FORMULARZ OFERTOWY Nr

Załącznik nr 2 do SIWZ - FORMULARZ OFERTY
……………………………
Pieczątka firmowa Wykonawcy
Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej
Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. Jędrzeja Śniadeckiego
ul. Marii Skłodowskiej-Curie 26, 15-278 Białystok
FORMULARZ OFERTOWY
Nr ……………………….
I. DANE WYKONAWCY
Pełna nazwa Wykonawcy:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Adres Wykonawcy:
Ul…………………………………………, nr ….................
Kod pocztowy ………………, miejscowość ………………
Tel.: …………………………, fax.:………………………..
REGON…………………….., NIP ………………………..
Adres internetowy …………………………………………
Bank i nr konta
…………………………………………………………………………………….......
I. PRZEDMIOT OFERTY
W ramach niniejszego postępowania o nr ………….. prowadzonego w trybie przetargu
nieograniczonego oferujemy:
Kompleksowe ubezpieczenie mienia, odpowiedzialności cywilnej Samodzielnego
Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im.
Jędrzeja Śniadeckiego w Białysmtoku
Oferujemy wykonanie całości przedmiotu zamówienia zgodnie z wymogami zawartymi
w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, za łączną kwotę:
…............................... PLN,
słownie:
……………............................................................................... PLN
(składka za roczny okres ochrony ubezpieczeniowej – planowany od dnia 25.03.2012 roku. do
24.03.2013 roku, płatna w czterech równych ratach. Usługa zwolniona z podatku VAT
zgodnie z art. 43 ust. 1 pkt 37 – Dz. U. z 2004 r., Nr 54., poz. 535 z późn. zm.):
1
wynikającą z wypełnionego formularza cenowego, zawartego poniżej.
2. Termin wykonania zamówienia: 12 miesięcy od daty zawarcia umowy (planowany od
dnia 25.03.2012 r. – 24.03.2013 r)
3. Termin związania ofertą i warunki płatności zgodnie z postanowieniami SIWZ.
4. Akceptujemy formę przekazania informacji o wyniku niniejszego postępowania za
pośrednictwem faksu lub poczty e-mail oraz przyjmujemy do wiadomości, że
potwierdzeniem odbioru tej informacji będzie dowód transmisji danych z faksu lub
potwierdzenie wysłania informacji pocztą elektroniczną.
5. Usługę objętą zamówieniem zamierzamy wykonać sami*/z udziałem podwykonawców*
(należy podać, które części Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom –
Załącznik Nr 10 do SIWZ – załączyć tylko w przypadku udziału podwykonawców).
6. Zobowiązujemy się w przypadku przyznania nam zamówienia do jego zrealizowania
w ramach ceny ofertowej.
7. Oświadczamy pod groźbą odpowiedzialności karnej, iż załączone do oferty dokumenty
opisują stan faktyczny, aktualny na dzień otwarcia ofert (art. 233 k.k.).
8. Oferta została złożona na ......... stronach, podpisanych i kolejno ponumerowanych
od nr ........... do nr ............
Osoba uprawniona do podpisania umowy:
Imię: ……………………….... Nazwisko: ……………..…….…..
Stanowisko: …………………....................................................
9. Oświadczamy, że zapewniamy osoby uprawnione do reprezentowania Wykonawcy
(Ubezpieczyciela), za pomocą których Wykonawca (Ubezpieczyciel) wykonuje czynności
ubezpieczeniowe na terenie prowadzenia działalności przez SPZOZ WSZ im.
J.Śniadeckiego w Białymstoku.
10. Oświadczamy zgodnie z art. 44 ustawy PZP, że spełniamy warunki udziału
w postępowaniu określone w SIWZ, oraz że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych
warunków zamówienia i uznajemy się za związanych określonymi w niej warunkami i
zasadami postępowania oraz zawartymi w niej istotnymi warunkami umowy.
11. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres wskazany
w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
12. Oświadczamy, iż oferujemy przedmiot zamówienia zgodny z wymaganiami i warunkami
opisanymi w ustawie Prawo zamówień publicznych oraz określonymi przez
Zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz wzorze umowy.
Białystok, dnia …………… 2012
…………………………………
(podpis i pieczątka Wykonawcy)
2
13. FORMULARZ CENOWY
1. UBEZPIECZENIE MIENIA OD WSZYSTKICH RYZYK
Lp Nazwa przedmiotu
Taryfa składki
Suma
ubezpieczenia/ w %
gwarancyjna
1
Budynki i budowle
50 685 578,40
2
Maszyny, urządze nia, wyposażenie
Środki obrotowe
Wartości pieniężne
Prewencyjna
suma
ubezpieczenia
Dewastacja/
wandalizm
48 132 345,15
3
4
6
7
8
9
10
11
12
13
Przepięcia/przetężenia
Mienie
stanowiące
własność lub będące w
użytkowaniu SP ZOZ
WSZ w Białymstoku
Środki obrotowe
Gotówka od kradzieży
z włamaniem
Gotówka od rabunku
w lokalu
Kradzież
zwykła/zuchwała
Składka łącznie
Składka za okres 1
roku
1 383 052,00
50 000,00
2 000 000,00
50 000,00
Podlimit dla
grafiti:
20 000,00
200 000,00
100 000,00
50 000,00
50 000,00
50 000,00
50 000,00
Franszyza redukcyjna Franszyza integralna Udział własny -
LP
1.
