświadczają fakt, że okaziciel zgłaszający się na leczenie
jest ubezpieczony w państwie członkowskim, które wystawiło powyższy dokument. Należy takie
osoby potraktować tak, jakby były ubezpieczone w Polsce, zastosować leczenie niezbędne ze
wskazań medycznych, biorąc pod uwagę charakter leczenia oraz długość pobytu pacjenta w
Polsce. Świadczenia opieki zdrowotnej udzielane na podstawie opisanych dokumentów rozliczane
są z oddziałem NFZ poza limitem świadczeń określonym w umowie z NFZ, jednak po takich
samych cenach i w tych samych terminach.
CZY KARTA MA TEN SAM WYGLĄD WE WSZYSTKICH PAŃSTWACH, KTÓRE JĄ WYDAJĄ?
Tak, wszystkie państwa członkowskie stosują ten sam wzór, z symbolem UE. Dzieje się tak
dlatego, aby świadczeniodawcy ze wszystkich państw członkowskich mogli od razu rozpoznać
kartę. Karta zawiera informacje obowiązkowe, pokazane w ustalony sposób tak, aby można je
było odczytać bez znajomości języka ojczystego posiadacza karty. Karta ma standardowy wzór
tylko po jednej stronie. Poszczególne państwa członkowskie mogą dowolnie zagospodarować
drugą stronę karty.
CO TO JEST CERTYFIKAT ZASTĘPCZY?
Certyfikat zastępczy jest dokumentem, który zastępuje kartę EKUZ. Wydawany jest w przypadku
zagubienia lub utraty karty lub jeśli instytucja ubezpieczeń zdrowotnych nie jest w stanie wydać
wnioskodawcy EKUZ przed jego wyjazdem do innego państwa członkowskiego. Certyfikat daje
takie same uprawnienia jak EKUZ.
CZY NADAL MUSZĘ AKCEPTOWAĆ FORMULARZE E 111?
Tylko 15 krajów (Niemcy, Belgia, Dania, Hiszpania, Estonia, Francja, Finlandia, Grecja, Irlandia,
Luksemburg, Czechy, Słowenia, Szwecja i Norwegia) rozpoczęły od dnia 1 czerwca 2004 roku
wydawanie kart EKUZ lub certyfikatów zastępczych.
Pozostałe państwa (Austria, Cypr, Węgry, Łotwa, Litwa, Malta, Holandia, Polska, Portugalia,
Słowacja, Wielka Brytania, Islandia, Lichtenstein i Szwajcaria) otrzymały okresy przejściowe na
wydawanie karty EKUZ najdalej do 31 grudnia 2005 roku. W okresie przejściowym państwa te
wydają formularze E 111.
124
PRZEGLĄD BIEŻĄCEJ SYTUACJI - CZY I JAKIE BADANIA LUB RODZAJE LECZENIA NIE
SĄ DOSTĘPNE DLA POSIADACZY EUROPEJSKIEJ KARTY UBEZPIECZENIA
ZDROWOTNEGO?
Pacjent posiadający Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego jest uprawniony do świadczeń
rzeczowych, które „są niezbędne ze wskazań medycznych w trakcie pobytu na terytorium innego
państwa członkowskiego, z uwzględnieniem charakteru świadczeń i planowanego czasu pobytu”.
Dlatego należy udzielić wszelkiej opieki medycznej, której wymaga stan zdrowia pacjenta, aby
umożliwić mu kontynuowanie pobytu w dobrym stanie zdrowia. Chodzi o to, aby pacjent nie
musiał skracać swojego pobytu i wracać do państwa swojego miejsca zamieszkania w celu
leczenia. Jednak nie ma obowiązku udzielania świadczeń, które mogą być wykonane po powrocie
pacjenta do domu, a odsunięcie w czasie udzielania danego świadczenia nie ma bezpośredniego,
negatywnego wpływu na stan zdrowia zainteresowanego (np. większość zabiegów
dentystycznych). Pacjent może mieć problemy z uzyskaniem zwrotu kosztów za leczenie, które
wychodzi poza zakres tego, co jest konieczne w trakcie pobytu czasowego. Ponadto, niektóre
rodzaje leczenia wymagają późniejszych kontroli, co nie mieści się w czasie pobytu pacjenta
w innym kraju. W takich przypadkach, po udzieleniu podstawowej pomocy, najlepiej jeżeli pacjent
wróci do domu, pod opiekę swojego lekarza.
PACJENT MOŻE ZGUBIĆ LUB ZAPOMNIEĆ SWOJEJ KARTY.
CO WÓWCZAS POWINIEN ZROBIĆ?
Jeśli pacjent zapomniał lub zgubił kartę, może zwrócić się do swojej instytucji ubezpieczeniowej
o przesłanie faksem lub e-mailem zaświadczenia tymczasowego. Jest to ekwiwalent karty EKUZ
i daje takie same uprawnienia do opieki zdrowotnej i zwrotu kosztów w trakcie pobytu czasowego
w innym państwie członkowskim. Tego rodzaju postępowanie jest szczególnie zalecane
w przypadkach, gdy konieczna jest hospitalizacja pacjenta.
10. NAJCZĘŚCIEJ ZADAWANE PYTANIA PRZEZ PACJENTÓW
KTO JEST UPRAWNIONY DO POSIADANIA EUROPEJSKIEJ KARTY UBEZPIECZENIA
ZDROWOTNEGO?
Każdy, kto jest ubezpieczony w ramach powszechnego systemu ubezpieczeń w jakimkolwiek
państwie członkowskim ma prawo do posiadania karty EKUZ. W związku z tym, że karta EKUZ
wydawana jest indywidualnie dla każdego uprawnionego, to także każdy członek rodziny
ubezpieczonego musi posiadać własną kartę.
GDZIE MOGĘ UZYSKAĆ WIĘCEJ INFORMACJI NA TEMAT EUROPEJSKIEJ KARTY
UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO?
Należy zawsze kontaktować się ze swoją instytucją ubezpieczeniową w państwie, w którym osoba
jest ubezpieczona. Każde państwo członkowskie decyduje o sposobie i zasadach dystrybucji kart
na swoim terytorium.
Uwaga: Niektóre państwa członkowskie zdecydowały się jeszcze nie wydawać kart EKUZ. Będą
wydawać formularz E 111 w nowej wersji do dnia 31 grudnia 2005 roku.
125
A CO JEŚLI WYJADĘ NA WAKACJE DO INNEGO PAŃSTWA CZŁONKOWSKIEGO BEZ
ŻADNEGO DOKUMENTU?
CO SIĘ STANIE, JEŚLI POTRZEBOWAŁ BĘDĘ POMOCY MEDYCZNEJ?
Jeśli zajdzie taka potrzeba, oczywiście otrzyma Pan taką pomoc, jaka będzie konieczna, aby mógł
Pan kontynuować wakacje bez konieczności powrotu do domu na leczenie. Należy jednak
pamiętać, że dokumenty te ułatwiają dostęp do pomocy medycznej na miejscu, ponieważ
gwarantują, że otrzyma Pan leczenie zgodnie z zasadami państwa członkowskiego, które Pan
odwiedza oraz że nie zostanie Pan obciążony kosztami. Dlatego stanowczo doradza się
zabieranie ze sobą Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego lub jej ekwiwalentu
w trakcie podróży prywatnych i służbowych do krajów członkowskich Europejskiego
Obszaru Gospodarczego i Szwajcarii.
CZY LEKARZ MOŻE ODMÓWIĆ MI POMOCY LEKARSKIEJ, JEŚLI ZAPOMNIAŁEM SWOJEJ
KARTY EKUZ?
Etyka lekarska zabrania lekarzowi odmowy udzielenia pomocy, jeśli stan zdrowia pacjenta
wymaga leczenia. Fakt, że ktoś nie może przedstawić karty EKUZ nie powinien mieć żadnego
wpływu na opiekę medyczna. Jednak pacjent nie posiadający dokumentu zaświadczającego, że
posiada on prawo do opieki lekarskiej na podstawie przepisów o koordynacji musi się liczyć
z koniecznością pokrycia pełnych kosztów leczenia we własnym zakresie. Lekarz lub placówka
medyczna bowiem może zażądać zapłaty pełnych kosztów lub części kosztów z góry, co
w przypadku osoby ubezpieczonej w tym samym państwie członkowskim lub osoby uprawnionej
posiadającej wymagany dokument nie miałoby miejsca.
ROZWAŻAM WYJAZD DO INNEGO PAŃSTWA CZŁONKOWSKIEGO NA LECZENIE
PLANOWANE
CZY MOGĘ UŻYĆ DO TEGO EUROPEJSKIEJ KARTY UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO?
Nie. Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego obejmuje jedynie opiekę „niezbędną ze
wskazań medycznych w trakcie pobytu na terytorium innego państwa członkowskiego,
z uwzględnieniem charakteru świadczeń i planowanego czasu pobytu”. Innymi słowy, uprawnia do
wszelkich zabiegów i leczenia, niezbędnych dla stanu zdrowia umożliwiających bezpieczną
kontynuację pobytu. Pacjent nie powinien być zmuszony do skrócenia pobytu w celu powrotu do
domu na leczenie. Jednak, karta EKUZ nie uprawnia do wyjazdu do innego państwa
członkowskiego specjalnie w celu poddania się tam leczeniu. Aby skorzystać z możliwość udania
się do innego państwa członkowskiego w celu uzyskania planowanych świadczeń zdrowotnych,
należy najpierw uzyskać zgodę swojej instytucji ubezpieczeniowej w formie formularza E 112,
a w przypadku, gdy leczenie planowane dotyczy skutków wypadku przy pracy lub choroby
zawodowej – formularz E 123.
126
CIERPIĘ NA CHOROBĘ CHRONICZNĄ
CIERPIĘ NA CHRONICZNĄ CHOROBĘ I MUSZĘ ODWIEDZAĆ LEKARZA BARDZO
REGULARNIE. CHCIAŁBYM WYJECHAĆ NA TYMCZASOWY POBYT W INNYM PAŃSTWIE
CZŁONKOWSKIM. CZY KARTA EKUZ UPRAWNIA MNIE DO LECZENIA SIĘ TAM?
Tak, o ile stan pacjenta nie wymaga leczenia na oddziale specjalistycznym lub wyposażonym
w sprzęt specjalistyczny lub nie wymaga specjalnie przeszkolonego personelu.
Po przedstawieniu otrzymanej od lekarza prowadzącego dokumentacji medycznej oraz
szczegółowych informacji na temat wymaganego leczenia, służba zdrowia w kraju czasowego
pobytu będzie mogła przeprowadzić niezbędne badania kontrolne (wymagane na przykład
w przypadku osób chorych na astmę lub cukrzycę). Podczas pobytu w innym państwie
członkowskim przysługiwać będzie prawo do leczenia w zakresie uznanym za konieczny, biorąc
pod uwagę stan zdrowia. Odpowiedź będzie jednak negatywna, jeżeli stan zdrowia wymaga
specjalnej opieki medycznej, w tym, zwłaszcza zastosowania specjalistycznego sprzętu (na
przykład do dializy). Dla własnego bezpieczeństwa należy odpowiednio wcześniej zorganizować
swój pobyt, zwracając się z wnioskiem o wyrażenie zgody, aby upewnić się, że podczas pobytu
zostanie zapewniony dostęp do potrzebnego sprzętu. O taką zgodę należy wystąpić osobiście lub
za pośrednictwem lekarza prowadzącego do instytucji, która zapewni wymagane świadczenia
zdrowotne w kraju pobytu (zgodnie z Decyzją nr 196).
CZY KARTA ZAWIERA INFORMACJE MEDYCZNE O JEJ POSIADACZU?
Celem Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego jest ułatwienie jej posiadaczowi dostępu
do opieki zdrowotnej podczas pobytu w innym państwie członkowskim. Karta nie zawiera żadnych
informacji medycznych o jej posiadaczu (np. odnoszących się do grupy krwi, przebytych chorób,
itp.).
127
ZAŁĄCZNIKI
Uwaga: Zamieszczone poniżej wspólnotowe i polskie akty prawne nie są źródłem prawa
i umieszczone są jedynie w celach informacyjnych.
Jedyne źródło prawa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej stanowią na podstawie ustawy
z dnia 20 lipca 2000 roku o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych
(Dz. U. nr 62, poz. 718) akty prawne ogłaszane i wydawane w Dzienniku Ustaw i Monitorze
Polskim.
Również akty prawa wspólnotowego opublikowane w drukowanej wersji Dziennika Urzędowego
Wspólnoty Europejskiej uznawane są wyłącznie za autentyczne.
W odniesieniu do aktów prawa wspólnotowego są akty opublikowane w Dzienniku
Urzędowym Wspólnot Europejskich. Teksty aktów prawa wspólnotowego dostępne są
również na oficjalnej stronie internetowej Unii Europejskiej: http://europa.eu.int/eur-lex/pl ,
jednakże nie mogą one stanowić źródła prawa.
PRZYDATNE AKTY PRAWNE:
A. Prawodawstwo Wspólnoty Europejskiej
•
•
•
•
•
Rozporządzenie Rady (EWG) numer 1408/1971 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie
stosowania systemów zabezpieczenia społecznego pracowników najemnych, osób
prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających
się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L 149/2 z 5.07.1971 ze zmianami),
Rozporządzenie Rady (EWG) numer 574/1972 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie
wykonywania rozporządzenia numer 1408/1971 w sprawie stosowania systemów
zabezpieczenia społecznego pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na
własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz.
WE L 74/1 z 27.03.1972 ze zmianami),
Rozporządzenie Rady (EWG) numer 859/2003 z dnia 14 maja 2003 r. rozszerzającego
Rozporządzenie numer 1408/1971 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia
społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek
i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie oraz Rozporządzenie numer
574/1972 na obywateli państw trzecich, którzy nie są jeszcze objęci tymi przepisami wyłącznie
ze względu na ich obywatelstwo (Dz. Urz. WE L 124/1 z 20.05.2003 ze zmianami),
Rozporządzenie Rady (EWG) numer 631/2004 z dnia 31 marca 2004 r. zmieniające
Rozporządzenie numer 1408/1971 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia
społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek
i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie oraz Rozporządzenie Rady
numer 574/1972 w sprawie wykonywania Rozporządzenia numer 1408/1971, w zakresie
zrównania praw i upraszczania procedur (Dz. Urz. WE L 100/1 z 6.4.2004),
Decyzja Komisji Administracyjnej numer 189 z dnia 18 czerwca 2003 r. w sprawie
wprowadzenia Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego w celu zastąpienia formularzy
niezbędnych do wykonania rozporządzeń (EWG) nr 1408/71 i 574/72 odnośnie dostępu do
opieki zdrowotnej podczas czasowego pobytu w państwie członkowskim innym niż państwo
właściwe lub państwo zamieszkania (Dz. Urz. WE L 276/1 z 27.10.2003),
•
•
•
•
specyfikacji technicznej Europejskiej Karty Ubezpieczenie Zdrowotnego (Dz. Urz. WE L 276/4
z 27.10.2003),
zastąpienia formularzy E 111 i E 111 B Europejską Kartą Ubezpieczenia Zdrowotnego
(Dz. Urz. WE L 276/19 z 27.10.2003),
Decyzja Komisji Administracyjnej numer 197 z dnia 23 marca 2004 r. w sprawie okresów
przejściowych wdrażania Europejskiej Karty Ubezpieczenie Zdrowotnego zgodnie z art. 5
decyzji numer 191 (Dz. Urz. WE L 343/28 z 19.11.2004),
Decyzja Komisji Administracyjnej numer 198 z dnia 23 marca 2004 r. odnośnie wycofania
wzorów formularzy niezbędnych do stosowania Rozporządzenia Rady numer 1408/71 i 574/72
E 110, E 111, E 111 B, E 113, E 114, E 119 i E 128 (Dz. Urz. WE L 259/1 z 5.8.2004).
B. Prawodawstwo polskie
•
•
•
•
•
•
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze
środków publicznych (Dz. U. nr 210, poz. 2135),
Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. nr 91, poz. 408 ze
zmianami),
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 września 2004 r. w sprawie recept lekarskich (Dz.
U. nr 213, poz. 2164),
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. o wykazie gwarantowanych
świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaj dokumentu
potwierdzającego uprawnienie do tych świadczeń (Dz. U. nr 261, poz. 2601).
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 roku w sprawie limitu cen dla
wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych,
o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach, oraz limitu cen dla napraw przedmiotów
ortopedycznych (Dz. U. nr 275, poz. 2732),
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 roku w sprawie wniosku do Prezesa
Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza
granicami kraju (Dz. U. nr 279, poz. 2769).
C. Wewnętrzne akty prawne Narodowego Funduszu Zdrowia
•
•
Uchwała Zarządu NFZ numer 130/2004 z dnia 6 maja 2004 r. ogólne warunki umów
o udzielanie świadczeń,
Uchwała Zarządu NFZ numer 139/2004 z dnia 20 maja 2004 r. w sprawie ustalenia zasad
finansowania świadczeń zdrowotnych w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna udzielanych
osobom uprawnionym do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji oraz
określenia wzoru aneksu do umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych w rodzaju
ROZPORZĄDZENIE RADY (EWG) NR 1408/71
z dnia 14 czerwca 1971 r.
w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników
najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich
rodzin przemieszczających się we Wspólnocie
(WYCIĄG)
RADA UNII EUROPEJSKIEJ,
(...)
PRZYJMUJE NINIEJSZE ROZPORZĄDZENIE:
TYTUŁ
PRZEPISY OGÓLNE
Artykuł 1 Definicje
Do celów niniejszego rozporządzenia:
a)
określenia "pracownik najemny" i "osoba prowadząca działalność na własny rachunek"
oznaczają odpowiednio każdą osobę:
i) która jest ubezpieczona na podstawie ubezpieczenia obowiązkowego lub fakultatywnego
kontynuowanego na wypadek jednego lub kilku ryzyk, odpowiadających działom systemu
zabezpieczenia społecznego, które stosuje się do pracowników najemnych i osób
prowadzących działalność na własny rachunek;
ii)
która jest ubezpieczona obowiązkowo na wypadek jednego lub kilku ryzyk,
odpowiadających działom systemu zabezpieczenia społecznego, do których stosuje się
niniejsze rozporządzenie, w ramach systemu zabezpieczenia społecznego stosowanego do
wszystkich mieszkańców albo do ogółu ludności czynnej zawodowo, jeżeli ta osoba:
– może być określona jako pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny
rachunek ze względu na sposób zarządzania albo finansowania tego systemu, lub
– niespełniając tych kryteriów, jest ubezpieczona z tytułu ubezpieczenia obowiązkowego lub
fakultatywnego kontynuowanego na wypadek innych ryzyk, określonych w załączniku I, w
ramach systemu ustanowionego na rzecz pracowników najemnych i osób prowadzących
działalność na własny rachunek lub w ramach systemu określonego w (iii) lub, w przypadku
braku takiego systemu w danym Państwie Członkowskim, jeżeli osoba ta spełnia kryteria
definicji podanej w załączniku I;
iii)
która jest ubezpieczona obowiązkowo na wypadek kilku ryzyk odpowiadających
działom systemu zabezpieczenia społecznego, do których stosuje się niniejsze rozporządzenie,
w ramach standardowego systemu zabezpieczenia społecznego dla ogółu ludności wiejskiej,
zgodnie z kryteriami określonymi w załączniku I;
iv)
która jest ubezpieczona dobrowolnie na wypadek jednego lub kilku ryzyk
odpowiadających działom, do których stosuje się niniejsze rozporządzenie, w ramach systemu
zabezpieczenia społecznego Państwa Członkowskiego, dla pracowników najemnych i osób
prowadzących działalność na własny rachunek lub wszystkich mieszkańców albo niektórych
grup mieszkańców:
– jeżeli osoba ta jest zatrudniona lub prowadzi działalność na własny rachunek, lub
– jeżeli osoba ta była uprzednio obowiązkowo ubezpieczona na wypadek tego samego ryzyka w
ramach systemu dla pracowników najemnych lub osób prowadzących działalność na własny
rachunek w tym samym Państwie Członkowskim;
b)
określenie "pracownik przygraniczny" oznacza pracownika najemnego lub osobę prowadzącą
działalność na własny rachunek, prowadzącą swoją działalność zawodową na terytorium jednego
Państwa Członkowskiego i zamieszkującą na terytorium innego Państwa Członkowskiego, do którego
powraca każdego dnia lub przynajmniej raz w tygodniu; jednakże pracownik przygraniczny
oddelegowany do jakiegokolwiek miejsca na terytorium tego samego lub innego Państwa
Członkowskiego przez przedsiębiorstwo, w którym jest zwykle zatrudniony lub który świadczy usługi
na terytorium tego samego lub innego Państwa Członkowskiego, utrzymuje status pracownika
przygranicznego przez okres nieprzekraczający czterech miesięcy, nawet jeżeli w tym czasie nie
może powracać każdego dnia lub co najmniej raz w tygodniu do miejsca swojego zamieszkania;
c)
określenie "pracownik sezonowy" oznacza pracownika najemnego udającego się na
terytorium Państwa Członkowskiego innego niż to, w którym zamieszkuje, w celu wykonywania tam,
na rzecz przedsiębiorstwa lub pracodawcy z tego państwa pracy o charakterze sezonowym, której
okres wykonywania nie może przekraczać w żadnym przypadku ośmiu miesięcy, jeżeli przebywa on
na terytorium tego państwa podczas wykonywania swojej pracy; przez pracę o charakterze
sezonowym rozumie się pracę zależną od następstwa pór roku i powtarzającą się automatycznie
każdego roku;
d)
określenie "uchodźca" ma znaczenie nadane mu w art. 1 Konwencji dotyczącej statusu
uchodźców, sporządzonej w Genewie, dnia 28 lipca 1951 r.;
e)
określenie "bezpaństwowiec" ma znaczenie nadane mu w art. 1 Konwencji dotyczącej statusu
bezpaństwowców, sporządzonej w Nowym Jorku, dnia 28 września 1954 r.;
f)
i) określenie "członek rodziny" oznacza każdą osobę określoną lub uznaną za członka rodziny
lub określoną jako członek gospodarstwa domowego przez ustawodawstwo, na mocy którego
udzielane są świadczenia lub w przypadkach, określonych w art. 22 ust. 1 lit. a) i w art. 31,
przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, na którego terytorium ta osoba zamieszkuje;
jednakże, jeżeli to ustawodawstwo uznaje za członka rodziny lub członka gospodarstwa
domowego jedynie osoby wspólnie zamieszkujące i gospodarujące z pracownikiem najemnym
lub osobą prowadzącą działalność na własny rachunek, warunek ten uważa się za ukończony,
jeżeli osoba, o której mowa, pozostaje głównie na utrzymaniu tej osoby. Jeżeli ustawodawstwo
Państwa Członkowskiego dotyczące świadczeń rzeczowych z tytułu choroby lub macierzyństwa
nie pozwalają na rozróżnienie członków rodziny od innych osób, do których stosuje się to
ustawodawstwo, określenie "członek rodziny" ma znaczenie podane w załączniku I;
ii)
jednakże w przypadku świadczeń dla osób niepełnosprawnych, przyznanych zgodnie
z ustawodawstwem Państwa Członkowskiego wszystkim obywatelom tego państwa,
spełniającym wymagane warunki, określenie "członek rodziny" obejmuje przynajmniej
małżonka, dzieci niepełnoletnie lub pozostające na utrzymaniu pracownika najemnego lub
osoby prowadzącej działalność na własny rachunek;
g)
określenie "pozostały przy życiu" oznacza każdą osobę określoną lub uznaną za pozostałą
przy życiu przez ustawodawstwo, na podstawie którego przyznawane są świadczenia; jednakże jeżeli
to ustawodawstwo uznaje za pozostałą przy życiu jedynie osobę wspólnie zamieszkującą i
gospodarującą ze zmarłym, warunek ten jest uznany za spełniony, gdy osoba, o której mowa
pozostawała głównie na utrzymaniu zmarłego;
h)
określenie "zamieszkanie" oznacza zwykły pobyt;
i)
określenie "pobyt" oznacza pobyt czasowy;
j)
określenie "ustawodawstwo" oznacza w odniesieniu do każdego Państwa Członkowskiego
ustawy, rozporządzenia i inne przepisy oraz wszelkie obowiązujące lub przyszłe środki wykonawcze,
odnoszące się do działów i systemów zabezpieczenia społecznego określonych w art. 4 ust. 1 i 2 lub
do specjalnych świadczeń o charakterze nieskładkowym, określonych w art. 4 ust. 2a.
Określenie to nie obejmuje postanowień obowiązujących lub przyszłych umów, niezależnie od tego,
czy władze nadadzą im charakter obligatoryjny lub rozszerzą ich zakres. Jednakże, w przypadku
takich postanowień:
i) służących wprowadzeniu w życie ubezpieczenia obowiązkowego, wynikającego z przepisów
ustawowych i wykonawczych, określonych w akapicie poprzednim,
lub
ii)
ustanawiających system zarządzany przez tę samą instytucję, która kieruje systemem
ustanowionym na podstawie przepisów ustawowych i wykonawczych, określonych w akapicie
poprzednim,
to ograniczenie może w każdej chwili być zniesione w drodze oświadczenia złożonego przez
zainteresowane Państwo Członkowskiego, w którym wymienione zostaną systemy tego rodzaju, do
których stosuje się niniejsze rozporządzenie. Oświadczenie to jest notyfikowane i publikowane
zgodnie z przepisami art. 97.
Przepisy akapitu poprzedniego nie spowodują wyłączenia z zakresu stosowania niniejszego
rozporządzenia systemów, do których stosowano rozporządzenie nr 3.
Określenie "ustawodawstwo" nie obejmuje również przepisów dotyczących systemów szczególnych
dla osób prowadzących działalność na własny rachunek, których tworzenie pozostawiono do
inicjatywy osób zainteresowanych, lub których stosowanie jest ograniczone do określonej części
terytorium danego Państwa Członkowskiego, niezależnie od tego, czy władze określiły je jako
obowiązkowe lub rozszerzyły ich zakres. Te szczególne systemy, o których mowa określone są w
załączniku II;
k)
określenie "konwencja o zabezpieczeniu społecznym" oznacza każdy instrument dwustronny
lub wielostronny, który wiąże lub będzie wiązać wyłącznie dwa lub więcej Państw Członkowskich oraz
każdy dokument wielostronny, który wiąże lub będzie wiązać co najmniej dwa Państwa Członkowskie i
jedno lub kilka innych państw w zakresie zabezpieczenia społecznego, dotyczący wszystkich lub
niektórych działów i systemów, określonych w art. 4 ust. 1 i 2, wraz z wszelkiego rodzaju
porozumieniami zawartymi zgodnie z tymi instrumentami;
l)
określenie "właściwa władza" oznacza w odniesieniu do każdego Państwa Członkowskiego,
ministra, ministrów lub inną odpowiednią władzę, której podlegają na całym terytorium danego
państwa lub jego części, systemy zabezpieczenia społecznego;
m)
określenie "Komisja Administracyjna" oznacza Komisję określoną w art. 80;
n)
określenie "instytucja" oznacza w odniesieniu do każdego Państwa Członkowskiego, organ
lub władze powołane do stosowania całości lub części ustawodawstwa;
o)
określenie "instytucja właściwa" oznacza:
i) instytucję, w której zainteresowany jest ubezpieczony w chwili składania wniosku o
świadczenie;
lub
ii)
instytucję, od której zainteresowany ma prawo uzyskać świadczenia lub miałby prawo
do uzyskania świadczeń, gdyby on sam lub członkowie jego rodziny zamieszkiwali terytorium
Państwa Członkowskiego, w którym znajduje się ta instytucja; lub
iii)
instytucję, określoną przez właściwą władzę danego Państwa Członkowskiego, lub
iv)
w przypadku systemu dotyczącego obowiązków pracodawcy w zakresie świadczeń
określonych w art. 4 ust 1, pracodawcę bądź ubezpieczyciela zastępczego bądź, w przypadku
ich braku, organ lub władzę wyznaczoną przez właściwą władzę danego Państwa
Członkowskiego;
p)
określenia "instytucja miejsca zamieszkania" i "instytucja miejsca pobytu" oznaczają
odpowiednio, instytucję właściwą do udzielania świadczeń w miejscu zamieszkania zainteresowanego
oraz instytucję właściwą do udzielania świadczeń w miejscu pobytu zainteresowanego, zgodnie ze
stosowanym przez nią ustawodawstwem, lub, jeżeli taka instytucja nie istnieje, instytucję wyznaczoną
przez właściwą władzę danego Państwa Członkowskiego;
q)
określenie "państwo właściwe" oznacza Państwo Członkowskie, na którego terytorium
znajduje się instytucja właściwa;
r)
określenie "okresy ubezpieczenia" oznacza okresy składkowe lub okresy zatrudnienia albo
prowadzenia działalności na własny rachunek, jak je określa lub uznaje za okresy ubezpieczenia
ustawodawstwo, w ramach którego zostały ukończone lub uznane za ukończone, jak również wszelkie
okresy zrównane, o ile są uznane przez dane ustawodawstwo za równorzędne z okresami
ubezpieczenia;
s)
określenia "okresy zatrudnienia" lub "okresy prowadzenia działalności na własny rachunek"
oznaczają okresy określone lub uznane za takie przez ustawodawstwo, w ramach którego zostały
ukończone oraz wszelkie okresy z nimi zrównane, o ile są one uznane przez to ustawodawstwo za
równorzędne z okresami zatrudnienia lub okresami prowadzenia działalności na własny rachunek;
sa)
określenie "okresy zamieszkania" oznacza okresy określone lub uznane za takie przez
ustawodawstwo, w ramach którego zostały ukończone lub uznane za ukończone;
t)
określenia "świadczenia", "emerytury" i "renty" oznaczają wszelkie świadczenia, emerytury i
renty, w tym wszystkie składniki obciążające fundusze publiczne, podwyżki spowodowane
rewaloryzacją lub świadczenia uzupełniające, z zastrzeżeniem przepisów tytułu III oraz świadczenia
zryczałtowane, które mogą zastąpić emerytury i renty oraz wypłaty z tytułu zwrotu składek;
u)
i) określenie "świadczenia rodzinne" oznacza wszelkie świadczenia rzeczowe lub pieniężne,
wyrównujące koszty utrzymania rodziny zgodnie z ustawodawstwem, określonym w art. 4 ust. 1
lit. h), z wyłączeniem specjalnych zasiłków porodowych lub zasiłków z tytułu przysposobienia,
określonych w załączniku II;
ii)
określenie "zasiłki rodzinne" oznacza okresowe świadczenia pieniężne przyznawane
wyłącznie w zależności od liczby oraz, w danym przypadku, od wieku członków rodziny;
v)
określenie "świadczenie z tytułu śmierci" oznacza każdą sumę wypłaconą jednorazowo w
razie śmierci, z wyłączeniem świadczeń zryczałtowanych, określonych w lit. t);
Artykuł 2
Zakres podmiotowy
1. Niniejsze rozporządzenie stosuje się do pracowników najemnych i osób prowadzących działalność
na własny rachunek, którzy podlegają lub podlegały ustawodawstwu jednego lub kilku Państw
Członkowskich i są obywatelami jednego z Państw Członkowskich, bądź też są bezpaństwowcami lub
uchodźcami zamieszkałymi na terytorium jednego z Państw Członkowskich, jak i do członków ich
rodzin oraz osób pozostałych przy życiu po ich śmierci.
2. Ponadto niniejsze rozporządzenie stosuje się również do osób pozostałych przy życiu po śmierci
pracowników najemnych lub osób prowadzących działalność na własny rachunek, którzy podlegali
ustawodawstwu jednego lub kilku Państw Członkowskich, niezależnie od obywatelstwa tych
pracowników najemnych lub osób prowadzących działalność na własny rachunek, o ile pozostali przy
życiu po ich śmierci są obywatelami jednego z Państw Członkowskich, bądź też bezpaństwowcami lub
uchodźcami zamieszkałymi na terytorium jednego z Państw Członkowskich.
3. Niniejsze rozporządzenie stosuje się do urzędników służby cywilnej i do personelu, który zgodnie z
właściwym ustawodawstwem, jest z nimi zrównany, o ile podlegają lub podlegali oni ustawodawstwu
Państwa Członkowskiego, do którego stosuje się niniejsze rozporządzenie.
Artykuł 3
Zasada równego traktowania
1. Osoby zamieszkujące terytorium jednego z Państw Członkowskich i do których stosują się przepisy
niniejszego rozporządzenia podlegają obowiązkom i korzystają z praw wynikających z ustawodawstwa
każdego Państwa Członkowskiego na tych samych warunkach, co obywatele tego Państwa, z
zastrzeżeniem przepisów szczególnych zawartych w niniejszym rozporządzeniu.
2. Przepisy ust. 1 stosuje się do prawa wybierania członków organów instytucji zabezpieczenia
społecznego lub do uczestniczenia w ich mianowaniu, nie naruszając jednak ustawodawstwa
jakiegokolwiek Państwa Członkowskiego, dotyczących warunków wybieralności i trybu mianowania
członków tych organów.
3. Przepisy konwencji o zabezpieczeniu społecznym, które zostały utrzymane w mocy podstawie art. 7
ust. 2 lit. c), jak również przepisy umów zawartych na podstawie art. 8 ust. 1, obejmują wszystkie
osoby, do których stosuje się niniejsze rozporządzenie, o ile nie stanowi inaczej załącznik III.
Artykuł 4
Zakres przedmiotowy
1. Niniejsze rozporządzenie stosuje się do wszystkich ustawodawstw odnoszących się do działów
zabezpieczenia społecznego, które dotyczą:
a)
świadczeń w razie choroby i macierzyństwa;
b)
świadczeń z tytułu inwalidztwa, łącznie ze świadczeniami służącymi zachowaniu albo
zwiększeniu zdolności do zarobkowania;
c)
emerytur;
d)
świadczeń dla osób pozostałych przy życiu;
e)
świadczeń z tytułu wypadku przy pracy i choroby zawodowej;
f)
świadczeń z tytułu śmierci;
g)
zasiłków dla bezrobotnych;
h)
świadczeń rodzinnych.
2. Niniejsze rozporządzenie stosuje się do powszechnych i szczególnych systemów zabezpieczenia
społecznego, składkowych i nieskładkowych, jak również do systemów dotyczących obowiązków
pracodawcy lub armatora w zakresie świadczeń określonych w ust. 1.
2a. Niniejsze rozporządzenie stosuje się również do specjalnych świadczeń nieskładkowych,
wynikających z ustawodawstwa lub z systemów innych niż określone w ust. 1 lub, które są wyłączone
na podstawie ust. 4, jeżeli świadczenia te służą:
a)
zapewnieniu uzupełniającego, zastępczego lub pomocniczego pokrycia od ryzyka objętego
działami zabezpieczenia społecznego określone w ust. 1 lit. a)-h);
lub
b)
wyłącznie do zapewnienia szczególnej ochrony osobom niepełnosprawnym.
2b. Niniejszego rozporządzenia nie stosuje się do ustawodawstwa Państwa Członkowskiego
dotyczących specjalnych świadczeń nieskładkowych określonych w załączniku II sekcja III, których
ważność jest ograniczona do części terytorium tego państwa.
3. Jednakże przepisy tytułu III niniejszego rozporządzenia nie naruszają przepisów ustawodawstwa
Państw Członkowskich dotyczących odpowiedzialności armatora.
4. Niniejszego rozporządzenia nie stosuje się do pomocy społecznej i opieki zdrowotnej, ani do
systemów świadczeń dla ofiar wojny lub jej skutków.
Artykuł 5
Oświadczenia Państw
rozporządzenia
Członkowskich
dotyczące
zakresu
obowiązywania
niniejszego
Państwa Członkowskie wskazują ustawodawstwo i systemy, określone w art. 4 ust. 1 i 2, specjalne
świadczenia nieskładkowe określone w art. 4 ust. 2a, świadczenia minimalne, określone w art. 50 jak
również świadczenia określone w art. 77 i 78, w oświadczeniach notyfikowanych i opublikowanych
zgodnie z art. 97.
Artykuł 6
Konwencje o zabezpieczeniu społecznym zastąpione niniejszym rozporządzeniem.
