Pokaż treść!

Medycyna Pracy 2008;59(6):505 – 511
© Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi
http://medpr.imp.lodz.pl
PRACA poglądowa
Alicja Bortkiewicz1
Marta Kieć-Świerczyńska2
Beata Kręcisz2
ZAGROŻENIA ZDROWOTNE ZWIĄZANE Z WYKONYWANIEM PRACY
POZA POMIESZCZENIAMI ZAMKNIĘTYMI
OUTDOOR WORK-RELATED HEALTH HAZARDS
Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera, Łódź
Zakład Fizjologii Pracy i Ergonomii
2
Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera, Łódź
Pracownia Dermatologii Ośrodka Alergii Zawodowej i Zdrowia Środowiskowego
1
Streszczenie
Omówione zostały wybrane zagrożenia zdrowotne związane z pracą na otwartej przestrzeni (outdoor work). Należą do nich czynniki
fizyczne (zimny i gorący mikroklimat, promieniowanie ultrafioletowe — UV), czynniki chemiczne (m.in. pestycydy i herbicydy, gazy
spalinowe), pyły drobnocząsteczkowe, pyły organiczne, czynniki biologiczne (narażenie na ukąszenia owadów, zagrożenia bakteriologiczne, kontakt z trującymi roślinami), duże obciążenia fizyczne zarówno wysiłkiem dynamicznym, jak i statycznym. Konsekwencją działania tych czynników mogą być choroby układu krążenia (nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca), dolegliwości
dolnego i górnego odcinka kręgosłupa oraz kamica nerkowa. W pracy szczególną uwagę zwrócono na choroby skóry spowodowane
promieniowaniem słonecznym. Zalicza się do nich oparzenia słoneczne, fotodermatozy idiopatyczne, przewlekłe zmiany posłoneczne,
zaostrzenia przebiegu innych schorzeń (np. toczeń rumieniowaty, porfirie), odczyny fototoksyczne i fotoalergiczne oraz czerniaki skóry i raki niemelanocytowe skóry. Ponadto promieniowanie UV jest przyczyną przedwczesnego starzenia się skóry oraz powstawania
stanów przedrakowych (plamy soczewicowate, ogniska rogowacenia słonecznego). Med. Pr. 2008;59(6):505–511
Słowa kluczowe: praca na otwartej przestrzeni, mikroklimat, promieniowanie ultrafioletowe, choroby narządu ruchu, choroby układu
krążenia, choroby skóry
Abstract
Selected health hazards of outdoor work are reported. The hazards are attributable to physical agents (cold and hot microclimate, UV
radiation), chemical agents (e.g., pesticides and herbicides, exhaust fumes), fine particulate dust, biological agents (insect bites, organic
dusts, bacteria, poisonous vegetables), excessive physical (static and dynamic) loads. Exposures to those agents may cause circulatory
diseases (arterial hypertension, ischemic heart disease), symptoms of lower and upper spine or renal calculosis. Particular attention
was paid to dermal diseases caused by exposure to solar radiation, such as sunburns, idiopathic dermatoses, chronic lesions, exacerbation of other skin diseases (lupus erythematosus, porphyria), phototoxic and photoallergic reactions, melanoma and nonmelanoma
skin cancer. Besides, solar radiation causes premature skin ageing and premalignant lesions (lentigo maligna, solar keatosis). Med
Pr 2008;59(6):�������
505–511
Key words: outdoor work, microclimate, UV radiation, musculoskeletal disorders, circulatory disorders, skin diseases
Adres autorów: Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera, Łódź, Zakład Fizjologii Pracy i Ergonomii, św. Teresy 8, 91-348 Łódź,
e-mail: [email protected]
Nadesłano: 21 listopada 2008
Zatwierdzono: 8 grudnia 2008
WPROWADZENIE
Praca związana ze stałym przebywaniem poza pomieszczeniami zamkniętymi w anglojęzycznej nomenklaturze
to ‘outdoor work’. Określenie to nie ma polskiego odpowiednika. Praca tego rodzaju dotyczy wielu zawodów,
w tym rybaków i marynarzy oraz zawodów związanych
m.in. z budownictwem, leśnictwem, ogrodnictwem, sadownictwem i rolnictwem. Czynniki szkodliwe charakterystyczne dla pracy na otwartej przestrzeni w znacznej mierze zależą od branży, ale wiele z nich dotyczy
wszystkich prac wykonywanych poza pomieszczeniami
zamkniętymi. Należą do nich czynniki fizyczne (zimny
i gorący mikroklimat, promieniowanie UV), czynniki
chemiczne (m.in. pestycydy i herbicydy, gazy spalinowe), pyły, czynniki biologiczne (narażenie na ukąszenia owadów, narażenie na pyły organiczne, zagrożenia
bakteriologiczne, kontakt z trującymi roślinami), duże
obciążenia fizyczne zarówno wysiłkiem dynamicznym,
jak i statycznym. Poza tym praca taka jest związana ze
znaczną zmiennością warunków, które nie zależą ani od
pracodawcy, ani od pracownika (np. częste zmiany pogody) i którym nie można zapobiec metodami profilaktyki technicznej ani organizacyjnej (1,2).