2.
3.
4.
5.
6.
NAZWA KLAUZULI
OBLIGATORYJNEJ
Reprezentantów
Automatycznego pokrycia nowo
nabytego lub zmodernizowanego
mienia
Miejsca ubezpieczenia
Likwidacyjna
Warunków i taryf
Gwarancji niezmienności stawek
Deklaracja przyjęcia
TAK/NIE
LICZBA PKT
3
7.
8.
9.
Prewencyjna
Poszukiwania miejsca miejsc
uszkodzenia instalacji wodno –
kanalizacyjnej, sieci elektrycznej,
cieplnej i gazowej
Terminu zawiadomienia o szkodzie
10. Akceptacji zabezpieczeń przeciw
ogniowych i przeciwkradzieżowych
11. Kosztów usunięcia pozostałości po
szkodzie
12. Klauzula wyłączenia zasady proporcji
w przypadku nieodoubezpieczenia
mienia
13. Szkód powstałych w urządzeniach
funkcjonujących z użyciem prądu
elektrycznego
14. Terminów oględzin
LP
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
NAZWA KLAUZULI
FAKULTATYWNEJ
Przewłaszczenia mienia na
zabezpieczenie
Regresowa
Zapłaty składki
72 godzin
Płatności rat
Włączenia ryzyka dewastacji/
wandalizmu
Dodatkowych kosztów naprawy
zabezpieczeń
Umów krótkoterminowych
Wypłaty zaliczki
Prac remontowo - montażowych
Ochrony mienia nie przygotowanego do
pracy
Mienia podczas transportu między
lokalizacjami objętymi ochroną
ubezpieczeniową
Uproszczonej likwidacji szkody
Kosztów odtworzenia dokumentacji
Deklaracja przyjęcia
TAK/NIE
LICZBA PKT
W kolumnie „Deklaracja przyjęcia” w wierszu dotyczącym akceptowanej klauzuli
dodatkowej lub postanowień szczególnych proszę wpisać słowo „Tak” przypadku przyjęcia
danej klauzuli lub postanowienia szczególnego, słowo „Nie” w przypadku nie przyjęcia, lub
„ proponowaną treść klauzuli”. Punktacja zgodnie z kryterium oceny.
4
Ogólne warunki ubezpieczenia, które mają zastosowanie do ww. ryzyk
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
2. UBEZPIECZENIE SZYB I INNYCH PRZEDMIOTÓW SZKLANYCH OD
STŁUCZENIA NA BAZIE WSZYSTKICH RYZYK
Lp. Nazwa
przedmiotu
szyby i inne
1
Taryfa
Suma
ubezpieczenia składki w %
2 000,00
Składka za okres
1 roku
przedmioty
szklane
Franszyza integralna Franszyza redukcyjna Udział własny LP NAZWA KLAUZULI
OBLIGATORYJNEJ
1. Terminu zawiadomienia o szkodzie
2. Gwarancji niezmienności stawek
3. Terminów oględzin
Deklaracja przyjęcia
TAK/NIE
LICZBA PKT
LP NAZWA KLAUZULI
FAKULTATYWNEJ
1. Regresowa
2. Zapłaty składki
Deklaracja przyjęcia
TAK/NIE
LICZBA PKT
W kolumnie „Deklaracja przyjęcia” w wierszu dotyczącym akceptowanej klauzuli
dodatkowej lub postanowień szczególnych proszę wpisać słowo „Tak” przypadku przyjęcia
danej klauzuli lub postanowienia szczególnego, słowo „Nie” w przypadku nie przyjęcia, lub
„ proponowaną treść klauzuli . Punktacja zgodnie z kryterium oceny.
Ogólne warunki ubezpieczenia, które mają zastosowanie do ww. ryzyk
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
3. OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ
Proponowana składka - ……………………………
5
4. DOBROWOLNE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWINEJ
Lp. Zakres odpowiedzialności
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Składka za 1
rok
Deklaracja
przyjęcia
TAK/NIE
LICZBA
PKT
Odpowiedzialność cywilna
(zakres podstawowy)
odpowiedzialność cywilną pracodawcy za
następstwa wypadków przy pracy. Limit
100 000,00 PLN na jedno i wszystkie
zdarzenia w okresie ubezpieczenia
Szkody w rzeczach oddanych przez
pacjentów na przechowanie w związku z
udzielaniem świadczeń zdrowotnych.
Limit 50 000,00 PLN na jedno i
wszystkie zdarzenia w okresie
ubezpieczenia
Szkody powstałe w następstwie działania
urządzeń wodno – kanalizacyjnych,
centralnego ogrzewania,
technologicznych, gazowych lub
związanych z dostarczaniem lub
przetwarzaniem energii elektrycznej.