W ramach podmiotowego i przedmiotowego zakresu niniejszego rozporządzenia, zastępuje ono, z
zastrzeżeniem przepisów art. 7, 8 oraz art. 46 ust. 4, postanowienia każdej konwencji o
zabezpieczeniu społecznym wiążącą:
a)
wyłącznie dwa lub więcej Państw Członkowskich, lub
b)
co najmniej dwa Państwa Członkowskie i jedno lub kilka innych państw, w przypadku których
rozporządzenie nie wymaga udziału instytucji jednego z tych ostatnich państw.
Artykuł 7
Postanowienia międzynarodowe, których nie narusza niniejsze rozporządzenie
1. Niniejsze rozporządzenie nie narusza zobowiązań wypływających:
a)
z jakiejkolwiek konwencji przyjętej przez Międzynarodową Konferencję Pracy, która weszła w
życie po ratyfikacji przez jedno lub kilka Państw Członkowskich;
b)
z Europejskich Umów Tymczasowych z dnia 11 grudnia 1953 r., dotyczących zabezpieczenia
społecznego, zawartych między Państwami Członkowskimi Rady Europy.
2. Bez względu na przepisy art. 6 pozostają w mocy:
a)
przepisy umów z dnia 27 lipca 1950 r. i z dnia 30 listopada 1979 r. dotyczących
zabezpieczenia społecznego przewoźników na Renie;
b)
przepisy Europejskiej Konwencji z dnia 9 lipca 1956 r., dotyczącej zabezpieczenia
społecznego pracowników zatrudnionych w transporcie międzynarodowym;
c)
przepisy umów zabezpieczenia społecznego, wymienione w załączniku III.
Artykuł 8
Zawieranie konwencji między Państwami Członkowskimi
1. Dwa lub więcej Państw Członkowskich może zawrzeć między sobą, o ile jest to niezbędne,
konwencje oparte na zasadach i w duchu niniejszego rozporządzenia.
2. Każde Państw Członkowskie notyfikuje, zgodnie z przepisami art. 97 ust. 1, każdą konwencję
zawartą między nim a innym Państwem Członkowskim, zgodnie z przepisami ust. 1.
Artykuł 9
Objęcie ubezpieczeniem dobrowolnym lub fakultatywnym kontynuowanym
1. Ustawodawstwa danego Państwa Członkowskiego, uzależniającego objęcie ubezpieczeniem
dobrowolnym lub fakultatywnym kontynuowanym od zamieszkiwania na terytorium tego państwa, nie
stosuje się do osób zamieszkujących terytorium innego Państwa Członkowskiego, pod warunkiem, że
w jakimkolwiek okresie w przebiegu swojej pracy zawodowej podlegały ustawodawstwu pierwszego
Państwa Członkowskiego jako pracownicy najemni lub osoby prowadzące działalność na własny
rachunek.
2. Jeżeli ustawodawstwo danego Państwa Członkowskiego uzależnia objęcie ubezpieczeniem
dobrowolnym lub fakultatywnym kontynuowanym od ukończenia okresów ubezpieczenia, okresy
ubezpieczenia lub zamieszkania ukończone z uwzględnieniem ustawodawstwa innego Państwa
Członkowskiego zaliczane są w danym zakresie, jak gdyby chodziło o okresy ubezpieczenia
ukończone z uwzględnieniem ustawodawstwa pierwszego państwa.
Artykuł 9a
Przedłużenie okresu referencyjnego
Jeżeli ustawodawstwo Państwa Członkowskiego uzależnia uznanie prawa do świadczeń od
ukończenia minimalnego okresu ubezpieczenia w określonym czasie poprzedzającym uzyskanie
uprawnień (okres referencyjny) i stanowi, że okresy pobierania świadczeń zgodnie z ustawodawstwem
tego Państwa Członkowskiego lub okresy poświęcone na wychowywanie dzieci na terytorium tego
Państwa Członkowskiego przedłużają ten okres referencyjny, to okresy, w których były przyznawane
renty inwalidzkie, emerytury, świadczenia w razie choroby, zasiłki dla bezrobotnych lub z tytułu
wypadku przy pracy (z wyjątkiem rent) zgodnie z ustawodawstwem innego Państwa Członkowskiego,
jak również okresy poświęcone na wychowywanie dzieci na terytorium innego Państwa
Członkowskiego również przedłużają wyżej wymieniony okres referencyjny.
Artykuł 10
Uchylenie klauzul zamieszkania - Wpływ ubezpieczenia obowiązkowego na zwrot składek
1. O ile niniejsze rozporządzenie nie stanowi inaczej, świadczenia pieniężne z tytułu inwalidztwa,
starości lub dla osób pozostałych przy życiu, renty z tytułu wypadku przy pracy lub choroby
zawodowej oraz świadczenia z tytułu śmierci uzyskane na podstawie ustawodawstwa jednego lub
kilku Państw Członkowskich, nie ulegają zmniejszeniu, zmianie, zawieszeniu, zniesieniu, ani
przepadkowi z tego tylko powodu, że uprawniony zamieszkuje terytorium innego Państwa
Członkowskiego niż to, w którym znajduje się instytucja zobowiązana do wypłaty świadczeń.
Akapit pierwszy stosuje się również do świadczeń zryczałtowanych, przyznawanych w razie
ponownego zawarcia małżeństwa przez małżonka pozostałego przy życiu, któremu przysługiwała
renta rodzinna.
2. Jeżeli ustawodawstwo danego Państwa Członkowskiego uzależnia zwrot składek od warunku,
zgodnie z którym zainteresowany przestał podlegać ubezpieczeniu obowiązkowemu, warunek ten nie
jest uważany za spełniony tak długo, jak długo zainteresowany podlega ubezpieczeniu
obowiązkowemu jako pracownik najemny lub jako osoba prowadząca działalność na własny rachunek
na podstawie ustawodawstwa innego Państwa Członkowskiego.
Artykuł 10a
Specjalne świadczenia nieskładkowe
1. Nie naruszając przepisów w art. 10 i w tytule III, osoby, do których stosuje się niniejsze
rozporządzenie, korzystają ze specjalnych świadczeń pieniężnych nieskładkowych, określonych w art.
4 ust. 2a, wyłącznie na terytorium Państwa Członkowskiego, w którym zamieszkują, zgodnie z
ustawodawstwem tego państwa, pod warunkiem, że te świadczenia wymienione są w załączniku IIa.
Świadczenia te przyznawane są przez instytucję miejsca zamieszkania i na jej koszt.
2. Instytucja Państwa Członkowskiego, którego ustawodawstwo uzależnia prawo do świadczeń,
określonych w ust. 1 od ukończenia okresów zatrudnienia, prowadzenia działalności na własny
rachunek lub zamieszkania uwzględnia, w miarę potrzeb, okresy zatrudnienia, prowadzenia
działalności na własny rachunek lub zamieszkania na terytorium jakiegokolwiek innego Państwa
Członkowskiego tak, jakby były to okresy ukończone na terytorium tego pierwszego Państwa
Członkowskiego.
3. W przypadku, gdy ustawodawstwo danego Państwa Członkowskiego uzależnia prawo do
świadczenia, o którym mowa w ust. 1, lecz przyznawane w formie dodatku, od otrzymania
świadczenia, określonego w art. 4 ust. 1 lit. a)-h) i jeżeli żadne świadczenie tego typu nie jest należne
w świetle tego ustawodawstwa, jakiekolwiek odpowiednie świadczenie przyznane na podstawie
ustawodawstwa innego Państwa Członkowskiego traktowane jest jako świadczenie przyznane
zgodnie z ustawodawstwem pierwszego Państwa Członkowskiego do celów prawa do dodatku.
4. W przypadku, gdy ustawodawstwo danego Państwa Członkowskiego uzależnia przyznanie
świadczeń z tytułu niepełnosprawności lub inwalidztwa, określonych w ust. 1, od warunku postawienia
diagnozy o niepełnosprawności lub inwalidztwie po raz pierwszy na terytorium tego Państwa
Członkowskiego, to warunek ten uznaje się za spełniony, jeżeli diagnoza ta zostanie postawiona po
raz pierwszy na terytorium innego Państwa Członkowskiego.
Artykuł 11
Rewaloryzacja świadczeń
Zasady rewaloryzacji, przewidziane przez ustawodawstwo danego Państwa Członkowskiego, stosuje
się do świadczeń należnych na podstawie tego ustawodawstwa, z uwzględnieniem przepisów
niniejszego rozporządzenia.
Artykuł 12
Zakaz kumulacji świadczeń
1. Na podstawie niniejszego rozporządzenia nie można przyznać ani zachować prawa do kilku
świadczeń tego samego rodzaju za ten sam okres ubezpieczenia obowiązkowego. Jednakże tego
przepisu nie stosuje się do świadczeń z tytułu inwalidztwa, starości i śmierci, (emerytur i rent) lub
świadczeń z tytułu choroby zawodowej, które są przyznawane przez instytucje dwóch lub więcej
Państw Członkowskich, zgodnie z przepisami art. 41, art. 43 ust. 2 i 3, art. 46, 50 i 51 lub art. 60 ust. 1
lit. b).
2. Przepisy ustawodawstw Państwa Członkowskiego dotyczące zmniejszenia, zawieszenia lub
zniesienia w przypadkach kumulacji jednego świadczenia z innymi świadczeniami z tytułu
zabezpieczenia społecznego lub z innymi rodzajami dochodu stosuje się, nawet, jeżeli chodzi o
świadczenia nabyte na podstawie ustawodawstwa innego Państwa Członkowskiego lub, gdy te
dochody uzyskano na terytorium innego Państwa Członkowskiego, chyba że niniejsze rozporządzenie
stanowi inaczej.
3. Przepisy ustawodawstwa Państwa Członkowskiego dotyczące zmniejszenia, zawieszenia lub
zniesienia, w przypadku, gdy osoba uprawniona do świadczeń z tytułu inwalidztwa lub do
wcześniejszej emerytury prowadzi działalność zawodową lub handlową, stosuje się wobec niej nawet
wówczas, gdy wykonuje ona działalność na terytorium innego Państwa Członkowskiego.
4. Renta inwalidzka należna na podstawie niderlandzkiego ustawodawstwa, w przypadku, gdy
instytucja niderlandzka jest zobowiązana, zgodnie z przepisami art. 57 ust. 5 lub art. 60 ust. 29 lit b),
do udziału w ponoszeniu kosztów świadczenia z tytułu choroby zawodowej, przyznanego na
podstawie ustawodawstwa innego Państwa Członkowskiego, ulega zmniejszeniu o kwotę należną od
instytucji innego Państwa Członkowskiego, zobowiązanej do wypłaty świadczenia z tytułu choroby
zawodowej.
TYTUŁ II
OKREŚLENIE WŁAŚCIWYCH USTAWODAWSTWA
Artykuł 13
Zasady ogólne
1. Z zastrzeżeniem art. 14c, osoby, do których stosuje się niniejsze rozporządzenie, podlegają
wyłącznie ustawodawstwu jednego Państwa Członkowskiego. Przepisy niniejszego tytułu określają
ustawodawstwo właściwe.
2. Z zastrzeżeniem przepisów art. 14-17:
a)
pracownik najemny zatrudniony na terytorium jednego Państwa Członkowskiego podlega
ustawodawstwu tego państwa, nawet jeżeli zamieszkuje na terytorium innego Państwa
Członkowskiego lub jeżeli przedsiębiorstwo lub pracodawca, który go zatrudnia ma swoją
zarejestrowaną siedzibę lub miejsce prowadzenia działalności na terytorium innego Państwa
Członkowskiego;
b)
osoba prowadząca działalność na własny rachunek na terytorium jednego Państwa
Członkowskiego podlega ustawodawstwu tego państwa, nawet jeżeli zamieszkuje na terytorium
innego Państwa Członkowskiego;
c)
osoba, zatrudniona na statku pływającym pod banderą Państwa Członkowskiego, podlega
ustawodawstwu tego państwa;
d)
urzędnicy służby cywilnej i personel równorzędny podlegają ustawodawstwu Państwa
Członkowskiego, którego administracja ich zatrudnia;
e)
osoba powołana do służby w siłach zbrojnych lub służby cywilnej Państwa Członkowskiego
podlega ustawodawstwu tego państwa. Jeżeli uprawnienia wynikające z tego ustawodawstwa są
uzależnione od ukończenia okresów ubezpieczenia przed rozpoczęciem służby w siłach zbrojnych lub
do służby cywilnej, lub po zwolnieniu ze służby w siłach zbrojnych lub ze służby cywilnej, uwzględnia
się okresy ubezpieczenia ukończone z uwzględnieniem ustawodawstwa jakiegokolwiek innego
Państwa Członkowskiego w niezbędnym zakresie, tak jakby były ukończone z uwzględnieniem
ustawodawstwa pierwszego Państwa. Pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na
własny rachunek powołani do służby w siłach zbrojnych lub w służbie cywilnej zachowują status
pracownika najemnego lub osoby prowadzącej działalność na własny rachunek;
f)
osoba, która przestaje podlegać ustawodawstwu Państwa Członkowskiego, a nie podlega
ustawodawstwu innego Państwa Członkowskiego zgodnie z jedną z zasad ustanowionych w
akapitach poprzednich lub zgodnie z jednym z wyjątków lub przepisów szczególnych, określonych w
art. 14-17, podlega ustawodawstwu Państwa Członkowskiego, na którego terytorium zamieszkuje,
wyłącznie zgodnie przepisami tego ustawodawstwa.
Artykuł 14
Zasady szczególne stosowane do osób, innych niż marynarze, wykonujących pracę za
wynagrodzeniem
Art. 13 ust. 2 lit. a) stosuje się z uwzględnieniem następujących wyjątków i sytuacji szczególnych:
1.
a)
Pracownik najemny zatrudniony na terytorium Państwa Członkowskiego przez
przedsiębiorstwo, w którym jest zwykle zatrudniony i przez które został skierowany do wykonywania
pracy na terytorium innego Państwa Członkowskiego podlega nadal ustawodawstwu pierwszego
Państwa Członkowskiego, pod warunkiem, że przewidywany okres wykonywania tej pracy nie
przekracza dwunastu miesięcy i że nie został on skierowany w miejsce innej osoby, której okres
skierowania upłynął.
b)
Jeżeli praca przedłuża się poza początkowo zakładany okres, z powodu niedających się
przewidzieć okoliczności, i przekracza dwanaście miesięcy, ustawodawstwo pierwszego Państwa
Członkowskiego stosuje się nadal, aż do zakończenia pracy, pod warunkiem, że wyrazi na to zgodę
właściwa władza Państwa Członkowskiego, na którego terytorium zainteresowany jest skierowany lub
organ przez tę władzę wyznaczony; o zgodę należy wystąpić przed upływem początkowego okresu
dwunastu miesięcy. Jednakże, zgody tej nie można udzielić na okres dłuższy niż dwanaście miesięcy.
2.
Osoba zwykle zatrudniona na terytorium dwóch lub więcej Państw Członkowskich podlega
ustawodawstwu określonemu w następujący sposób:
a)
Osoba, która stanowi część personelu drogowego lub latającego, która jest zatrudniona w
przedsiębiorstwie wykonującym, na własny lub cudzy rachunek, międzynarodowe przewozy osób i
rzeczy koleją, drogą lądową, powietrzną lub wodną śródlądową, mającym swoją zarejestrowaną
siedzibę lub miejsce prowadzenia działalności na terytorium Państwa Członkowskiego, podlega
ustawodawstwu tego Państwa Członkowskiego, z następującymi ograniczeniami:
i) osoba zatrudniona w oddziale lub w stałym przedstawicielstwie, które przedsiębiorstwo
posiada na terytorium Państwa Członkowskiego, innego niż to, w którym ma swoją
zarejestrowaną siedzibę lub miejsce prowadzenia działalności, podlega ustawodawstwu
Państwa Członkowskiego, na terytorium którego znajduje się oddział lub stałe
przedstawicielstwo;
ii)
jeżeli osoba jest zatrudniona w przeważającej mierze na terytorium Państwa
Członkowskiego, w którym zamieszkuje, podlega ustawodawstwu tego Państwa, nawet jeżeli
zatrudniające ją przedsiębiorstwo nie posiada zarejestrowanej siedziby, miejsca prowadzenia
działalności, oddziału, ani stałego przedstawicielstwa na tym terytorium;
b)
Osoba inna niż określona w lit. a) podlega:
i) ustawodawstwu Państwa Członkowskiego, na terytorium którego zamieszkuje, jeżeli wykonuje
część swojej działalności na tym terytorium lub jeżeli jest związana z kilkoma
przedsiębiorstwami, lub z kilkoma pracodawcami mającymi zarejestrowaną siedzibę, lub
miejsca prowadzenia działalności na terytorium różnych Państw Członkowskich;
ii)
ustawodawstwu Państwa Członkowskiego, na terytorium którego przedsiębiorstwo lub
pracodawca, który ją zatrudnia, ma zarejestrowaną siedzibę lub miejsce prowadzenia
działalności, jeżeli nie zamieszkuje na terytorium jednego z Państw Członkowskich, gdzie
wykonuje swoją działalność;
3.
Osoba zatrudniona na terytorium Państwa Członkowskiego, w przedsiębiorstwie, które ma
zarejestrowaną siedzibę lub miejsce prowadzenia działalności na terytorium innego Państwa
Członkowskiego i które znajduje się na terenie leżącym po obu stronach granicy tych Państw, podlega
ustawodawstwu Państwa Członkowskiego, na którego terytorium przedsiębiorstwo ma swoją
zarejestrowaną siedzibę lub miejsce prowadzenia działalności.
Artykuł 14a
Specjalne zasady mające zastosowanie do osób prowadzących działalność na własny
rachunek innych niż marynarze
Art. 13 ust. 2 lit b) stosuje się z uwzględnieniem następujących wyjątków i okoliczności:
1.
a)
Osoba zwykle prowadząca działalność na własny rachunek na terytorium Państwa
Członkowskiego i wykonująca pracę na terytorium innego Państwa Członkowskiego w dalszym ciągu
podlega ustawodawstwu pierwszego Państwa Członkowskiego, pod warunkiem, że przewidywany
okres wykonywania pracy nie przekracza dwunastu miesięcy.
b)
Jeżeli praca przedłuża się poza początkowo zakładany okres, z powodu niedających się
przewidzieć okoliczności, i przekracza dwanaście miesięcy, ustawodawstwo pierwszego Państwa
Członkowskiego stosuje się nadal, aż do zakończenia pracy, pod warunkiem, że wyrazi na to zgodę
właściwa władza Państwa Członkowskiego, na którego terytorium zainteresowany rozpoczął
wykonywanie pracy, lub organ przez tę władzę wyznaczony; o zgodę należy wystąpić przed upływem
początkowego okresu dwunastu miesięcy. Jednakże zgody tej nie można udzielić na okres dłuższy niż
dwanaście miesięcy.
2.
Osoba zwykle prowadząca działalność na własny rachunek na terytorium dwóch lub więcej
Państw Członkowskich podlega ustawodawstwu Państwa Członkowskiego, na terytorium którego
zamieszkuje, jeżeli wykonuje jakąkolwiek część swojej działalności na terytorium tego Państwa. Jeżeli
nie prowadzi działalności na terytorium Państwa Członkowskiego, które zamieszkuje, podlega
ustawodawstwu Państwa Członkowskiego, na którego terytorium prowadzi swoją główną działalność.
Kryteria służące do określenia głównej działalności ustanowione są w rozporządzeniu określonym w
art. 98.
3.
Osoba prowadząca działalność na własny rachunek w przedsiębiorstwie mającym
zarejestrowaną siedzibę lub miejsce prowadzenia działalności na terytorium Państwa Członkowskiego
i które znajduje się na terenie leżącym po obu stronach granicy Państw Członkowskich, podlega
ustawodawstwu Państwa Członkowskiego, w którym znajduje się zarejestrowana siedziba lub miejsce
prowadzenia działalności przedsiębiorstwa.
4.
W przypadku, gdy ustawodawstwo, któremu dana osoba powinna podlegać zgodnie z ust. 2
lub 3 nie pozwala tej osobie przystąpić, nawet na zasadzie dobrowolności, do systemu emerytalnego,
osoba zainteresowana podlega ustawodawstwu innego Państwa Członkowskiego, które stosowałyby
się oprócz tych szczególnych przepisów lub, w przypadku, gdy ustawodawstwa dwóch lub więcej
Państw Członkowskich stosuje się w ten sposób, dana osoba podlega ustawodawstwu, które
określonemu za wspólnym porozumieniem tych Państw Członkowskich lub ich właściwych władz.
Artykuł 14b
Zasady szczególne dotyczące marynarzy
Art. 13 ust. 2 lit. c) stosuje się z zastrzeżeniem następujących wyjątków i okoliczności:
1.
Osoba zatrudniona przez przedsiębiorstwo, z którym jest zwykle związana, zarówno na
terytorium Państwa Członkowskiego lub na pokładzie statku, który pływa pod banderą Państwa
Członkowskiego, która została skierowana przez to przedsiębiorstwo na pokład statku pływającego
pod banderą innego Państwa Członkowskiego w celu wykonywania tam pracy na rzecz tego
przedsiębiorstwa, zgodnie z warunkami określonymi w art. 14 ust. 1, podlega ustawodawstwu
pierwszego Państwa Członkowskiego.
2.
Osoba pracująca zwykle na własny rachunek na terytorium Państwa Członkowskiego, bądź na
pokładzie statku pływającego pod banderą Państwa Członkowskiego i wykonująca, na własny
rachunek, pracę na pokładzie statku pływającego pod banderą innego Państwa Członkowskiego,
podlega nadal ustawodawstwu pierwszego Państwa Członkowskiego, z zastrzeżeniem warunków
określonych w art. 14a ust. 1.
3.
Osoba, która nie będąc zwykle zatrudnioną na morzu, jest zatrudniona na wodach
terytorialnych lub w porcie Państwa Członkowskiego, na pokładzie statku pływającego pod banderą
innego Państwa Członkowskiego znajdującego się na jego wodach terytorialnych lub w jego porcie,
ale niebędąca członkiem załogi tego statku, podlega ustawodawstwu pierwszego Państwa
Członkowskiego.
4.
Osoba zatrudniona na pokładzie statku pływającego pod banderą Państwa Członkowskiego i
wynagradzana przez przedsiębiorstwo lub osobę, której zarejestrowana siedziba lub miejsce
prowadzenia działalności znajduje się na terytorium innego Państwa Członkowskiego, podlega
ustawodawstwu tego ostatniego państwa, o ile jej miejsce zamieszkania znajduje się na terytorium
tego państwa; przedsiębiorstwo lub osobę, która wypłaca wynagrodzenie, uważa się za pracodawcę
do celów stosowania tego ustawodawstwa.
Artykuł 14c
Zasady szczególne stosowane do osób będących równocześnie pracownikami najemnymi na
terytorium jednego Państwa Członkowskiego i prowadzących działalność na własny rachunek
na terytorium innego Państwa Członkowskiego
Osoba będąca równocześnie pracownikiem najemnym na terytorium jednego Państwa
Członkowskiego i prowadząca działalność na własny rachunek na terytorium innego Państwa
Członkowskiego podlega:
a)
ustawodawstwu Państwa Członkowskiego, na którego terytorium wykonuje pracę za
wynagrodzeniem lub, jeżeli jest zatrudniona na terytorium dwóch lub więcej Państw Członkowskich,
ustawodawstwu określonemu zgodnie z art. 14 ust. 2 lub 3, chyba że lit. b stanowi inaczej;
b)
w przypadkach wymienionych w załączniku VII:
–
ustawodawstwu Państwa Członkowskiego, na którego terytorium wykonuje pracę za
wynagrodzeniem, przy czym ustawodawstwo to jest ustalane zgodnie z przepisami art. 14 ust. 2 lub 3,
jeżeli jest zatrudniona na terytorium dwóch lub więcej Państw Członkowskich,
oraz
–
ustawodawstwu Państwa Członkowskiego, na którego terytorium prowadzi działalność na
własny rachunek, przy czym ustawodawstwo to jest ustalane zgodnie z art. 14a ust. 2, 3 lub 4, jeżeli
prowadzi tę działalność na terytorium dwóch lub więcej Państw Członkowskich.
Artykuł 14d
Przepisy różne
1. Osobę określoną w art. 14 ust. 2 i 3 oraz w art. 14a ust. 2, 3 i 4 i w art. 14c lit. a) traktuje się, do
celów stosowania ustawodawstwa określonego zgodnie z tymi przepisami, jako osobę wykonującą
całość czynności zawodowych lub działalności zawodowej na terytorium danego Państwa
Członkowskiego.
2. Osobę określoną w art. 14c lit. b) traktuje się, do celów ustalenia wysokości składki od osób
prowadzących działalność na własny rachunek zgodnie z ustawodawstwem Państwa Członkowskiego,
na którego terytorium prowadzi ona działalności na własny rachunek, tak jak osoba wykonująca pracę
za wynagrodzeniem na terytorium tego Państwa Członkowskiego.
3. Przepisy ustawodawstwa Państwa Członkowskiego, które przewidują, że emeryci i renciści
wykonujący działalność zawodową lub handlową nie podlegają obowiązkowemu ubezpieczeniu z
tytułu takiej działalności, stosuje się również do emerytów i rencistów, którym świadczenia zostały
przyznane zgodnie z ustawodawstwem innego Państwa Członkowskiego, chyba że dana osoba złoży
wniosek o to, aby podlegać takiemu ubezpieczeniu do instytucji wyznaczonej przez właściwą władzę
pierwszego Państwa Członkowskiego określonej w załączniku 10 do rozporządzenia określonego w
art. 98.
Artykuł 15
Zasady dotyczące ubezpieczenia dobrowolnego lub fakultatywnego kontynuowanego
1. Art. 13-14d nie stosuje się do ubezpieczenia dobrowolnego lub fakultatywnego kontynuowanego
chyba że w odniesieniu do jednego z działów określonych w art. 4 w jakimkolwiek Państwie
Członkowskim istnieje tylko system ubezpieczenia dobrowolnego.
2. W przypadku, gdy stosowanie ustawodawstw dwóch lub więcej Państw Członkowskich powoduje
zbieg ubezpieczeń:
–
z zakresu systemu ubezpieczenia obowiązkowego oraz jednego lub kilku systemów
ubezpieczenia dobrowolnego lub fakultatywnego kontynuowanego, zainteresowany podlega wyłącznie
systemowi ubezpieczenia obowiązkowego;
–
z zakresu dwóch lub więcej systemów ubezpieczenia dobrowolnego lub fakultatywnego
kontynuowanego, zainteresowany podlega tylko wybranemu przez siebie systemowi ubezpieczenia
dobrowolnego lub fakultatywnego kontynuowanego.
3. Jednakże w odniesieniu do inwalidztwa, starości i śmierci (emerytury i renty), zainteresowany może
być objęty systemem ubezpieczeń dobrowolnych lub fakultatywnych kontynuowanych Państwa
Członkowskiego, nawet jeżeli obowiązkowo podlega ustawodawstwu innego Państwa
Członkowskiego, o ile taki zbieg jest w sposób wyraźny lub domniemany dopuszczalny w pierwszym
Państwie Członkowskim.
Artykuł 16
Zasady szczególne dotyczące osób zatrudnionych przez placówki dyplomatyczne i konsularne
oraz personelu pomocniczego Wspólnot Europejskich
1. Przepisy art. 13 ust. 2 lit. a), stosuje się do osób zatrudnionych przez placówki dyplomatyczne i
konsularne oraz do prywatnej służby domowej zatrudnionej przez pracowników tych placówek.
2. Jednakże pracownicy najemni, określeni w ust. 1, którzy są obywatelami Państwa Członkowskiego
przyjmującego lub Państwa Członkowskiego wysyłającego, mogą wybrać podleganie ustawodawstwu.
Prawo wyboru przysługuje ponownie w końcu każdego roku kalendarzowego i nie ma mocy
wstecznej.
3. Pracownicy pomocniczy Wspólnot Europejskich mogą wybrać podleganie ustawodawstwu Państwa
Członkowskiego, na terytorium którego są zatrudnieni, ustawodawstwa Państwa Członkowskiego,
któremu ostatnio podlegali, lub ustawodawstwu Państwa Członkowskiego, którego są obywatelami, w
odniesieniu do przepisów innych niż te, które dotyczą zasiłków rodzinnych, których przyznawanie jest
regulowane systemem stosowanym do tych pracowników. Prawo wyboru przysługuje tylko jeden raz i
staje się skuteczne od chwili podjęcia pracy.
Artykuł 17
Wyjątki od przepisów art. 13-16
Dwa lub więcej Państw Członkowskich, właściwe władze tych Państw lub organy wyznaczone przez te
władze mogą przewidzieć, za wspólnym porozumieniem, w interesie niektórych osób lub niektórych
grup osób, wyjątki od przepisów art. 13-16.
Artykuł 17a
Zasady szczególne dotyczące osób uprawnionych do emerytury lub renty należnej na
podstawie ustawodawstwa jednego lub więcej Państw Członkowskich
Osoba pobierająca emeryturę lub rentę należną na podstawie ustawodawstwa Państwa
Członkowskiego lub emeryturę lub rentę należną na podstawie ustawodawstw kilku Państw
Członkowskich, która zamieszkuje na terytorium innego Państwa Członkowskiego, może być
wyłączona, na własny wniosek, ze stosowania ustawodawstwa tego ostatniego Państwa, pod
warunkiem, że nie podlega on temu ustawodawstwu z tytułu wykonywania zawodu.
TYTUŁ III
PRZEPISY SZCZEGÓLNE DOTYCZĄCE RÓŻNYCH GRUP ŚWIADCZEŃ
Rozdział I
CHOROBA I MACIERZYŃSTWO
Sekcja 1
Przepisy wspólne
Artykuł 18
Sumowanie okresów ubezpieczenia, zatrudnienia lub zamieszkania
1. Właściwa instytucja Państwa Członkowskiego, którego ustawodawstwo uzależnia nabycie,
zachowanie lub odzyskanie prawa do świadczeń od ukończenia okresów ubezpieczenia, zatrudnienia
lub zamieszkania, uwzględnia, w niezbędnym zakresie, okresy ubezpieczenia, zatrudnienia lub
zamieszkania, ukończone z uwzględnieniem ustawodawstwa innego Państwa Członkowskiego, tak jak
gdyby chodziło o okresy ukończone z uwzględnieniem stosowanego przez nią ustawodawstwa.
2. Przepisy ust. 1 stosuje się do pracownika sezonowego, nawet w odniesieniu do okresów
poprzedzających przerwę w ubezpieczeniu przekraczającą okres dopuszczalny przez ustawodawstwo
właściwego państwa, jednakże pod warunkiem, że zainteresowana osoba nie przestała podlegać
ubezpieczeniu przez okres dłuższy niż cztery miesiące.
Sekcja 2
Pracownicy najemni i osoby prowadzące działalność na własny rachunek oraz członkowie ich
rodzin
Artykuł 19
Zamieszkanie w Państwie Członkowskim innym niż państwo właściwie - Zasady ogólne
1. Pracownikowi najemnemu lub osobie prowadzącej działalność na własny rachunek, która
zamieszkuje na terytorium Państwa Członkowskiego innego niż państwo właściwe i która spełnia
warunki przewidziane przez ustawodawstwo państwa właściwego do nabycia prawa do świadczeń, z
uwzględnieniem w danym przypadku przepisów art. 18, przysługują w państwie zamieszkania:
a)
świadczenia rzeczowe , realizowane przez instytucję miejsca zamieszkania na rachunek
instytucji właściwej, zgodnie z przepisami prawa stosowanymi przez nią, tak jakby była w niej
ubezpieczona;
b)
świadczenia pieniężne wypłacane przez instytucję właściwą, zgodnie z ustawodawstwem
stosowanym przez nią. Jednakże na podstawie porozumienia między instytucją właściwą a instytucją
miejsca zamieszkania, świadczenia te mogą być udzielane przez tę ostatnią instytucję na rachunek
pierwszej instytucji, zgodnie z ustawodawstwem państwa właściwego.
2. Przepisy ust. 1 lit. a) stosuje się odpowiednio do członków rodziny, którzy zamieszkują na
terytorium Państwa Członkowskiego innego niż państwo właściwe, jeżeli nie mają prawa do tych
świadczeń na podstawie ustawodawstwa państwa, którego terytorium zamieszkują.
W przypadku zamieszkiwania członków rodziny na terytorium Państwa Członkowskiego, którego
ustawodawstwo nie przewiduje uzależnienia prawa do otrzymania świadczeń rzeczowych od warunku
ubezpieczenia lub zatrudnienia, uważa się, że udzielenie świadczeń rzeczowych, które otrzymują
odbywa się na rachunek instytucji, w której pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na
własny rachunek są ubezpieczeni, chyba że jej małżonek lub osoba opiekująca się dziećmi wykonuje
działalność zawodową lub handlową na terytorium wyżej wymienionego Państwa Członkowskiego.
Artykuł 20
Pracownicy przygraniczni i członkowie ich rodzin - Zasady szczególne
Pracownik przygraniczny może również otrzymywać świadczenia na terytorium państwa właściwego.
Świadczenia te udzielane są przez instytucję właściwą, zgodnie z ustawodawstwem tego państwa, tak
jakby zainteresowany zamieszkiwał na terytorium tego państwa. Członkowie jego rodziny mogą
uzyskać świadczenia na tych samych warunkach; jednakże korzystanie z tych świadczeń jest
uzależnione, z wyjątkiem przypadków nagłych, od porozumienia między zainteresowanymi państwami
lub między właściwymi władzami tych państw lub w przypadku braku takiego porozumienia, uprzedniej
zgody instytucji właściwej.
Artykuł 21
Pobyt lub przeniesienie miejsca zamieszkania do państwa właściwego
1. Pracownikom najemnym lub osobom prowadzącym działalność na własny rachunek określonym w
art. 19 ust. 1 przebywającym czasowo na terytorium państwa właściwego przysługują świadczenia,
zgodnie z ustawodawstwem tego państwa, tak jakby zamieszkiwały w tym państwie, nawet, jeżeli
korzystały już ze świadczeń w tym samym przypadku choroby lub macierzyństwa przed rozpoczęciem
swojego pobytu.
2. Ust. 1 stosuje się odpowiednio do członków rodziny, określonych w art. 19 ust. 2.
Jednakże w przypadku, gdy ci ostatni zamieszkują na terytorium Państwa Członkowskiego innego niż
to, na którego terytorium zamieszkuje pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na
własny rachunek, świadczenia rzeczowe udzielane są przez instytucję miejsca pobytu na rachunek
instytucji miejsca zamieszkania zainteresowanych.
3. Ust. 1 i 2 nie stosuje się do pracowników przygranicznych ani do członków ich rodzin.
4. Pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek i członkowie jego
rodziny określeni w art. 19, którzy przenoszą swoje miejsce zamieszkania na terytorium Państwa
właściwego, korzystają ze świadczeń zgodnie z ustawodawstwem tego Państwa, nawet jeżeli
korzystali już ze świadczeń w tym samym przypadku choroby lub macierzyństwa przed
przeniesieniem miejsca zamieszkania.
Artykuł 22
Pobyt poza państwem właściwym - Powrót lub przeniesienie miejsca zamieszkania do innego
Państwa Członkowskiego w okresie choroby lub macierzyństwa - Konieczność udania się do
innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki
1. Pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek, którzy spełniają
warunki wymagane przez ustawodawstwo państwa właściwego w celu uzyskania prawa do
świadczeń, z uwzględnieniem, w odpowiednim przypadku, przepisów art. 18 oraz:
a)
której stan wymaga natychmiastowego udzielenia świadczeń podczas pobytu na terytorium
innego Państwa Członkowskiego;
lub
b)
która, po uzyskaniu prawa do świadczeń udzielanych na rachunek instytucji właściwej,
uzyskała zgodę tej instytucji na powrót na terytorium Państwa Członkowskiego, gdzie zamieszkuje lub
na przeniesienie swojego miejsca zamieszkania na terytorium innego Państwa Członkowskiego;
lub
c)
której instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego Państwa
Członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki, właściwej w jej stanie,
ma prawo:
i) do świadczeń rzeczowych udzielanych przez instytucję miejsca pobytu lub zamieszkania na
rachunek instytucji właściwej, zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem, tak jak
gdyby była w niej ubezpieczona, przy czym okres udzielania świadczeń jest określany przez
ustawodawstwo państwa właściwego;
ii)
do świadczeń pieniężnych wypłacanych przez instytucję właściwą zgodnie
stosowanym przez nią ustawodawstwem. Jednakże na podstawie porozumienia między
instytucją właściwą a instytucją miejsca pobytu lub miejsca zamieszkania, świadczenia te mogą
być udzielane przez tę ostatnią instytucję na rachunek pierwszej instytucji, zgodnie z przepisami
ustawodawstwa państwa właściwego.