506
A. Bortkiewicz
W Polsce nie ma specjalnych uregulowań w Kodeksie
pracy dotyczących tego rodzaju pracy. Osobne przepisy
dotyczą tylko wybranych grup zawodowych (m.in. policjantów). Pracowników wykonujących pracę na otwartej przestrzeni nie obejmują żadne specjalne uregulowania dotyczące badań profilaktycznych, ukierunkowane
na określone czynniki szkodliwe środowiska pracy, gdyż
żaden z nich nie odgrywa w tego rodzaju pracy dominującej roli. Na przykład praca poza pomieszczeniami
zamkniętymi nie spełnia kryteriów pracy ani w zimnym, ani gorącym mikroklimacie, ponieważ w naszej
szerokości geograficznej występuje znaczna zmienność
klimatu i pracownicy przez część roku eksponowani są
na wysokie, a w innych okresach na niskie temperatury.
Tak więc w przypadku tych pracowników należy brać
pod uwagę skutki zdrowotne związane zarówno z pracą
w zimnym, jak i w gorącym mikroklimacie.
SKUTKI ZDROWOTNE PRACY
NA OTWARTEJ PRZESTRZENI
Choroby układu krążenia
Niewiele jest badań na temat występowania chorób
układu krążenia (cardiovascular diseases — CVD)
u osób zawodowo narażonych na gorący mikroklimat,
brak też danych na temat wpływu zimnego mikroklimatu w ekspozycji zawodowej.
Redmond i wsp. przeprowadzili badanie historycznie prospektywne pracowników przemysłu odlewniczego narażonych na gorący mikroklimat. Stwierdzili, że
śmiertelność w tej grupie zawodowej była niższa o 10%
w porównaniu z grupą referencyjną. W grupie o krótkim (< 6 miesięcy) stażu pracy ryzyko zgonu z powodu CVD było jednak wyższe. Wynik można tłumaczyć
tzw. efektem zdrowego pracownika — od pracy były odsuwane lub odchodziły z niej osoby z chorobami układu
krążenia, które źle tolerowały gorący mikroklimat (3).
Kristensen opisał wyniki kilku badań przekrojowych,
w których stwierdzono istotną, dodatnią korelację między
temperaturą otoczenia a poziomem ciśnienia tętniczego
u pracowników eksponowanych na gorący mikroklimat
(przemysł metalurgiczny, fabryka szkła). Obserwowano
również podwyższony poziom cholesterolu i frakcji betalipoproteinowej oraz wzmożoną lepkość krwi (4).
Więcej danych na temat związku temperatury otoczenia z występowaniem i zaostrzaniem się chorób układu krążenia dostarczają badania środowiskowe. W wielu
badaniach wykazano, że wahania temperatury stanowią
ryzyko zawału mięśnia sercowego (5). Wzrost umieralności w okresie zimowym jest większy u osób starszych,
Nr 6
ale dotyczy również innych grup wiekowych (6). Ryzyko
wzrostu umieralności zimą wykazuje niewielkie wahania w zależności od statusu socjoekonomicznego.
Macey i wsp. na podstawie rejestru National Center
for Health Statistics (USA) przeanalizowali zależność
między zgonami osób starszych a wysoką i niską temperaturą otoczenia w okresie 7 lat. Stwierdzili, że u mężczyzn zgony występowały istotnie częściej w związku
z niskimi temperaturami, a u kobiet w związku z wysokimi (7).
Elwood i wsp. analizowali poziom czynników ryzyka
choroby niedokrwiennej serca (ciśnienie tętnicze, stężenie lipidów, stężenie fibrynogenu) w zależności od pory
roku i temperatury otoczenia w grupie 2036 mężczyzn.
Stwierdzili, że w najzimniejszym miesiącu (temperatura < 0°C) w porównaniu z najcieplejszym (temperatura > 25°C) istotnie wyższe było ciśnienie tętnicze i stężenie fibrynogenu. Spadek temperatury o 16°C związany
był z istotnym wzrostem stężenia fibrynogenu, liczby
płytek krwi o ok. 30% oraz spadkiem stężenia frakcji
HDL cholesterolu (8).
Bai i wsp. analizowali zgony w okresie lata 1994,
wyjątkowo gorącego i suchego (temperatura 30–39°C),
w regionie Osaki. Stwierdzono, że liczba zgonów
była 1,5 razy wyższa niż w porównywalnym okresie
ubiegłych 5 lat (9).
Khaw dokonał analizy danych o umieralności z powodu CVD w różnych populacjach (Wielka Brytania,
Holandia, Tajwan, USA). Oszacował, że w Holandii spadek temperatury o 3°C powodował wzrost umieralności
o 1% (10). Z kolei na Tajwanie taki sam wzrost temperatury korelował ze wzrostem umieralności o 3–10%.
Z badań przeprowadzonych w wielu krajach Europy
wynika, że wzrost umieralności ze wszystkich przyczyn
przypadający na każdy 1°C spadku temperatury otoczenia poniżej 18°C jest większy w regionach cieplejszych
niż chłodniejszych — np. w Atenach wynosi on 2,15%
(95% CI: 1,20–3,10), a w południowej Finlandii: 0,27%
(95% CI: 0,15–0,40) (5).