Limit 50 000, 00 PLN na jedno i
wszystkie zdarzenia w okresie
ubezpieczenia
Szkody powstałe w związku z
wykonywaniem przez
Ubezpieczającego/Ubezpieczonego lub
jego pracowników funkcji o charakterze
administracyjnym, organizacyjnym, w
tym w szczególności związanych z
zarządzaniem- jednostką służby
zdrowia(delikt). Limit 100 000,00PLN
na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie
ubezpieczenia
szkody spowodowane przez pojazdy
wolnobieżne bądź wózki
(akumulatorowe), nie podlegające
obowiązkowi ubezpieczenia w zakresie
odpowiedzialności cywilnej
Limit
50 000,00 PLN na jedno i
wszystkie
zdarzenia
w
okresie
ubezpieczenia
Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o
szkody w nieruchomościach, z których
Ubezpieczający korzystał na podstawie
umowy najmu, dzierżawy, użyczenia,
leasingu lub innej umowy o podobnym
6
7.
8.
9.
charakterze. Limit odpowiedzialności
na jedno i wszystkie zdarzenia: 100
000,00 PLN.
Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o
szkody w mieniu ruchomym, z którego
Ubezpieczający korzystał na podstawie
umowy najmu, dzierżawy, użyczenia,
leasingu lub innej umowy o podobny
charakterze. Limit odpowiedzialności
na jedno i wszystkie zdarzenia: 100
000,00 PLN
Szkody związane z przygotowywaniem
posiłków , w tym zakażenia salmonellą,
czerwonką i innymi zakażeniami
pokarmowymi. Limit 100 000,00 PLN
na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie
ubezpieczenia
Trigger act committed
Składka łącznie
LP NAZWA KLAUZULI
OBLIGATORYJNEJ
1.
2.
3.
4.
5.
LICZBA PKT
Reprezentantów
Warunków i taryf
Gwarancji niezmienności stawek
Terminu zawiadomienia o szkodzie
Szkody seryjnej
LP NAZWA KLAUZULI
FAKULTATYWNEJ
1.
2.
3.
Deklaracja przyjęcia
TAK/NIE
Deklaracja przyjęcia
TAK/NIE
LICZBA PKT
Zapłaty składki
Płatności rat
Zapłaty zaliczki
W kolumnie „Deklaracja przyjęcia” w wierszu dotyczącym akceptowanej klauzuli
dodatkowej lub postanowień szczególnych proszę wpisać słowo „Tak” przypadku przyjęcia
danej klauzuli lub postanowienia szczególnego, słowo „Nie” w przypadku nie przyjęcia, lub
proponowaną treść klauzuli. Punktacja zgodnie z kryterium oceny.
Ogólne warunki ubezpieczenia, które mają zastosowanie do ww. ryzyk
………………………………………………………………………………………………….
7
5.UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE POJAZDÓW SŁUŻBOWYCH: OC, AC,
NNW, ASSISTANCE - WYKAZ POJAZDÓW - ZAŁĄCZNIK NR 9 DO SIWZ
LP ZAKRES
UBEZPIECZENIA
1.
2.
3.
4.
SKŁADKA ZA 1
STAWKA
UBEZPIECZENIOWA ROK
ZA WSZYSTKIE
POJAZDY
OC
Pojazd osobowy
Przyczepka lekka
AC
Pojazd osobowy
Przyczepka lekka
NNW
ASSISTANCE
SKŁADKA ŁĄCZNIE
LP NAZWA KLAUZULI
OBLIGATORYJNEJ
1. Warunków i taryf
2. Gwarancji niezmienności stawek
3. Terminu zawiadomienia o szkodzie
4. Terminu oględzin
LP NAZWA KLAUZULI
FAKULTATYWNEJ
1. Zapłaty składki
2. Płatności rat
3. Zapłaty zaliczki
4. Uproszczonej likwidacji
szkody
Deklaracja przyjęcia
TAK/NIE
Deklaracja przyjęcia
TAK/NIE
LICZBA PKT
LICZBA PKT
W kolumnie „Deklaracja przyjęcia” w wierszu dotyczącym akceptowanej klauzuli
dodatkowej lub postanowień szczególnych proszę wpisać słowo „Tak” przypadku przyjęcia
danej klauzuli lub postanowienia szczególnego, słowo „Nie” w przypadku nie przyjęcia, lub
„ proponowaną treść klauzuli . Punktacja zgodnie z kryterium oceny.
Ogólne warunki ubezpieczenia, które mają zastosowanie do ww. ryzyk
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
8
7. Załącznikami do niniejszej oferty są następujące dokumenty :
Lp.
Wyszczególnienie
Nr strony
Zastrzeżenie:
Załączniki nr …………………………………………………. nie mogą być udostępnione,
ponieważ zawierają informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu
przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.
……………………………….
(data)
…..….......................................
(pieczątka i podpis Wykonawcy)
9