2. Udzielenia zgody wymaganej zgodnie z ust. 1 lit. b) można odmówić jedynie w przypadku, gdy
zostanie ustalone, że przeniesienie się zainteresowanego może ujemnie wpłynąć na stan jego zdrowia
lub przebieg prowadzonego leczenia.
Nie można odmówić udzielenia zgody wymaganej na podstawie ust. 1 lit. c) w przypadku, gdy
leczenie, o którym mowa, jest jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa
Członkowskiego, którego terytorium zainteresowany zamieszkuje, i jeżeli ta osoba nie może być
poddana leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia w Państwie Członkowskim
zamieszkania, uwzględniając aktualny stan zdrowia zainteresowanego i prawdopodobny dalszy
przebieg choroby.
3. Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do członków rodziny pracownika najemnego lub osoby
prowadzącej działalność na własny rachunek.
Jednakże do celów stosowania ust. 1 lit. a) i c) (i) członkom rodziny, określonym w art. 19 ust. 2,
którzy zamieszkują na terytorium Państwa Członkowskiego innego niż terytorium, na którym
zamieszkuje pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek:
a)
świadczeń rzeczowych udziela się na rachunek instytucji Państwa Członkowskiego, na
którego terytorium członkowie rodziny zamieszkują przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie ze
stosowanym przez nią ustawodawstwem, tak jakby pracownik najemny lub osoba prowadząca
działalność na własny rachunek byli tam ubezpieczeni. Okres udzielania świadczeń jest jednak
ustalany zgodnie z ustawodawstwem Państwa Członkowskiego, na którego terytorium zamieszkują
członkowie rodziny;
b)
zgoda wymagana na podstawie ust. 1 lit. c) wydawana jest przez instytucję Państwa
Członkowskiego, na którego terytorium zamieszkują członkowie rodziny.
4. Fakt, iż przepisy ust. 1 stosuje się do pracownika najemnego lub osoby prowadzącej działalność na
własny rachunek nie wpływa na prawo członków rodziny do świadczeń.
Artykuł 22a
Szczególne zasady dotyczące niektórych grup osób
Bez względu na art. 2 rozporządzenia, art. 22 ust. 1 lit. a) i c) stosuje się również do osób będących
obywatelami jednego z Państw Członkowskich, które są ubezpieczone zgodnie z ustawodawstwem
Państwa Członkowskiego oraz do członków ich rodzin zamieszkujących tam.
Artykuł 22b
Zatrudnienie lub działalność w Państwie Członkowskim innym niż państwo właściwe - Pobyt w
państwie zatrudnienia lub działalności
Pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek, określeni w art. 13 ust. 2
lit. d), art. 14, 14a, 14b, art. 14c lit. a) lub w art. 17, jak również towarzyszący im członkowie rodziny
korzystają z przepisów art. 22 ust. 1 lit a) w każdym przypadku wymagającym świadczeń w czasie
pobytu na terytorium Państwa Członkowskiego, w którym pracownik jest zatrudniony lub, pod którego
banderą pływa statek, na którego pokładzie pracownik jest zatrudniony.
Artykuł 23
Ustalanie wysokości świadczeń pieniężnych
1. Instytucja właściwa Państwa Członkowskiego, którego ustawodawstwo przewiduje ustalanie
wysokości świadczeń pieniężnych na podstawie przeciętnego wynagrodzenia lub przeciętnych
składek, ustala to średnie wynagrodzenie lub składki wyłącznie na podstawie wynagrodzenia
osiąganego lub składek uiszczonych z uwzględnieniem tego ustawodawstwa.
2. Instytucja właściwa Państwa Członkowskiego, którego ustawodawstwo przewiduje, że ustalanie
wysokości świadczeń pieniężnych opiera się na wynagrodzeniu zryczałtowanym, uwzględnia
wyłącznie wynagrodzenie zryczałtowane lub, w odpowiednim przypadku, średnią zryczałtowanych
wynagrodzeń, odpowiadającą okresom ubezpieczenia ukończonym z uwzględnieniem tych
ustawodawstwa.
3. Instytucja właściwa Państwa Członkowskiego, którego ustawodawstwo przewiduje, że wysokość
świadczeń pieniężnych jest zależne od liczby członków rodziny, uwzględnia również członków rodziny
zainteresowanego, którzy mieszkają na terytorium innego Państwa Członkowskiego, tak jak gdyby
mieszkali oni na terytorium państwa właściwego.
Artykuł 24
Świadczenia rzeczowe o znacznej wartości
1. Jeżeli instytucja Państwa Członkowskiego przyznała pracownikowi najemnemu lub osobie
prowadzącej działalność na własny rachunek lub członkowi rodziny prawo do protezy, sprzętu dużych
rozmiarów lub do innych świadczeń rzeczowych o znacznej wartości, zanim zostali oni objęci
ubezpieczeniem w instytucji innego Państwa Członkowskiego, to temu pracownikowi najemnemu lub
osobie prowadzącej działalność na własny rachunek przysługują świadczenia na koszt pierwszej
instytucji, nawet, jeżeli świadczenia te zostały faktycznie udzielone w chwili, kiedy była już ona
ubezpieczona w drugiej instytucji.
2. Komisja Administracyjna ustala wykaz świadczeń, do których stosują się przepisy ust. 1.
Sekcja 3
Bezrobotni oraz członkowie ich rodzin
Artykuł 25
1. Bezrobotny, będący wcześniej pracownikiem najemnym lub osobą prowadzącą działalność na
własny rachunek, do którego stosuje się przepisy art. 69 ust. 1 lub art. 71 ust. 1 lit. b) (ii) zdanie
drugie, oraz który spełnia warunki przewidziane przez ustawodawstwo państwa właściwego do
przyznania prawa do świadczeń rzeczowych i pieniężnych, z uwzględnieniem, w odpowiednim
przypadku, przepisów art. 18, przysługują przez okres przewidziany w przepisach art. 69 ust. 1 lit. c):
a)
świadczenia rzeczowe, przyznawane na rachunek instytucji właściwej przez instytucję
Państwa Członkowskiego, w którym poszukuje zatrudnienia, zgodnie z ustawodawstwem stosowanym
przez tę ostatnią instytucję, tak jak gdyby był w niej ubezpieczony;
b)
świadczenia pieniężne, wypłacane przez instytucję właściwą, zgodnie ze stosowanym przez
nią ustawodawstwem. Jednakże na podstawie porozumienia między instytucją właściwą a instytucją
Państwa Członkowskiego, w którym bezrobotny poszukuje zatrudnienia, świadczenia mogą być
udzielane przez tę instytucję na rachunek instytucji pierwszej, zgodnie z ustawodawstwem państwa
właściwego. Zasiłków dla bezrobotnych, przewidzianych w przepisach art. 69 ust. 1 nie przyznaje się
przez okres pobierania świadczeń pieniężnych.
2. Bezrobotnemu w pełnym wymiarze, który był wcześniej pracownikiem najemnym, do którego
stosuje się przepisy art. 71 ust. 1 lit. a) (ii) lub lit. b) (ii) zdanie pierwsze, przysługują świadczenia
rzeczowe i pieniężne, zgodnie z ustawodawstwem Państwa Członkowskiego, na terytorium którego
zamieszkuje, tak jak gdyby podlegał temu ustawodawstwu w okresie ostatniego zatrudnienia, z
uwzględnieniem, w odpowiednim przypadku, przepisów art. 18; świadczenia te udzielane są na
rachunek instytucji państwa zamieszkania.
3. W przypadku, gdy bezrobotny spełnia warunki wymagane przez ustawodawstwo Państwa
Członkowskiego, na którym spoczywa ciężar udzielania zasiłków dla bezrobotnych, do przyznania
prawa do świadczeń z tytułu choroby i macierzyństwa, z uwzględnieniem, w odpowiednim przypadku,
przepisów art. 18, to członkom rodziny bezrobotnego przysługują te świadczenia niezależnie od tego,
na terytorium którego Państwa Członkowskiego zamieszkują lub przebywają. Świadczenia te są
udzielane:
i) w odniesieniu do świadczeń rzeczowych, przez instytucję miejsca zamieszkania lub pobytu,
zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem na rachunek instytucji właściwej Państwa
Członkowskiego, na którym spoczywa ciężar zasiłków dla bezrobotnych;
ii)
w odniesieniu do świadczeń pieniężnych, przez właściwą instytucję Państwa
Członkowskiego, na której spoczywa ciężar zasiłków dla bezrobotnych zgodnie ze stosowanym
przez nią ustawodawstwem.
4. Bez uszczerbku dla przepisów Państwa Członkowskiego zezwalających na przyznawanie
świadczeń z tytułu choroby przez okres dłuższy, okres przewidziany w ust. 1, może, w przypadku siły
wyższej, zostać przedłużony przez instytucję właściwą, w granicach ustalonych przez stosowane
przez nią ustawodawstwo.
Artykuł 25a
Składki obciążające bezrobotnych
Instytucja zobowiązana do udzielania świadczeń rzeczowych i świadczeń pieniężnych dla
bezrobotnych określonych w art. 25 ust. 2, należąca do Państwa Członkowskiego, którego
ustawodawstwo przewiduje pobieranie składek od bezrobotnych na pokrycie świadczeń z tytułu
choroby i macierzyństwa, ma prawo pobierania tych składek zgodnie z tym ustawodawstwem.
Sekcja 4
Osoby ubiegające się o emeryturę lub rentę oraz członkowie ich rodzin
Artykuł 26
Prawo do świadczeń rzeczowych w przypadku ustania prawa do świadczeń od instytucji
ostatnio właściwej
1. Pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek, członkowie rodziny
oraz osoby pozostałe przy życiu po zmarłym pracowniku najemnym lub osobie prowadzącej
działalność na własny rachunek, którzy w trakcie rozpatrywania wniosku o przyznanie emerytury lub
renty tracą prawo do świadczeń rzeczowych na podstawie ustawodawstwa Państwa Członkowskiego,
które było ostatnio właściwe, korzystają jednak z tych świadczeń na podstawie następujących
warunków: świadczenia rzeczowe udzielane są zgodnie z ustawodawstwem Państwa
Członkowskiego, na którego terytorium zainteresowany lub zainteresowani zamieszkują, o ile mieli do
nich prawo na podstawie tego ustawodawstwa lub mieliby to prawo z tytułu ustawodawstwa innego
Państwa Członkowskiego, gdyby zamieszkiwali na terytorium tego państwa, z uwzględnieniem, w
odpowiednim przypadku, przepisów art. 18.
2. Ubiegający się o emeryturę lub rentę, którego prawo do świadczeń rzeczowych wynika z
ustawodawstwa Państwa Członkowskiego, które zobowiązuje zainteresowanego do samodzielnego
opłacania składek na ubezpieczenie na wypadek choroby w okresie rozpatrywania wniosku o
przyznanie emerytury lub renty, traci prawo do świadczeń rzeczowych po upływie drugiego miesiąca,
za który nie uiścił należnych składek.
3. Świadczenia rzeczowe, udzielane na podstawie przepisów ust. 1, ciążą na instytucji, która, zgodnie
z przepisami ust. 2, pobrała składki; w przypadku, gdy nie są opłacane składki zgodnie z przepisami
ust. 2, instytucja, na której ciążą świadczenia rzeczowe, po ustaleniu wysokości emerytury lub renty
na podstawie przepisów art. 28, zwraca instytucji miejsca zamieszkania kwotę stanowiącą
równowartość udzielonych świadczeń.
Sekcja 5
Emeryci i renciści oraz członkowie ich rodzin
Artykuł 27
Emerytury lub renty należne na podstawie ustawodawstwa kilku Państw Członkowskich, gdy
prawo do świadczeń przysługuje w państwie zamieszkania
Emeryt lub rencista, który jest uprawniony do świadczeń na podstawie ustawodawstwa dwóch lub
więcej Państw Członkowskich, w tym ustawodawstwa Państwa Członkowskiego, którego terytorium
zamieszkuje, i który jest uprawniony na podstawie ustawodawstwa tego ostatniego Państwa
Członkowskiego, uwzględniając, w odpowiednim przypadku, przepisy art. 18 oraz załącznika VI,
otrzymuje, jak i członkowie jego rodziny, te świadczenia od instytucji miejsca zamieszkania i na
rachunek tej instytucji, tak jak gdyby zainteresowany pobierał emeryturę lub rentę należną zgodnie z
ustawodawstwem jedynie tego ostatniego Państwa Członkowskiego.
Artykuł 28
Emerytury lub renty należne na podstawie ustawodawstwa jednego lub kilku Państw, gdy prawo do
świadczeń nie przysługuje w państwie zamieszkania
1. Emeryt lub rencista, który jest uprawniony do świadczeń na podstawie ustawodawstwa Państwa
Członkowskiego lub na podstawie ustawodawstw dwóch lub kilku Państw Członkowskich, który nie ma
prawa do świadczeń na podstawie ustawodawstwa Państwa Członkowskiego, na terytorium którego
zamieszkuje, otrzymuje jednak te świadczenia dla siebie i dla członków swojej rodziny, o ile miałby do
tego prawo na podstawie ustawodawstwa Państwa Członkowskiego lub co najmniej jednego z Państw
Członkowskich właściwego w sprawie emerytury lub renty, uwzględniając, w odpowiednim przypadku,
przepisy art. 18 i załącznika VI, jeżeli zamieszkiwał na terytorium danego państwa. Udzielanie
świadczeń odbywa się na następujących warunkach:
a)
świadczenia rzeczowe udzielane są na rachunek instytucji, o której mowa w ust. 2 przez
instytucję miejsca zamieszkania, tak jak gdyby zainteresowany otrzymywał emeryturę lub rentę na
podstawie przepisów prawa państwa, terytorium którego zamieszkuje oraz tak jakby miał prawo do
świadczeń rzeczowych;
b)
świadczenia pieniężne są udzielane, w odpowiednim przypadku, przez właściwą instytucję
zgodnie z przepisami ust. 2, na podstawie stosowanych przez nią ustawodawstwa. Jednakże, po
uzgodnieniu między właściwą instytucją i instytucją miejsca zamieszkania, świadczenia te mogą być
udzielane przez tę ostatnią instytucję na rachunek pierwszej, zgodnie z ustawodawstwem właściwego
państwa.
2. W przypadkach określonych w ust. 1, ciężar świadczeń rzeczowych spoczywa na instytucji
określonej zgodnie z następującymi zasadami:
a)
jeżeli emeryt lub rencista ma prawo do tych świadczeń na podstawie ustawodawstwa jednego
Państwa Członkowskiego, koszty ponoszone są przez instytucje właściwe tego państwa;
b)
jeżeli emeryt lub rencista ma prawo do tych świadczeń na podstawie ustawodawstwa dwóch
lub więcej Państw Członkowskich, koszty ponoszone są przez instytucję właściwą Państwa
Członkowskiego, którego ustawodawstwu emeryt lub rencista podlegał najdłużej; w przypadku, gdy
stosowanie tej zasady spowodowałoby nałożenie ciężaru świadczeń na kilka instytucji, ciężar ten
spoczywa na tej z wymienionych instytucji, która stosuje ustawodawstwo, któremu uprawniony
podlegał ostatnio.
Artykuł 28a
Emerytury i renty należne na podstawie ustawodawstwa jednego lub kilku Państw
Członkowskich innych niż państwo zamieszkania, gdy prawo do świadczeń przysługuje w tym
ostatnim państwie
Jeżeli emeryt lub rencista uprawniony do emerytury lub renty należnej na podstawie ustawodawstwa
Państwa Członkowskiego lub do emerytur lub rent należnych na podstawie ustawodawstwa dwóch lub
więcej Państw Członkowskich zamieszkuje na terytorium Państwa Członkowskiego, zgodnie z
ustawodawstwem którego prawo do świadczeń rzeczowych nie jest uzależnione od warunków
ubezpieczenia lub zatrudnienia i zgodnie z ustawodawstwem którego nie jest należna żadna
emerytura ani renta, koszt świadczeń rzeczowych udzielonych emerytowi lub renciście oraz członkom
jego rodziny ponosi instytucja jednego z Państw Członkowskich właściwych w odniesieniu do emerytur
i rent, określona zgodnie z zasadami ustanowionymi w art. 28 ust 2, w takim zakresie, w jakim emeryt
lub rencista i członkowie jego rodziny mieliby prawo do tych świadczeń zgodnie z ustawodawstwem
stosowanym przez tę instytucję, gdyby zamieszkiwali na terytorium Państwa Członkowskiego, na
którym znajduje się ta instytucja.
Artykuł 29
Miejsce zamieszkania członków rodziny w państwie innym niż to, w którym zamieszkuje
uprawniony - Przeniesienie miejsca zamieszkania do państwa, w którym zamieszkuje
uprawniony
1. Członkowie rodziny emeryta lub rencisty, uprawnionego na podstawie ustawodawstwa Państwa
Członkowskiego, lub któremu świadczenie przysługuje na podstawie ustawodawstwa dwóch lub
więcej Państw Członkowskich, którzy zamieszkują na terytorium innego Państwa Członkowskiego niż
to, w którym zamieszkuje uprawniony, korzystają ze świadczeń, tak jak gdyby uprawniony
zamieszkiwał na tym samym co oni terytorium, o ile miałby on prawo do tych świadczeń na podstawie
ustawodawstwa Państwa Członkowskiego. Udzielanie świadczeń odbywa się na następujących
warunkach:
a)
świadczenia rzeczowe są udzielane przez instytucję miejsca zamieszkania członków rodziny,
zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem, koszt ponoszony jest przez instytucję miejsca
zamieszkania uprawnionego;
b)
świadczenia pieniężne, w odpowiednim przypadku, przez właściwą instytucję określoną
zgodnie z przepisami art. 27 lub art. 28 ust. 2, zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem.
Jednakże, za porozumieniem między instytucją właściwą i instytucją miejsca zamieszkania członków
rodziny, świadczenia te mogą być udzielane przez tę ostatnią instytucję na rachunek pierwszej,
zgodnie z ustawodawstwem właściwego państwa.
2. Członkowie rodziny, określeni w ust. 1, przenoszący swoje miejsce zamieszkania na terytorium
Państwa Członkowskiego, na którym zamieszkuje uprawniony do świadczeń, otrzymują:
a)
świadczenia rzeczowe, zgodnie z ustawodawstwem tego Państwa, nawet jeżeli uzyskiwali już
świadczenia z tytułu tego samego przypadku choroby lub macierzyństwa przed przeniesieniem
miejsca swojego zamieszkania;
b)
świadczenia pieniężne, w odpowiednim przypadku, od instytucji właściwej określonej zgodnie
z przepisami art. 27 lub 28 ust. 2, zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem. Jednakże, za
porozumieniem między instytucją właściwą i instytucją miejsca zamieszkania uprawnionego,
świadczenia te mogą być udzielane przez tę ostatnią instytucję na rachunek pierwszej, zgodnie z
ustawodawstwem właściwego Państwa.
Artykuł 30
Świadczenia rzeczowe o znacznej wartości
Przepisy art. 24 stosuje się odpowiednio do emerytów lub rencistów.
Artykuł 31
Pobyt uprawnionego i/lub członków jego rodziny w państwie innym niż to, w którym
zamieszkują
Emeryt lub rencista, który jest uprawniony do świadczenia lub świadczeń na podstawie
ustawodawstwa Państwa Członkowskiego, lub któremu świadczenia przysługują zgodnie z
ustawodawstwem dwóch lub kilku Państw Członkowskich, który ma prawo do świadczeń na podstawie
ustawodawstwa jednego z tych Państw Członkowskich, jak i członkowie jego rodziny, którzy
przebywają na terytorium Państwa Członkowskiego innego niż to, w którym zamieszkują, korzystają
ze:
a)
świadczeń rzeczowych udzielanych przez instytucję miejsca pobytu zgodnie ze stosowanym
przez nią ustawodawstwem, koszt ponoszony jest przez instytucję miejsca zamieszkania
uprawnionego;
b)
świadczeń pieniężnych, udzielanych, w odpowiednim przypadku, przez instytucję właściwą
określoną zgodnie z przepisami art. 27 lub 28 ust. 2, zgodnie ze stosowanym przez nią
ustawodawstwem. Jednakże za porozumieniem między instytucją właściwą i instytucją miejsca pobytu
uprawnionego, świadczenia te mogą być udzielane przez tę ostatnią instytucję na rachunek pierwszej,
zgodnie z ustawodawstwem właściwego Państwa.
Artykuł 32
.....
Artykuł 33
Składki obciążające emerytów lub rencistów
1. Instytucja Państwa Członkowskiego zobowiązana do wypłaty emerytury lub renty, która stosuje
ustawodawstwo przewidujące potrącanie składek od emerytów lub rencistów, w odniesieniu do
świadczeń z tytułu choroby i macierzyństwa, uprawniona jest do dokonywania tych potrąceń, których
wysokość ustalana jest zgodnie z wymienionym ustawodawstwem, z emerytury lub renty należnej od
niej, o ile świadczenia udzielane zgodnie z art. 27, 28, 28a, 29, 31 i 32, obciążają instytucję
wymienionego Państwa Członkowskiego.
2. Jeżeli w przypadkach określonych w art. 28a otrzymanie świadczeń z tytułu choroby lub
macierzyństwa uzależnione jest od opłacenia składek lub podobnych opłat na mocy ustawodawstwa
Państwa Członkowskiego, na którego terytorium dany emeryt lub rencista zamieszkuje, z uwagi na
miejsce zamieszkania, składki te nie są należne.
Artykuł 34
Przepisy ogólne
1. Do celów art. 28, 28a, 29 i 31 uprawniony do dwóch lub więcej emerytur lub rent na podstawie
ustawodawstwa jednego Państwa Członkowskiego jest uważany za uprawnionego do pobierania
emerytury lub renty na mocy ustawodawstwa jednego Państwa Członkowskiego w rozumieniu tych
przepisów.
2. Art. 27-33 nie stosuje się do emeryta lub rencisty ani do członków jego rodziny, którzy mają prawo
do świadczeń na podstawie ustawodawstwa Państwa Członkowskiego z tytułu wykonywania
działalności zawodowej lub handlowej. W takim przypadku, w celu stosowania przepisów niniejszego
rozdziału, zainteresowanego uważa się za pracownika najemnego lub osobę prowadzącą działalność
na własny rachunek lub członka rodziny pracownika najemnego lub osoby prowadzącej działalność na
własny rachunek.
Sekcja 6
Przepisy różne
Artykuł 35
System właściwy w przypadku istnienia wielu systemów w państwie zamieszkania lub pobytu Choroba uprzednio istniejąca - Maksymalny okres udzielania świadczeń
1. Z zastrzeżeniem ust. 2 art., jeżeli ustawodawstwo państwa miejsca pobytu lub zamieszkania
przewidują więcej systemów ubezpieczenia w razie choroby lub macierzyństwa, stosuje się na
podstawie przepisów art. 19, art. 21 ust. 1, art. 22, 25, 26, art. 28 ust. 1, art. 29 ust. 1 lub art. 31
przepisy systemu, któremu podlegają pracownicy fizyczni przemysłu stalowego. Jednakże, jeżeli to
ustawodawstwo przewiduje szczególny system dla pracowników kopalń i przedsiębiorstw podobnych,
przepisy tego systemu stosuje się do tej grupy pracowników i członków ich rodzin, o ile instytucja
miejsca pobytu lub miejsca zamieszkania, do której się zwracają, jest instytucją właściwą do
stosowania tego systemu.
2. Jeżeli ustawodawstwo państwa miejsca pobytu lub miejsca zamieszkania zawiera jeden lub wiele
systemów szczególnych obejmujących wszystkie lub większość grup zawodowych osób
prowadzących działalność na własny rachunek, które przyznają świadczenia rzeczowe mniej
korzystne niż te, z których korzystają pracownicy najemni, przepisy stosowane do zainteresowanego i
członków jego rodziny, zgodnie z art. 19 ust. 1 lit. a) i ust. 2, art. 22 ust. 1 (i) i ust. 3, art. 28 ust. 1 lit. a)
lub art. 31 lit. a) są przepisami systemu lub systemów określonych w rozporządzeniu wykonawczym,
określonym w art. 98:
a)
jeżeli w państwie właściwym, zainteresowany jest ubezpieczony w ramach systemu
szczególnego dla osób prowadzących działalność na własny rachunek, który przyznaje również
świadczenia rzeczowe mniej korzystne niż świadczenie udzielane pracownikom najemnym,
lub
b)
jeżeli osoba uprawniona do jednej lub więcej emerytur lub rent ma prawo, zgodnie z
ustawodawstwem dotyczącym emerytur i rent właściwego Państwa Członkowskiego lub właściwych
Państw Członkowskich, jedynie do świadczeń rzeczowych przewidzianych w systemie szczególnym
obejmującym osoby prowadzące działalność na własny rachunek, który przyznaje również
świadczenia rzeczowe mniej korzystne niż świadczenie udzielane pracownikom najemnym.
3. Jeżeli ustawodawstwo Państwa Członkowskiego uzależnia przyznanie świadczeń od warunku
dotyczącego źródła choroby, warunku tego nie stosuje się do pracowników najemnych, osób
prowadzących działalność na własny rachunek ani członków ich rodzin, do których stosuje się
niniejsze rozporządzenie, niezależnie od tego terytorium, którego Państwa Członkowskiego
zamieszkują.
4. Jeżeli ustawodawstwo Państwa Członkowskiego ustala maksymalny okres, w którym udzielane są
świadczenia, instytucja stosująca te przepisy może uwzględnić, w odpowiednim przypadku, okres, w
którym świadczenia były już udzielane przez instytucję innego Państwa Członkowskiego w tym samym
przypadku choroby lub macierzyństwa.
Sekcja 7
Zwroty między instytucjami
Artykuł 36
1. Świadczenia rzeczowe udzielane przez instytucję Państwa Członkowskiego na rachunek instytucji
innego Państwa Członkowskiego, zgodnie z przepisami niniejszego rozdziału, podlegają zwrotowi w
całości.
2. Zwroty, określone w ust. 1, są ustalane i dokonywane w trybie przewidzianym przez rozporządzenie
wykonawcze, określone w art. 98, bądź na podstawie udokumentowanych rzeczywistych wypłat, bądź
na podstawie ryczałtu.
W tym ostatnim przypadku ryczałty te zapewniają zwrot kwot możliwie najbliższych rzeczywiście
poniesionym wydatkom.
3. Dwa lub więcej Państw Członkowskich lub właściwe władze tych państw mogą przewidzieć inne
sposoby dokonywania zwrotów lub zrezygnować z dokonywania jakichkolwiek zwrotów między
instytucjami podlegającymi ich jurysdykcji.
(…)
ROZDZIAŁ 4
WYPADKI PRZY PRACY I CHOROBY ZAWODOWE
Sekcja 1
Prawo do świadczeń
Artykuł 52
Zamieszkanie w Państwie Członkowskim innym niż państwo właściwe - Zasady ogólne
Pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek, zamieszkujący na
terytorium Państwa Członkowskiego innego niż państwo właściwe, którzy ulegli wypadkowi przy pracy
lub zapadli na chorobę zawodową, korzystają w państwie swojego miejsca zamieszkania:
a)
ze świadczeń rzeczowych, udzielanych na rachunek instytucji właściwej przez instytucję
miejsca zamieszkania, zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem, tak jak gdyby był w niej
ubezpieczony;
b)
ze świadczeń pieniężnych, udzielanych przez instytucję właściwą, zgodnie ze stosowanym
przez nią ustawodawstwem. Jednakże, na podstawie porozumienia między instytucją właściwą, a
instytucją miejsca zamieszkania, świadczenia te mogą być udzielane przez tę ostatnią instytucję na
rachunek instytucji pierwszej, zgodnie z ustawodawstwem państwa właściwego.
Artykuł 53
Pracownicy przygraniczni - zasada szczególna
Pracownik przygraniczny może uzyskać świadczenia również na terytorium państwa właściwego.
Świadczenia te udzielane są przez instytucję właściwą, zgodnie z ustawodawstwem tego państwa, tak
jak gdyby zainteresowany w nim zamieszkiwał.
Artykuł 54
Pobyt lub przeniesienie miejsca zamieszkania do państwa właściwego
1. Pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek, określeni w art. 52,
którzy przebywają na terytorium państwa właściwego, korzystają ze świadczeń, zgodnie z
ustawodawstwem tego państwa, nawet jeżeli już z nich korzystali przed swoim pobytem. Niniejszego
przepisu nie stosuje się jednakże do pracownika przygranicznego.
2. Pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek, określeni w art. 52,
którzy przenoszą miejsce swojego zamieszkania na terytorium państwa właściwego, korzystają ze
świadczeń zgodnie z ustawodawstwem tego państwa, nawet jeżeli już z nich korzystali przed
przeniesieniem swojego miejsca zamieszkania.
Artykuł 55
Pobyt poza państwem właściwym - Powrót lub przeniesienie miejsca zamieszkania do innego
Państwa Członkowskiego po wypadku lub chorobie zawodowej - Konieczność udania się do
innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania właściwej opieki
1. Pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek, która ulega wypadkowi
przy pracy lub zapada na chorobę zawodową i:
a)
która przebywa na terytorium Państwa Członkowskiego innego niż państwo właściwe;
lub
b)
która po uzyskaniu prawa do świadczeń udzielanych na rachunek instytucji właściwej, uzyska
zgodę tej instytucji na powrót na terytorium Państwa Członkowskiego, w którym zamieszkują lub na
przeniesienie swojego miejsca zamieszkania do innego Państwa Członkowskiego;
lub
c)
której instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego Państwa
Członkowskiego w celu uzyskania zabiegów leczniczych, właściwych w jego stanie zdrowia;
ma prawo:
i) do świadczeń rzeczowych, udzielanych na rachunek instytucji właściwej przez instytucję
miejsca pobytu lub zamieszkania zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem, tak jak
gdyby był w niej ubezpieczony; jednakże okres udzielania świadczeń jest określony przez
ustawodawstwo państwa właściwego;
ii)
do świadczeń pieniężnych udzielanych przez instytucję właściwą, zgodnie ze
stosowanym przez nią ustawodawstwem. Jednakże na podstawie porozumienia między
instytucją właściwą a instytucją miejsca pobytu lub miejsca zamieszkania, świadczenia te mogą
być udzielane przez tę ostatnią instytucję na rachunek pierwszej instytucji, zgodnie z
ustawodawstwem państwa właściwego.
2. Zgody wymaganej na podstawie ust. 1 lit. b), można odmówić jedynie w przypadku, gdy zostanie
ustalone, że przeniesienie się zainteresowanego może pogorszyć stan jego zdrowia lub stosowane
leczenie.
Zgody wymaganej na podstawie ust. 1 lit. c) nie można odmówić, jeżeli udzielenie zabiegów
leczniczych, o które chodzi, nie jest możliwe na terytorium Państwa Członkowskiego, które
zamieszkuje zainteresowany.
Artykuł 56
Wypadek w drodze do lub z pracy
Wypadek zaistniały w drodze do lub z pracy, który nastąpił na terytorium Państwa Członkowskiego
innego niż państwo właściwe, uważa się za wypadek, który nastąpił na terytorium państwa
właściwego.
Artykuł 57
Świadczenia w razie choroby zawodowej, jeżeli zainteresowany narażony był na takie samo
ryzyko w kilku Państwach Członkowskich
1. Jeżeli osoba, u której rozpoznano chorobę zawodową, wykonywała z uwzględnieniem
ustawodawstwa dwóch lub kilku Państw Członkowskich pracę, która poprzez swój charakter mogła
spowodować tę chorobę, świadczenia, o które ta osoba lub osoby pozostałe po niej mogą się ubiegać,
przyznawane są wyłącznie na podstawie ustawodawstwa ostatniego z tych państw, którego warunki
są spełnione, z uwzględnieniem, w odpowiednim przypadku, ust. 2-5.
2. Jeżeli przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej na podstawie ustawodawstwa Państwa
Członkowskiego zależy od spełnienia warunku, by dana choroba została po raz pierwszy stwierdzona
na terytorium tego państwa, warunek ten uważa się za spełniony, o ile wymieniona choroba została
stwierdzona po raz pierwszy na terytorium innego Państwa Członkowskiego.
Członkowskiego, zależy od spełnienia warunku, by dana choroba została stwierdzona w określonym
terminie po zaprzestaniu wykonywania ostatniej pracy, mogącej spowodować tę chorobę, instytucja
właściwa tego państwa ustalając, kiedy była wykonywana ta ostatnia praca, uwzględnia, w
niezbędnym zakresie, prace o podobnym charakterze wykonywane z uwzględnieniem ustawodawstwa
każdego innego Państwa Członkowskiego, tak jak gdyby były one wykonywane z uwzględnieniem
ustawodawstwa pierwszego państwa.
Członkowskiego zależy od tego, czy praca mogąca spowodować tę chorobę była wykonywana przez
pewien określony okres, instytucja właściwa tego państwa uwzględnia, w niezbędnym zakresie,
okresy w trakcie których praca taka była wykonywana z uwzględnieniem ustawodawstwa każdego
innego Państwa Członkowskiego, tak jak gdyby była ona wykonywana z uwzględnieniem
ustawodawstwa pierwszego państwa.
5. W przypadku sklerogennej pylicy płuc, koszt świadczeń pieniężnych, w tym rent, dzielony jest
między instytucje właściwe Państw Członkowskich, na terytoriach, których chory wykonywał pracę,
mogącą spowodować tę chorobę. Podział ten dokonywany jest proporcjonalnie do długości okresów
ubezpieczenia na wypadek starości lub zamieszkania, określonych w art. 45 ust. 1, ukończonych z
uwzględnieniem ustawodawstwa każdego z tych państw, w stosunku do łącznej długości okresów
ubezpieczenia na wypadek starości lub zamieszkania, ukończonych z uwzględnieniem
ustawodawstwa każdego z tych państw, w chwili, gdy podjęto wypłatę świadczeń.
6. Na wniosek Komisji, Rada, stanowiąc jednomyślnie, określa choroby zawodowe, w odniesieniu do
których zostaje rozszerzone stosowanie ust. 5.
Artykuł 58
Ustalanie wysokości świadczeń pieniężnych
1. Instytucja właściwa Państwa Członkowskiego, którego ustawodawstwo przewiduje ustalanie
wysokości świadczeń pieniężnych na podstawie przeciętnego wynagrodzenia, ustala ich wysokość
wyłącznie na podstawie wynagrodzenia, którego uzyskanie zostało potwierdzone, w trakcie okresów
ukończonych z uwzględnieniem tego ustawodawstwa.
2. Instytucja właściwa Państwa Członkowskiego, którego ustawodawstwo przewiduje, że ustalanie
wysokości świadczeń pieniężnych opiera się na wynagrodzeniu zryczałtowanym uwzględnia wyłącznie
to wynagrodzenie zryczałtowane lub, w odpowiednim przypadku, średnią zryczałtowanych
wynagrodzeń, za okresy ukończone z uwzględnieniem tego ustawodawstwa.
3. Instytucja właściwa Państwa Członkowskiego, którego ustawodawstwo przewiduje, że wysokość
świadczeń pieniężnych zmienia się w zależności od liczby członków rodziny, uwzględnia również tych
członków rodziny zainteresowanego, którzy zamieszkują na terytorium innego Państwa
Członkowskiego, tak jak gdyby zamieszkiwali na terytorium państwa właściwego.
Artykuł 59
Koszt przewozu osoby, która uległa wypadkowi przy pracy lub cierpi na chorobę zawodową
1. Instytucja właściwa Państwa Członkowskiego, którego ustawodawstwo przewiduje ponoszenie
kosztów przewozu osoby, która uległa wypadkowi w pracy lub która cierpi na chorobę zawodową bądź
do miejsca zamieszkania, bądź do szpitala, ponosi koszty przewozu do odpowiedniego miejsca na
terytorium innego Państwa Członkowskiego, które zamieszkuje poszkodowany, pod warunkiem, że
instytucja ta wyraziła wstępną zgodę na ten przewóz, uwzględniając uzasadniające go powody. Zgoda
ta nie jest wymagana w przypadku pracownika przygranicznego.