Około połowę przypadków zgonów w okresie zimowym można łączyć z zakrzepami w naczyniach wieńcowych lub mózgowych. Brytyjskie dane sugerują, że
liczba ostrych zawałów jest większa zimą, przy niskich
temperaturach, a szczyt zachorowań wypada w dniu po
ochłodzeniu. Większość przypadków zgonu z powodu
zakrzepu zdarza się po ostrej ekspozycji na niską temperaturę na otwartej przestrzeni, a nie jest skutkiem
długotrwałego przebywania w niedogrzanych pomieszczeniach. Te zmiany w układzie krążenia wywołane
zimnem zaostrza wysiłek fizyczny.
Nr 6
Zagrożenia zdrowotne związane z pracą na zewnątrz
Z badań epidemiologicznych wynika, że przy temperaturach zarówno poniżej 10°C, jak i powyżej 25°C istotnie wzrasta częstość zawału mięśnia sercowego. Dane te
potwierdzają, że zmienność temperatury w pracy poza
pomieszczeniami zamkniętymi stwarza szczególne ryzyko wystąpienia chorób układu krążenia.
Praca na otwartej przestrzeni związana jest także często
z bardzo dużym wysiłkiem fizycznym. Z wielu badań wynika, że wysiłek fizyczny w pracy zawodowej ma negatywny wpływ na układ krążenia. Redenbacher i wsp. porównując grupę 312 osób w wieku 40–68 lat z angiograficznie
potwierdzonym występowaniem choroby niedokrwiennej serca z grupą kontrolną dobraną pod względem wieku
i płci, stwierdzili, że wielkość wskaźnika obciążenia wysiłkiem fizycznym w pracy zawodowej była istotnym, niezależnym czynnikiem ryzyka tej choroby (11).
Na podstawie prowadzonej przez 8 lat w Izraelu obserwacji ok. 3,5-tysięcznej grupy aktywnych zawodowo
mężczyzn stwierdzono, że częstość zgonów ze wszystkich przyczyn u mężczyzn wykonujących ciężką pracę
fizyczną była istotnie wyższa w porównaniu z częstością
stwierdzoną wśród mężczyzn wykonujących pracę mało
obciążającą. Wskaźnik ryzyka w grupie obciążonych
wynosił 1,82 (95% CI: 1,18–2,81). Podobny trend obserwowano w odniesieniu do zgonów z powodu chorób
układu krążenia lub nowotworów. Autorzy tego badania wnioskują, że duże obciążenie wysiłkiem fizycznym
w pracy zawodowej jest związane ze wzrostem współczynników umieralności (12).
W badaniach przeprowadzonych w ramach programu MONICA w Kownie, którymi objęto grupę ponad 6000 losowo wybranych aktywnych zawodowo kobiet i mężczyzn stwierdzono, że ryzyko zgonu z powodu
chorób układu krążenia było wśród pracowników fizycznych 1,5 razy większe w porównaniu z pozostałymi.
Z kolei częstość występowania klasycznych czynników
ryzyka wśród pracowników fizycznych była podobna
jak wśród pozostałych (13). Szczegółową analizę na temat wpływu ciężkiej pracy fizycznej na układ krążenia
przedstawili Makowiec-Dąbrowska i wsp. (14).
Dolegliwości układu mięśniowo-szkieletowego
Należy zauważyć, że obciążenia fizyczne wykonywane w warunkach zmiennego mikroklimatu, nawet jeśli
nie spełniają kryteriów bardzo ciężkiej pracy fizycznej, są gorzej tolerowane przez pracowników i częściej
prowadzą do dolegliwości i chorób układu mięśniowoszkieletowego, w porównaniu z podobnymi obciążeniami
w warunkach komfortu cieplnego. W przeglądzie 27 badań epidemiologicznych, w których uwzględniono 2030
507
pracowników (przedstawicieli 24 zawodów) Hildebrandt
i wsp. wykazali, że u 25% badanych osób dolegliwości
dolnego i górnego odcinka kręgosłupa związane były
z pracą w zmiennych warunkach mikroklimatu (15).
Badania przeprowadzone przez Antonnen i Virokannas w grupie 143 młodych pracowników wykonujących
różne rodzaje prac na otwartej przestrzeni, w niskich
temperaturach, wykazały, że mimo zastosowania odpowiedniej odzieży ochronnej zdolność do pracy obniżała
się w krótkim czasie o 70% (16). W przypadku pracowników starszych, których wydolność fizyczna jest niższa
o 40–60% w porównaniu z osobami młodymi, a wrażliwość na zimno większa, nawet średnio ciężka praca
fizyczna przekracza ich możliwości (17).
Znaczenie warunków mikroklimatu na tolerancję obciążeń fizycznych uznane zostało w polskim prawie. Według Rozporządzenia Rady Ministrów z 28 maja 1996 r.
posiłki regeneracyjne przysługują osobom wykonującym ciężką pracę fizyczną na otwartej przestrzeni
w okresie zimowym (od 1 listopada do 31 marca) lub
letnim, gdy wskaźnik obciążenia termicznego wynosi
ponad 25°WBGT. W warunkach mikroklimatu umiarkowanego tylko bardzo ciężka praca fizyczna uprawnia
do posiłków regeneracyjnych (18).
Choroby skóry
W pracy poza pomieszczeniami zamkniętymi występuje
ponadto dodatkowy, bardzo ważny czynnik — promieniowanie UV (19,20). W USA i krajach Unii Europejskiej
uważany jest on za istotne zagrożenie dla osób stale pracujących poza pomieszczeniami zamkniętymi. Z raportu przygotowanego przez U.S. Departament of Health
& Human Services wynika, że pracownicy wykonujący
stale prace poza pomieszczeniami zamkniętymi otrzymują 6–8-krotnie wyższą dawkę promieniowania UV
w porównaniu z pozostałymi pracownikami. Spektrum
zaburzeń dermatologicznych związanych z promieniowaniem UV obejmuje ostre oparzenia słoneczne, różne
postacie fotoalergii oraz zaostrzenia przebiegu innych
schorzeń (toczeń rumieniowaty, porfirie, osutki słoneczne) (21,22). Ponadto obserwowane są zmiany skórne
związane z przewlekłą ekspozycją na promieniowanie UV
(np. słoneczne starzenie się skóry, nowotwory) (23–25).
Skutki kliniczne ekspozycji zależą od 2 podstawowych
zakresów promieniowania ultrafioletowego, tzw. promieni rumieniotwórczych — UVB (290–320 nm) i długich promieni ultrafioletowych — UVA (320–400 nm).
Promienie UVA i UVB różnią się efektywnością biologiczną, w tym wywoływaniem odczynów rumieniowych, natychmiastowej i opóźnionej hiperpigmentacji
508
A. Bortkiewicz
(opalenizny), działaniem kancerogennym, wyzwalaniem lub nasilaniem objawów w schorzeniach związanych z nadwrażliwością na światło. UVB mają silniejsze
działanie rumieniotwórcze. Ponadto powodują uszkodzenie DNA, RNA, białek i błon komórkowych, co
prowadzi do zmian w naskórku, tkance łącznej i naczyniach krwionośnych. Z kolei UVA wywołuje głównie
przebarwienie skóry poprzez nasilenie melanogenezy.
Skutki działania obu zakresów UV na ogół sumują się,
jakkolwiek w pewnych stanach chorobowych dominuje
nadwrażliwość na UVB lub UVA.
Liczną grupą chorób z nadwrażliwością na światło
są fotodermatozy idiopatyczne — schorzenia o niewyjaśnionym patomechanizmie. Zalicza się do nich między
innymi wielopostaciowe osutki świetlne (polymorphic
light eruption) i pokrzywkę słoneczną (urticaria solaris)
oraz przewlekłe zmiany posłoneczne (przetrwałe odczyny świetlne, wyprysk słoneczny i actinic reticuloid). Wielopostaciowe osutki świetlne cechują się wysiewami swędzących plam rumieniowych, grudek i pęcherzy. Choroba
rozpoczyna się w dzieciństwie lub wczesnej młodości
i zwykle dotyczy osób o jasnej karnacji. Zmiany pojawiają
się w okresie wiosenno-letnim w kilka lub w kilkadziesiąt
godzin po ekspozycji na światło słoneczne. Wykwity chorobowe rozmieszczone są na ogół symetrycznie. Dodatkowo u chorych noszących cienką odzież, wykwity mogą
pojawić się również w miejscach zakrytych. Pokrzywka
słoneczna występuje rzadziej i dotyczy głównie kobiet.
Charakteryzuje się wysiewami silnie swędzących bąbli,
które pojawiają się po kilku minutach od rozpoczęcia
ekspozycji na światło. Zmiany dotyczą zarówno okolic
odkrytych, jak też osłoniętych części ciała. Przebieg choroby jest wieloletni z niewielką tendencją do samoistnego
ustępowania. Przetrwałe odczyny świetlne charakteryzuje obecność zmian wypryskowych ograniczonych głównie do miejsca działania promieni słonecznych. Objawy
wywoływane są szerokim spektrum promieniowania od
UVB poprzez UVA aż do światła widzialnego. Choroba
ma przebieg wybitnie przewlekły i niekiedy powoduje
ograniczenie normalnego trybu życia. Wyprysk słoneczny klinicznie odpowiada przetrwałym odczynom świetlnym, natomiast wywoływany jest promieniami UVB. Actinic reticuloid dotyczy głównie osób starszych i częściej
występuje u mężczyzn. Charakteryzuje się zmianami
głębszymi, naciekowymi. W wyjątkowych przypadkach
rozwijają się chłoniaki (26,27).
Odczyny fototoksyczne i fotoalergiczne są zwykle
wynikiem skojarzonego działania światła i zewnątrzpochodnych substancji chemicznych. W patogenezie tych
reakcji aktywne jest przede wszystkim widmo UVA.
Nr 6
Związki światłouczulające mają z reguły budowę trojpierścieniową i charakteryzują się zdolnością pochłaniania promieniowania ultrafioletowego. Występują
w kosmetykach, lekach, lakierach, a także w niektórych
roślinach (28–34).
Odczyny fototoksyczne przypominają oparzenia chemiczne. Teoretycznie mogą występować u wszystkich
ludzi, pod warunkiem zadziałania substancji fototoksycznej i promieniowania UV w odpowiednio wysokiej
dawce. Czynnikami wywołującymi mogą być produkty
smołowcowe, leki (fenotiazyny, sulfonamidy), barwniki
(antrachinon, eozyna, błękit metylenowy, róż bengalski)
i furokumaryny roślin. Część substancji o wybiórczo
fototoksycznym działaniu może, po ustąpieniu ostrej
reakcji, powodować opóźnione odczyny fototoksyczne
w postaci długotrwałych przebarwień (35–41).