2. Instytucja właściwa Państwa Członkowskiego, którego ustawodawstwo przewiduje ponoszenie
kosztów przewozu zwłok osoby, która zginęła w pracy do miejsca pochówku, ponosi koszty przewozu
do odpowiedniego miejsca na terytorium innego Państwa Członkowskiego, w którym ofiara mieszkała
w chwili wypadku, zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem.
Sekcja 2
Pogłębienie się choroby zawodowej, z tytułu której przyznano świadczenie
Artykuł 60
1. W przypadku pogłębienia się choroby zawodowej, z tytułu której pracownik najemny lub osoba
prowadząca działalność na własny rachunek otrzymują lub otrzymali świadczenie na podstawie
ustawodawstwa Państwa Członkowskiego, stosuje się następujące zasady:
a)
jeżeli zainteresowany od czasu, kiedy korzysta ze świadczeń, nie wykonywał z
uwzględnieniem ustawodawstwa innego Państwa Członkowskiego pracy zawodowej, mogącej
spowodować lub pogłębić daną chorobę, instytucja właściwa pierwszego Państwa Członkowskiego
obowiązana jest ponosić koszty świadczeń, z uwzględnieniem pogłębienia się choroby zawodowej,
zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem;
b)
jeżeli zainteresowany, od czasu kiedy korzysta ze świadczeń, wykonywał taką pracę z
uwzględnieniem ustawodawstwa innego Państwa Członkowskiego, instytucja właściwa pierwszego
Państwa Członkowskiego zobowiązana jest ponosić koszty świadczeń nie uwzględniając pogłębienia
się choroby zawodowej, zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem. Instytucja właściwa
drugiego Państwa Członkowskiego przyznaje zainteresowanemu dodatek, którego wysokość jest
równa różnicy między wysokością świadczeń należnych po pogłębieniu się choroby zawodowej, a
wysokością tych świadczeń, które należałyby się przed pogłębieniem się choroby zawodowej, zgodnie
ze stosowanym przez nią ustawodawstwem, jeżeli dana choroba wystąpiła na terenie tego Państwa
Członkowskiego, zgodnie z obowiązującym tam ustawodawstwem;
c)
jeżeli, w przypadku, określonym w lit. b), pracownik najemny lub osoba prowadząca
działalność na własny rachunek cierpiąca na sklerogenną pylicę płuc lub na inną chorobę, określoną,
zgodnie z przepisami art. 57 ust. 6, nie mają prawa do świadczeń na podstawie ustawodawstwa
drugiego Państwa Członkowskiego, instytucja właściwa pierwszego Państwa Członkowskiego jest
zobowiązana do udzielania świadczeń, z uwzględnieniem pogłębienia się choroby zawodowej,
zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem. Jednakże instytucja właściwa drugiego Państwa
Członkowskiego ponosi ciężar różnicy między wysokością świadczeń pieniężnych, w tym również rent,
należnych od instytucji właściwej pierwszego Państwa Członkowskiego, z uwzględnieniem pogłębienia
się choroby zawodowej, a wysokością świadczeń, które były należne przed pogłębieniem się choroby
zawodowej;
d)
ustanowionych w ustawodawstwie Państwa Członkowskiego przepisów dotyczących
zmniejszenia, zawieszenia lub zniesienia nie stosuje się do osób otrzymujących świadczenia,
przyznane przez instytucje dwóch Państw Członkowskich zgodnie z lit. b).
2. W przypadku pogłębienia się choroby zawodowej, które dało podstawę do stosowania przepisów
art. 57 ust. 5, stosuje się następujące przepisy:
a)
instytucja właściwa, która przyznała świadczenia na podstawie przepisów art. 57 ust. 1
zobowiązana jest udzielać świadczenia, z uwzględnieniem tego pogłębienia się choroby zawodowej,
zgodnie ze stosowanym przez nią ustawodawstwem;
b)
koszt świadczeń pieniężnych, w tym rent, podzielony jest między instytucjami, które
uczestniczyły w kosztach świadczeń udzielanych poprzednio, zgodnie z przepisami art. 57 ust. 5.
Jednakże jeżeli poszkodowany ponownie wykonywał pracę, która mogła spowodować lub pogłębić
daną chorobę zawodową, z uwzględnieniem ustawodawstwa jednego z Państw Członkowskich w
którym wykonywał już pracę tego samego rodzaju albo z uwzględnieniem ustawodawstwa innego
Państwa Członkowskiego, instytucja właściwa tego państwa ponosi koszt różnicy między wysokością
należnych świadczeń, z uwzględnieniem pogłębienia się choroby zawodowej, a wysokością
świadczeń, które były należne przed pogłębieniem się choroby zawodowe.
(...)
TYTUŁ IV
KOMISJA
ADMINISTRACYJNA
PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH
DO
SPRAW
ZABEZPIECZENIA
SPOŁECZNEGO
Artykuł 80
Skład i funkcjonowanie
1. W skład Komisji Administracyjnej ds. Zabezpieczenia Społecznego Pracowników Migrujących
(zwanej dalej "Komisją Administracyjną"), utworzonej przy Komisji, wchodzą przedstawiciele rządów
każdego z Państw Członkowskich, którym towarzyszą, w razie konieczności, doradcy techniczni. W
posiedzeniach Komisji Administracyjnej bierze udział w charakterze doradczym przedstawiciel Komisji.
2. Komisja Administracyjna korzysta z pomocy technicznej Międzynarodowego Biura Pracy, w ramach
porozumień zawartych w tym celu między Wspólnotą Europejską a Międzynarodową Organizacją
Pracy.
3. Statut Komisji Administracyjnej uchwalają za wspólnym porozumieniem jej członkowie.
Decyzje dotyczące spraw wykładni, określonych w art. 81 lit. a), mogą być podejmowane wyłącznie
jednomyślnie. Decyzje stanowią przedmiot koniecznego ogłoszenia.
4. Obsługę sekretariatu Komisji Administracyjnej zapewnia Komisja.
Artykuł 81
Zadania Komisji Administracyjnej
Zadania Komisji Administracyjnej są następujące:
a)
rozpatrywanie wszelkich spraw administracyjnych lub dotyczących wykładni, wynikających z
przepisów niniejszego rozporządzenia oraz rozporządzeń późniejszych, jak i każdej umowy lub
uzgodnień, zawartych w ramach tych rozporządzeń, bez uszczerbku dla uprawnień władz, instytucji i
osób zainteresowanych do korzystania z procedur i sądownictwa przewidzianych przez
ustawodawstwo Państw Członkowskich, przez niniejsze rozporządzenie i przez Traktat;
b)
zlecanie dokonywania na wniosek właściwych władz, instytucji i sądów Państw
Członkowskich, wszelkich tłumaczeń dokumentów dotyczących stosowania niniejszego
rozporządzenia, w szczególności tłumaczeń wniosków, wnoszonych przez osoby, które mogą być
uprawnione do świadczeń na podstawie niniejszego rozporządzenia;
c)
wspieranie i rozwijanie współpracy między Państwami Członkowskimi w zakresie
zabezpieczenia społecznego, w szczególności w celu prowadzenia działań na rzecz ochrony zdrowia
lub ochrony socjalnej, stanowiącej przedmiot wspólnego zainteresowania;
d)
wspieranie i rozwój współpracy między Państwami Członkowskimi w celu przyspieszania,
uwzględniając rozwój technik zarządzania administracyjnego, przyznawania świadczeń, w
szczególności należnych na podstawie niniejszego rozporządzenia z tytułu inwalidztwa, starości i
śmierci (emerytury i renty);
e)
zbieranie danych, które należy uwzględnić w celu sporządzania rachunków dotyczących
kosztów przypadających na instytucje Państw Członkowskich na podstawie przepisów niniejszego
rozporządzenia oraz przyjmowanie dorocznych rozliczeń między tymi instytucjami;
f)
wykonywanie wszelkich innych czynności zgodnie ze swoimi kompetencjami na podstawie
przepisów niniejszego rozporządzenia i rozporządzeń późniejszych oraz umów lub uzgodnień
zawartych w ich ramach;
g)
przedstawianie Komisji wniosków w celu opracowywania późniejszych rozporządzeń oraz
zmiany niniejszego i późniejszych rozporządzeń.
ROZPORZĄDZENIE RADY (EWG) NR 574/72
z dnia 21 marca 1972 r.
w sprawie wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71
w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników
najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek
i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie
(WYCIĄG)
RADA UNII EUROPEJSKIEJ,
(...)
PRZYJMUJE NINIEJSZE ROZPORZĄDZENIE:
TYTUŁ
PRZEPISY OGÓLNE
Artykuł 1 Definicje
Do celów niniejszego rozporządzenia:
a)
"rozporządzenie" oznacza rozporządzenie (EWG) nr 1408/71;
b)
"rozporządzenie wykonawcze" oznacza niniejsze rozporządzenie;
c)
definicje zawarte w art. 1 niniejszego rozporządzenia mają znaczenie, które im nadano w tym
artykule.
Artykuł 2
Wzory druków - Informacje o ustawodawstwie – Przewodniki
1. Wzory świadectw, zaświadczeń, deklaracji, wniosków i innych dokumentów niezbędnych w celu
stosowania rozporządzenia i rozporządzenia wykonawczego ustalane są przez Komisję
Administracyjną.
Dwa Państwa Członkowskie lub ich właściwe władze mogą, za obopólną zgodą i po zaopiniowaniu
przez Komisję Administracyjną, przyjąć wzory uproszczone do stosowania w ich wzajemnych
stosunkach.
2. Komisja Administracyjna może zbierać, z przeznaczeniem dla właściwych władz każdego Państwa
Członkowskiego, informacje o krajowym ustawodawstwie, które mieszczą się w zakresie stosowania
rozporządzenia.
3. Komisja Administracyjna przygotowuje przewodniki mające na celu zapoznanie zainteresowanych z
ich prawami, jak również z formalnościami administracyjnymi, jakich należy dopełnić w celu
dochodzenia tych praw.
Przed sporządzeniem przewodników Komisja zasięga opinii Komitetu Doradczego.
Artykuł 3 (7)
Instytucje łącznikowe – Wymiana informacji między instytucjami oraz między beneficjentami
i instytucjami
1. Właściwe władze mogą wyznaczyć instytucje łącznikowe uprawnione do bezpośredniego
porozumiewania się.
2. Każda instytucja Państwa Członkowskiego oraz każda osoba mająca miejsce zamieszkania lub
pobytu na terytorium Państwa Członkowskiego może zwracać się do instytucji innego Państwa
Członkowskiego bezpośrednio lub za pośrednictwem instytucji łącznikowych.
3. Decyzje i wszelkie dokumenty wydawane przez instytucję Państwa Członkowskiego i przeznaczone
dla osoby zamieszkującej lub przebywającej na terytorium innego Państwa Członkowskiego mogą być
jej przekazywane bezpośrednio listem poleconym za potwierdzeniem odbioru.
Artykuł 4 (9)
Załączniki
1. Właściwa władza lub właściwe władze każdego z Państw Członkowskich.
2. W załączniku 2 wymienione są instytucje właściwe każdego Państwa Członkowskiego.
3. W załączniku 3 wymienione są instytucje miejsca zamieszkania i instytucje miejsca pobytu każdego
Państwa Członkowskiego.
4. W załączniku 4 wymienione są instytucje łącznikowe wyznaczone na podstawie przepisów art. 3,
ust. 1 rozporządzenia wykonawczego.
5. W załączniku 5 wymienione są przepisy określone w art. 5, art. 53 ust. 3, art. 104, art. 105 ust. 2,
art. 116 oraz art. 121 rozporządzenia wykonawczego.
6. W załączniku 6 wymienione są procedury dotyczące wypłacania świadczeń, wybrane przez
instytucje każdego Państwa Członkowskiego zobowiązane do wypłaty, zgodnie z przepisami art. 53
ust. 1 rozporządzenia wykonawczego.
7. W załączniku 7 wymienione są nazwy i siedziby banków, określonych w art. 55 ust. 1
rozporządzenia wykonawczego.
8. W załączniku 8 wymienione są Państwa Członkowskie, których wzajemne stosunki określają
przepisy art. 10a ust. 1 lit. d) rozporządzenia wykonawczego.
9. W załączniku 9 wymienione są systemy, jakie należy uwzględnić przy obliczaniu średnich kosztów
rocznych świadczeń rzeczowych, zgodnie z przepisami art. 94 ust. 3 lit. a) i art. 95 ust. 3 lit. a)
10. W załączniku 10 wymienione są instytucje lub organy wyznaczone przez właściwe władze zgodnie
w szczególności z następującymi przepisami:
a)
rozporządzenie: art. 14c, art. 14d ust. 3 i art. 17;
b)
rozporządzenie wykonawcze: art. 6 ust. 1, art. 8, art. 10b, art. 11 ust. 1, art. 11a ust. 1, art.
12a, art. 13 ust. 2 i 3, art. 14 ust. 1, 2 i 3, art. 38 ust. 1, art. 70 ust. 1, art. 80 ust. 2, art. 81, art. 82 ust.
2, art. 85 ust. 2, art. 86 ust. 2, art. 89 ust. 1, art. 91 ust. 2, art. 102 ust. 2, art. 109, art. 110, art. 113
ust. 2.
11. W załączniku 11 wymienione są zasady, określone w art. 35 ust. 2 rozporządzenia.
TYTUŁ II
WYKONYWANIE PRZEPISÓW OGÓLNYCH ROZPORZĄDZENIA
Wykonywanie art. 6 i 7 rozporządzenia
Artykuł 5
Zastąpienie rozporządzeniem wykonawczym uzgodnień dotyczących wykonywania konwencji
Przepisy rozporządzenia wykonawczego zastępują uzgodnienia dotyczące wykonywania konwencji
określonych w art. 6 rozporządzenia; zastępują one również, o ile nie są wymienione w załączniku 5,
przepisy odnoszące się do wykonywania postanowień konwencji określonych w art. 7 ust. 2 lit. c)
rozporządzenia.
Wykonywanie art. 9 rozporządzenia
Artykuł 6
Objęcie ubezpieczeniem dobrowolnym lub fakultatywnym kontynuowanym
1. Zainteresowany, który na mocy przepisów art. 9 i art. 15 ust. 3 rozporządzenia, spełnia warunki
wymagane w celu objęcia ubezpieczeniem dobrowolnym lub fakultatywnym kontynuowanym na
wypadek inwalidztwa, starości lub śmierci (emerytury lub renty) w kilku systemach, zgodnie z
ustawodawstwem Państwa Członkowskiego, i jeżeli nie podlegał ubezpieczeniu obowiązkowemu w
ramach jednego z tych systemów z tytułu swojego ostatniego zatrudnienia, może korzystać z tych
przepisów w celu objęcia ubezpieczeniem dobrowolnym lub fakultatywnym kontynuowanym w
systemie wskazanym przez ustawodawstwo tego Państwa Członkowskiego lub, zamiast tego, w
systemie przez niego wybranym.
2. Aby skorzystać z przepisów art. 9 ust. 2 rozporządzenia, zainteresowany przedkłada instytucji
danego Państwa Członkowskiego zaświadczenie o okresach ubezpieczenia lub okresach
zamieszkania ukończonych w okresie, gdy był objęty ustawodawstwem innego Państwa
Członkowskiego. Zaświadczenie to jest wydawane, na wniosek zainteresowanego, przez instytucję lub
instytucje stosujące ustawodawstwo, zgodnie z którym spełnił te okresy.
Artykuł 7 (11)
Ogólne zasady dotyczące stosowania przepisów o zapobieganiu kumulacji
1. Jeżeli świadczenia należne zgodnie z ustawodawstwem dwóch lub wielu Państw Członkowskich
mogą podlegać wzajemnemu zmniejszeniu, zawieszeniu lub wycofaniu, kwoty, które nie zostałyby
wypłacone w przypadku ścisłego stosowania klauzuli o zmniejszeniu, zawieszeniu lub wycofaniu,
przewidzianej w ustawodawstwie tych Państw Członkowskich dzieli się przez liczbę świadczeń
podlegających zmniejszeniu, zawieszeniu lub wycofaniu.
2. W celu wykonania art. 12 ust. 2, 3 i 4, art. 46a, art. 46b, art. 46c rozporządzenia, właściwe instytucje
przekazują sobie, na ich wniosek, wszelkie odpowiednie informacje.
Artykuł 8 (5)
Zasady stosowane w przypadku kumulacji praw do świadczeń z tytułu choroby lub
macierzyństwa w świetle ustawodawstwa dwóch lub kilku Państw Członkowskich
1. W przypadku, gdy pracownik najemny, osoba prowadząca działalność na własny rachunek lub
członek ich rodziny ma prawo do świadczeń z tytułu macierzyństwa w świetle ustawodawstwa dwóch
lub kilku Państw Członkowskich, świadczenia te są przyznawane wyłącznie zgodnie z
ustawodawstwem Państwa Członkowskiego, na którego terytorium nastąpił poród lub, o ile poród nie
nastąpił na terytorium Państwa Członkowskiego, wyłącznie zgodnie z ustawodawstwem Państwa
Członkowskiego, któremu ostatnio podlegał pracownik najemny lub osoba pracująca na własny
rachunek.
2. W przypadku, gdy pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek ma
prawo do świadczeń z tytułu choroby zgodnie z ustawodawstwem Irlandii i Zjednoczonego Królestwa
za ten sam okres niezdolności do pracy, świadczenia te są przyznawane wyłącznie zgodnie z
ustawodawstwem tego Państwa Członkowskiego, któremu zainteresowany podlegał ostatnio.
3. W przypadkach określonych w art. 14c lit. b) rozporządzenia, jeżeli osoba zainteresowana lub
członek jej rodziny ma prawo ubiegać się o świadczenia rzeczowe z tytułu choroby lub macierzyństwa
zgodnie ustawodawstwem tych dwóch Państw Członkowskich, stosuje się następujące zasady:
a)
Jeżeli przynajmniej jedno z tych ustawodawstw przewiduje, że świadczenia te mogą być
przyznawane w formie zwrotu osobie uprawnionej, wypłaca je wyłącznie instytucja Państwa
Członkowskiego, na terytorium którego były one udzielone.
b)
Jeżeli świadczenia były udzielone na terytorium Państwa Członkowskiego innego niż te dwa
Państwa Członkowskie, wypłaca je wyłącznie instytucja Państwa Członkowskiego, którego
ustawodawstwu podlegała zainteresowana osoba z tytułu pracy najemnej.
Artykuł 8a
Zasady stosowane w przypadku kumulacji praw do świadczeń z tytułu choroby, wypadku przy
pracy lub choroby zawodowej, zgodnie z ustawodawstwem greckim i ustawodawstwem
jednego lub kilku Państw Członkowskich
Jeżeli pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek ma prawo, w tym
samym okresie, do ubiegania się o świadczenia z tytułu choroby, wypadku przy pracy lub choroby
zawodowej zgodnie z ustawodawstwem greckim i zgodnie z ustawodawstwem jednego lub kilku
Państw Członkowskich, świadczenia te są przyznawane wyłącznie zgodnie z ustawodawstwem,
któremu zainteresowany podlegał ostatnio.
Artykuł 9 (5)
Zasady stosowane w przypadku kumulacji prawa do świadczenia z tytułu śmierci zgodnie z
ustawodawstwem jednego lub kilku Państw Członkowskich
1. Jeżeli śmierć następuje na terytorium Państwa Członkowskiego, utrzymuje się wyłącznie prawo do
świadczenia z tytułu śmierci, nabyte zgodnie z ustawodawstwem tego Państwa Członkowskiego,
podczas gdy prawo nabyte na podstawie ustawodawstwa innych Państw Członkowskich wygasa.
2. W przypadku śmierci, która nastąpiła na terytorium Państwa Członkowskiego, a prawo do zasiłku w
razie śmierci zostało nabyte na podstawie ustawodawstwa dwóch lub więcej Państw Członkowskich,
lub w przypadku śmierci, która nastąpiła poza terytorium Państw Członkowskich, a prawo to zostało
nabyte na podstawie ustawodawstwa dwóch lub więcej Państw Członkowskich, zachowywane jest
jedynie prawo nabyte na podstawie ustawodawstwa Państwa Członkowskiego, gdzie pracownik
spełnił swoje ostatnie okresy ubezpieczenia, podczas gdy prawo nabyte na podstawie ustawodawstwa
innych Państw Członkowskich wygasa.
3. W drodze odstępstwa od ust. 1 i 2 w przypadkach określonych w art. 14c lit. b) rozporządzenia,
uprawnienia do świadczenia z tytułu śmierci, nabyte zgodnie z ustawodawstwem każdego z dwóch
Państw Członkowskich, określonych w załączniku VII zostają utrzymane.
Artykuł 9a
Zasady stosowane w przypadku kumulacji prawa do zasiłku dla bezrobotnych
Jeżeli pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek uprawnieni do
zasiłku dla bezrobotnych zgodnie z ustawodawstwem Państwa Członkowskiego, któremu podlegali w
czasie ostatniego zatrudnienia lub działalności na własny rachunek zgodnie z art. 69 rozporządzenia
udaje się do Grecji, gdzie również jest uprawniona do zasiłku dla bezrobotnych na podstawie okresów
ubezpieczenia, zatrudnienia lub działalności na własny rachunek, ukończonych wcześniej w czasie,
gdy była objęty greckim ustawodawstwem, prawo do świadczeń wynikające z greckiego
ustawodawstwa jest zawieszone na okres przewidziany w art. 69 ust. 1 lit. c) rozporządzenia.
Artykuł 10 (12) (13)
Zasady stosowane wobec pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny
rachunek w przypadku kumulacji praw do świadczeń lub zasiłków rodzinnych
1.
a)
Prawo do świadczeń lub zasiłków rodzinnych, należnych zgodnie z ustawodawstwem
Państwa Członkowskiego, w którym nabycie prawa do świadczeń lub zasiłków nie jest uzależnione od
warunku ubezpieczenia, zatrudnienia lub prowadzenia działalności na własny rachunek, jest
zawieszone, jeżeli w tym samym okresie i dla tego samego członka rodziny przyznane są świadczenia
tylko zgodnie z krajowym ustawodawstwem innego Państwa Członkowskiego lub w zastosowaniu z
art. 73, 74, 77 lub 78 rozporządzenia, do wysokości kwoty tych świadczeń.
b)
Jednakże jeżeli praca lub działalność zawodowa wykonywana jest na terytorium pierwszego
Państwa Członkowskiego:
i)
w przypadku świadczeń należnych zgodnie z krajowym ustawodawstwem innego
Państwa Członkowskiego albo zgodnie z art. 73 lub 74 rozporządzenia osobie uprawnionej do
zasiłku rodzinnego lub osobie pobierającej te świadczenia, prawo do świadczeń rodzinnych,
należne tylko zgodnie z krajowym ustawodawstwem innego Państwa Członkowskiego albo
zgodnie z tymi artykułami, jest zawieszone do wysokości kwoty świadczeń rodzinnych,
przewidzianych w ustawodawstwie Państwa Członkowskiego, na którego terytorium
zamieszkuje członek rodziny. Koszt świadczeń przyznawanych przez Państwo Członkowskie,
na którego terytorium zamieszkuje członek rodziny ponosi to Państwo Członkowskie.
ii)
w przypadku świadczeń należnych tylko zgodnie z ustawodawstwem krajowym innego
Państwa Członkowskiego albo zgodnie z art. 77 lub 78 rozporządzenia, osobie uprawnionej
do świadczeń, lub osobie, której świadczenia są wypłacane, prawo do tych świadczeń lub
zasiłków rodzinnych należnych tylko zgodnie z krajowym ustawodawstwem innego Państwa
Członkowskiego, albo zgodnie z tymi artykułami jest zawieszone; jeżeli w tym przypadku
zainteresowany jest uprawniony do świadczeń lub zasiłków rodzinnych Państwa
Członkowskiego, na którego terytorium zamieszkują dzieci, koszty ponosi to Państwo
Członkowskie, jak również, w odpowiednim przypadku, koszty świadczeń innych niż zasiłki
rodzinne, o których mowa w art. 77 lub 78 rozporządzenia, ponosi właściwe Państwo
Członkowskie zgodnie z tymi artykułami.
2. W przypadku, gdy pracownik najemny podlegający ustawodawstwu Państwa Członkowskiego jest
uprawniony do zasiłków rodzinnych zgodnie z okresami ubezpieczenia lub zatrudnienia ukończonymi
wcześniej zgodnie z greckim ustawodawstwem, uprawnienia te są zawieszone jeżeli, w tym samym
okresie i dla tego samego członka rodziny należne są świadczenia lub zasiłki rodzinne zgodnie z
ustawodawstwem pierwszego Państwa Członkowskiego zgodne z art. 73 i 74 rozporządzenia do
wysokości kwoty tych świadczeń.
3. W przypadku, gdy świadczenia rodzinne należne są w tym samym okresie i dla tego samego
członka rodziny od dwóch Państw Członkowskich zgodnie z art. 73 i/lub 74 rozporządzenia, właściwa
instytucja Państwa Członkowskiego, którego ustawodawstwo przewiduje najwyższą kwotę świadczeń,
przyznaje całość tej kwoty obciążając zwrotem połowy tej kwoty właściwą instytucję innego Państwa
Członkowskiego w granicach kwoty przewidzianej ustawodawstwem tego ostatniego Państwa
Członkowskiego.
Orzeczenia sądów
Artykuł 10a (8)
Zasady stosowane w przypadku, gdy pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na
własny rachunek podlega kolejno ustawodawstwu kilku Państw Członkowskich w tym samym
okresie lub części okresu
Jeżeli pracownik podlegał kolejno ustawodawstwu dwóch Państw Członkowskich w okresie między
dwiema płatnościami świadczeń lub zasiłków rodzinnych, przewidzianych przez ustawodawstwo
jednego lub dwóch Państwa Członkowskich, stosuje się następujące zasady:
a)
świadczenia rodzinne, do których zainteresowany jest uprawniony zgodnie z
ustawodawstwem każdego z tych Państw odpowiadają liczbie świadczeń dziennych należnych
zgodnie z danym ustawodawstwem. Jeżeli ustawodawstwo nie przewidują świadczeń dziennych,
świadczenia rodzinne przyznawane są proporcjonalnie do okresu, w którym zainteresowany podlegał
ustawodawstwu każdego z Państw Członkowskich w odniesieniu do okresu ustalonego przez dane
ustawodawstwo.
b)
jeżeli świadczenia rodzinne były wypłacane przez jedną instytucję przez okres, przez który
powinny być udzielane przez inną instytucję, następuje rozliczenie między tymi instytucjami.
c)
do celów lit. a) i b), jeżeli okresy zatrudnienia lub prowadzenia działalności na własny
rachunek ukończone na podstawie ustawodawstwa Państwa Członkowskiego wyrażane są w
jednostkach innych niż te, które służą do ustalania wysokości świadczeń rodzinnych na podstawie
ustawodawstwa innego Państwa Członkowskiego, któremu zainteresowany równolegle podlegał w
tym samym okresie, przeliczenia dokonuje się zgodnie z przepisami art. 15 ust. 3 rozporządzenia
wykonawczego.
d)
nie naruszając przepisów lit. a) w ramach stosunków między Państwami Członkowskimi,
wymienionymi w załączniku 8 do rozporządzenia wykonawczego, instytucja ponosząca ciężar
świadczeń lub zasiłków rodzinnych na podstawie pierwszej pracy lub prowadzenia działalności na
własny rachunek w danym okresie, ponosi ten koszt przez cały ten okres.
TYTUŁ III
WYKONYWANIE
PRZEPISÓW
ROZPORZĄDZENIA
WŁAŚCIWEGO USTAWODAWSTWA
DOTYCZĄCYCH
OKREŚLENIA
Wykonywanie art. 13-17 rozporządzenia
Artykuł 10b (9)
Formalności zgodnie z art. 13 ust. 2 lit. f) rozporządzenia
Data i warunki, w których ustawodawstwo Państwa Członkowskiego przestaje być stosowane wobec
osoby określonej w art. 13 ust. 2 lit. f) rozporządzenia określone są zgodnie z tym ustawodawstwem.
Instytucja wyznaczona przez właściwe władze Państwa Członkowskiego, którego ustawodawstwo
staje się obowiązujące w stosunku do tej osoby, zwraca się do instytucji wyznaczonej przez właściwe
władze pierwszego Państwa Członkowskiego w celu określenia tej daty.
Artykuł 11
Formalności w przypadku oddelegowania pracownika najemnego zgodnie z art. 14 ust. 1 i art.
14b ust. 1 rozporządzenia w przypadku porozumień zawartych na podstawie art. 17
rozporządzenia
1. Instytucja wyznaczona przez właściwe władze Państwa Członkowskiego, którego ustawodawstwo
pozostaje stosowane wydaje świadectwo potwierdzające, że pracownik najemny w dalszym ciągu
podlega temu ustawodawstwu do określonej daty:
a)
na wniosek pracownika najemnego lub jego pracodawcy w przypadkach określonych w art. 14
ust. 1 i art. 14b ust. 1 rozporządzenia;
b)
w przypadkach, gdy zastosowanie ma art. 17 rozporządzenia.
2. O zgodę przewidzianą w art. 14 ust. 1 lit. b) i w art. 14b ust. 1 rozporządzenia występuje
pracodawca.
Orzeczenia sądów
Artykuł 11a
Formalności zgodnie z art. 14a ust. 1 i art. 14b ust 2 rozporządzenia i w przypadku porozumień
zawartych na podstawie art. 17 rozporządzenia w przypadku wykonywania pracy na terytorium
Państwa Członkowskiego innego niż na terytorium, na którym zainteresowany zazwyczaj
wykonuje działalność na własny rachunek
pozostaje stosowane wydaje świadectwo potwierdzające, że osoba prowadząca działalność na własny
rachunek w dalszym ciągu podlega tym ustawodawstwu do określonej daty:
a)
na wniosek osoby prowadzącej działalność na własny rachunek w przypadkach określonych w
art. 14a ust. 1 i w art. 14b ust. 2 rozporządzenia;
b)
w przypadkach, gdy zastosowanie ma art. 17.
2. O zgodę przewidzianą w art. 14a ust. 1 i art. 14b ust. 2 rozporządzenia występuje osoba
prowadząca działalność na własny rachunek.
Artykuł 12
Przepisy szczególne dotyczące przystąpienia do ubezpieczenia pracowników najemnych w
niemieckim systemie zabezpieczenia społecznego
W przypadku stosowania niemieckiego ustawodawstwa, zgodnie z art. 13 ust. 2 lit. a), art. 14 ust. 1 i 2
lub art. 14b ust. 1 rozporządzenia, lub zgodnie z porozumieniem zawartym zgodnie z art. 17
rozporządzenia, pracownik najemny zatrudniony przez pracodawcę, którego zarejestrowana siedziba
lub miejsce prowadzenia działalności nie znajduje się na terytorium Niemiec i miejsce pracy
pracownika najemnego nie znajduje się na terytorium Niemiec, ustawodawstwo stosuje się tak,
zainteresowany był zatrudniony w swoim miejscu zamieszkania na terytorium Niemiec.
Jeżeli pracownik najemny nie zamieszkuje na terytorium Niemiec, niemieckie ustawodawstwo stosuje
się tak, jakby był zatrudniony w miejscu, dla którego właściwa jest Allgemeine Ortskrankenkasse Bonn
(Generalna Lokalna Kasa Chorych w Bonn).
Artykuł 12a (5)
Zasady stosowane wobec osób określonych w art. 14 ust. 2 lit. b), art. 14 ust. 3, art. 14a ust. 24, i art. 14c rozporządzenia, zwykle zatrudnionych i/lub prowadzących działalność na własny
rachunek na terytorium dwóch lub kilku Państw Członkowskich
Do celów stosowania art. 14 ust. 2 lit. b), art. 14 ust. 3, art. 14a ust. 2-4 i art. 14c rozporządzenia,
przyjmuje się następujące zasady:
1.
a)
Osoba wykonująca zwykle działalność na terytorium dwóch lub kilku Państw
Członkowskich lub w przedsiębiorstwie mającym zarejestrowaną siedzibę lub miejsce prowadzenia
działalności na terytorium jednego Państwa Członkowskiego i znajdującym się po obu stronach
granicy wspólnej dla dwóch Państw Członkowskich, lub będąca pracownikiem najemnym na
terytorium jednego Państwa Członkowskiego i równocześnie prowadząca działalność na własny
rachunek na terytorium innego Państwa Członkowskiego informuje o tej sytuacji instytucję
wyznaczoną przez właściwe władze Państwa Członkowskiego, na terytorium którego zamieszkuje.
b)
Jeżeli osoba ta nie podlega ustawodawstwu Państwa Członkowskiego, którego terytorium
zamieszkuje, instytucja wyznaczona przez właściwe władze tego Państwa Członkowskiego informuje
z kolei o tej sytuacji instytucję wyznaczoną przez właściwe władze Państwa Członkowskiego, którego
ustawodawstwu podlega ta osoba.
2.
a)
Jeżeli, zgodnie z przepisami art. 14 ust. 2 lit. b) (i) lub art. 14a ust. 2 zdanie pierwsze
rozporządzenia, osoba zwykle zatrudniona lub prowadząca działalność na własny rachunek na
terytorium dwóch lub więcej Państw Członkowskich i wykonująca część swojej działalności w
Państwie Członkowskim, na którego terytorium zamieszkuje, podlega ustawodawstwu tego Państwa
Członkowskiego, instytucja wyznaczona przez właściwe władze tego Państwa Członkowskiego wydaje
świadectwo potwierdzające, że podlega ona jego ustawodawstwu i przekazuje kopię tego świadectwa
instytucji wyznaczonej przez właściwe władze Państwa Członkowskiego:
i) na którego terytorium ta osoba prowadzi część swojej działalności,
i/lub
ii) w przypadku pracownika najemnego, na którego terytorium ma siedzibę jego pracodawca.
b)
Ta ostatnia instytucja przesyła, w miarę potrzeby, do instytucji wyznaczonej przez właściwe
władze Państwa Członkowskiego, którego ustawodawstwo ma zastosowanie, informacje niezbędne
dla ustalenia składek, do których zobowiązany jest pracodawca lub pracodawcy i/lub ta osoba zgodnie
z tym ustawodawstwem.
3.
a)
Jeżeli zgodnie z przepisami art. 14 ust. 3 lub art. 14a ust. 3 rozporządzenia, osoba
zatrudniona na terytorium Państwa Członkowskiego przez pracodawcę, którego zarejestrowana
siedziba lub miejsce prowadzenia działalności znajduje się na terytorium jednego Państwa
Członkowskiego i znajduje się po obu stronach wspólnej granicy tych państw lub prowadząca
działalność na własny rachunek w takim przedsiębiorstwie podlega ustawodawstwu Państwa
Członkowskiego, na którego terytorium to przedsiębiorstwo ma zarejestrowaną siedzibę lub miejsce
prowadzenia działalności, instytucja wyznaczona przez właściwe władze tego Państwa
Członkowskiego wydaje jej świadectwo potwierdzające, że osoba ta podlega jego ustawodawstwu, a
kopię tego świadectwa przekazuje instytucji wyznaczonej przez właściwe władze Państwa
Członkowskiego:
i) na którego terytorium osoba ta jest zatrudniona lub prowadzi działalność na własny
rachunek;
ii) na terytorium którego osoba ta zamieszkuje.
b)
ust. 2 lit. b) stosuje się odpowiednio.