Odczyny fotoalergiczne występują tylko u niektórych osób poddanych działaniu substancji światłouczulających. Pojawienie się objawów nie jest bezpośrednio
uzależnione od dawki fotoalergenu i światła. Zmiany
skórne mają charakter wyprysku kontaktowego. Umiejscawiają się na odkrytych częściach ciała. W wyniku
zainicjowania procesu immunologicznego, pomimo zaprzestania kontaktu z substancjami światło uczulającymi, wytwarza się czasami oporna na leczenie, tzw. przetrwała nadwrażliwość na światło słoneczne (persistent
light reaction), obejmująca szeroki zakres promieniowania — UVA, UVB, a nawet światło widzialne. U pacjentów dotkniętych tą chorobą dochodzi niekiedy do
uogólnionego zapalenia skóry (erytrodermia).
Spośród licznych związków chemicznych można
wyodrębnić kilka grup, które najczęściej wykazują właściwości fotouczulające. Wieloośrodkowe badania prowadzone w Austrii, Szwajcarii i Niemczech wykazały,
że częstość fotoalergii wśród badanej populacji wynosiła 7,35%, a najczęściej uczulały popularnie stosowane
niesteroidowe leki przeciwzapalne, środki konserwujące, substancje zapachowe i paradoksalnie — filtry przeciwsłoneczne (42–44).
Promieniowanie ultrafioletowe jest również przyczyną przedwczesnego starzenia się skóry (45,46). Wywołuje ono całą kaskadę procesów związanych z reakcją
zapalną, indukcją białek stresu oksydacyjnego, zmianami w budowie DNA komórek, produkcją barwnika, immunosupresją miejscową i ogólnoustrojową. Wysokie
stężenie wolnych rodników tlenowych zwiększa syntezę elastyny — enzymu, który odgrywa rolę w niszczeniu kolagenu międzykomórkowego oraz mikrofibrylii.
Zmniejsza się stężenie prekursorów kolagenu typu I i III.
Naskórek ulega wyraźnemu pogrubieniu. Dochodzi
Nr 6
Zagrożenia zdrowotne związane z pracą na zewnątrz
do jego odwodnienia i tworzenia się mikroszczelin
oraz konglomeratów komórek częściowo oderwanych,
co ujawnia się szorstkością naskórka i złuszczaniem.
W wyniku uszkodzenia DNA tworzą się komórki apoptotyczne.
Najbardziej charakterystyczne i swoiste zmiany dla
fotostarzenia skóry dotyczą tkanki łącznej. Polegają one
na zasadochłonnym zwyrodnieniu kolagenu i nagromadzeniu się substancji podobnej do elastyny w górnych
warstwach skóry. Włókna sprężyste są pogrubiałe, poskręcane i tworzą zbitą masę. Właśnie zjawisko elastozy,
definiowane jako nagromadzenie w skórze właściwej
nieprawidłowych włókien sprężystych, jest najbardziej
charakterystycznym objawem histologicznym przewlekłego działania UV na skórę i nigdy nie występuje w skórze chronionej, nawet u bardzo starych ludzi. Wskutek
nieprawidłowej aktywności fibroblastów zmniejsza się
ilość kolagenu, zwłaszcza kolagenu typu I, co powoduje
uszkodzenie włókien podporowych skóry, a to prowadzi do obwisłości skóry i tworzenia się głębokich bruzd
i zmarszczek. Gruczoły łojowe ulegają przerostowi,
wytwarzają się małe żółtawe lub białe cysty, zaskórniki słoneczne i brodawki łojotokowe. Skóra narażona na
promieniowanie staje się pstra wskutek nieregularnego
plamistego zabarwienia. Powstają piegi, brunatne plamy soczewicowate lub przebarwione ogniska rogowacenia słonecznego, na których podłożu często tworzą
się nowotwory złośliwe. Spotyka się również ogniska
odbarwienia nazywane bielactwem słonecznym, a na
grzbietach rąk i przedramionach białawe plamki o nieregularnym brzegu i gwiaździstym kształcie, określane
jako blizny rzekome. W niektórych przypadkach naczynia skóry ulegają poszerzeniu, stają się kręte i tworzą się
teleangiektazje.
Taki obraz kliniczny fotostarzenia skóry kształtuje się
powoli, decydujące znaczenia ma dawka promieniowania UV, skumulowana w ciągu całego życia, jak również
typ skóry. Przy tej samej ekspozycji na promieniowanie
słoneczne ludzie z I typem skóry będą bardziej narażeni
na fotostarzenie niż ludzie z IV typem skóry (47).
Choroby nowotworowe
Z punktu widzenia zdrowia indywidualnego i publicznego najistotniejszy jest jednak kancerogenny wpływ promieniowania UV na skórę (48). Wzrost ryzyka kancerogenezy skórnej ściśle wiąże się z wielkością ekspozycji na
promieniowanie UV. Najwyższa częstość zachorowań na
raka skóry dotyczy białej populacji Australii i Nowej Zelandii oraz osób wykonujących zawody związane z narażeniem na długotrwałe nasłonecznienie. Nowotwory
509
skóry są jednymi z najbardziej rozpowszechnionych rodzajów nowotworów. W Stanach Zjednoczonych zajmują pierwsze miejsce wśród wszystkich zdiagnozowanych
rodzajów nowotworów — w roku 2006 ich występowanie stwierdzono u ponad miliona osób.