4.
a)
Jeżeli zgodnie z przepisami art. 14 ust. 2 lit. b) (ii) rozporządzenia pracownik najemny,
który nie zamieszkuje na terytorium żadnego z Państw Członkowskich, w których jest zatrudniony
podlega ustawodawstwu Państwa Członkowskiego, na którego terytorium pracodawca, któremu
podlega, ma swoją zarejestrowaną siedzibę lub miejsce prowadzenia działalności, instytucja
wyznaczona przez właściwe władze tego Państwa Członkowskiego wydaje jej świadectwo
potwierdzające, że podlega ona jego ustawodawstwu i przekazuje kopię tego świadectwa instytucji
wyznaczonej przez właściwe władze Państwa Członkowskiego:
i) na terytorium którego pracownik najemny wykonuje część swojej działalności;
ii) na którego terytorium pracownik najemny zamieszkuje.
b)
5.
a)
Jeżeli zgodnie z przepisami art. 14a ust. 2 zdanie drugie rozporządzenia osoba,
zwykle prowadząca działalność na własny rachunek na terytorium dwóch lub więcej Państw
Członkowskich nie wykonuje w żadnej części działalności na terytorium Państwa Członkowskiego, w
którym zamieszkuje, podlega ustawodawstwu Państwa Członkowskiego, na terytorium którego
wykonuje swoją główną działalność, instytucja wyznaczona prze właściwe władze Państwa
Członkowskiego, na terytorium którego osoba ta zamieszkuje informuje o tym niezwłocznie instytucje
wyznaczone przez właściwe władze pozostałych zainteresowanych Państw Członkowskich.
b)
Właściwe władze zainteresowanych Państw Członkowskich lub instytucje wyznaczone przez
te właściwe władze określają w drodze porozumienia, z uwzględnieniem przepisów lit. d) i przepisów
art. 14a ust. 4 rozporządzenia, ustawodawstwo właściwe dla zainteresowanego, w okresie do sześciu
miesięcy od otrzymania informacji o tej sytuacji przez jedną z zainteresowanych instytucji.
c)
Instytucja, wykonująca ustawodawstwo, które zostało określone jako właściwe dla
zainteresowanego wydaje mu świadectwo potwierdzające, że podlega on temu ustawodawstwu i
przekazuje kopię tego świadectwa do pozostałych zainteresowanych instytucji.
d)
W celu określenia podstawowej działalności zainteresowanego zgodnie z art. 14a ust. 2
zdanie trzecie rozporządzenia, za podstawę przyjmuje się przede wszystkim miejsce, gdzie znajduje
się stałe miejsce działalności zainteresowanego. W przypadku jego braku przyjmuje się kryteria takie
jak zwyczajowy charakter lub okres wykonywania działalności, liczbę wykonywanych świadczeń i
wynikający z nich dochód.
e)
Zainteresowane instytucje przekazują sobie wszelkie niezbędne informacje, zarówno w celu
określenia podstawowej działalności zainteresowanego, jak i w celu określenia wysokości należnych
składek zgodnie z ustawodawstwem, które zostało określone jako właściwe.
6.
a)
Bez uszczerbku dla przepisów ust. 5, w szczególności jego lit. b), jeżeli instytucja
wyznaczona przez właściwe władze Państwa Członkowskiego, którego ustawodawstwo byłoby
właściwe zgodnie z art. 14a ust. 2 lub 3 rozporządzenia, stwierdza, że stosuje się przepisy ust. 4
wymienionego artykułu, informuje o tym właściwe władze pozostałych zainteresowanych Państw
Członkowskich lub instytucje wyznaczone przez te władze, w razie konieczności, ustawodawstwo,
właściwe dla zainteresowanego określa się w drodze wspólnego porozumienia.
b)
Informacje określone w ust. 2 lit. b) przesyłane są przez zainteresowane instytucje instytucjom
wyznaczonym przez właściwe władze Państwa Członkowskiego, którego ustawodawstwo jest
określane jako właściwe.
7.
a)
Jeżeli zgodnie z przepisami art. 14c lit. a) rozporządzenia osoba będąca jednocześnie
pracownikiem najemnym na terytorium jednego Państwa Członkowskiego prowadzi działalność na
własny rachunek na terytorium innego Państwa Członkowskiego podlega ustawodawstwu Państwa
Członkowskiego, na którego terytorium jest zatrudniona, instytucja wyznaczona przez właściwe
władze tego Państwa Członkowskiego wydaje jej świadectwo potwierdzające, że osoba ta podlega
ustawodawstwu tego Państwa i przekazuje kopię tego świadectwa instytucji wyznaczonej przez
właściwe władze Państwa Członkowskiego:
i) na którego terytorium osoba ta prowadzi działalność na własny rachunek;
ii) którego terytorium osoba ta zamieszkuje.
b)
8.
Jeżeli zgodnie z przepisami art. 14 art. 14c lit. b) rozporządzenia osoba będąca jednocześnie
pracownikiem najemnym i osobą prowadząca działalność na własny rachunek na terytorium różnych
Państw Członkowskich podlega ustawodawstwu obu Państw Członkowskich, przepisy pkt. 1, 2, 3 i 4 w
odniesieniu do zatrudnienia i pkt. 1, 2, 3, 5 i 6 w odniesieniu do prowadzenia działalności na własny
rachunek stosuje się mutatis mutandis.
Instytucje wyznaczone przez właściwe władze obu Państw Członkowskich, ustawodawstwo jest
określane jako właściwe, powiadamiają się o tym wzajemnie.
Artykuł 13
Wykonanie prawa wyboru przez osoby zatrudnione przez placówki dyplomatyczne i konsularne
1. Prawo wyboru, określone w art. 16 ust. 2 rozporządzenia musi zostać wykonane po raz pierwszy w
ciągu trzech miesięcy od daty zatrudnienia pracownika najemnego w danej placówce dyplomatycznej
lub konsularnej lub od daty zatrudnienia w służbie osobistej urzędników tych placówek. Wybór ten
staje się skuteczny od daty podjęcia pracy.
O ile zainteresowany wykonuje ponownie swoje prawo wyboru w końcu roku kalendarzowego, wybór
staje się skuteczny od pierwszego dnia następnego roku kalendarzowego.
2. Zainteresowany korzystający z prawa wyboru informuje o tym instytucję wyznaczoną przez
właściwe władze Państwa Członkowskiego, którego ustawodawstwo wybrał, informując jednocześnie
swojego pracodawcę. Instytucja ta informuje, w miarę potrzeby, wszelkie pozostałe instytucje tego
samego Państwa Członkowskiego, zgodnie z poleceniami wydanymi przez właściwe władze tego
Państwa Członkowskiego.
3. Instytucja wskazana przez właściwe władze Państwa Członkowskiego, którego ustawodawstwo
wybrał zainteresowany, wydaje mu świadectwo stwierdzające, że podlega on ustawodawstwu tego
państwa w okresie zatrudnienia w danej placówce dyplomatycznej lub konsularnej, lub w służbie
osobistej urzędników tej placówki lub urzędu.
4. W przypadku, gdy osoba zainteresowana wybrała objęcie niemieckim ustawodawstwem, przepisy
tego ustawodawstwa są stosowane tak, jakby osoba ta była zatrudniona w miejscu, gdzie rząd
niemiecki ma swoją siedzibę. Właściwe władze wyznaczają właściwą instytucję ubezpieczenia na
wypadek choroby.
Artykuł 14
Wykonanie prawa wyboru przez pracowników pomocniczych Wspólnot Europejskich
1. Prawo wyboru określone w art. 16 ust. 3 rozporządzenia musi zostać wykonane w momencie
zawarcia umowy o pracę. Władze uprawnione do zawarcia tej umowy informują instytucję wyznaczoną
przez właściwe władze Państwa Członkowskiego, którego ustawodawstwo wybrał pracownik
pomocniczy. Instytucja ta informuje, w razie potrzeby, wszelkie pozostałe instytucje tego Państwa
Członkowskiego.
wybrał zainteresowany, wydaje mu zaświadczenie stwierdzające, że podlega on ustawodawstwu tego
Państwa Członkowskiego w okresie, kiedy zatrudniony jest on jako członek personelu pomocniczego
Wspólnot Europejskich.
3. Właściwe władze Państw Członkowskich wskazują, w razie potrzeby, instytucje właściwe dla
personelu pomocniczego Wspólnot Europejskich.
4. Jeżeli członek personelu pomocniczego, zatrudniony na terytorium Państwa Członkowskiego
innego niż Niemcy, dokonał wyboru niemieckiego ustawodawstwa, ustawodawstwo to stosuje się tak,
jakby zainteresowany był zatrudniony w miejscu, w którym ma siedzibę rząd niemiecki. Właściwe
władze wyznaczają właściwą instytucję w odniesieniu do ubezpieczenia na wypadek choroby.
TYTUŁ IV
WYKONYWANIE SZCZEGÓLNYCH PRZEPISÓW ROZPORZĄDZENIA W ODNIESIENIU DO
RÓŻNEGO RODZAJU ŚWIADCZEŃ
ROZDZIAŁ 1
OGÓLNE ZASADY SUMOWANIA OKRESÓW
Artykuł 15 (A) (5) (11)
1. W przypadkach określonych w art. 18 ust. 1, art. 38, art. 45 ust. 1-3, art. 64 i art. 67 ust. 1 i 2
rozporządzenia, sumowania okresów dokonuje się zgodnie z następującymi zasadami:
a)
Do okresów ubezpieczenia lub zamieszkania, ukończonych w czasie podlegania
ustawodawstwu Państwa Członkowskiego, dodaje się okresy ubezpieczenia lub zamieszkania
ukończone w czasie podlegania ustawodawstwu wszystkich pozostałych Państw Członkowskich, o ile
jest konieczne powołanie ich w celu uzupełnienia okresów ubezpieczenia lub zamieszkania w czasie
podlegania ustawodawstwu pierwszego Państwa Członkowskiego ze względu na uzyskanie,
utrzymanie lub przywrócenie prawa do świadczeń, pod warunkiem, że te okresy nie nakładają się na
siebie. W przypadku świadczeń z tytułu inwalidztwa, starości lub śmierci (emerytury i renty), które
mają być wypłacane przez instytucje dwóch lub więcej Państw Członkowskich, zgodnie z przepisami
art. 46 ust. 2 rozporządzenia, każda z tych instytucji dokonuje tego sumowania we własnym zakresie,
uwzględniające wszystkie okresy ubezpieczenia lub zamieszkania, ukończone przez pracownika
najemnego lub osobę prowadzącą działalność na własny rachunek w czasie podlegania
ustawodawstwu tych wszystkich Państw Członkowskich, którym podlegał, bez uszczerbku, w
odpowiednim przypadku, dla przepisów art. 45 ust. 2 i 3 i art. 47 ust. 1 lit.. a) rozporządzenia.
Jednakże w przypadkach określonych w art. 14c lit. b) rozporządzenia, wyżej wymienione instytucje
uwzględniają również przy wypłacaniu świadczeń okresy ubezpieczenia lub zamieszkania ukończone
z tytułu obowiązkowego ubezpieczenia w czasie podlegania ustawodawstwu dwóch zainteresowanych
Państw Członkowskich i nakładające się na siebie.
b)
Jeżeli okres ubezpieczenia lub zamieszkania ukończony z tytułu ubezpieczenia
obowiązkowego w czasie podlegania ustawodawstwu jednego Państwa Członkowskiego nakłada się
na okres ubezpieczenia ukończony z tytułu ubezpieczenia dobrowolnego lub fakultatywnego
kontynuowanego w czasie podlegania ustawodawstwu innego Państwa Członkowskiego, wlicza się
tylko okres ukończony z tytułu ubezpieczenia obowiązkowego.
c)
Jeżeli okres ubezpieczenia lub zamieszkania, inny niż okres równorzędny, ukończony zgodnie
z ustawodawstwem Państwa Członkowskiego, zbiega się z okresem zrównanym z nim na podstawie
ustawodawstwa innego Państwa Członkowskiego, uwzględnia się jedynie okres inny niż równorzędny.
d)
każdy okres równorzędny na podstawie ustawodawstwa dwóch lub więcej Państw
Członkowskich jest uwzględniany jedynie przez instytucję Państwa Członkowskiego, którego
ustawodawstwu ubezpieczony podlegał obowiązkowo ostatnio przed wymienionym okresem; w
przypadku, gdy ubezpieczony nie podlegał obowiązkowo ustawodawstwu Państwa Członkowskiego
przed wymienionym okresem, okres ten jest uwzględniany przez instytucję Państwa Członkowskiego,
którego ustawodawstwu obowiązkowo po raz pierwszy podlegał po wymienionym okresie.
e)
w przypadku, gdy nie można ściśle określić okresu, w którym zostały ukończone niektóre
okresy ubezpieczenia zgodnie z ustawodawstwem Państwa Członkowskiego, domniemywa się, że
okresy te nie pokrywają się z okresami ubezpieczenia, ukończonymi na podstawie ustawodawstwa
innego Państwa Członkowskiego, i uwzględniają jedynie o tyle, o ile mogą być użytecznie
uwzględniane.
f)
w przypadku gdy, zgodnie z ustawodawstwem Państwa Członkowskiego, niektóre okresy
ubezpieczenia uwzględniane są jedynie wtedy, jeżeli zostały ukończone w określonym okresie,
instytucja stosująca to ustawodawstwo:
i) uwzględnia okresy ubezpieczenia ukończone zgodnie z ustawodawstwem innego Państwa
Członkowskiego jedynie wówczas, jeżeli zostały ukończone w tym okresie, lub
ii) przedłuża ten okres o okresy ubezpieczenia ukończone w całości lub w części w
wymienionym okresie zgodnie z ustawodawstwem innego Państwa Członkowskiego, jeżeli
chodzi o okresy ubezpieczenia pociągające za sobą, zgodnie z ustawodawstwem drugiego
Państwa Członkowskiego, zawieszenie biegu okresu, w którym okresy ubezpieczenia muszą
zostać ukończone.
2. Okresy ubezpieczenia lub zamieszkania ukończone zgodnie z ustawodawstwem Państwa
Członkowskiego do którego nie ma zastosowania rozporządzenie, ale które uwzględniane są na
podstawie ustawodawstwa tego Państwa Członkowskiego, które mieści się w zakresie stosowania
rozporządzenia, uznaje się za okresy ubezpieczenia lub zamieszkania podlegające sumowaniu.
3. Jeżeli okresy ubezpieczenia, ukończone zgodnie z ustawodawstwem jednego Państwa
Członkowskiego są wyrażane w jednostkach innych niż te, które są stosowane w ustawodawstwie
innego Państwa Członkowskiego, przeliczenie niezbędne w celu sumowania okresów dokonuje się
zgodnie z następującymi zasadami:
a)
w przypadku pracownika najemnego pracującego w systemie sześciodniowego tygodnia pracy
lub w przypadku osoby prowadzącej działalność na własny rachunek:
i) jeden dzień pracy odpowiada ośmiu godzinom i odwrotnie;
ii) sześć dni odpowiada jednemu tygodniowi i odwrotnie;
iii) 26 dni odpowiada jednemu miesiącowi i odwrotnie;
iv) trzy miesiące lub trzynaście tygodni lub siedemdziesiąt osiem dni odpowiadają jednemu
kwartałowi i odwrotnie;
v) do celów przeliczania tygodni na miesiące i odwrotnie, tygodnie i miesiące są przeliczane
na dni;
vi) w wyniku zastosowania powyższych zasad, liczba okresów ubezpieczenia ukończonych w
ciągu jednego roku kalendarzowego nie może przekroczyć trzystu dwunastu dni lub
pięćdziesięciu dwóch tygodni, lub dwunastu miesięcy, lub czterech kwartałów.
b)
w przypadku pracownika najemnego pracującego w systemie pięciodniowego tygodnia pracy:
i) jeden dzień odpowiada dziewięciu godzinom pracy i odwrotnie;
ii) pięć dni odpowiada jednemu tygodniowi i odwrotnie;
iii) dwadzieścia dwa dni odpowiadają jednemu miesiącowi i odwrotnie;
iv) trzy miesiące lub trzynaście tygodni lub sześćdziesiąt sześć dni odpowiadają jednemu
v) przy przeliczaniu tygodni na miesiące i odwrotnie, tygodnie i miesiące przeliczane są na
dni;
ciągu jednego roku kalendarzowego nie może przekroczyć trzystu dwunastu dni lub
c)
w przypadku pracownika najemnego pracującego w systemie siedmiodniowego tygodnia
pracy:
i) jeden dzień odpowiada sześciu godzinom pracy i odwrotnie;
ii) siedem dni odpowiada jednemu tygodniowi i odwrotnie;
iii) trzydzieści dni odpowiada jednemu miesiącowi i odwrotnie;
iv) trzy miesiące lub trzynaście tygodni lub dziewięćdziesiąt dni odpowiadają jednemu
v) przy przeliczaniu tygodni na miesiące i odwrotnie, tygodnie i miesiące przeliczane są na
dni;
ciągu jednego roku kalendarzowego nie może przekroczyć trzystu sześćdziesięciu dni lub
Jeżeli okresy ubezpieczenia ukończone zgodnie z ustawodawstwem Państwa Członkowskiego
wyrażane są w miesiącach, dni odpowiadające fragmentowi miesiąca zgodnie z zasadami przeliczania
wymienionymi w niniejszym ustępie, są traktowane jak pełne miesiące.
Orzeczenia sądów
ROZDZIAŁ 2
CHOROBA I MACIERZYŃSTWO
Artykuł 16
Poświadczanie okresów ubezpieczenia
1. Aby skorzystać z przepisów art. 18 rozporządzenia pracownik najemny lub osoba prowadząca
działalność na własny rachunek przedstawia instytucji właściwej zaświadczenie wymieniające okresy
ubezpieczenia ukończone zgodnie z ustawodawstwem, któremu ostatnio podlegał.
2. Zaświadczenie to jest wydawane na wniosek pracownika najemnego lub osoby prowadzącej
działalność na własny rachunek przez instytucję lub instytucje Państwa Członkowskiego, którego
ustawodawstwu ostatnio podlegał. Jeżeli pracownik nie przedstawi wyżej wymienionego
zaświadczenia, właściwa instytucja zwraca się z wnioskiem o nie do tej lub do tych instytucji.
3. Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio, jeżeli należy uwzględnić okresy ubezpieczenia
ukończone uprzednio zgodnie z ustawodawstwem innego Państwa Członkowskiego, aby spełnione
zostały warunki wymagane przez ustawodawstwo państwa właściwego.
Artykuł 17 (14)
Świadczenia rzeczowe w przypadku zamieszkania w Państwie Członkowskim innym niż
właściwe państwo
1. Aby otrzymać świadczenia rzeczowe zgodnie z art. 19 rozporządzenia, pracownik najemny lub
osoba prowadząca działalność na własny rachunek zarejestruje się, jak również członków swojej
rodziny w instytucji miejsca zamieszkania, przedstawiając zaświadczenie potwierdzające prawo do
świadczeń rzeczowych przysługujące jemu i członkom jego rodziny. Zaświadczenie to jest wydawane
przez właściwą instytucję na podstawie informacji przedstawionych przez pracodawcę w odpowiednim
przypadku. Jeżeli pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek lub
członkowie jego rodziny nie przedstawią wyżej wymienionego zaświadczenia, instytucja miejsca
zamieszkania zwraca się o nie do właściwej instytucji.
2. Zaświadczenie to pozostaje ważne do czasu otrzymania przez instytucję miejsca zamieszkania
informacji o jego unieważnieniu. Jednakże, jeżeli wyżej wymienione zaświadczenie wydane jest przez
instytucję niemiecką, francuską, włoską lub portugalską, jest ono ważne przez okres roku od daty
wydania i musi być odnawiane co roku.
3. W przypadku pracowników sezonowych, zaświadczenie określone w ust. 1 jest ważne przez cały
przewidywany okres pracy sezonowej, o ile w tym czasie właściwa instytucja nie poinformuje instytucji
miejsca zamieszkania o jego unieważnieniu.
4. Instytucja miejsca zamieszkania powiadamia instytucję właściwą o każdej rejestracji dokonanej
zgodnie z przepisami ust. 1.
5. Składając wniosek o udzielenie świadczeń rzeczowych, zainteresowany przedstawia dokumenty
dowodowe wymagane dla przyznania tych świadczeń przez ustawodawstwo Państwa
Członkowskiego, na którego terytorium zamieszkuje.
6. W przypadku hospitalizacji, instytucja miejsca zamieszkania informuje właściwą instytucję w
terminie trzech dni od daty otrzymania tej informacji, o dacie przyjęcia do szpitala i prawdopodobnym
okresie hospitalizacji, jak również o dacie wypisania ze szpitala. Informowanie nie jest konieczne w
przypadku, gdy koszty świadczenia rzeczowego są zwracane w kwocie zryczałtowanej instytucji
miejsca zamieszkania.
7. Instytucja miejsca zamieszkania informuje z wyprzedzeniem właściwą instytucję o decyzji o
przyznaniu świadczeń rzeczowych, o ile przewidywane lub rzeczywiste koszty przekraczają
wyznaczoną i okresowo uaktualnianą przez Komisję Administracyjną kwotę ryczałtową. Właściwa
instytucja może w terminie 15 dni od daty otrzymania tej informacji, zgłosić uzasadniony sprzeciw,
jeżeli jest taka potrzeba; instytucja miejsca zamieszkania przyznaje świadczenie rzeczowe, jeżeli nie
otrzymała sprzeciwu, po upływie tego okresu. W przypadku, gdy takie świadczenie rzeczowe musi być
udzielone w trybie pilnym, instytucja miejsca zamieszkania informuje o tym niezwłocznie właściwą
instytucję. Jednakże nie ma obowiązku informowania o uzasadnionym sprzeciwie, o ile koszty
związane ze świadczeniem rzeczowym są zwracane w kwocie zryczałtowanej instytucji miejsca
zamieszkania.
8. Pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek lub członkowie jego
rodziny mają obowiązek informowania instytucji miejsca zamieszkania o każdej zmianie ich sytuacji
mogącej zmienić ich prawo do świadczeń rzeczowych, w szczególności o porzuceniu lub zmianie
zatrudnienia lub prowadzenia działalności na własny rachunek przez osobę zainteresowaną, jak
również o zmianie miejsca zamieszkania lub pobytu zainteresowanego lub członka jego rodziny.
Właściwa instytucja informuje również instytucję miejsca zamieszkania o wystąpieniu z ubezpieczenia
lub ustaniu prawa do świadczeń rzeczowych pracownika najemnego lub osoby prowadzącej
działalność na własny rachunek. Instytucja miejsca zamieszkania może wystąpić w każdej chwili do
właściwej instytucji o dostarczenie wszelkich informacji dotyczących przynależności do ubezpieczenia
lub praw do świadczeń rzeczowych pracownika najemnego lub osoby prowadzącej działalność na
własny rachunek.
9. Dwa lub więcej Państwa Członkowskie lub właściwe władze tych państw mogą uzgodnić między
sobą, po zasięgnięciu opinii Komisji Administracyjnej, inne przepisy wykonawcze.
Artykuł 18
Świadczenia pieniężne w przypadku zamieszkania w Państwie Członkowskim innym niż
właściwe Państwo
1. Aby otrzymać świadczenia pieniężne na podstawie art. 19 ust. 1 lit. b) rozporządzenia, pracownik
najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek zwraca się, w terminie trzech dni od
rozpoczęcia niezdolności do pracy, do instytucji miejsca zamieszkania przedstawiając oświadczenie o
przerwaniu pracy lub, jeżeli ustawodawstwo stosowane przez właściwą instytucję lub przez instytucję
miejsca zamieszkania tego wymaga, zaświadczenie o niezdolności do pracy wydane przez
prowadzącego lekarza.
2. Jeżeli lekarze prowadzący w państwie miejsca zamieszkania nie wydają zaświadczeń o
niezdolności do pracy, zainteresowany zwraca się bezpośrednio do instytucji miejsca zamieszkania, w
terminie ustalonym przez ustawodawstwo stosowane przez tę instytucję.
Instytucja ta poleca niezwłocznie, aby niezdolność do pracy została stwierdzona przez lekarza i aby
wydano zaświadczenie, określone w ust. 1. Zaświadczenie to, wskazujące prawdopodobny okres
niezdolności do pracy, przekazuje się niezwłocznie instytucji właściwej.
3. W przypadkach, gdy ust. 2 nie stosuje się, instytucja miejsca zamieszkania przystępuje tak szybko,
jak tylko to możliwe, a w każdym razie nie później niż w ciągu trzech dni od daty, kiedy
zainteresowany do niej się zwrócił, do badania lekarskiego zainteresowanego, tak jakby był on przez
nią ubezpieczony. Sprawozdanie lekarza badającego wskazujące w szczególności przewidywany
okres niezdolności do pracy przekazywany jest przez instytucję miejsca zamieszkania do właściwej
instytucji w terminie trzech dni od daty badania.
4. Instytucja miejsca zamieszkania przeprowadza następnie wszelkie konieczne kontrole
administracyjne lub badania lekarskie osoby zainteresowanej, tak jakby była ona w niej ubezpieczona.
Po stwierdzeniu, że zainteresowany odzyskał zdolność do pracy, informuje go o tym niezwłocznie, jak
również właściwą instytucję, wskazując datę zakończenia okresu niezdolności do pracy. Bez
uszczerbku dla przepisów ust. 6, poinformowanie zainteresowanego jest jednoznaczne z podjęciem
decyzji w imieniu właściwej instytucji.
5. Instytucja właściwa zachowuje w każdym przypadku możliwość polecenia przeprowadzenia kontroli
zainteresowanego przez wybranego przez nią lekarza.
6. Jeżeli instytucja właściwa odmawia udzielenia świadczeń pieniężnych z powodu
niepodporządkowania się przez zainteresowanego formalnościom przewidzianym przez
ustawodawstwo państwa zamieszkania lub jeżeli stwierdzi, że zainteresowany jest zdolny do powrotu
do pracy, powiadamia go o swojej decyzji; odpis decyzji przesyła jednocześnie instytucji miejsca
zamieszkania.
7. Jeżeli zainteresowany powraca do pracy, powiadamia on o tym instytucję właściwą, jeżeli
przewiduje to stosowane przez nią ustawodawstwo.
8. Właściwa instytucja wypłaca świadczenie pieniężne według przyjętych metod, w szczególności
międzynarodowym przekazem pocztowym i informuje o tym instytucję miejsca zamieszkania i
zainteresowanego. Jeżeli świadczenie pieniężne jest wypłacane przez instytucję miejsca
zamieszkania na rachunek właściwej instytucji, ta ostatnia informuje zainteresowanego o jego
prawach i wskazuje instytucji miejsca zamieszkania kwotę świadczenia pieniężnego, datę, kiedy ma
być ona przekazana i maksymalny okres, na jaki świadczenie może być przyznane, zgodnie z
ustawodawstwem właściwego Państwa.
9. Dwa lub kilka Państw Członkowskich lub właściwe władze tych państw mogą uzgodnić między
Orzeczenia sądów
Artykuł 19
Przepisy szczególne dotyczące pracowników przygranicznych i członków ich rodzin
W przypadku pracowników przygranicznych i członków ich rodzin, leki, opatrunki, okulary, sprzęt
małych rozmiarów, analizy i badania laboratoryjne mogą być wydawane lub wykonywane wyłącznie na
terytorium Państwa Członkowskiego, na którym były przepisane, zgodnie z ustawodawstwem tego
Państwa Członkowskiego, chyba że ustawodawstwo stosowane przez właściwą instytucję lub umowa
zawarta między zainteresowanymi Państwami Członkowskimi lub właściwymi władzami są
korzystniejsze.
Stosowanie art. 21 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia
Artykuł 19a (15)
Świadczenia rzeczowe w przypadku pobytu w państwie właściwym - Członkowie rodziny
zamieszkujący w Państwie Członkowskim innym niż to, w którym zamieszkuje pracownik
najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek
1. Aby otrzymać świadczenia rzeczowe na podstawie art. 21 rozporządzenia, członkowie rodziny
przedstawiają instytucji miejsca pobytu zaświadczenie potwierdzające ich prawo do tych świadczeń.
To zaświadczenie, wydawane przez instytucję miejsca zamieszkania członków rodziny, o ile to
możliwe przed opuszczeniem terytorium Państwa Członkowskiego, które zamieszkują, wskazuje
zwłaszcza, o ile to konieczne, maksymalny czas trwania uprawnień do świadczeń rzeczowych, tak jak
jest to przewidziane w ustawodawstwie tego Państwa Członkowskiego. Jeżeli członek rodziny nie
przedstawi tego zaświadczenia, instytucja miejsca pobytu zwraca się do instytucji miejsca
zamieszkania z wnioskiem o jej dostarczenie.
2. Przepisy art. 17 ust. 6, 7 i 9 rozporządzenia wykonawczego stosuje się odpowiednio. W tym
przypadku instytucja miejsca zamieszkania członków rodziny uznawana jest za instytucję właściwą.
Artykuł 20
Świadczenia rzeczowe w przypadku pobytu w Państwie Członkowskim innym niż właściwe
Państwo - Szczególny przypadek pracowników najemnych zatrudnionych w transporcie
międzynarodowym oraz członków ich rodzin
1. W celu otrzymania świadczeń rzeczowych przez pracownika najemnego zatrudnionego w
transporcie międzynarodowym i przez członków jego rodziny, określonych w art. 14 ust. 2 lit. a)
rozporządzenia, wykonującego pracę na terytorium Państwa Członkowskiego innego niż właściwe
Państwo, przedstawia on, tak szybko jak to możliwe, instytucji miejsca pobytu specjalne
zaświadczenie wydane przez pracodawcę lub jego pełnomocnika w trakcie miesiąca kalendarzowego,
w którym świadczenie było udzielone lub w trakcie dwóch poprzedzających miesięcy kalendarzowych.
Zaświadczenie to wskazuje w szczególności datę, od której zainteresowany jest zatrudniony przez
tego pracodawcę, jak również nazwę i siedzibę właściwej instytucji; chyba że, zgodnie z
ustawodawstwem właściwego państwa pracodawca nie musi znać właściwej instytucji,
zainteresowany wskazuje pisemnie nazwę i siedzibę tej instytucji przy składaniu wniosku do instytucji
miejsca pobytu. Po przedstawieniu przez zainteresowanego tego zaświadczenia, uznaje się go za
spełniającego warunki do otrzymywania świadczeń rzeczowych. Jeżeli zainteresowany nie jest w
stanie zwrócić się do instytucji miejsca pobytu przed otrzymaniem pomocy medycznej, korzysta z tej
pomocy za okazaniem wyżej wymienionego zaświadczenia tak jakby był ubezpieczony przez tę
instytucję.
2. Instytucja miejsca pobytu zwraca się w terminie trzech dni do właściwej instytucji, aby potwierdzić,
czy zainteresowany spełnia warunki do korzystania ze świadczeń rzeczowych. Ma ona obowiązek
udzielania tych świadczeń rzeczowych aż do otrzymania odpowiedzi od właściwej instytucji i co
najwyżej w okresie trzydziestu dni.
3. Właściwa instytucja udziela odpowiedzi instytucji miejsca pobytu w terminie dziesięciu dni od daty
otrzymania zapytania od tej instytucji. Jeżeli odpowiedź ta jest pozytywna, właściwa instytucja
wskazuje, jeżeli jest taka potrzeba, maksymalny okres udzielania świadczenia rzeczowego tak jak jest
to przewidziane w stosowanym przez nią ustawodawstwie, a instytucja miejsca pobytu kontynuuje
udzielanie wyżej wymienionych świadczeń.
4. Zamiast zaświadczenia określonego w ust. 1, pracownik najemny określony w tym ustępie może
przedstawić instytucji miejsca pobytu zaświadczenie potwierdzające, że spełnia on warunki
uprawniające do otrzymywania świadczeń rzeczowych. To zaświadczenie, wydawane przez właściwą
instytucję, wskazuje zwłaszcza, jeżeli jest taka potrzeba, maksymalny okres prawa do świadczeń
rzeczowych tak jak jest to przewidziane w ustawodawstwie właściwego Państwa. W tym przypadku
przepisów ust. 1, 2 i 3 nie stosuje się.
5. Przepisy art. 17 ust. 6, 7 i 9 rozporządzenia wykonawczego stosuje się odpowiednio.
6. Świadczenia rzeczowe, udzielane na podstawie domniemania ustanowionego w ust. 1 lub ust. 2,
podlegają zwrotowi zgodnie z przepisami art. 36 ust. 1 rozporządzenia.
Artykuł 21
Świadczenia rzeczowe w przypadku pobytu w Państwie Członkowskim innym niż Państwo
właściwe - Pracownicy najemni inni niż wymienieni w art. 20 rozporządzenia wykonawczego
lub osoby prowadzące działalność na własny rachunek
1. Aby otrzymać świadczenia rzeczowe zgodnie z art. 22 ust. 1 lit. a) (i) rozporządzenia, z wyjątkiem
przypadku określonego w art. 20 rozporządzenia wykonawczego, pracownik najemny lub osoba
prowadząca działalność na własny rachunek musi przedstawić instytucji miejsca pobytu
zaświadczenie potwierdzające jego uprawnienia do świadczeń rzeczowych. Zaświadczenie to
wydawane przez właściwą instytucję na wniosek zainteresowanego, o ile to możliwe przed
opuszczeniem terytorium Państwa Członkowskiego, które zamieszkuje, określa zwłaszcza, o ile to
konieczne, maksymalny okres przyznania świadczeń rzeczowych tak, jak to przewiduje
ustawodawstwo właściwego Państwa. Jeżeli zainteresowany nie przedstawi wyżej wymienionego
zaświadczenia, instytucja miejsca pobytu zwraca się o nie do właściwej instytucji.
Artykuł 22
Świadczenia rzeczowe dla pracowników najemnych i osób prowadzących działalność na
własny rachunek w przypadku zmiany miejsca zamieszkania lub powrotu do miejsca
zamieszkania, jak również dla pracowników najemnych i osób prowadzących działalność na
własny rachunek, upoważnionych do udania się na leczenie do innego Państwa
Członkowskiego
1. Aby otrzymać świadczenia rzeczowe zgodnie z art. 22 ust. 1 lit. b) (i) rozporządzenia, pracownik
najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek przedstawia instytucji miejsca
zamieszkania zaświadczenie, potwierdzające jego uprawnienie do utrzymania prawa do tych
świadczeń. Zaświadczenie to, wydawane przez właściwą instytucję wskazuje zwłaszcza, o ile jest to
konieczne, maksymalny okres, w którym świadczenia rzeczowe mogą być jeszcze udzielane zgodnie
z przepisami ustawodawstwa właściwego Państwa, Zaświadczenie może być wydane po wyjeździe na
wniosek zainteresowanego o ile nie mogło być wystawione wcześniej z przyczyn siły wyższej.
3. Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio w odniesieniu do udzielania świadczeń rzeczowych, w
przypadku określonym w przepisach art. 22 ust. 1 lit. c) (i) rozporządzenia
Artykuł 23
Świadczenia rzeczowe dla członków rodziny
Przepisy art. 21 lub 22 rozporządzenia wykonawczego, w zależności od przypadku, stosowane są
odpowiednio, jak przy przyznawaniu świadczeń rzeczowych dla członków rodziny, zgodnie z art. 22
ust. 3 rozporządzenia.
Jednakże w przypadkach określonych w art. 22 ust. 3 akapit drugi rozporządzenia, instytucja miejsca
zamieszkania i ustawodawstwo państwa zamieszkania członków rodziny uważane są odpowiednio za
instytucję właściwą i ustawodawstwo właściwego Państwa do celów art. 17 ust. 6, 7 i 9 i art. 21 i 22
Artykuł 24
Świadczenia pieniężne dla pracowników najemnych i osób prowadzących działalność na
własny rachunek w przypadku pobytu w Państwie Członkowskim innym niż Państwo właściwe
Aby korzystać ze świadczeń pieniężnych zgodnie z art. 22 ust. 1 lit. a) (ii) rozporządzenia przepisy art.
18 rozporządzenia wykonawczego stosowane są odpowiednio. Jednakże bez uszczerbku dla
obowiązku przedstawienia świadectwa o niezdolności do pracy, pracownik najemny lub osoba
prowadząca działalność na własny rachunek przebywający na terytorium Państwa Członkowskiego
bez zatrudnienia lub prowadzenia tam działalności na własny rachunek nie ma obowiązku
przedstawienia oświadczenia o przerwaniu pracy, określonego w art. 18 ust. 1 rozporządzenia
wykonawczego.
Wykonywanie art. 23 ust. 3 rozporządzenia
Artykuł 25
Zaświadczenie dotyczące członków rodziny, które należy uwzględnić przy obliczaniu
świadczenia pieniężnego
1. Aby otrzymać świadczenia na podstawie przepisów art. 23 ust. 3 rozporządzenia, pracownik
najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek przedstawia właściwej instytucji
zaświadczenie dotyczące członków rodziny zamieszkujących na terytorium Państwa Członkowskiego
innego niż to, gdzie znajduje się wyżej wymieniona instytucja.
2. Zaświadczenie to jest wydawane przez instytucję miejsca zamieszkania członków rodziny.
Jest ono ważne przez okres dwunastu miesięcy od daty wystawienia. Może ono być odnawiane, w
tym przypadku okres ważności biegnie od daty odnowienia.
Zainteresowany informuje niezwłocznie właściwą instytucję o każdym fakcie wymagającym zmiany
wyżej wymienionego zaświadczenia. Zmiana ta obowiązuje od dnia zaistnienia tego faktu.
3. Zamiast zaświadczenia przewidzianego w ust. 1, instytucja właściwa może zażądać od
zainteresowanego ostatnio sporządzonych aktów stanu cywilnego odnoszących się do członków jego
rodziny, mających miejsce zamieszkania na terytorium Państwa Członkowskiego innego niż to, w
którym znajduje się ta instytucja.
Artykuł 26
Świadczenia dla bezrobotnych udających się do Państwa Członkowskiego innego niż właściwe
Państwo w poszukiwaniu zatrudnienia
1. Aby otrzymać świadczenia rzeczowe i pieniężne dla siebie i dla członków rodziny na podstawie art.
25 ust. 1 rozporządzenia, osoba bezrobotna zobowiązana jest przedstawić instytucji ubezpieczeń na
wypadek choroby w miejscu, do którego się udała, zaświadczenie, o które należy wystąpić przed
wyjazdem do właściwej instytucji ubezpieczeń na wypadek choroby. Jeżeli osoba bezrobotna nie
przedstawi wyżej wymienionego zaświadczenia, instytucja w miejscu, do którego się udała zwraca się
o nie do właściwej instytucji.
Wymienione zaświadczenie musi stwierdzać istnienie prawa do danych świadczeń, na warunkach
określonych w art. 69 ust. 1 lit. a) rozporządzenia, wskazywać okres, przez który przysługuje to prawo
uwzględniając art. 69 ust. 1, lit. c) rozporządzenia oraz określać ściśle wysokość świadczeń
pieniężnych, które, w odpowiednim przypadku, należy wypłacać z tytułu ubezpieczenia na wypadek
choroby przez wyżej wymieniony okres, w przypadku niezdolności do pracy lub hospitalizacji.
2. Instytucja właściwa ds. ubezpieczenia w razie bezrobocia w miejscu, do którego udał się
bezrobotny, poświadcza na kopii zaświadczenia wymienionego w art. 83 rozporządzenia
wykonawczego, którą należy przekazać miejscowej instytucji ds. ubezpieczenia w razie choroby,
spełnienie warunków wymienionych w przepisach art. 69 ust. 1 lit. b) rozporządzenia i podaje datę, od
kiedy bezrobotny korzysta ze świadczeń ubezpieczenia od bezrobocia na rachunek instytucji
właściwej.
To zaświadczenie jest ważne przez okres przewidziany w art. 69 ust. 1 lit. c) rozporządzenia, tak
długo, jak długo warunki pozostają spełnione. Instytucja ubezpieczenia bezrobotnych w miejscu, do
którego udał się bezrobotny informuje w ciągu trzech dni wyżej wymienioną instytucję ubezpieczeń na
wypadek choroby, jeżeli warunki przestają być spełnione.
4. Aby korzystać ze świadczeń rzeczowych, przewidzianych w ustawodawstwie właściwego Państwa,
bezrobotny jest zobowiązany przedstawić w ciągu trzech dni instytucji ubezpieczeń na wypadek
choroby w miejscu, do którego się udał, zaświadczenie o niezdolności do pracy wystawione przez
lekarza prowadzącego. Wskazuje on również do jakiej daty korzystał z zasiłku dla bezrobotnych jak
również swój adres w państwie, w którym się znajduje.
5. Instytucja ubezpieczeń na wypadek choroby w miejscu, do którego udał się bezrobotny informuje w
ciągu trzech dni właściwą instytucję ubezpieczeń na wypadek choroby i właściwą instytucję
ubezpieczeń bezrobotnych jak również instytucję, w której bezrobotny jest zarejestrowany jako
poszukujący pracy o początku i końcu okresu niezdolności do pracy.
6. W przypadkach określonych w art. 25 ust. 4 rozporządzenia, instytucja ubezpieczeń na wypadek
choroby w miejscu, do którego udał się bezrobotny informuje właściwą instytucję ubezpieczeń na
wypadek choroby i właściwą instytucję ubezpieczeń na wypadek bezrobocia o tym, że uznaje za
spełnione warunki uzasadniające przedłużenie okresu świadczenia pieniężnego i rzeczowego,
uzasadnia swoje stanowisko i dołącza do informacji skierowanej do właściwej instytucji ubezpieczeń
na wypadek choroby odpowiednie sprawozdanie lekarza kontrolującego stan chorego z podaniem
prawdopodobnego okresu, podczas którego warunki wymagane zgodnie z przepisami art. 25 ust. 4
rozporządzenia będą spełniane. Właściwa instytucja ubezpieczeń na wypadek choroby postanawia o
przedłużeniu okresu udzielania świadczeń choremu bezrobotnemu.
7. Przepisy art. 18 ust. 2, 3, 4, 5, 6, 8 i 9 rozporządzenia wykonawczego stosuje się odpowiednio.
Artykuł 27
Świadczenia rzeczowe dla członków rodzin bezrobotnych w przypadku zamieszkania w
Państwie Członkowskim innym niż Państwo właściwe
Przepisy art. 17 rozporządzenia wykonawczego stosuje się odpowiednio przy przyznawaniu
świadczeń rzeczowych członkom rodzin bezrobotnych w przypadku, gdy członkowie ich rodzin
zamieszkują na terytorium Państwa Członkowskiego innego niż Państwo właściwe. Przy rejestracji
członków rodzin osób bezrobotnych otrzymujących świadczenia zgodnie z przepisami art. 69 ust. 1
rozporządzenia, zaświadczenie określone w art. 26 ust. 1 rozporządzenia wykonawczego musi zostać
przedstawione. Zaświadczenie to jest ważne przez czas, na który są przyznane świadczenia,
określone w art. 69 ust. 1 rozporządzenia.
Artykuł 28
Świadczenia rzeczowe dla ubiegających się o emerytury lub renty i dla członków ich rodzin
1. Aby skorzystać ze świadczeń rzeczowych na terytorium Państwa Członkowskiego, w którym ma
miejsce zamieszkania, na podstawie przepisów art. 26 ust. 1 rozporządzenia, ubiegający się o
emeryturę lub rentę oraz członkowie jego rodziny obowiązani są do zarejestrowania się w instytucji
miejsca zamieszkania, przedstawiając zaświadczenie stwierdzające, że są uprawnieni do
wymienionych świadczeń dla siebie i dla członków swojej rodziny na podstawie ustawodawstwa
innego Państwa Członkowskiego.
2. Instytucja miejsca zamieszkania powiadamia instytucję, która wydała zaświadczenie, o każdej
rejestracji dokonanej zgodnie z przepisami ust. 1.
Wykonywanie art. 28 i 28a rozporządzenia
Artykuł 29
Świadczenia rzeczowe dla emerytów i rencistów i dla członków ich rodzin niezamieszkujących
w Państwie Członkowskim, zgodnie z którego ustawodawstwem otrzymują emeryturę lub rentę
i mają prawo do świadczeń
1. Aby skorzystać ze świadczeń rzeczowych zgodnie z art. 28 ust. 1 i art. 28a rozporządzenia, na
terytorium Państwa Członkowskiego w miejscu zamieszkania, emeryt lub rencista oraz członkowie
rodziny rejestrują się w instytucji miejsca zamieszkania, przedstawiając zaświadczenie potwierdzające
prawo do wyżej wymienionych świadczeń dla niego i jego rodziny, zgodnie z ustawodawstwem lub
jednym z ustawodawstwa, zgodnie z którym przysługuje mu emerytura lub renta.
2. To zaświadczenie jest wydawane, na wniosek emeryta lub rencisty, przez instytucję lub przez jedną
z instytucji zobowiązanych do wypłaty emerytury lub renty lub, w odpowiednim przypadku, przez
instytucję uprawnioną do podejmowania decyzji o udzielaniu świadczeń rzeczowych od kiedy emeryt
lub rencista spełnia warunki przyznania prawa do tych świadczeń. Jeżeli emeryt lub rencista nie
przedstawi zaświadczenia, instytucja miejsca pobytu zwraca się o nią do jednej lub kilku instytucji
zobowiązanych do wypłaty emerytury lub renty, lub, odpowiednim przypadku, do instytucji do tego
uprawnionej. W oczekiwaniu na otrzymanie tego zaświadczenia, instytucja miejsca zamieszkania
może dokonać wstępnej rejestracji emeryta lub rencisty i członków jego rodziny na podstawie innych
akceptowanych przez nią dokumentów. Ta rejestracja jest obowiązkowa dla tej instytucji, która jest
zobowiązana do udzielania świadczeń rzeczowych dopiero wtedy, gdy ta ostatnia instytucja wydała
zaświadczenie, określone w ust. 1
3. Instytucja miejsca zamieszkania powiadamia instytucję, która wydała zaświadczenie przewidziane
w ust. 2 o każdej rejestracji dokonanej zgodnie z przepisami tego ustępu.
4. Przy składaniu wniosku o udzielenie świadczeń rzeczowych należy przedłożyć instytucji miejsca
zamieszkania dowód, że emeryt lub rencista jest wciąż uprawniony do emerytury lub renty, w postaci
pokwitowania lub odcinka przekazu ostatniej emerytury lub renty.
5. Emeryt lub rencista lub członkowie jego rodziny są zobowiązani do informowania instytucji miejsca
zamieszkania o jakiejkolwiek zmianie ich sytuacji mogącej zmienić ich uprawnienia do świadczeń
rzeczowych, w szczególności o jakikolwiek zawieszeniu lub wstrzymaniu emerytury lub renty lub o
zmianie miejsca zamieszkania.
6. Komisja Administracyjna ustala, w niezbędnym zakresie, sposoby umożliwiające wskazanie
instytucji, na którą przypada ciężar świadczeń rzeczowych w przypadku, o którym mowa w przepisach
art. 28 ust. 2 lit. b) rozporządzenia.
Artykuł 30 (14)
Świadczenia rzeczowe dla członków rodziny zamieszkujących w Państwie Członkowskim
innym niż to, w którym zamieszkuje emeryt lub rencista
1. Aby otrzymać świadczenia rzeczowe na terytorium Państwa Członkowskiego, w którym
zamieszkują, zgodnie z art. 29 ust. 1 rozporządzenia, członkowie rodziny rejestrują się w instytucji
miejsca zamieszkania przedstawiając dokumenty wymagane przez nią zgodnie ze stosowanym przez
tę instytucję ustawodawstwem w celu przyznania tych świadczeń członkom rodziny emeryta lub
rencisty, jak również zaświadczenie potwierdzające, że emeryt lub rencista ma prawo do świadczeń
rzeczowych dla niego i dla członków jego rodziny. To zaświadczenie, wydawane jest przez instytucję
miejsca zamieszkania emeryta lub rencisty i jest ważne do czasu otrzymania przez instytucję miejsca
zamieszkania członków rodziny informacji o jej unieważnieniu. Jednakże w przypadku gdy to
zaświadczenie jest wydane przez instytucję niemiecką, francuską, włoską lub portugalską, jest ono
ważne przez okres roku od daty jej wydania i musi być przedłużane co roku.
2. Przy składaniu wniosku o udzielenie świadczeń rzeczowych, członkowie rodziny przedstawiają
instytucji miejsca ich zamieszkania zaświadczenie, określone w ust. 1, jeżeli ustawodawstwo
stosowane przez tę instytucję przewiduje, że do wniosku powinien być dołączony dowód posiadania
prawa do emerytury lub renty.
3. Instytucja miejsca zamieszkania emeryta lub rencisty informuje instytucję miejsca zamieszkania
członków rodziny o zawieszeniu lub wstrzymaniu emerytury lub renty i o każdej zmianie zamieszkania
emeryta lub rencisty. Instytucja miejsca zamieszkania członków rodziny może w każdej chwili zażądać
od instytucji miejsca zamieszkania emeryta lub rencisty informacji dotyczących uprawnień do
świadczeń rzeczowych.
4. Członkowie rodziny informują instytucję miejsca zamieszkania o każdej zmianie ich sytuacji, która
może wpłynąć na zmianę prawa do świadczeń rzeczowych, w szczególności o każdej zmianie miejsca
zamieszkania.
Artykuł 31
Świadczenia rzeczowe dla emerytów lub rencistów i członków ich rodzin w przypadku ich
pobytu w Państwie Członkowskim innym niż to, w którym zamieszkują
1. Aby otrzymać świadczenia rzeczowe zgodnie z art. 31 rozporządzenia, emeryt lub rencista
przedstawia instytucji miejsca pobytu zaświadczenie potwierdzające jego uprawnienia do wyżej
wymienionych świadczeń. To zaświadczenie, które wydawane jest przez instytucję miejsca
zamieszkania emeryta lub rencisty, o ile to możliwe przed jego wyjazdem z terytorium Państwa
Członkowskiego, na którym zamieszkuje, zawiera zwłaszcza, w odpowiednim przypadku, maksymalny
okres prawa do świadczeń rzeczowych, tak jak jest to przewidziane w ustawodawstwie tego Państwa
Członkowskiego. Jeżeli emeryt lub rencista nie przedstawi wyżej wymienionego zaświadczenia,
instytucja miejsca pobytu zwraca się o nie do instytucji miejsca zamieszkania.
2. Przepisy art. 17 ust. 6, 7 i 9 rozporządzenia wykonawczego stosowane są odpowiednio. W tym
przypadku instytucja miejsca zamieszkania emeryta lub rencisty uważana jest za właściwą instytucję.
3. Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do udzielania świadczeń rzeczowych członkom rodziny,
objętych przepisami art. 31 rozporządzenia.
Artykuł 32
Instytucje, do których mogą się zwracać pracownicy kopalń i przedsiębiorstw podobnych i
członkowie ich rodzin w przypadku pobytu lub zamieszkania w Państwie Członkowskim innym
niż właściwe Państwo
1. W przypadkach określonych w art. 35 ust. 1 rozporządzenia i o ile w państwie pobytu lub
zamieszkania świadczenia przewidziane w systemie ubezpieczeń na wypadek choroby lub
macierzyństwa, którym podlegają robotnicy zatrudnieni w przemyśle stalowym są równoznaczne ze
świadczeniami przewidzianymi w specjalnych systemach dla pracowników kopalń i przedsiębiorstw
podobnych, pracownicy tej kategorii jak również członkowie ich rodzin mogą zwracać się do
najbliższej instytucji na terytorium Państwa Członkowskiego, w którym przebywają lub zamieszkują,
określonej w załączniku 3 rozporządzenia wykonawczego, nawet jeżeli jest ona instytucją systemu
obejmującego robotników przemysłu stalowego, która jest zobowiązana do udzielania tych świadczeń.
2. W przypadku, gdy świadczenia przewidziane w specjalnym systemie dla pracowników kopalń i
przedsiębiorstw podobnych są bardziej korzystne, pracownicy ci i członkowie ich rodzin mają
możliwość zwracania się bądź do instytucji zobowiązanej do stosowania tego systemu, bądź do
najbliższej instytucji na terytorium Państwa Członkowskiego, na którym przebywają lub zamieszkują,
stosującej system dla robotników przemysłu stalowego. W tym ostatnim przypadku ta instytucja
zwraca uwagę zainteresowanego na fakt, że zwracając się do instytucji zobowiązanej do stosowania
wyżej wymienionego systemu specjalnego otrzyma korzystniejsze świadczenie, musi ona również
wskazać nazwę i adres tej instytucji.
Artykuł 32a
Szczególne systemy obejmujące niektóre osoby prowadzące działalność na własny rachunek
Załącznik 11 wymienia system lub systemy określone w art. 35 ust. 4 rozporządzenia.
Artykuł 33
Uwzględnianie okresów, w których świadczenia były udzielane przez instytucję innego
Państwa Członkowskiego
Do celów wykonania przepisów art. 35 ust. 4 rozporządzenia instytucja Państwa Członkowskiego, do
której wystąpiono o udzielenie świadczenia może wystąpić do instytucji innego Państwa
Członkowskiego z prośbą o informację dotyczącą okresu, przez jaki ta ostatnia instytucja udzielała już
świadczenia dotyczącego tego samego przypadku choroby lub macierzyństwa.
Zwrot przez instytucję właściwą Państwa Członkowskiego kosztów poniesionych w trakcie pobytu w
innym Państwie Członkowskim
Artykuł 34 (12)
1. Jeżeli formalności przewidzianych w art. 20 ust. 1 i 4 oraz w art. 21, 23 i 31 rozporządzenia
wykonawczego nie można było dopełnić w trakcie pobytu na terytorium Państwa Członkowskiego
innego niż Państwo właściwe, instytucja właściwa zwraca, na wniosek pracownika najemnego lub
osoby prowadzącej działalność na własny rachunek poniesione koszty, zgodnie ze stawkami
stosowanymi przez instytucję miejsca pobytu.
2. Instytucja miejsca pobytu udziela instytucji właściwej, na jej wniosek, niezbędnych informacji
dotyczących tych stawek.
Jeżeli instytucja miejsca pobytu i właściwa instytucja związane są umową, przewidującą bądź
rezygnację z jakichkolwiek zwrotów, bądź zwrot zryczałtowany dotyczący świadczeń udzielonych
zgodnie z art. 22 ust. 1 lit. a) (i) i art. 31 rozporządzenia, instytucja miejsca pobytu przekazuje ponadto
właściwej instytucji kwoty, którą należy zwrócić zainteresowanemu zgodnie z przepisami ust. 1.
3. W przypadku, gdy chodzi o poważne kwoty, właściwa instytucja może wypłacić zainteresowanemu
właściwą zaliczkę, gdy zwróci się on do niej z wnioskiem o zwrot.
4. Nie naruszając ust. 1, 2 i 3, właściwa instytucja może przystąpić do zwrotu poniesionych kosztów,
według stosowanych przez nią stawek zwrotu, pod warunkiem, że te stawki pozwalają na zwrot, że
kwota tych kosztów nie przekracza kwoty określonej przez Komisję Administracyjną i że pracownik
najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek lub emeryt lub rencista wyraził zgodę
na zastosowanie wobec niego tego przepisu. W żadnym przypadku kwota zwrotu nie może
przekroczyć kwoty poniesionych wydatków.
5. Jeżeli ustawodawstwo Państwa Członkowskiego pobytu nie przewiduje stawek zwrotu, właściwa
instytucja może dokonać zwrotu przewidzianego w ust. 4 bez konieczności uzyskania zgody
zainteresowanego.
(…)
ROZDZIAŁ 4
WYPADKI PRZY PRACY I CHOROBY ZAWODOWE
Wykonywanie art. 52 i 53 rozporządzenia
Artykuł 60
Świadczenia rzeczowe w przypadku zamieszkania w Państwie Członkowskim innym niż
Państwo właściwe
1. Aby korzystać ze świadczeń rzeczowych, zgodnie z art. 52 lit. a) rozporządzenia, pracownik
zamieszkania zaświadczenie potwierdzające jego prawa do tych świadczeń rzeczowych.
Zaświadczenie to, oparte na informacjach udzielonych przez pracodawcę, w odpowiednim przypadku,
jest wydawane przez właściwą instytucję. Ponadto jeżeli ustawodawstwo właściwego państwa tak
stanowi, pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny przedstawiają instytucji
miejsca zamieszkania dowód otrzymania przez właściwą instytucję zawiadomienia o wypadku przy
pracy lub chorobie zawodowej. Jeżeli zainteresowany nie przedstawi tych dokumentów, instytucja
miejsca zamieszkania zwraca się o nie do właściwej instytucji, w tym czasie udziela mu świadczeń
rzeczowych z ubezpieczenia na wypadek choroby, o ile spełnia warunki wymagane do otrzymywania
tych świadczeń.
2. Zaświadczenie to jest ważne aż do otrzymania przez instytucję miejsca zamieszkania informacji o
jego unieważnieniu. Jednakże w przypadku gdy to zaświadczenie wydane jest przez instytucję
francuską, jest ono ważne przez okres jednego roku od daty wydania i musi być odnawiane co roku.
3. W przypadku, gdy zainteresowany jest pracownikiem sezonowym, zaświadczenie określone w ust.
1, zachowuje ważność przez cały okres pracy sezonowej, chyba że instytucja właściwa powiadomi w
tym czasie instytucję miejsca zamieszkania o jego unieważnieniu.
4. Składając wniosek o udzielenie świadczeń rzeczowych, zainteresowany przedstawia dokumenty
dowodowe wymagane dla przyznania tych świadczeń przez ustawodawstwo Państwa
Członkowskiego, na którego terytorium zamieszkuje.
5. W przypadku hospitalizacji, instytucja miejsca zamieszkania podaje do wiadomości instytucji
właściwej, w terminie trzech dni od daty uzyskania tej informacji, datę przyjęcia do szpitala,
prawdopodobny okres hospitalizacji i datę wyjścia ze szpitala.
6. Instytucja miejsca zamieszkania powiadamia właściwą instytucję o każdej decyzji związanej z
udzieleniem świadczenia rzeczowego, którego koszty prawdopodobne i rzeczywiste przekraczają
ryczałt określony i okresowo aktualizowany przez Komisję Administracyjną.
Właściwa instytucja może w ciągu piętnastu dni, licząc od wysłania tej informacji, zgłosić
umotywowany sprzeciw, instytucja miejsca zamieszkania udziela świadczenia rzeczowego, jeżeli z
końcem tego terminu nie otrzyma takiego sprzeciwu. Jeżeli takie świadczenie musi być udzielone w
wyjątkowo nagłym przypadku, instytucja miejsca zamieszkania informuje o tym niezwłocznie właściwą
instytucję.
7. Zainteresowany poinformuje instytucję miejsca zamieszkania o wszelkich zmianach jego sytuacji,
które mogłyby mieć wpływ na jego uprawnienia do świadczeń rzeczowych, w szczególności
przerwaniu lub zmianie pracy najemnej lub pracy na własny rachunek, lub o przeniesieniu miejsca
zamieszkania lub pobytu. Właściwa instytucja informuje również instytucję miejsca zamieszkania o
ustaniu ubezpieczenia lub o wygaśnięciu uprawnień do świadczeń rzeczowych zainteresowanego.
Instytucja miejsca pobytu może w każdej chwili zażądać od właściwej instytucji wszelkich informacji
związanych z ubezpieczeniem lub z uprawnieniami zainteresowanego do świadczeń rzeczowych.
8. W przypadku pracowników przygranicznych, lekarstwa, bandaże, okulary, drobny sprzęt, analizy i
badania laboratoryjne mogą być wydawane lub wykonywane tylko na terytorium Państwa
Członkowskiego, w którym zostały zalecone, zgodnie z ustawodawstwem tego Państwa
Członkowskiego.
9. Dwa lub więcej Państw Członkowskich lub właściwe władze tych państw mogą uzgodnić między
Artykuł 61
Świadczenia pieniężne inne niż emerytury i renty w przypadku zamieszkania w Państwie
Członkowskim innym niż właściwe Państwo
1. Aby korzystać ze świadczeń pieniężnych innych niż renty, zgodnie z art. 52 lit. b) rozporządzenia,
pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek zwraca się, w terminie
trzech dni od rozpoczęcia niezdolności do pracy, do instytucji miejsca zamieszkania, przedstawiając
zawiadomienie o przerwaniu pracy lub, jeżeli ustawodawstwo stosowane przez tę instytucję tak
przewiduje, zaświadczenie o niezdolności do pracy wydane przez prowadzącego lekarza.
2. Jeżeli lekarze prowadzący państwa zamieszkania nie wydają zaświadczeń o niezdolności do pracy,
pracownik zwraca się bezpośrednio do instytucji miejsca zamieszkania w terminie określonym przez
stosowane przez nią ustawodawstwo.
Instytucja ta poleca niezwłocznie, aby niezdolność do pracy została stwierdzona przez lekarza i aby
wydano zaświadczenie, o którym mowa w ust. 1. Zaświadczenie to, określa prawdopodobny okres
niezdolności do pracy i przekazuje się je niezwłocznie instytucji właściwej.
3. W przypadku, w którym ust. 2 nie stosuje się, instytucja miejsca zamieszkania przystępuje, tak
szybko, jak tylko jest to możliwe, a w każdym razie w terminie nieprzekraczającym trzech dni od daty,
kiedy zwrócił się do niej zainteresowany, do badania lekarskiego wyżej wymienionego
zainteresowanego tak, jakby był w niej ubezpieczony. Sprawozdanie lekarza kontrolującego, w którym
podaje się w szczególności przewidywany okres niezdolności do pracy, jest przekazywany przez
instytucję miejsca zamieszkania do właściwej instytucji w terminie trzech dni od daty kontroli.
4. Instytucja miejsca zamieszkania przeprowadza następnie wszelkie konieczne kontrole
administracyjne i badania lekarskie zainteresowanego tak, jakby był w niej ubezpieczony. Po
stwierdzeniu, że zainteresowany jest zdolny do powrotu do pracy, informuje go o tym niezwłocznie, jak
również właściwą instytucję, wskazując koniec okresu niezdolności do pracy. Bez uszczerbku dla
przepisów ust. 6, informacja przekazana zainteresowanemu jest równoznaczna z podjęciem decyzji w
imieniu właściwej instytucji.
5. Instytucja właściwa zachowuje w każdym przypadku prawo zlecenia kontrolnego badania
pracownika przez wybranego przez niego lekarza.
6. Jeżeli instytucja właściwa odmawia udzielenia świadczeń pieniężnych z powodu
niepodporządkowania się przez zainteresowanego formalnościom przewidzianym przez
ustawodawstwo państwa zamieszkania lub jeżeli stwierdzi, że zainteresowany jest zdolny do powrotu
do pracy, powiadamia go o swojej decyzji; odpis decyzji przesyła jednocześnie instytucji miejsca
zamieszkania.
7. Jeżeli pracownik powraca do pracy, powiadamia o tym instytucję właściwą, jeżeli przewiduje to
stosowane przez nią ustawodawstwo.
8. Właściwa instytucja wypłaca świadczenie pieniężne odpowiednimi środkami, w szczególności
międzynarodowym przekazem pocztowym i powiadamia o tym instytucję miejsca zamieszkania oraz
zainteresowanego. Jeżeli świadczenia pieniężne wypłacane są przez instytucję miejsca zamieszkania
w imieniu właściwej instytucji, ta ostatnia informuje zainteresowanego o jego prawach i podaje
instytucji miejsca zamieszkania wysokość świadczenia pieniężnego, termin, w jakim ma być ono
wypłacone i maksymalny okres, na jaki zostaje przyznane, tak jak jest to przewidziane w
ustawodawstwie Państwa właściwego.
9. Dwa lub więcej Państwa Członkowskie lub właściwe władze tych państw mogą uzgodnić między
Artykuł 62
Świadczenia rzeczowe w przypadku pobytu w Państwie Członkowskim innym niż Państwo
właściwe
1. Aby korzystać ze świadczeń rzeczowych, pracownik zatrudniony w transporcie międzynarodowym,
o którym mowa w art. 14 ust. 2 lit a) rozporządzenia, który podczas wykonywania swojej pracy
znajduje się na terytorium Państwa Członkowskiego innego niż Państwo właściwe, przedstawia, tak
szybko, jak tylko jest to możliwe, instytucji miejsca pobytu specjalne zaświadczenie wydane przez
pracodawcę lub jego pełnomocnika w ciągu bieżącego miesiąca kalendarzowego lub poprzednich
dwóch miesięcy kalendarzowych. Zaświadczenie to podaje w szczególności datę, od kiedy
zainteresowany jest zatrudniony przez wyżej wymienionego pracodawcę, jak również nazwę i siedzibę
właściwej instytucji. Po przedstawieniu tego zaświadczenia przez zainteresowanego uważa się go za
spełniającego warunki do przyznania świadczenia rzeczowego. Jeżeli zainteresowany nie był w stanie
zwrócić się do instytucji miejsca pobytu przed otrzymaniem pomocy lekarskiej, korzysta on z tej
pomocy po przedstawieniu wyżej wymienionego zaświadczenia tak, jakby był ubezpieczony przez tę
instytucję.
2. Instytucja miejsca pobytu zwraca się, w terminie trzech dni, do właściwej instytucji, aby potwierdzić,
czy zainteresowany spełnia warunki do przyznania mu świadczenia rzeczowego. Udziela ona tych
świadczeń aż do otrzymania odpowiedzi od właściwej instytucji, ale nie dłużej niż przez okres
trzydziestu dni.
3. Właściwa instytucja przekazuje odpowiedź do instytucji miejsca pobytu w terminie dziesięciu dni od
daty otrzymania zapytania od tej instytucji. Jeżeli odpowiedź jest pozytywna, właściwa instytucja
wskazuje, jeżeli jest taka potrzeba, maksymalny okres prawa do świadczenia rzeczowego tak, jak jest
to przewidziane w stosowanym przez nią ustawodawstwie, a instytucja miejsca pobytu kontynuuje
udzielanie wyżej wymienionych świadczeń.
4. Świadczenia rzeczowe, udzielane na podstawie domniemania ustanowionego w ust. 1, podlegają
zwrotowi zgodnie z przepisami art. 36 ust. 1 rozporządzenia.
5. Zamiast zaświadczenia, określonego w ust. 1 pracownik najemny określony w tym ustępie, może
przedstawić instytucji miejsca pobytu zaświadczenie określone w ust. 6.
6. Aby korzystać ze świadczeń rzeczowych zgodnie z art. 55 ust 1 lit. a) (i) rozporządzenia, z
wyjątkiem przypadków, obejmujących domniemanie określone w ust. 1, zainteresowany przedstawia
instytucji miejsca pobytu zaświadczenie potwierdzające jego prawo do świadczeń rzeczowych. To
zaświadczenie, wydawane przez właściwą instytucję, o ile to możliwe przed opuszczeniem przez
zainteresowanego terytorium Państwa Członkowskiego, na którym zamieszkuje wskazuje, o ile jest
taka potrzeba, maksymalny okres prawa do świadczenia rzeczowego, tak jak jest to przewidziane w
ustawodawstwie właściwego państwa. Jeżeli zainteresowany nie przedstawi wyżej wymienionego
zaświadczenia, instytucja miejsca pobytu zwraca się o nie do właściwej instytucji.
Artykuł 63
Świadczenia rzeczowe dla pracowników najemnych i osób prowadzących działalność na
własny rachunek w przypadku przeniesienia miejsca zamieszkania lub powrotu do państwa
zamieszkania, jak również dla pracowników najemnych i osób prowadzących działalność na
własny rachunek upoważnionych do udania się do innego Państwa Członkowskiego w celu
uzyskania tam leczenia
1. Aby korzystać ze świadczeń rzeczowych zgodnie z art. 55 ust. 1 lit. b) (i) rozporządzenia, pracownik
zamieszkania zaświadczenie potwierdzające, że jest ona upoważniona do kontynuowania korzystania
z wyżej wymienionych świadczeń. To zaświadczenie, wydawane przez właściwą instytucję wskazuje
zwłaszcza, jeżeli jest taka potrzeba, maksymalny okres, przez który świadczenia rzeczowe mogą być
w dalszym ciągu udzielane, zgodnie z przepisami ustawodawstwa Państwa właściwego.
Zaświadczenie może być wydane po wyjeździe i na wniosek zainteresowanego, o ile nie zostało
wydane wcześniej z przyczyn siły wyższej.
3. W przypadku przewidzianym w przepisach art. 55 ust. 1 lit. c) (i) rozporządzenia, przepisy ust. 1 i 2
stosuje się odpowiednio w odniesieniu do udzielania świadczeń rzeczowych.
Artykuł 64
Świadczenia pieniężne inne niż emerytury i renty w przypadku pobytu w Państwie
Członkowskim innym niż Państwo właściwe
W odniesieniu do świadczeń pieniężnych innych niż emerytury i renty zgodnie z art. 55 ust. 1 lit. a) (ii)
rozporządzenia, przepisy art. 61 rozporządzenia wykonawczego stosuje się odpowiednio. Jednakże
bez uszczerbku dla obowiązku przedstawienia zaświadczenia o niezdolności do pracy, pracownik
najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek, przebywająca na terytorium Państwa
Członkowskiego, nie wykonując tam działalności zawodowej lub handlowej nie ma obowiązku
przedstawiania zawiadomienia o przerwaniu pracy, określonego w art. 61 ust. 1 rozporządzenia
wykonawczego.
Wykonywanie art. 52-56 rozporządzenia
Artykuł 65
Oświadczenia, wywiady i wymiana informacji między instytucjami w odniesieniu do wypadków
przy pracy lub chorób zawodowych, które nastąpiły w Państwie Członkowskim innym niż
Państwo właściwe
1. Jeżeli wypadek przy pracy wydarzył się lub chorobę zawodowa stwierdzono po raz pierwszy na
terytorium Państwa Członkowskiego innego niż Państwo właściwe, należy dokonać zgłoszenia
wypadku przy pracy lub choroby zawodowej zgodnie z ustawodawstwem właściwego Państwa, bez
uszczerbku dla wszelkich przepisów prawnych obowiązujących na terytorium Państwa
Członkowskiego, gdzie nastąpił wypadek lub gdzie została stwierdzona po raz pierwszy choroba
zawodowa, które w takim przypadku pozostają stosowane. To zgłoszenie skierowane jest do
właściwej instytucji, a jego kopia przekazywana jest do instytucji miejsca zamieszkania lub pobytu.
2. Instytucja Państwa Członkowskiego, na którego terytorium wydarzył się wypadek przy pracy lub
stwierdzono po raz pierwszy chorobę zawodową, przekazuje instytucji właściwej dwa egzemplarze
zaświadczeń lekarskich, sporządzonych na tym terytorium oraz, na wniosek tej ostatniej instytucji,
wszelkie odpowiednie informacje.
3. Jeżeli w razie wypadku, który wydarzył się w drodze do pracy lub z pracy, na terytorium Państwa
Członkowskiego innego niż właściwe Państwo, należy przeprowadzić wywiad na terytorium
pierwszego Państwa Członkowskiego, może zostać wyznaczona przez właściwą instytucję osoba do
przeprowadzenia dochodzenia, która informuje o tym władze tego Państwa Członkowskiego. Władze
te udzielają pomocy wyżej wymienionej osobie prowadzącej wywiad, w szczególności wyznaczając
osobę zobowiązaną do pomocy przy analizowaniu protokołów i innych dokumentów związanych z
wypadkiem.
4. Po zakończeniu leczenia szczegółowe sprawozdanie przekazywane jest do właściwej instytucji, do
którego załącza się świadectwa lekarskie dotyczące trwałych skutków wypadku lub choroby, w
szczególności aktualnego stanu ofiary, jak również procesu powracania do zdrowia lub utrwalania się
obrażeń. Należne opłaty wypłacane są przez instytucję miejsca zamieszkania lub przez instytucję
miejsca pobytu, w zależności od przypadku, według stawek stosowanych przez tę instytucję na
rachunek właściwej instytucji.
5. Instytucja właściwa przekazuje na wniosek, do wiadomości instytucji miejsca zamieszkania lub
pobytu, zależnie od przypadku, decyzję określającą datę wyleczenia lub utrwalenia zmian oraz, w
odpowiednim przypadku, decyzję o przyznaniu renty.
Artykuł 66
Spory dotyczące zawodowego charakteru wypadku lub choroby
1. O ile instytucja właściwa podważa zastosowanie ustawodawstwa dotyczącego wypadków przy
pracy lub chorób zawodowych w przypadku określonym w przepisach art. 52 lub w przepisach art. 55
ust. 1 rozporządzenia, powiadamia o tym niezwłocznie instytucję miejsca zamieszkania lub miejsca
pobytu, która udzielała świadczeń rzeczowych; świadczenia te uznawane są za świadczenia należne z
tytułu ubezpieczenia na wypadek choroby i są nadal udzielane z tego tytułu, na podstawie
zaświadczeń lub świadectw określonych w przepisach art. 20 i 21 rozporządzenia wykonawczego.