Nawet ekspozycja w czasie wolnym od pracy może
być przyczyną nowotworów skóry. W przypadku ekspozycji zawodowej dowiedziono, że ryzyko nowotworów skóry jest skorelowane z dawką promieniowania
UV. Dodatkowo obciążający jest fakt, że pracownicy
wykonujący pracę poza pomieszczeniami zamkniętymi
są eksponowani na promieniowanie UV w godzinach
południowych, kiedy dawki UV są najwyższe. Z badań
prowadzonych w różnych krajach wynika, że są oni
eksponowani na słońce, w zależności od rodzaju pracy
i pory roku średnio 2–8 godz. dziennie (49).
W badaniach prowadzonych w Szwecji wśród 323 880
pracowników budowlanych wykazano, po wyeliminowaniu wpływu wieku, palenia tytoniu i ekspozycji na
pola magnetyczne, że w grupie o największej ekspozycji ryzyko białaczki szpikowej (myeloid leukemia)
było dwukrotnie wyższe (OR = 2,0; 95% CI: 1,1–3,6),
ryzyko białaczki limfocytarnej (lymphocytic leukemia)
wynosiło 1,7, ryzyko czerniaka (malignant melanoma) w obrębie głowy, szyi i twarzy — 2, a ryzyko raka
wargi (squamous cell carcinoma) — 1,8. Bardzo wysokie ryzyko (OR = 3,4; 95% CI: 1,1–3,6) stwierdzono
w przypadku czerniaka oka. Wśród innych lokalizacji
zwiększone ryzyko zaobserwowano w przypadku raka
żołądka (OR = 1,4; 95% CI: 1,0–1,9). Autorzy tłumaczą,
że wzrost ryzyka nowotworów u osób pracujących poza
pomieszczeniami zamkniętymi związany jest prawdopodobnie z supresją układu immunologicznego wywołaną promieniowaniem UV (50–52).
Badania DNA prowadzone u osób pracujących poza
pomieszczeniami zamkniętymi wykazały, że uszkodzenia nici DNA występowały u nich istotnie częściej
w porównaniu z osobami wykonującymi swą pracę
w pomieszczeniach. Autorzy uważają, że uszkodzenia
DNA związane są przede wszystkim z ekspozycją na
pyły drobnocząsteczkowe (PM < 2,5) i ozon (53).
Pin i wsp. na podstawie badań przeprowadzonych
wśród 406 pracowników wykonujących swoją pracę
poza pomieszczeniami zamkniętymi (pracownicy budowlani, listonosze) stwierdzili 5-krotnie wyższe ryzyko
kamicy nerkowej w porównaniu z osobami wykonującymi pracę wymagającą podobnej aktywności, ale w pomieszczeniach. Autorzy tłumaczą to odwodnieniem
organizmu u osób eksponowanych na różne warunki atmosferyczne (w tym wysokie temperatury) (54).
510
A. Bortkiewicz
PODSUMOWANIE
Ze względu na różnorodność czynników szkodliwych,
które występują w środowisku osób pracujących poza pomieszczeniami zamkniętymi, praca taka wymaga bardzo
dobrego stanu zdrowia i zdolności organizmu do adaptacji do różnych warunków otoczenia. Zdolność ta obniża
się z wiekiem, podobnie jak aktywność układu immunologicznego, a w konsekwencji spada odporność i wzrasta podatność na infekcje i działanie czynników szkodliwych, w tym promieniowania UV (6,17,55,56). Wyniki
badań jednoznacznie wskazują, że wiek jest czynnikiem
ograniczającym zdolność do wykonywania pracy poza
pomieszczeniami zamkniętymi (outdoor work). W badaniach profilaktycznych takich pracowników należałoby zwrócić uwagę na szerokie spektrum zagrożeń.
O znaczeniu problemu może świadczyć to, że w Stanach Zjednoczonych opracowany został przez Occupational Safety and Health Administration (OSHA)
specjalny program dla pracodawców i pracowników na
temat zagrożeń zdrowotnych związanych z pracą poza
pomieszczeniami zamkniętymi (outdoor work) i sposobów zapobiegania jej niekorzystnym skutkom zdrowotnym (57). Wydaje się, że w Polsce również należałoby
poświęcić więcej uwagi tej grupie pracowników.
PIŚMIENNICTWO
1. Inaba R., Mirbod S.M.: Comparison of subjective symptoms and hot prevention measures in summer between
traffic control and construction workers in Japan. Ind. Health 2007;45:91–99
2. Marioka I., Miyai N., Miyashita K.: Hot environment and
health problems of outdoor workers at a construction site.
Ind. Health 2006;44:474–480
3. Redmond C.K., Emes J.J., Mazumdar S., Magee P.C., Kamon E.: Mortality of steelworkers employed in hot jobs.
J. Environ. Pathol. Toxicol. 1979;2(5):75–96
4. Kristensen T.S.: Cardiovascular diseases and the work environment. A critical review of the epidemiologic literature on nonchemical factors. ���������������������������
Scand. J. Work Environ. Health 1989;15:165–179
5. The Eurowinter Group: Cold exposure and winter mortality from ischaemic heart disease, cerebrovascular disease,
respiratory disease and all causes in warm and cold regions
of Europe. Lancet 1997;349;1341–1346
6. Vogelaere P., Pereira C.: Thermoregulation and aging. Rev.
Port. Cardiol. 2005;24(5):747–761
7. Macey S.M., Schneider D.F.: Deaths from excessive
heat and excessive cold among the elderly. Gerontologist 1993;33(4):497–500
8. Elwood P.C., Beswick A., O’Brien J.R., Renaud S., Fifield R.,
Limb E.S. i wsp.: Temperature and risk factors for ischaemic heart disease in the Caerphilly prospective study.