2. Po podjęciu ostatecznej decyzji w tej sprawie, właściwa instytucja informuje niezwłocznie instytucję
miejsca zamieszkania lub instytucję miejsca pobytu, która udzielała świadczeń rzeczowych. Instytucja
ta w dalszym ciągu udziela świadczeń rzeczowych z tytułu ubezpieczenia na wypadek choroby, o ile
pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek jest do niego uprawniona
w przypadku, który nie dotyczy wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. W innych przypadkach
świadczenia rzeczowe, z których zainteresowany korzystał z tytułu ubezpieczenia na wypadek
choroby uznawane są za świadczenia z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej.
Artykuł 67 (7)
Tryb postępowania w przypadku narażenia na ryzyko choroby zawodowej w różnych
Państwach Członkowskich
1. W przypadku określonym w art. 57 ust. 1 rozporządzenia, zgłoszenie choroby zawodowej
przekazywane jest bądź instytucji właściwej w zakresie chorób zawodowych w Państwie
Członkowskim, zgodnie z ustawodawstwem którego osoba cierpiąca na chorobę ostatnio wykonywała
pracę mogącą spowodować daną chorobę, bądź instytucji miejsca zamieszkania, która z kolei
przekazuje zgłoszenie instytucji właściwej.
2. Jeśli instytucja właściwa określona w ust. 1, stwierdza, że praca mogąca spowodować daną
chorobę zawodową była wykonywana ostatnio zgodnie z ustawodawstwem innego Państwa
Członkowskiego, przekazuje zgłoszenie i załączone dokumenty odpowiedniej instytucji tego Państwa
Członkowskiego.
3. Jeżeli instytucja Państwa Członkowskiego stwierdza, że osoba cierpiąca na chorobę, która
wykonywała ostatnio, zgodnie z jego ustawodawstwem, pracę mogącą spowodować daną chorobę
zawodową, lub osoby pozostałe przy życiu nie spełniają warunków wymaganych przez to
ustawodawstwo, uwzględniając przepisy art. 57 ust. 2, 3 i 4 rozporządzenia, wymieniona instytucja:
a)
przekazuje niezwłocznie instytucji Państwa Członkowskiego, którego ustawodawstwu
podlegała osoba cierpiąca na chorobę wykonująca uprzednio pracę mogącą wywołać daną chorobą
zawodową, zgłoszenie wraz z wszelkimi dołączonymi dokumentami, w tym wyniki i orzeczenia
lekarskie, jakich dokonała pierwsza instytucja oraz kopię decyzji, określonej w lit. b);
b)
zawiadamia jednocześnie zainteresowanego o swojej decyzji, podając w szczególności
powody uzasadniające odmowę świadczeń, podstawy i terminy odwołania oraz datę przekazania akt
instytucji określonej w lit. a).
4. W razie konieczności należy, stosując ten sam tryb postępowania, zwrócić się do odpowiedniej
instytucji Państwa Członkowskiego, którego ustawodawstwu podlegała osoba cierpiąca na chorobę
wykonując po raz pierwszy pracę mogącą spowodować daną chorobę zawodową.
Artykuł 68 (7)
Wymiana informacji między instytucjami w przypadku odwołania od decyzji odmownej Wypłata zaliczki w przypadku takiego odwołania
1. W przypadku wniesienia odwołania od decyzji odmownej podjętej przez instytucję Państwa
Członkowskiego, którego ustawodawstwu podlegała osoba cierpiąca na chorobę wykonująca
działalność mogącą spowodować tę chorobę zawodową, ta instytucja informuje instytucję, której
zostało przekazane zgłoszenie, zgodnie z trybem przewidzianym w art. 67 ust. 3 rozporządzenia a a
następnie informuje ją o ostatecznie podjętej decyzji.
2. W przypadku, gdy prawo do świadczeń zostało nabyte na podstawie ustawodawstwa stosowanego
przez tę ostatnią instytucję, z uwzględnieniem przepisów art. 57 ust. 2, 3 i 4 rozporządzenia, instytucja
ta wypłaca zaliczki, których wysokość ustala się, o ile jest taka potrzeba, po uzgodnieniu z instytucją,
która podjęła decyzję, wobec której zostało złożone odwołanie. Ta ostatnia instytucja zwraca kwotę
wypłaconych zaliczek jeżeli, po rozpatrzeniu odwołania, jest ona zobowiązana do udzielania tych
świadczeń. Kwota ta jest odliczona od kwoty świadczeń należnych zainteresowanemu.
Artykuł 69 (7)
Podział kosztów świadczeń pieniężnych w przypadku pylicy sklerogennej
W celu wykonania art. 57 ust. 5 rozporządzenia stosuje się następujące zasady:
a)
instytucja właściwa Państwa Członkowskiego, którego ustawodawstwo stanowi podstawę
przyznawania świadczeń pieniężnych na podstawie art. 57 ust. 1 rozporządzenia, określona jako
"instytucja zobowiązana do wypłaty świadczeń pieniężnych", używa formularza zawierającego w
szczególności wyciąg i zestawienie zbiorcze okresów ubezpieczenia (ubezpieczenie emerytalne),
ukończonych przez osobę cierpiącą na chorobę zawodową zgodnie z ustawodawstwem każdego z
zainteresowanych Państw Członkowskich;
b)
instytucja zobowiązana do wypłaty świadczeń pieniężnych przekazuje wymieniony formularz
wszystkim instytucjom ubezpieczeń emerytalnych Państw Członkowskich, w których osoba cierpiąca
na chorobę zawodową była ubezpieczona; każda z tych instytucji wpisuje do formularza okresy
ubezpieczenia (ubezpieczenie emerytalne), ukończone zgodnie z stosowanym przez nią
ustawodawstwem i zwraca formularz instytucji zobowiązanej do wypłaty świadczeń pieniężnych;
c)
instytucja zobowiązana do wypłaty świadczeń pieniężnych dokonuje rozłożenia ciężaru
obsługi świadczeń między sobą i innymi zainteresowanymi instytucjami właściwymi; podział ten, wraz
z uzasadnieniem, dotyczącym szczególnie wysokości przyznawanych świadczeń pieniężnych oraz
procentowego rozłożenia ciężaru udzielania świadczeń, podaje do wiadomości tych instytucji, w celu
uzyskania ich zgody;
d)
na koniec każdego roku kalendarzowego instytucja zobowiązana do wypłaty świadczeń
pieniężnych przekazuje innym zainteresowanym instytucjom właściwym wykaz świadczeń
wypłaconych w danym okresie, podając kwotę należną od każdej z nich, zgodnie z rozłożeniem
ciężaru świadczeń przewidzianym w lit. c); każda z tych instytucji zwraca kwotę należną instytucji
zobowiązanej do wypłaty świadczeń pieniężnych najszybciej jak to możliwe, a najpóźniej w terminie
trzech miesięcy.
Artykuł 70
Zaświadczenie dotyczące członków rodziny, których należy uwzględnić przy ustalaniu
wysokości świadczeń pieniężnych łącznie z rentami
1. Aby korzystać z przepisów art. 58 ust. 3 rozporządzenia, wnioskujący przedstawia zaświadczenie
dotyczące członków rodziny mających miejsce zamieszkania na terytorium Państwa Członkowskiego
innego niż to, w którym znajduje się instytucja zobowiązana do udzielenia świadczeń pieniężnych.
Zaświadczenie to jest wydawane przez instytucję ubezpieczeń na wypadek choroby w miejscu
zamieszkania członków rodziny lub przez inną instytucję wyznaczoną przez właściwe władze Państwa
Członkowskiego, na którego terytorium oni zamieszkują. Przepisy art. 25 ust. 2 akapit drugi i trzeci
rozporządzenia wykonawczego stosuje się odpowiednio.
Zamiast zaświadczenia przewidzianego w akapicie pierwszym, instytucja zobowiązana do wypłaty
świadczeń pieniężnych może zażądać od wnioskodawcy aktualnych aktów stanu cywilnego
odnoszących się do członków rodziny, mających miejsce zamieszkania na terytorium Państwa
Członkowskiego innego niż to, w którym znajduje się wyżej wymieniona instytucja.
2. W przypadku określonym w ust. 1, jeżeli ustawodawstwo stosowane przez daną instytucję wymaga
zamieszkiwania członków rodziny we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą, fakt, że
niespełniający tego warunku członkowie rodziny znajdują się głównie na utrzymaniu wnioskodawcy,
musi być stwierdzony na podstawie dokumentów wykazujących regularne przekazywanie części
zarobków wnioskodawcy.
Artykuł 71
Pogłębienie się choroby zawodowej
1. W przypadkach określonych w art. 60 ust. 1 rozporządzenia, wnioskujący dostarcza instytucji
Państwa Członkowskiego w której ubiega się o przyznanie prawa do świadczeń ń wszelkich informacji
związanych z wcześniej przyznanymi świadczeniami z tytułu choroby zawodowej. Ta instytucja może
zwrócić się do każdej instytucji, która była wcześniej właściwa, aby otrzymać informacje, które uznaje
za niezbędne.
2. W przypadku określonym w art. 60 ust. 1 lit c) rozporządzenia, właściwa instytucja zobowiązana do
wypłaty świadczeń pieniężnych zawiadamia inną zainteresowaną instytucję, w celu otrzymania jej
zgody, o ciążącej na niej kwocie świadczeń z tytułu pogłębienia się choroby, załączając odpowiednie
dowody. Na koniec każdego roku kalendarzowego, pierwsza instytucja przedstawia drugiej instytucji
stan świadczeń pieniężnych wypłaconych w ciągu tego roku, wskazując kwotę obciążającą tę ostatnią
instytucję, która zwraca ją najszybciej jak to możliwe, nie później niż w terminie trzech miesięcy.
3. W przypadku określonym w art. 60 ust. 2 lit. b) zdanie pierwsze rozporządzenia, instytucja
zobowiązana do wypłaty świadczeń pieniężnych podaje do wiadomości zainteresowanych instytucji
właściwych, w celu otrzymania ich zgody, zmiany wniesione do uprzedniego rozłożenia ciężaru
obsługi tych świadczeń, załączając dokumenty uzasadniające te zmiany.
4. W przypadku określonym w art. 60 ust. 2 lit. b) zdanie drugie rozporządzenia przepisy ust. 2 stosuje
się odpowiednio.
Uchwała Nr 130/2004
z dnia 6 maja 2004 r.
Zarządu Narodowego Funduszu Zdrowia
w sprawie zmiany Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych
Na podstawie art. 43 ust. 5 pkt 9 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym
ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391, z późn. zm.), Zarząd
Narodowego Funduszu Zdrowia
uchwala, co następuje:
§ 1.
1. W "Ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych", stanowiących
załącznik nr 1 do uchwały Nr 227/2003 Zarządu Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30
września 2003 r. w sprawie przyjęcia do stosowania "Ogólnych warunków umów o udzielanie
świadczeń zdrowotnych" oraz wzorów umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych, w brzmieniu
uwzględniającym zmiany wprowadzone uchwalą Nr 267/2003 Zarządu Narodowego Funduszu
Zdrowia z dnia 29 października 2003 r. oraz uchwałą Nr 96/2004 Zarządu Narodowego
Funduszu Zdrowia z dnia 9 kwietnia 2004, wprowadza się następujące zmiany:
1) w § 2 w pkt 20 kropkę zastępuje się średnikiem i dodaje się pkt 21 w brzmieniu;
"21) "punkcie rozliczeniowym" – rozumie się przez to jednostkę rozliczeniową stosowaną przez
Fundusz do wyrażania wartości świadczeń będących przedmiotem umowy";
2) w § 8 w ust. 1 wyraz "najwyższej" zastępuje się wyrazem "należytej";
3) w § 9 ust. 3 otrzymuje brzmienie:
"3. Osoby, o których mowa w ust. 1, w czasie wyznaczonym dla udzielania świadczeń, nie mogą
udzielać świadczeń w innym zakładzie opieki zdrowotnej albo w innej jednostce organizacyjnej
tego samego zakładu opieki zdrowotnej, z wyłączeniem świadczeń ratujących życie, udzielanych
w przypadkach nagłych osobom znajdującym się w innej jednostce organizacyjnej tego samego
zakładu opieki zdrowotnej.";
"4. W przypadku przerwy trwającej dłużej niż 3 dni Świadczeniodawca zobowiązany jest
powiadomić pisemnie Oddział Funduszu o zaistniałych okolicznościach. Udzielanie świadczeń
przez wyznaczonego Świadczeniodawcę, o którym mowa w ust. 2, przez okres dłuższy niż 14 dni
wymaga zgody Oddziału Funduszu, której Oddział Funduszu udziela lub odmawia udzielenia,
w formie pisemnej, w terminie 7 dni od dnia otrzymania powiadomienia.";
"2. Lekarz obejmujący ubezpieczonego stałym leczeniem specjalistycznym zobowiązany jest
do okresowego (co najmniej raz na 6 miesięcy) przekazywania ubezpieczonemu, na jego
życzenie, informacji o przebiegu jego leczenia.";
6) w § 15 po ust. 9 dodaje się ust. 10 w brzmieniu:
"10. Świadczeniodawca udzielający świadczeń zobowiązany jest do niezwłocznego
poinformowania
Oddziału
Funduszu
o każdym
przypadku
niewykonania
przez
Świadczeniodawcę kierującego obowiązków określonych w ust. 3 i 4.";
"1. Świadczeniodawca zobowiązany jest do przyjęcia ubezpieczonego w terminie z nim
uzgodnionym. Jeżeli z powodu nagłych przyjęć Świadczeniodawca nie może przyjąć
ubezpieczonego w uzgodnionym terminie, zobowiązany jest do wyznaczenia nowego terminu
i poinformowania o nim ubezpieczonego. W przypadku nagłego zachorowania, wypadku, urazu,
zatrucia, stanu zagrożenia życia, a także porodu przyjęcie następuje niezwłocznie.";
"1. Świadczeniodawca ponosi odpowiedzialność za ordynowanie leków, wyrobów medycznych
i środków pomocniczych leczonym przez niego osobom, zgodnie z obowiązującymi przepisami
oraz z uwzględnieniem zasady nie przekraczania granic koniecznej potrzeby";
"3. Jeżeli termin płatności przypada w sobotę, to wypłata należności zostanie dokonana przez
Oddział Funduszu poprzedniego dnia roboczego.";
"2. Przedstawienie przez Świadczeniodawcę dokumentów, o których mowa w § 28 ust. 1 i 5,
sporządzonych w sposób nieprawidłowy, może spowodować wstrzymanie płatności tej części
należności, co do której Oddział Fundusz wnosi zastrzeżenia, z zastrzeżeniem ust. 3 – 5. Oddział
Funduszu zobowiązany jest do poinformowania Świadczeniodawcy o przyczynie wstrzymania
płatności, w terminie 7 dni od daty przyjęcia dokumentów.";
"4. Do czasu uzupełnienia dokumentów, usunięcia nieprawidłowości lub wystawienia dokumentu
korygującego Oddział Funduszu nie dokonuje wypłaty wstrzymanych należności, a także ma
prawo do wstrzymania płatności w całości lub części za następny okres sprawozdawczy.";
"1. Wszelkie płatności uważa się za dokonane w dniu uznania rachunku bankowego
Świadczeniodawcy:
13) w§27 po ust. 2 dodaje się ust. 3 w brzmieniu:
"3. Oprogramowanie aplikacyjne wymagane do wykonywania sprawozdawczości zgodnie
z urnowa, Oddział Funduszu dostarcza Świadczeniodawcy nieodpłatnie.";
"4. Oddział Funduszu może dokonać zmiany terminów przekazywania danych, o których mowa
w ust. 1, informując o tym Świadczeniodawcę z wyprzedzeniem co najmniej jednego okresu
sprawozdawczego.";
15) w § 29 pkt 3 i 4 otrzymują brzmienie:
"3) pisemnego przekazywania informacji, zaświadczeń i opinii niezbędnych do realizacji zadań
Funduszu, zgodnie z odrębnymi przepisami;
4) sporządzania dodatkowych informacji i sprawozdań na wniosek Oddziału Funduszu, zgodnie
z odrębnymi przepisami;";
"1. Oddział Funduszu w razie stwierdzenia – w szczególności po przeprowadzeniu kontroli
realizacji umowy – niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po
stronie Świadczeniodawcy, ma prawo nałożenia na Świadczeniodawcę kary umownej
w wysokości do 1% kwoty wypłaconej Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy,
a w przypadku nierozpoczęcia wykonywania umowy w wysokości do 1% kwoty zobowiązania
z danego zakresu świadczeń.".
2. Tekst jednolity Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych określa
załącznik nr 1 do uchwały.
§ 2.
1. Upoważnia i zobowiązuje się dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu
do wprowadzenia, z mocą od dnia 1 czerwca 2004 roku, zmian do Ogólnych warunków umów
o udzielanie świadczeń zdrowotnych, o których mowa w § 1, w drodze zawarcia aneksów
do umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych.
2. W zakresie określonym w ust. 1 dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Funduszu mogą udzielać
dalszych pełnomocnictw pracownikom oddziału.
3. Wzór aneksu, o którym mowa w ust. 1, określa załącznik nr 2 do uchwały.
§ 3.
Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.
W imieniu Zarządu:
Lesław Abramowicz – Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia .
Załącznik 1 do uchwały Nr 130/2004 Zarządu NFZ
NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA
OGÓLNE WARUNKI UMÓW O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH.
Rozdział I - Postanowienia ogólne.
§ 1.
Ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach powszechnego
ubezpieczenia zdrowotnego, zwane dalej „ogólnymi warunkami umów”, stosuje się do
umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych zawieranych przez Narodowy Fundusz
Zdrowia ze Świadczeniodawcami.
§ 2.
Ilekroć w ogólnych warunkach umów jest mowa o:
1) „cenie jednostkowej” - rozumie się przez to kwotę określającą wartość jednego
świadczenia wyrażonego w określonych jednostkach rozliczeniowych;
2) „Funduszu” – rozumie się przez to Narodowy Fundusz Zdrowia;
3) „kapitacyjnej stawce rocznej”- rozumie się przez to kwotę przeznaczoną na objęcie
opieką jednego ubezpieczonego w okresie jednego roku;
4) „okresie rozliczeniowym” – rozumie się przez okres roku kalendarzowego albo inny
okres oznaczony w umowie, gdy umowa została zawarta na okres krótszy niż rok;
5) „okresie sprawozdawczym” – rozumie się przez to miesiąc kalendarzowy lub inny
okres upływający w ostatnim dniu miesiąca, w przypadku gdy umowa nie została
zawarta z dniem 1 danego miesiąca;
6) „rachunku” – rozumie się przez to fakturę lub rachunek;
7) „rodzaju świadczeń” – rozumie się przez to wyodrębnione świadczenia oznaczone
wspólną nazwą, kontraktowane przez Fundusz w ramach jednego postępowania w
sprawie zawarcia umowy;
8) „ryczałcie” – rozumie się przez to kwotę przeznaczoną na finansowanie ogółu
świadczeń danego zakresu;
9) „materiałach informacyjnych” - rozumie się przez to określone przez Fundusz
szczegółowe materiały informacyjne o przedmiocie postępowania w sprawie
zawarcia umowy;
10) „świadczeniach” – rozumie się przez to świadczenia zdrowotne, o których mowa w
art. 5 pkt 26 ustawy, stanowiące przedmiot umowy;
11) „Świadczeniodawcy” – rozumie się przez to osobę lub podmiot, określony w art. 5
pkt 25 ustawy, który zawarł umowę z Funduszem;
12) „ubezpieczonym” – rozumie się przez to osobę, o której mowa w art. 6 i 7 ustawy;
13) „umowie” – rozumie się przez to umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych w
ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego zawartą przez Fundusz ze
Świadczeniodawcą, w danym rodzaju świadczeń zdrowotnych;
14) „ustawie” – rozumie się przez to ustawę z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym
ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391, z późn.
zm.);
15) „Oddziale Funduszu” – rozumie się przez to właściwy oddział wojewódzki
Funduszu, z którym Świadczeniodawca zawarł umowę;
16) „zakresach świadczeń” – rozumie się przez to wyodrębnione świadczenia w
ramach danego rodzaju świadczeń;
17) „przepisach o koordynacji” – rozumie się przez to przepisy o koordynacji
systemów zabezpieczenia społecznego w zakresie udzielania rzeczowych
świadczeń zdrowotnych określone w rozporządzeniu nr 1408/71/EWG z dnia 14
czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego
do pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we
Wspólnocie i rozporządzeniu nr 574/72/EWG z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie
wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania
systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych i ich
rodzin przemieszczających się we Wspólnocie oraz rozporządzeniu nr
859/2003/WE z dnia 14 maja 2003 r. rozszerzającym przepisy rozporządzenia
(EWG) nr 1408/71 i rozporządzenia (EWG) nr 574/72 na obywateli państw
trzecich, którzy nie są jeszcze objęci tymi przepisami wyłącznie ze względu na
ich obywatelstwo;
18) „osobie uprawnionej do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o
koordynacji” – rozumie się przez to osobę, która nie jest ubezpieczona w
Funduszu i posiada prawo do świadczeń zdrowotnych na podstawie
ustawodawstwa innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego
Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego, a której
przysługują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej świadczenia zdrowotne z
ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie przepisów o koordynacji;
19) „poświadczeniu” – rozumie się przez to wydawany przez Fundusz dokument
potwierdzający prawo do świadczeń zdrowotnych osoby uprawnionej do
świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji;
20) „formularzu serii E-100” – rozumie się przez to formularz określony przez
Komisję Administracyjną ds. Zabezpieczenia Społecznego Pracowników
Migrujących stosowany przy koordynacji systemów zabezpieczenia
społecznego w związku z rzeczowymi świadczeniami zdrowotnymi;
21) „punkcie rozliczeniowym” – rozumie się przez to jednostkę rozliczeniową
stosowaną przez Fundusz do wyrażania wartości świadczeń będących przedmiotem
umowy.
§ 2a.
1. Przepisy ogólnych warunków umów oraz postanowienia umów dotyczące
ubezpieczonych stosuje się do osób uprawnionych do świadczeń zdrowotnych
na podstawie przepisów o koordynacji, posiadających prawo do świadczeń w
takim samym zakresie jak ubezpieczeni w Funduszu.
2. Do osób uprawnionych do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o
koordynacji, innych niż osoby wskazane w ust. 1, stosuje się przepisy
ogólnych warunków umów oraz postanowienia umów w zakresie określonym
w przepisach o koordynacji.
3. Szczegółowe zakresy świadczeń, do których są uprawnione poszczególne
kategorie osób uprawnionych do świadczeń zdrowotnych na podstawie
przepisów o koordynacji, określają przepisy o koordynacji, przepisy ustawy
oraz przepisy aktów wykonawczych.
4. Na wniosek Świadczeniodawcy Oddział Funduszu informuje go o zakresie
świadczeń, do którego ma prawo osoba ubiegająca się o świadczenie,
uprawniona do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji.
Formę i tryb przekazywania Świadczeniodawcom informacji określa Fundusz.
Rozdział II - Zakres podmiotowy umów.
§ 3.
1. Uprawnionymi do korzystania ze świadczeń, na podstawie umowy, są osoby
ubezpieczone w Funduszu oraz osoby uprawnione do świadczeń zdrowotnych
na podstawie przepisów o koordynacji, w zakresie określonym w przepisach o
koordynacji.
2. Ubezpieczony ubiegający się o udzielenie świadczenia zobowiązany jest
przedstawić kartę ubezpieczenia zdrowotnego, a do czasu jej wydania, inny
dokument potwierdzający objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym, o którym
mowa w art. 215 ustawy.
3. Osoba
uprawniona
do
świadczeń
zdrowotnych
na
podstawie
przepisów o koordynacji ubiegająca się o udzielenie świadczenia zobowiązana
jest przedstawić poświadczenie lub dokument potwierdzający prawo do tych
świadczeń wystawiony przez zagraniczną instytucję właściwą, w szczególności
Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego lub właściwy formularz serii
E-100.
4. Brak dokumentów, o których mowa w ust. 2 i 3, nie może być podstawą
odmowy udzielenia świadczenia w razie nagłego zachorowania, wypadku,
urazu, zatrucia, stanu zagrożenia życia lub porodu.
5. W przypadku braku dokumentów, o których mowa w ust. 2 i 3, lub powzięcia
istotnych wątpliwości co do faktu ubezpieczenia lub istnienia prawa do
świadczeń
zdrowotnych
na
podstawie
przepisów
o
koordynacji,
Świadczeniodawca zobowiązany jest do weryfikacji danych osoby ubiegającej
się o udzielenie świadczenia. W takim przypadku, Świadczeniodawca, w
terminie jednego dnia od rozpoczęcia udzielania świadczenia, występuje do
Oddziału Funduszu, który ustala fakt ubezpieczenia lub prawo do świadczeń
na podstawie przepisów o koordynacji, w trybie zgodnym z tymi przepisami.
6. Obowiązek potwierdzenia objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym lub prawa do
świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji nie może
powodować opóźnienia w udzieleniu świadczenia.
7. Fundusz zobowiązany jest do potwierdzania prawa osoby ubiegającej się
o świadczenie i udzielania niezbędnych informacji w tym zakresie.
§ 4.
1. W przypadku, gdy świadczenie udzielone jest na koszt ubezpieczonego
Świadczeniodawca zobowiązany jest do poinformowania go o prawie ubiegania się o
zwrot poniesionych kosztów świadczenia od Świadczeniodawcy, w razie
późniejszego przedstawienia karty ubezpieczenia zdrowotnego lub innego
dokumentu, o którym mowa w § 3 ust. 2.
2. W przypadku, gdy świadczenie udzielone jest na koszt osoby uprawnionej do
świadczeń
zdrowotnych
na
postawie
przepisów
o
koordynacji
Świadczeniodawca zobowiązany jest stosować określone w umowie zasady
rozliczania i ceny świadczeń.
Rozdział III - Zakres przedmiotowy umów.
§ 5.
1. Przedmiotem umów jest udzielanie świadczeń w następujących rodzajach:
1) podstawowej opiece zdrowotnej;
2) ambulatoryjnej opiece specjalistycznej;
3) leczeniu szpitalnym;
4) leczeniu psychiatrycznym i uzależnień;
5) rehabilitacji leczniczej;
6) opiece długoterminowej;
7) leczeniu stomatologicznym;
8) leczeniu uzdrowiskowym;
9) ratownictwie i transporcie medycznym;
10) programach profilaktycznych i promocji zdrowia;
11) świadczeniach odrębnie kontraktowanych;
12) zaopatrzeniu w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze.
2. Zakres świadczeń określa umowa zawarta pomiędzy Świadczeniodawcą a Oddziałem
Funduszu.
Rozdział IV - Odpowiedzialność Świadczeniodawcy.
§ 6.
1. Świadczeniodawca ponosi odpowiedzialność za udzielanie lub zaniechanie
udzielania świadczeń przez osoby przez siebie zatrudnione lub udzielające
świadczeń w jego imieniu na innej podstawie niż umowa o pracę, a także osoby
którym udzielanie świadczeń powierzył oraz odpowiada za szkody powstałe w
związku z udzielaniem lub zaniechaniem udzielania świadczeń.
2. Odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną osobom trzecim przy udzielaniu świadczeń
albo związanych z zaniechaniem udzielania świadczeń ponosi Świadczeniodawca.
§ 7.
1. Świadczeniodawca zobowiązany jest do ubezpieczenia się od odpowiedzialności
cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń na okres
obowiązywania umowy.
2. Ubezpieczenie, o którym mowa w ust. 1, obejmuje w szczególności
odpowiedzialność cywilną z tytułu przeniesienia chorób zakaźnych, w tym zakażenia
wirusem HIV i WZW.
3. Świadczeniodawca zobowiązany jest do utrzymywania ważnego ubezpieczenia i nie
zmniejszania jego zakresu oraz sumy ubezpieczenia przez cały okres
4. W przypadku, gdy umowa ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej ulega
rozwiązaniu w trakcie obowiązywania umowy, Świadczeniodawca zobowiązany jest
dostarczyć Oddziałowi Funduszu kopię nowej polisy ubezpieczenia od
odpowiedzialności cywilnej lub innego dokumentu potwierdzającego zawarcie
umowy ubezpieczenia na następny okres, najpóźniej w ostatnim dniu obowiązywania
poprzedniej umowy.
Rozdział V - Warunki i zasady udzielania świadczeń.
§ 8.
1. Świadczeniodawca zobowiązany jest do udzielania świadczeń ubezpieczonym, z
zachowaniem należytej staranności, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy
medycznej, dostępnymi metodami i środkami
zapobiegania, rozpoznawania i
leczenia chorób, respektując prawa pacjenta oraz zgodnie z zasadami etyki
zawodowej.
2. Świadczeniodawca ma obowiązek zaopatrywania się we własnym zakresie w leki,
wyroby medyczne oraz inne materiały niezbędne do udzielania świadczeń w ramach
umowy.
3. Za świadczenia udzielane na podstawie umowy, Świadczeniodawca nie może
pobierać od ubezpieczonego żadnych dodatkowych opłat, chyba że taka odpłatność
przewidziana jest w odrębnych przepisach.
§ 9.
1. Świadczenia udzielane są osobiście, przez osoby wykonujące zawody medyczne lub
inne osoby posiadające odpowiednie kwalifikacje i uprawnienia, określone w
odrębnych przepisach oraz spełniające wymagania przewidziane przez Fundusz,
zgodnie z wykazem objętym ofertą złożoną przez Świadczeniodawcę w toku
postępowania o zawarcie umowy.
2. Świadczeniodawca, w przypadku zmian w wykazie, o którym mowa w ust. 1,
zobowiązany jest do informowania o tych zmianach Oddział Funduszu oraz
przekazywania aktualnego wykazu, w terminie 14 dni, od ich zaistnienia.
3. Osoby, o których mowa w ust. 1, w czasie wyznaczonym dla udzielania świadczeń,
nie mogą udzielać świadczeń w innym zakładzie opieki zdrowotnej albo w innej
jednostce organizacyjnej tego samego zakładu opieki zdrowotnej, z wyłączeniem
świadczeń ratujących życie, udzielanych w przypadkach nagłych osobom
znajdującym się w innej jednostce organizacyjnej tego samego zakładu opieki
zdrowotnej.
4. W przypadku zaistnienia okoliczności stanowiących przeszkodę w wykonaniu
umowy, Świadczeniodawca zobowiązany jest do poinformowania Oddziału
Funduszu, nie później niż w terminie 7 dni, o zaistnieniu tych okoliczności.
Oddział Funduszu wyznacza Świadczeniodawcy odpowiedni do okoliczności
termin do usunięcia przeszkód w wykonaniu umowy. W przypadku
nieusunięcia przeszkód w wyznaczonym terminie lub niemożności ich
usunięcia Oddział Funduszu rozwiązuje umowę.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
§ 10.
Świadczeniodawca, który nie może zapewnić we własnym zakresie kompleksowego
udzielania świadczeń zobowiązany jest do ich zorganizowania i finansowania, w
ramach środków finansowych określonych w umowie. W szczególności
Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapewnienia wykonania badań
laboratoryjnych, diagnostyki obrazowej i innych badań, procedur medycznych
zapewniających kompleksowość realizowanych świadczeń oraz transportu
sanitarnego, w przypadkach określonych w ustawie.
W przypadkach, o których mowa w ust. 1, świadczenia mogą być wykonywane
wyłącznie przez podmioty wskazane w ofercie złożonej przez Świadczeniodawcę w
toku postępowania o zawarcie umowy.
W przypadkach, o których mowa w ust. 1, świadczenia mogą być wykonywane
wyłącznie przez podmioty spełniające warunki określone przez Fundusz dla
Świadczeniodawcy, z zastrzeżeniem ust. 4.
Świadczenia diagnostyczne mogą być wykonywane wyłącznie przez podmioty
spełniające wymagania określone przez Fundusz w materiałach informacyjnych.
W przypadku zmian w wykazie podmiotów, o których mowa w ust. 2,
Świadczeniodawca zobowiązany jest przedstawić Oddziałowi Funduszu stosowną
informację wraz z aktualnym wykazem, w terminie 14 dni od dnia zaistnienia zmian.
W przypadkach, o których mowa w ust. 1, umowa zawarta pomiędzy
Świadczeniodawcą a podmiotem, powinna zawierać zastrzeżenie o prawie Funduszu
do przeprowadzenia kontroli na zasadach określonych w ustawie, w zakresie
wynikającym z umowy zawartej z Funduszem.
§ 11.
1. Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapewnienia we własnym zakresie ciągłości
udzielania świadczeń, a w szczególności do ich udzielania przez cały okres
2. W przypadku okresowego i przemijającego braku możliwości udzielania świadczeń,
Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapewnienia we własnym zakresie ciągłości
udzielania świadczeń przez innego wyznaczonego przez siebie Świadczeniodawcę,
z którym Fundusz zawarł umowę, spełniającego warunki przewidziane w umowie
oraz inne warunki określone przez Fundusz dla Świadczeniodawców.
3. O zaistnieniu okoliczności, o których mowa w ust. 2, Świadczeniodawca zobowiązany
jest niezwłocznie powiadomić Oddział Funduszu, z zastrzeżeniem ust. 4.
4. W przypadku przerwy trwającej dłużej niż 3 dni Świadczeniodawca zobowiązany jest
powiadomić pisemnie Oddział Funduszu o zaistniałych okolicznościach. Udzielanie
świadczeń przez wyznaczonego Świadczeniodawcę, o którym mowa w ust. 2, przez
okres dłuższy niż 14 dni wymaga zgody Oddziału Funduszu, której Oddział
Funduszu udziela lub odmawia udzielenia, w formie pisemnej, w terminie 7 dni od
dnia otrzymania powiadomienia.
1.
2.
3.
4.
§ 12.
Świadczeniodawca zobowiązany jest do podania do publicznej wiadomości informacji
o godzinach i miejscu udzielania świadczeń.
Świadczeniodawca ma obowiązek umieszczenia w widocznym miejscu, na zewnątrz
budynku siedziby i jednostek organizacyjnych, tablicy ze znakiem graficznym
Funduszu, zgodnie ze wzorem i opisem określonym przez Fundusz.
W przypadku, gdy w budynku, o którym mowa w ust. 2, świadczenia udzielane są
przez podmioty, które nie zawarły umowy z Funduszem, znak graficzny Funduszu
powinien jednoznacznie identyfikować Świadczeniodawcę.
Świadczeniodawca zobowiązany jest do umieszczenia na tablicy informacyjnej
wewnątrz budynku siedziby i jednostek organizacyjnych informacji dotyczących w
szczególności:
1) imion i nazwisk osób udzielających świadczeń wraz z podaniem godzin i miejsca
ich udzielania;
2) Świadczeniodawcy, o którym mowa w § 11 ust. 2;
3) zasad zapisu na wizyty ambulatoryjne i domowe;
4) trybu składania skarg i wniosków;
5) Karty Praw Pacjenta;
6) najbliższych miejsc udzielania nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej;
7) sposobu uzyskania świadczeń z zakresu ratownictwa medycznego oraz
transportu sanitarnego.
§ 13.
Świadczeniodawca zobowiązany jest do udzielania świadczeń w pomieszczeniach
odpowiadających określonym wymaganiom fachowym i sanitarnym, wyposażonych w
aparaturę i sprzęt medyczny posiadający stosowne certyfikaty, atesty uzyskane w trybie
przewidzianym odrębnymi przepisami oraz ich aktualne przeglądy wykonane przez
uprawnione serwisy.
§ 14.
1. Świadczeniodawca udziela świadczeń, w przypadkach określonych w ustawie, na
podstawie skierowania, które powinno zawierać w szczególności:
1) pieczątkę lub nadruk z nazwą, adresem, telefonem Świadczeniodawcy oraz
numerem umowy zawartej z Funduszem;
2) datę wystawienia skierowania;
3) PESEL oraz imię i nazwisko ubezpieczonego, a w przypadku osoby
uprawnionej do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o
koordynacji także numer i rodzaj dokumentu ją identyfikującego;
4) rozpoznanie i kod jednostki chorobowej według ICD-10;
5) cel skierowania (rodzaj porady lub przekazanie do leczenia albo rodzaj
procedury);
6) podpis i pieczątkę lekarza z czytelnym numerem prawa wykonywania zawodu;
7) załączone lub opisane wykonane dotychczas badania lub dotychczasowe
postępowanie.
2. Skierowaniem jest również karta informacyjna z leczenia szpitalnego lub karta
informacyjna z izby przyjęć, z odpowiednim wpisem określającym wskazanie do
dalszego leczenia.
3. Skierowanie na leczenie specjalistyczne obejmuje całość świadczeń zdrowotnych
związanych z leczeniem schorzenia, które było podstawą jego wystawienia.
Aktualizacja skierowania nie jest wymagana.
4. Skierowanie na badanie diagnostyczne powinno zawierać w szczególności:
2) datę wystawienia skierowania;
3) PESEL oraz imię i nazwisko ubezpieczonego, a w przypadku osoby
uprawnionej do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o
koordynacji także numer i rodzaj dokumentu ją identyfikującego;
4) zlecone badania;
5) podpis i pieczątkę lekarza z czytelnym numerem prawa wykonywania zawodu.
5. Zlecenie na zaopatrzenie w przedmiot ortopedyczny lub na zaopatrzenie w środek
pomocniczy powinno być wystawione zgodnie z obowiązującymi przepisami.
6. Zlecenie, o którym mowa w ust. 5, powinno zawierać w szczególności:
2) pieczątkę i podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego wystawiającego zlecenie;
3) nazwę i kod przedmiotu ortopedycznego lub środka pomocniczego, zgodną z
nazewnictwem i kodami określonymi w odrębnych przepisach o limitach cen dla
przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych;
4) uzasadnienie zawierające wskazanie medyczne dla danego rodzaju przedmiotu
ortopedycznego lub środka pomocniczego, zgodne z przepisami o wykazie
przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, oraz adnotację o rodzaju
dysfunkcji (“dysfunkcja stała”, “dysfunkcja czasowa”, “do stałego użytkowania”);
5) wskazanie wysokości udziału własnego ubezpieczonego w cenie nabycia;
6) adnotację “inwalida wojenny” lub “inwalida wojskowy” oraz numer dokumentu
potwierdzającego przysługujące uprawnienie - w przypadku inwalidów wojennych
lub wojskowych.
7. Zlecenie, o którym mowa w ust. 5, może zawierać szczegółowy opis przedmiotu
ortopedycznego lub środka pomocniczego, według którego powinien być wykonany
albo dobrany i dopasowany.
8. Kosztami refundacji przedmiotów ortopedycznych lub środków pomocniczych
wystawionych niezgodnie z zasadami, określonymi w ust. 5 i 6, Fundusz obciąża
Świadczeniodawcę, wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.
9. Wysokość i termin zwrotu kosztów refundacji Fundusz określa w pisemnym
wezwaniu do zapłaty. Termin zwrotu nie może być krótszy niż 14 dni i nie dłuższy niż
21 dni od daty wezwania. W przypadku niedokonania zwrotu w wyznaczonym
terminie, określona w wezwaniu kwota wraz z ustawowymi odsetkami podlega
potrąceniu z należnej Świadczeniodawcy płatności.
10. Fundusz zastrzega sobie prawo ustalenia wzorów skierowań i zleceń. Wzory te
są podawane do wiadomości Świadczeniodawców co najmniej na 14 dni przed
terminem ich obowiązywania.
§ 15.
Zasady współdziałania Świadczeniodawców w związku z realizacją umów.
1. Lekarz specjalista informuje lekarza kierującego i lekarza sprawującego podstawową
opiekę zdrowotną nad ubezpieczonym, wykonujących zawód na terytorium
Rzeczpospolitej Polskiej, o wyniku konsultacji.
2. Lekarz obejmujący ubezpieczonego stałym leczeniem specjalistycznym zobowiązany
jest do okresowego (co najmniej raz na 6 miesięcy) przekazywania ubezpieczonemu,
na jego życzenie, informacji o przebiegu jego leczenia.
3. Lekarz POZ kierując ubezpieczonego do lekarza specjalisty lub do szpitala
zobowiązany jest do wykonania i dołączenia do skierowania wyników niezbędnych
badań diagnostycznych zawartych w wykazie określonym w odrębnych przepisach,
zgodnie z rozpoznanym schorzeniem, aktualną wiedzą i praktyką medyczną w celu
potwierdzenia wstępnego rozpoznania.
4. W przypadku kierowania ubezpieczonego z jednej poradni specjalistycznej do
drugiej, jako badania wstępne przekazywane są badania wykonane w ramach
diagnostyki w poradni kierującej oraz badania diagnostyczne wykonane w innych
placówkach, stanowiące jedność diagnostyczną, a ukierunkowane zgodnie z
podstawową przyczyną skierowania.
5. W przypadkach, o których mowa w art. 121 ustawy, wszystkie wymagane badania
wykonuje Świadczeniodawca, do którego zgłosił się ubezpieczony.
6. W przypadku, gdy ubezpieczony objęty leczeniem specjalistycznym wymaga leczenia
szpitalnego, lekarz specjalista zobowiązany jest do wykonania i dołączenia do
skierowania wyników badań diagnostycznych, zgodnie z rozpoznanym schorzeniem,
aktualną wiedzą i praktyką medyczną w celu potwierdzenia wstępnego rozpoznania.
Koszty tych badań pokrywa kierujący lekarz specjalista.
7. W przypadku, gdy ubezpieczony objęty leczeniem specjalistycznym wymaga
wykonywania badań kontrolnych, pozostających w związku ze sprawowanym
leczeniem specjalistycznym, skierowanie na te badania wydaje oraz pokrywa ich
koszty lekarz specjalista.
8. Pielęgniarka opieki długoterminowej zobowiązana jest do informowania lekarza POZ
i pielęgniarki środowiskowej/rodzinnej, do których zadeklarowany jest ubezpieczony
o rozpoczęciu i zakończeniu udzielania przez nią świadczeń pielęgniarskiej opieki
długoterminowej.
9. Fundusz zastrzega sobie prawo ustalenia wzorów, według których będą
przekazywane informacje, o których mowa w ust. 1, 2 i 8.
10. Świadczeniodawca udzielający świadczeń zobowiązany jest do niezwłocznego
poinformowania Oddziału Funduszu o każdym przypadku niewykonania przez
Świadczeniodawcę kierującego obowiązków określonych w ust. 3 i 4.
§ 16.
1. Świadczeniodawca zobowiązany jest do przyjęcia ubezpieczonego w terminie z nim
uzgodnionym. Jeżeli z powodu nagłych przyjęć Świadczeniodawca nie może przyjąć
ubezpieczonego w uzgodnionym terminie, zobowiązany jest do wyznaczenia nowego
terminu i poinformowania o nim ubezpieczonego. W przypadku nagłego
zachorowania, wypadku, urazu, zatrucia, stanu zagrożenia życia, a także porodu
przyjęcie następuje niezwłocznie.
2. Świadczenia powinny być udzielane przez Świadczeniodawcę w możliwie
najkrótszym terminie. Świadczeniodawca zobowiązany jest do prowadzenia listy
osób oczekujących na udzielenie świadczenia, zgodnie z obowiązującymi
przepisami.
3. Świadczeniodawca
nie
może,
bez
uzasadnionej
przyczyny,
odmówić
ubezpieczonemu posiadającemu skierowanie do Świadczeniodawcy udzielenia
świadczenia. Każda odmowa powinna być potwierdzona przez Świadczeniodawcę
na skierowaniu. Potwierdzenie powinno zawierać datę, pieczątkę lub nadruk z
nazwą, adresem i telefonem Świadczeniodawcy, imię i nazwisko oraz pieczątkę i
podpis osoby odmawiającej przyjęcia oraz przyczynę odmowy.
§ 17.
1. Oddział Funduszu zobowiązany jest do przekazania Świadczeniodawcy, na jego
żądanie, informacji o innych Świadczeniodawcach, z którymi zawarł umowy, oraz o
zakresie świadczeń przez nich wykonywanych.
2. Świadczeniodawca zobowiązany jest do udzielania ubezpieczonemu informacji o
innych Świadczeniodawcach, udzielających świadczeń na podstawie umowy
zawartej z Oddziałem Funduszu.
1.
2.
3.
4.
5.
§ 18.
Świadczeniodawca ponosi odpowiedzialność za ordynowanie leków, wyrobów
medycznych i środków pomocniczych leczonym przez niego osobom, zgodnie z
obowiązującymi przepisami oraz z uwzględnieniem zasady nie przekraczania granic
koniecznej potrzeby.
Lekarz Świadczeniodawcy powinien wystawiać recepty zgodnie z obowiązującymi
przepisami określającymi sposób i tryb wystawiania recept oraz ich wzory.
Lekarz Świadczeniodawcy wystawiając receptę na bezpłatne leki dla osób, o których
mowa w art. 64 - 66 ustawy, zobowiązany jest do sprawdzenia uprawnień tych osób i
odnotowania w dokumentacji medycznej nazwy i numeru seryjnego dokumentu
potwierdzającego uprawnienie.
Kosztami refundacji recept wystawionych niezgodnie z zasadami, określonymi w ust.
2 i 3, Fundusz obciąża Świadczeniodawcę, wraz z odsetkami ustawowymi od dnia
dokonania refundacji.
Wysokość i termin zwrotu kosztów refundacji Oddział Funduszu określa w pisemnym
wezwaniu do zapłaty. Termin zwrotu nie może być krótszy niż 14 dni i nie dłuższy niż
21 dni od daty wezwania. W przypadku niedokonania zwrotu w wyznaczonym
terminie, określona w wezwaniu kwota wraz z ustawowymi odsetkami podlega
potrąceniu z należnej Świadczeniodawcy płatności.
Rozdział VI - Zasady finansowania świadczeń.
§ 19.
1. Fundusz na realizację świadczeń będących przedmiotem umowy przeznacza
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
maksymalnie kwotę określoną w umowie, z zastrzeżeniem, że maksymalna kwota
nie obejmuje wartości świadczeń udzielonych osobom uprawnionym do
świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji, rozliczanych
na podstawie formularza E-125. O rodzaju i zakresie świadczeń rozliczanych na
podstawie formularza E-125 Oddział Funduszu informuje Świadczeniodawcę w
trybie i formie, o których mowa w § 2a ust. 4.
Należności z tytułu umowy za realizację świadczeń w okresie
sprawozdawczym, Oddział Funduszu wypłaca miesięcznie z dołu w terminie
określonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 kwietnia 2003 r. w
sprawie ogólnych warunków udzielania świadczeń zdrowotnych oraz trybu
wyboru przez ubezpieczonego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej,
pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej, liczonym od dnia
dostarczenia
przez
Świadczeniodawcę
prawidłowo
sporządzonych
dokumentów, o których mowa w § 28 ust. 1 i 5. Płatności dokonuje się
przelewem na rachunek bankowy wskazany przez Świadczeniodawcę, z
zastrzeżeniem ust. 3.
Jeżeli termin płatności przypada w sobotę, to wypłata należności zostanie dokonana
przez Oddział Funduszu poprzedniego dnia roboczego.
Fundusz upoważnia Świadczeniodawcę do wystawiania faktur bez podpisu
Funduszu.
Jeżeli Oddział Funduszu opóźnia się z wypłatą należności, o której mowa
w ust. 2, Świadczeniodawca może żądać odsetek ustawowych za czas
opóźnienia.
§ 20.
Opóźnienie w przedstawieniu przez Świadczeniodawcę dokumentów, o których
mowa w § 28 ust. 1 i 5, może spowodować przesunięcie terminu płatności
odpowiednio o czas opóźnienia.
Przedstawienie przez Świadczeniodawcę dokumentów, o których mowa w § 28 ust. 1
i 5, sporządzonych w sposób nieprawidłowy, może spowodować wstrzymanie
płatności tej części należności, co do której Oddział Fundusz wnosi zastrzeżenia, z
zastrzeżeniem ust. 3-5. Oddział Funduszu zobowiązany jest do poinformowania
Świadczeniodawcy o przyczynie wstrzymania płatności, w terminie 7 dni od daty
przyjęcia dokumentów.
W przypadku wstrzymania przez Oddział Funduszu płatności całości lub części
należności Świadczeniodawca zobowiązany jest do uzupełnienia dokumentów,
usunięcia nieprawidłowości lub wystawienia dokumentu korygującego, w terminie 7
dni od dnia otrzymania informacji o stwierdzonych uchybieniach.
Do czasu uzupełnienia dokumentów, usunięcia nieprawidłowości lub wystawienia
dokumentu korygującego Oddział Funduszu nie dokonuje wypłaty wstrzymanych
należności, a także ma prawo do wstrzymania płatności w całości lub części za
następny okres sprawozdawczy.
Oddział Funduszu dokonuje wypłaty wstrzymanych należności w terminie 7 dni od
dnia uzupełnienia dokumentów, usunięcia nieprawidłowości lub otrzymania
dokumentu korygującego, nie wcześniej niż w terminie, o którym mowa w § 19 ust. 2.
§ 21.
1. Wszelkie płatności uważa się za dokonane w dniu uznania rachunku bankowego
Świadczeniodawcy.
2. Całkowite roczne rozliczenie rzeczowo-finansowe wykonania umowy następuje
najpóźniej w terminie 30 dni po zakończeniu okresu rozliczeniowego.
§ 22.
1. W przypadku stwierdzenia przez Oddział Funduszu przekazania Świadczeniodawcy
nienależnych środków finansowych, kwota przekazanych środków podlega zwrotowi
w terminie 14 dni od dnia otrzymania wezwania do zwrotu.
2. Brak zwrotu nienależnie pobranych środków finansowych w terminie, o którym mowa
w ust. 1, upoważnia Oddział Funduszu do dokonania potrącenia nienależnie
przekazanych środków wraz z odsetkami ustawowymi z kolejnej należności
przysługującej Świadczeniodawcy.
§ 23.
1. Należności za świadczenia będące przedmiotem umowy rozliczane są zgodnie z
następującymi systemami finansowania świadczeń:
1) system finansowania świadczeń, dla których określono cenę jednostkową;
2) system finansowania świadczeń, dla których określono kapitacyjną stawkę
roczną;
3) system finansowania świadczeń, dla których określono ryczałt.
2. System finansowania świadczeń w danym rodzaju świadczeń określa umowa.
1.
2.
3.
4.
§ 24.
System finansowania świadczeń, dla których określono cenę jednostkową.
Należność z tytułu realizacji świadczeń za okres sprawozdawczy, określona w
rachunku przekazywanym przez Świadczeniodawcę, stanowi sumę iloczynów liczby
wykonanych poszczególnych świadczeń wyrażonych w liczbach całkowitych lub
odpowiadających im punktach rozliczeniowych i cen jednostkowych, nie większą niż
wartość 1/12 kwoty należnej za dany zakres świadczeń, z zastrzeżeniem ust. 2 oraz
§ 24a.
Należność za bieżący okres sprawozdawczy, określona w rachunku, może być
wyższa niż wynikająca z ust. 1, w przypadku, gdy kwoty miesięcznych należności za
ubiegłe okresy sprawozdawcze w okresie obowiązywania umowy były niższe, niż
określone w ust. 1. W tym przypadku łączna kwota należności za bieżący i ubiegłe
okresy sprawozdawcze nie może być wyższa od iloczynu okresów
sprawozdawczych, za które dokonano płatności i wartości 1/12 kwoty należnej za
dany zakres świadczeń.
W przypadku zawarcia umowy na część roku kalendarzowego lub zmiany rocznej
kwoty umowy w okresie jej obowiązywania, ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio.
Kwoty miesięcznych rachunków sporządzonych przez Świadczeniodawcę, nie mogą
być wyższe od kwot wynikających z postanowień ust. 1 - 3.
§ 24a.
1. Przepisów § 24 nie stosuje się do świadczeń udzielonych osobom
uprawnionym do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o
koordynacji, rozliczanych na podstawie formularza E-125.
2. Należność z tytułu realizacji świadczeń, o których mowa w ust. 1, za okres
sprawozdawczy,
określona
w
rachunku
przekazywanym
przez
Świadczeniodawcę, odrębnie dla każdego uprawnionego, stanowi sumę
iloczynów liczby wykonanych poszczególnych świadczeń wyrażonych w
liczbach całkowitych lub odpowiadających im punktach rozliczeniowych i cen
jednostkowych.
1.
2.
3.
4.
5.
§ 25.
System finansowania świadczeń, dla których określono
kapitacyjną stawkę roczną.
Należność z tytułu realizacji świadczeń za okres sprawozdawczy, określona w
rachunku przekazywanym przez Świadczeniodawcę, stanowi iloczyn liczby
ubezpieczonych i osób uprawnionych do świadczeń zdrowotnych na podstawie
przepisów o koordynacji objętych opieką i 1/12 kapitacyjnej stawki rocznej,
uwzględniającej wskaźniki, o których mowa w ust. 4.
Liczba ubezpieczonych i osób uprawnionych do świadczeń zdrowotnych na
podstawie przepisów o koordynacji objętych opieką ustalana jest na podstawie list
pacjentów, sporządzanych w oparciu o deklaracje wyboru osoby udzielającej
świadczeń (lekarza, pielęgniarki, położnej) zgodnie ze wzorem ustalonym przez
Fundusz, według stanu na pierwszy dzień miesiąca.
Listę ubezpieczonych i osób uprawnionych do świadczeń zdrowotnych na
podstawie przepisów o koordynacji objętych opieką, Świadczeniodawca tworzy w
formie elektronicznej w formacie wymiany danych wymaganym przez Fundusz.
Wysokość kapitacyjnej stawki rocznej, ustalonej z uwzględnieniem wskaźników
korygujących, początkową liczbę ubezpieczonych i osób uprawnionych do
świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji objętych opieką,
szczegółowe zasady przekazywania danych o liczbie osób objętych opieką oraz
zasady weryfikacji list tych osób określa umowa.
W przypadku zawarcia umowy na część roku kalendarzowego lub zmiany rocznej
kwoty umowy w okresie jej obowiązywania, ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio.
§ 25a.
Świadczenia udzielone na podstawie umowy w rodzaju podstawowa opieka
zdrowotna osobom uprawnionym do świadczeń zdrowotnych na podstawie
przepisów o koordynacji, nieznajdującym się na liście osób objętych opieką,
prowadzonej przez Świadczeniodawcę, finansowane są zgodnie z zasadami i
cenami
dotyczącymi finansowania świadczeń
udzielanych
na
rzecz
ubezpieczonych spoza terenu objętego właściwością Oddziału Funduszu,
określonymi w umowie.
§ 26.
System finansowania świadczeń, dla których określono ryczałt.
1. Należność z tytułu realizacji świadczeń za okres sprawozdawczy, określona w
rachunku przekazywanym przez Świadczeniodawcę, stanowi wartość 1/12 rocznej
kwoty należnej za dany zakres świadczeń, z zastrzeżeniem ust. 3.
2. W przypadku zawarcia umowy na część roku kalendarzowego lub zmiany rocznej
kwoty umowy w okresie jej obowiązywania, ust. 1 stosuje się odpowiednio.
3. W przypadku świadczeń udzielonych osobom uprawnionym do świadczeń
zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji, rozliczanych na
podstawie formularza E-125, należność z tytułu realizacji świadczeń, za okres
sprawozdawczy,
określona
w
rachunku
przekazywanym
przez
Świadczeniodawcę, równa jest wysokości rzeczywistych kosztów świadczenia
poniesionych przez Świadczeniodawcę.
Rozdział VII Zasady gromadzenia danych i prowadzenia dokumentacji.
§ 27.
1. Świadczeniodawca zobowiązany jest do prowadzenia rejestru świadczeń,
zawierającego dane określone w odrębnych przepisach.
2. Świadczeniodawca zobowiązany jest do przekazywania Oddziałowi Funduszowi
danych, o których mowa w ust. 1, w formie elektronicznej w formacie wymiany
danych wymaganym przez system informatyczny Oddziału Funduszu.
3. Oprogramowanie aplikacyjne wymagane do wykonywania sprawozdawczości
zgodnie z umową, Oddział Funduszu dostarcza Świadczeniodawcy nieodpłatnie.
1.
2.
3.
4.
5.
§ 28.
Podstawą rozliczeń i płatności za świadczenia udzielone w okresie sprawozdawczym
jest rachunek wraz z raportem statystycznym oraz sprawozdaniem z wykonania
umowy, które należy przedstawić w terminie do 10 dnia każdego miesiąca
Oddziałowi Funduszu, z zastrzeżeniem ust. 5. Rachunek powinien być sporządzony
zgodnie z obowiązującymi przepisami.
Raport statystyczny oraz sprawozdanie, o których mowa w ust. 1 Świadczeniodawca
przekazuje w formie elektronicznej w formacie wymaganym przez Oddział Funduszu,
zgodnie z obowiązującymi przepisami.
Rachunek, o którym mowa w ust. 1, Świadczeniodawca przekazuje w formie
pisemnej oraz w formie elektronicznej w formacie wymaganym przez Oddział
Funduszu.
Oddział Funduszu może dokonać zmiany terminów przekazywania danych, o których
mowa w ust. 1, informując o tym Świadczeniodawcę z wyprzedzeniem co najmniej
jednego okresu sprawozdawczego.
W przypadku świadczeń wykonanych na rzecz osób uprawnionych do
świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji, rozliczanych
na podstawie formularza E-125, Świadczeniodawca zobowiązany jest
przekazać wraz z rachunkiem i dokumentami określonymi w ust. 1, kopię
właściwego formularza serii E-100 lub kopię Europejskiej Karty Ubezpieczenia
Zdrowotnego, a także „Kartę informacyjną o świadczeniach udzielonych
osobie uprawnionej do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o
koordynacji”, w formie pisemnej zgodnej ze wzorem ustalonym przez Fundusz,
podawanym Świadczeniodawcom do wiadomości co najmniej na 30 dni przed
terminem jego obowiązywania, oraz w formie elektronicznej w formacie
wymaganym przez Oddział Funduszu.
§ 29.
Świadczeniodawca zobowiązany jest do:
1) prowadzenia dokumentacji medycznej na zasadach określonych w odrębnych
przepisach oraz umowie;
2) sporządzania sprawozdań statystycznych i finansowych zgodnie z
obowiązującymi przepisami;
3) pisemnego przekazywania informacji, zaświadczeń i opinii niezbędnych do
realizacji zadań Funduszu, zgodnie z odrębnymi przepisami;
4) sporządzania dodatkowych informacji i sprawozdań na wniosek Oddziału
Funduszu, zgodnie z odrębnymi przepisami;
5) prowadzenia rejestru ubezpieczonych oczekujących na udzielenie
świadczenia oraz przekazywania do Oddziału Funduszu, zgodnie z
odrębnymi przepisami, informacji o liczbie oczekujących i czasie
oczekiwania.
Rozdział VIII - Prawa pacjenta oraz kontrola realizacji i jakości świadczeń.
§ 30.
1. Świadczeniodawca zobowiązany jest do przestrzegania praw pacjenta.
2. Świadczeniodawca zobowiązany jest do podejmowania i prowadzenia działań
mających na celu utrzymanie i podnoszenie poziomu jakości udzielanych świadczeń.
3. Fundusz może żądać przedstawienia przez Świadczeniodawcę informacji o realizacji
zadań określonych w ust. 2.
§ 31.
Fundusz przeprowadza kontrole realizacji umów przez Świadczeniodawców, zgodnie z
obowiązującymi przepisami.
Rozdział IX – Kary umowne.
§ 32.
1. Oddział Funduszu w razie stwierdzenia - w szczególności po przeprowadzeniu
kontroli realizacji umowy - niewykonania lub nienależytego wykonania umowy,
z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, ma prawo nałożenia na
Świadczeniodawcę kary umownej w wysokości do 1% kwoty wypłaconej
Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy, a w przypadku nierozpoczęcia
wykonywania umowy w wysokości do 1% kwoty zobowiązania z danego
zakresu świadczeń.
2. Oddział Funduszu określa każdorazowo, zgodnie z umową lub ogólnymi
warunkami umów, wysokość kary umownej oraz termin zapłaty w wezwaniu do
zapłaty, który nie może być krótszy niż 14 dni od daty wezwania.
3. W razie bezskutecznego upływu oznaczonego terminu Oddział Funduszu zastrzega
sobie prawo do potrącania kar umownych wraz z ustawowymi odsetkami z bieżących
należności przysługujących Świadczeniodawcy od Oddziału Funduszu.
Rozdział X - Postanowienia końcowe.
§ 33.
1. W przypadku, gdy umowa zostaje zawarta na okres dłuższy niż rok, kwota
zobowiązania przeznaczona na wykonanie świadczeń będzie ustalana corocznie w
terminie do 30 listopada danego roku, na rok następny.
2. W przypadku ustalenia w terminie, o którym mowa w ust. 1, kwoty zobowiązania, na
okres następnego roku Strony zawierają aneks do umowy.
3. W przypadku nieustalenia w trybie określonym w ust. 1 i 2, kwoty zobowiązania na
okres następnego roku, umowa rozwiązuje się z ostatnim dniem lutego następnego
roku.
4. W przypadku, o którym mowa w ust. 3, Oddział Funduszu sfinansuje świadczenia
udzielone w okresie styczeń-luty następnego roku, zgodnie z ilościami i cenami
określonymi dla dwóch ostatnich miesięcy okresu obowiązywania umowy w
poprzednim roku.
§ 34.
1. W każdym przypadku, gdy Świadczeniodawca zamierza dokonać zmian podstaw
formalno-prawnych prowadzonej działalności mającej wpływ na sposób realizacji
umowy, zobowiązany jest do pisemnego poinformowania Oddziału Funduszu, w
terminie nie później niż 30 dni przed ich dokonaniem. Po dokonaniu zmian
Świadczeniodawca zobowiązany jest – w terminie 7 dni - przedłożyć Oddziałowi
Funduszu dokumenty potwierdzające ich dokonanie, pod rygorem rozwiązania
umowy bez zachowania terminu wypowiedzenia, zgodnie z postanowieniami § 36.
2. W przypadku rozwiązania lub likwidacji Świadczeniodawcy tworzącego zakład opieki
zdrowotnej,
grupową praktykę lekarską,
pielęgniarską
lub
położniczą
Świadczeniodawca zobowiązany jest niezwłocznie powiadomić o tym Oddział
Funduszu.
§ 35.
Umowa może być rozwiązana przez każdą ze stron najpóźniej na trzy miesiące
naprzód na koniec miesiąca kalendarzowego, w formie pisemnej pod rygorem
nieważności.
§ 36.
1. Z zastrzeżeniem ust. 2, Oddział Funduszu może rozwiązać umowę w części lub
całości bez zachowania okresu wypowiedzenia w przypadku:
1) utraty przez Świadczeniodawcę uprawnień koniecznych do udzielania
świadczeń;
2) naruszenia przepisu art. 77 ust. 2 ustawy;
3) naruszenia § 9 ust. 3, § 10 lub § 34 ogólnych warunków umów;
4) udzielania świadczeń przez osoby nieuprawnione nieposiadające wymaganych
kwalifikacji;
5) udzielania świadczeń w pomieszczeniach nie odpowiadającym wymogom
sanitarno-epidemiologicznym;
6) udzielania świadczeń bez wymaganego sprzętu i aparatury medycznej lub z
użyciem sprzętu i aparatury medycznej nie odpowiadającej obowiązującym
przepisom oraz nie posiadających aktualnych przeglądów wykonanych przez
uprawnione serwisy;
7) przerwy w udzielaniu świadczeń lub ograniczenia ich dostępności
uniemożliwiających Funduszowi wywiązanie się z terminowego i pełnego
wykonania zobowiązań wobec ubezpieczonych, z zastrzeżeniem § 11 ust. 4;
8) niedotrzymania warunków określonych w § 7 dotyczących ubezpieczenia od
odpowiedzialności cywilnej;
9) przedstawienia przez Świadczeniodawcę nieprawdziwych lub niezgodnych ze
stanem faktycznym danych lub informacji, będących dla Oddziału Funduszu
podstawą ustalenia kwoty finansowania świadczeń;
10) przedstawienia przez Świadczeniodawcę nieprawdziwych lub niezgodnych ze
stanem faktycznym danych lub informacji w toku postępowania o zawarcie
umowy;
11) udaremnienia lub utrudniania kontroli Świadczeniodawcy przeprowadzanej
przez Fundusz.
2. W przypadkach określonych w ust. 1 pkt. 2-8, rozwiązanie umowy w części lub
całości bez zachowania okresu wypowiedzenia, wymaga uprzedniego wezwania
Świadczeniodawcy do usunięcia uchybień w wyznaczonym terminie, nie
dłuższym niż 14 dni.
§ 37.
Świadczeniodawca może rozwiązać umowę bez zachowania terminów wypowiedzenia
w przypadku niedokonania przez Oddział Funduszu zapłaty za co najmniej dwa kolejne
miesiące udzielania świadczeń.
§ 38.
Umowa wygasa:
1) w przypadku ustania bytu prawnego Świadczeniodawcy;
2) w przypadku zaistnienia okoliczności, za które strony
odpowiedzialności, a które uniemożliwiają wykonywanie umowy.
nie
ponoszą
§ 39.
Każda zmiana warunków umowy wymaga zachowania formy pisemnej pod rygorem
nieważności.
§ 40.
1. Oświadczenia Oddziału Funduszu wymagające doręczenia Świadczeniodawcy
na piśmie są skuteczne, jeżeli zostaną dokonane na adres siedziby
Świadczeniodawcy lub wskazany przez niego adres do doręczeń, z
zastrzeżeniem ust. 2.
2. Oświadczenia, o których mowa w ust. 1, mogą być doręczone w inny
zwyczajowo przyjęty sposób, z zastrzeżeniem, że fakt oraz data doręczenia
powinny być potwierdzone podpisem odbiorcy.
3. Przepis ust. 1 stosuje się również, gdy Świadczeniodawca nie poinformował Oddziału
Funduszu o zmianie siedziby.
4. Aktualna treść ogólnych warunków umów udostępniana jest na stronie internetowej
www.nfz.gov.pl oraz w siedzibach oddziałów wojewódzkich Funduszu.
§ 41.
1. W sprawach nieuregulowanych w umowie zastosowanie mają przepisy ustawy oraz
Kodeksu cywilnego.
2. W sprawach nieuregulowanych w ogólnych warunkach umów lub umowie zawartej
pomiędzy Świadczeniodawcą a Funduszem, strony umowy związane są
postanowieniami zawartymi w szczegółowych materiałach informacyjnych
obowiązujących w toku postępowania o zawarcie umowy oraz protokołach
negocjacji.
3. Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.
§ 42.
1. Przeniesienie praw i obowiązków wynikających z umowy przez Świadczeniodawcę
na osobę trzecią wymaga zgody Oddziału Funduszu.
2. Wierzytelności wynikające z umowy nie mogą być przedmiotem cesji, bez zgody
Oddziału Funduszu.
§ 43.
Sprawy sporne, które mogą wyniknąć w trakcie realizacji umowy będą rozpoznawane
przez sąd właściwy dla siedziby Oddziału Funduszu.
§ 44.
W przypadku wejścia w życie, w trakcie obowiązywania ogólnych warunków umów,
nowych przepisów dotyczących ubezpieczenia zdrowotnego, przepisy ogólnych
warunków umów mają zastosowanie w takim zakresie w jakim nie będą sprzeczne z
nowymi przepisami.
Załącznik Nr 2 do uchwały Nr 130/2004 Zarządu NFZ
ANEKS NR ..........
DO UMOWY Nr ......./...................
O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH ………………………………………………………………..
1
zawarty w .........................................., dnia ............................................. roku, pomiędzy:
Narodowym Funduszem Zdrowia - …………............................................... Oddziałem
Wojewódzkim w ......................................... z siedzibą: ....................................(ADRES),
reprezentowanym przez …………………………….................................., działającego na
podstawie pełnomocnictwa udzielonego przez Zarząd Narodowego Funduszu Zdrowia z
dnia ................................, nr ………............, zwanym dalej “Oddziałem Funduszu”
a
............................................................................................................................................,
zwanym dalej “Świadczeniodawcą”,
§ 1.
W określonej we wstępie umowie § ….2 otrzymuje brzmienie:
„§ …3 . W zakresie nieuregulowanym w niniejszej umowie stosuje się postanowienia
ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych, w brzmieniu
ustalonym uchwałą Nr ....4/2004 Zarządu Narodowego Funduszu Zdrowia, które
stanowią integralną część umowy.”.
§ 2.
Pozostałe postanowienia umowy pozostają bez zmian.
1
Należy wpisać nazwę odpowiedniego rodzaju świadczeń zdrowotnych, np.: podstawowa opieka zdrowotna,
ambulatoryjna opieka specjalistyczna.
2
Należy wpisać numer paragrafu i ustępu, w którym zawarto postanowienie odnoszące się do Ogólnych warunków
umów.
3
j. w.
§ 3.
Aneks obowiązuje od dnia 1 czerwca 2004 roku.
§ 4.
Aneks sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze
stron.
PODPISY STRON
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
Świadczeniodawca
4
Należy wpisać numer uchwały przyjmującej zmiany w OWU.
Oddział Funduszu
Uchwała Nr 139/2004
z dnia 20 2004 r.
Zarządu Narodowego Funduszu Zdrowia
w sprawie ustalenia zasad finansowania świadczeń zdrowotnych w rodzaju podstawowa opieka
zdrowotna udzielanych osobom uprawnionym do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o
koordynacji oraz określenia wzoru aneksu do umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych w rodzaju
Na podstawie art. 43 ust. 5 pkt 9 oraz ust. 8 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w
Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391, z późn. zm.), Zarząd Narodowego Funduszu Zdrowia
uchwala, co następuje:
§ 1.
1. W rozliczeniach ze świadczeniodawcami realizującymi umowy z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej za
świadczenia udzielone zgodnie z przepisami o koordynacji osobom uprawnionym do świadczeń na podstawie
przepisów o koordynacji, znajdującym się na liście osób objętych opieką u innego świadczeniodawcy spoza
terenu objętego właściwością Oddziału Funduszu będącego stroną umowy, ustala się zryczałtowaną stawkę
opłaty dodatkowej w wysokości:
1)
15 zł (słownie: piętnaście złotych), w przypadku porady lekarza POZ wraz z niezbędną diagnostyką i
innymi świadczeniami wchodzącymi w zakres kompetencji lekarza POZ;
2)
4 zł (słownie: cztery złote), w przypadku świadczenia udzielanego przez pielęgniarkę lub położną poz.
2. W rozliczeniach za świadczenia udzielone zgodnie z przepisami o koordynacji osobom uprawnionym do
świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji, nieznajdującym się na żadnej liście osób objętych opieką u
świadczeniodawcy, ustala się zryczałtowaną stawkę w wysokości:
1)
38,00 zł (słownie: trzydzieści osiem złotych), za poradę lekarza POZ wraz z niezbędną diagnostyką i
innymi świadczeniami wchodzącymi w zakres kompetencji lekarza POZ;
2)
9,50 zł (słownie: dziewięć złotych pięćdziesiąt groszy), za świadczenia udzielane przez pielęgniarkę lub
położną poz.
§ 2.
1. Przyjmuje się do stosowania wzór aneksu do umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych w rodzaju
podstawowa opieka zdrowotna, określony w załączniku do uchwały.
2. Wzór aneksu, o którym mowa w ust. 1, dotyczy umowy, której wzór został określony uchwalą Nr 227/2003
Zarządu Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 września 2003 r. w sprawie przyjęcia do stosowania
"Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych" oraz wzorów umów o udzielanie świadczeń
zdrowotnych (z późniejszymi zmianami).
§ 3.
Upoważnia się dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu do zawarcia aneksów do umów o udzielanie
świadczeń zdrowotnych, z mocą obowiązywania od dnia 1 maja 2004 r., zgodnie ze wzorem aneksu, o którym
mowa w § 2.
§ 4.
Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia, z zastrzeżeniem § 3.
Lesław Abramowicz - Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia

2. zakres świadczeń opieki zdrowotnej w polsce

Transkrypt

Podobne dokumenty

Upoważniony przedstawiciel

Formularz kontaktowy - Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o

Wzór wniosku o wydanie formularza 123 - EKUZ

G LAB Odstąpienie od umowy

tutaj - Mivo