Br. Heart J. 1993;70(6):520–523
Nr 6
9. Bai H., Islam M.N., Kuroki H., Honda K., Wakasugi C.: Deaths due to heat waves during the summer
of 1994 in Osaka Prefecture, Japan. Nihon Hoigaku Zasshi 1995;49(4):265–274
10. Khaw K.T., Jakes R., Bingham S., Welch A., Luben R.,
Day N. i wsp.: Work and leisure time physical activity assessed using a simple, pragmatic, validated questionnaire
and incident cardiovascular disease and all-cause mortality in men and women: The European Prospective Investigation into Cancer in Norfolk prospective population
study. Int. J. Epidemiol. 2006;35(4):1034–1043
11. Redenbacher D., Hoffmeister A., Brenner H., Koenig W.:
Physical activity, coronary heart disease, and inflammatory response. Arch. Intern. Med. 2003;163(10):1200–1205
12. Kristal-Boneh E., Harari G., Green M.S., Ribak J.: Seasonal changes in ambulatory blood pressure in employees
under different indoor temperatures. Occup. Environ.
Med. 1995;52(11):715–721
13. Tamosiunas A., Reklaitiene R., Domarkiene S., Baceviciene M., Virviciute D.: Prevalence of risk factors and risk
of mortality in relation to occupational group. Medicina
(Kaunas) 2005;41(8):705–712
14. Makowiec-Dąbrowska T., Bortkiewicz A., Gadzicka E.:
Wysiłek fizyczny w pracy zawodowej — czynnik ryzyka czy ochrona przed chorobami układu krążenia. Med.
Pr. 2007;58(5):423–432
15. Hildebrandt V.H., Bongers P.M., van Dijk F.J., Kemper H.C., Dul J.: The influence of climatic factors on
non-specific back and neck-shoulder disease. Ergonomics 2002;45(1):32–48
16. Anntonen H., Virokannas H.: Assessment of cold stress in
outdoor work. Artic. Med. Res. 1994;53(1):40–48
17. Dufour A., Candas V.: Ageing and thermal responses during passive heat exposure: sweating and sensory aspects.
Eur. J. Appl. Physiol. 2007;100(1):19–26
18. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 28 maja 1996 r.
w sprawie profilaktycznych posiłków i napojów.
DzU z 1996 r. nr 60, poz. 279
19. Tobia L., Fanelli C., Bianchi S., Paglione M., Diana S.,
di Fabio G. i wsp.: Professional exposure to natural
ultraviolet radia���������������������������������
tion: risk assessment and management and preventing strategies. G. Ital. Med. Lav. Ergon. 2007;29,Supl. 3:422–424
20. Gruber F., Peharda V., Kastelan M., Brajac I.: Occupational skin diseases caused by UV radiation. Acta Derm. Venereol. Croat. 2007;15(3):191–198
21. A Special Report: Public Health Hazards to Lifeguards
From Sun Exposure. Adres: http://www.aloha.com/~lifeguards/oshadeleon.html
22. Antoine M., Pierre-Edouard S., Jean-Luc B., David V.: Effective exposure to solar UV in building workers: influence of local and individual factors. J. Expo. Sci. Environ.
Epidemiol. 2007;17(1):58–68
23. Young A.R.: Acute effects of UVR on human eyes and
skin. Prog. Biophys. Mol. Biol. 2006;92(Feb):80–85
Nr 6
Zagrożenia zdrowotne związane z pracą na zewnątrz
24. MacKie R.M.: Long-term health to the skin of ultraviolet
radiation. Prog. Biophys. Mol. Biol. 2006;92(Feb.):92–96
25. Gallagher R.P., Lee T.K.: Adverse effects of ultraviolet radiation: A brief revive. Prog. Biophys. Mol.
Biol. 2006;92(Feb.):119–131
26. Kaszuba A., Zieliński K.W.: Choroby i nowotwory skóry
wywołane promieniowaniem ultrafioletowym. Wydawnictwo Adi, Łódź 2004
27. Wołowiec J., Dadej I.: Rola UVA w patologii skóry. Postępy
Dermatol. Alergol. 2003;22(3):170–175
28. Mozzanica N., Pigatto P.D.: Contact and photocontact allergy to ketoprofen: clinical and experimental study. Contact Dermatitis 1990; 23(5):336–340
29. Catarani S., Calista D., Arcangelli F., Landi G.: Photoallergic dermatitis to topical ketoprofen. G. Ital. Dermatol.
Venereol. 1992;127(1):167–168
30. Cusano F., Capozzi M.: Photocontact dermatitis from ketoprofen with cross reactivity to ibuproxam. Contact Dermatitis 1992;27:50–51
31. Montoro J., Rodriguez-Serna M., Liñana J.J., Ferré M.A.,
Sanchez-Motilla J.M.: Photoallergic contact dermatitis
due to flufenamic acid and etofenamate. Contact Dermatitis 1997;37(3):139–140
32. Cirne de Castro J.L., Vale E., Martins M.: Mechanism of
photosensitive reactions induced by piroxicam. J. Am.
Acad. Dermatol. 1989;20(4):706–707
33. Cirne de Castro J.L., Freitas J.P., Menezes Brandão F., Themido R.: Sensitivity to thimerosal and photosensitivity to
piroxicam. Contact Dermatitis 1991;24(3):187–192
34. Barbaud A., Collet E., Martin S., Granel F., Trechot P.,
Lambert D. i wsp.: Contact sensitization to chlorproethazine can induce persistent light reaction and crossphotoreactions to other phenothiazines. Contact Dermatitis 2001;44(6):373–374
35. Placzek M., Frömel W., Eberlein B., Gilbertz K.P., Przybilla B.: Evaluation of phototoxic properties of fragrances.
Acta Dermatol. Venereol. 2007;87(4):312–316
36. Pedersen N.B, Arlés U.-B. P.: Phototoxic reactions to parsnip
and UV-A sunbed. Contact Dermatitis 1997;39(2):97–97
37. Ashwood-Smith M.J., Ceska O., Yeoman A., Kenny P.G.W.:
Photosensitivity from harvesting lovage (Levisticum officinale). Contact Dermatitis 1992;26(5):356–357
38. Ena P., Cerri R., Dessi G., Manconi P.M., Atzei A.D.:
Phototoxicity due to Cachrys libanotis. Contact Dermatitis 1991;24(1):1–5
39. Ophaswongse S., Maibach H.: Topical non-steroidal
antiinflammatory drugs: allergic and photoalleric contact dermatitis and phototoxicity. Contact Dermatitis 1993;29(2):57–63
40. Becker L., Eberlein-Konig B., Przybilla B.: Phototoxicity of non-steroidal anti-inflammatory drugs: In vitro studies with visible light. Acta Dermatol. Venereol. 1996;76(5):337–340
41. Ljunggren B., Lundberg K.: In vivo phototoxicity of
non-steroidal anti-inflammatory drugs. Photodermatol. 1985;2:372–382
511
42. Devleeschouwer V., Roelandts R., Garmyn M., Goosens A.:
Allergic and photoallergic contact dermatitis from ketoprofen: results of (photo) patch testing and follow-up
of 42 patients. Contact Dermatitis 2008;58(3):159–166
43. Asensio T, Sanchis M.E., Sanchez P., Vega J.M., Garcia J.C.:
Photocontact dermatitis because of oral dexketoprofen.
Contact Dermatitis 2008;58(1):59–60
44. Kuno Y., Kawabe Y., Sakakibara S.: Allergic contact dermatitis associated with photosensitivity, from alantolactone in a chrysanthemum farmer. Contact Dermatitis 1999;40(4):224–225
45. Biesalski H.K., Berneburg M., Grune T., Kerscher M.,
Krutmann J., Raab W. i wsp.: Consensus talk. Oxidative and premature skin ageing. Exp. Dermatol. 2003;12,
Supl 3:3–15
46. Montagna W., Carlisle K.: Structural changes in ageing
skin. Br. J. Dermatol. 1990;122, Supl. 35:61–70
47. Raszeja-Kotelba B., Bo�����������������������������
hdanowicz D.: Problemy dermatologiczne okresu starzenia się. �����������������������
Postępy Dermatol. Alergol. 2002;19(3):161–165
48. Wang S.Q., Setlow R., Berwick M., Polsky D., Marghoob A., Kopf A.W. i wsp.: Ultraviolet A and melanoma:
a review. J. Am. Acad. Dermatol. 2001;44(5):837–846
49. Glanz K., Buller D.B., Saraiya M.: Reducing ultraviolet radiation exposure among outdoor workers: state
of the evidence and recommendations. Environ. Health 2007;6(Aug):22–22
50. Håkansson N., Floderus B., Gustavsson P., Feychting M.,
Hallin N.: Occupational sunlight exposure and cancer incidence among Swedish construction workers. Epidemiology 2001;12(5):552–557
51. Norval M.: The mechanisms and consequences of ultraviolet-induced immunosuppression. Prog. Biophys. Mol.
Biol. 2006;92(Feb):108–118
52. Pritchard C., Dixon P.B.: Reporting of skin cancer risks in the house-building industry: alternative approaches to the analysis of categorical data. Public Health 2008;122(3):237–242
53. Tovalin H., Valverde M., Morandi M.T., Blanco S., Whitehead L., Rojas E.: DNA damage in outdoor occupationally
exposed to environmental air pollutants. Occup. Environ.
Med. 2006;63(4):230–236
54. Pin N.T., Ling N.Y., Siang L.H.: Dehydration from outdoor work and urinary stones in a tropical environment. Oc���
cup. Med. 1992;42(1):30–32
55. Zagozdzon R., Foroncewicz B., Paczek L.: The aging of the
immune system. Przegl. Lek. 2003;60(3):156–160
56. Mathur S.K., Schwantes E.A., Jarjour N.N., Busse W.W.:
Age-related changes in eosinophil function in human
subjects. Chest 2008;133(2):412–419
57. Olszak T.J.: Outdoor work health hazards. Public Employees Occupational Safety and Health Program, Publication
No. 23, ss. 1–7. Adres: http://www.state.nj.us/health/eoh/
peoshweb