ufirst Bieżącego Dual Step Formularz wniosku o otwarcie rachunku

ufirst Bieżącego Dual Step Formularz wniosku o otwarcie rachunku

Formularz wniosku
o otwarcie rachunku bie¿¹cego
ufirst
Bie¿¹cego
Dual
Step
Current Account
ufirst
Current
Dual
Step
Application Form
Jak z³o¿yæ wniosek o otwarcie rachunku bie¿¹cego w Ulster Bank
Prosimy o uzupe³nienie za³¹czonego formularza i z³o¿enie go w najbli¿szym oddziale banku. Nasi pracownicy chêtnie
s³u¿¹ pomoc¹ w przypadku w¹tpliwoœci co do wyboru rachunku lub sposobu wype³nienia za³¹czonego formularza.
Potwierdzenie to¿samoœci niezbêdne do otwarcia rachunku w Ulster Bank (nowi klienci)
Aby chroniæ obecnych i potencjalnych klientów przed ryzykiem oszustwa oraz ograniczyæ do minimum przypadki
prania brudnych pieniêdzy bank wprowadzi³ wymóg weryfikacji to¿samoœci i adresu WSZYSTKICH osób
ubiegaj¹cych siê o otwarcie nowego rachunku.
Zapraszamy do naszych oddzia³ów z jednym z poni¿szych dokumentów:
Potwierdzenie to¿samoœci
• Wa¿ny podpisany paszport
• Pe³ne irlandzkie/pó³nocnoirlandzkie/brytyjskie prawo jazdy
• Wa¿ny dowód osobisty
Oraz z jednym z poni¿szych dokumentów:
Potwierdzenie adresu zamieszkania
• Rachunek za gaz, energiê elektryczn¹ lub telefon* (nie akceptujemy rachunków za telefony komórkowe)
• Zawiadomienie o ustaleniu wysokoœci kwot wolnych od podatków (Determination of Tax Credits) za rok bie¿¹cy
• Wyci¹g z konta bankowego lub mieszkaniowej kasy oszczêdnoœciowej*.
Nie akceptujemy kopii powy¿szych dokumentów.
*Powy¿sze dokumenty musz¹ byæ wa¿ne i wystawione nie wczeœniej ni¿ szeœæ miesiêcy temu.
W przypadku osób posiadaj¹cych rachunek bie¿¹cy w innym banku lub mieszkaniowej kasie
oszczêdnoœciowej bank mo¿e zwróciæ siê z proœb¹ o przedstawienie wyci¹gów za ostatni miesi¹c wraz z
zaœwiadczeniem o zarobkach, aby przyznaæ rachunek z jak najkorzystniejszymi opcjami (karta debetowa/kredyt w
rachunku bie¿¹cym). W pewnych okolicznoœciach bank mo¿e za¿¹daæ okazania wyci¹gów za ostatnie trzy miesi¹ce.
Osoby maj¹ce do nich dostêp mog¹ liczyæ na szybsze otwarcie nowego rachunku w Ulster Bank. Jeœli na wyci¹gach
znajduje siê adres, mog¹ byæ one wykorzystane do potwierdzenia aktualnego sta³ego adresu zamieszkania.
Co dzieje siê po przyjêciu wniosku?
W przypadku przyjêcia wniosku bank otwiera rachunek i w ci¹gu 10 dni przesy³a (w osobnych
przesy³kach):
• Cashcard lub Servicecard
• Osobisty numer identyfikacyjny (Personal Identification Number, PIN), (jeœli dotyczy).
Formularz wniosku
o otwarcie rachunku bie¿¹cego
(Current Account Application Form)
Przed podpisaniem niniejszego formularza wniosku nale¿y zapoznaæ siê z broszurami Rachunki bie¿¹ce (Current
Accounts) i Warunki œwiadczenia us³ug bankowych dla klientów indywidualnych (Personal Account Terms
and Conditions) oraz Taryfa op³at i oprocentowania rachunków bie¿¹cych dla klientów indywidualnych (A
Guide to Personal Current Account Fees and Interests). Osoby ubiegaj¹ce siê o rachunek ufirst prosimy o
zapoznanie siê z Instrukcj¹ u¿ytkowania rachunku ufirst (ufirst user guide). Materia³y te zawieraj¹ wszelkie
informacje, które nale¿y sobie przyswoiæ przed otwarciem rachunku bie¿¹cego. Osoby nie posiadaj¹ce kompletu
powy¿szych publikacji prosimy o skontaktowanie siê z najbli¿szym oddzia³em w celu odebrania swojego egzemplarza.
Prosimy o wype³nienie niniejszego formularza DRUKOWANYMI LITERAMI czarnym tuszem, zaznaczenie krzy¿ykiem
odpowiednich pól i skreœlenie niepotrzebnych informacji. Prosimy nie umieszczaæ na formularzu ¿adnych zapisków ani
oznaczeñ poza polami i liniami do tego przeznaczonymi. Wype³nianie wniosku jest proste i nie powinno zaj¹æ wiêcej
ni¿ 15 minut.
Wyra¿am/wyra¿amy chêæ otwarcia rachunku w
oddziale
I/We would like to open an account at your... branch
(je¿eli pole to nie zostanie wype³nione, rachunek zostanie otwarty w obecnym oddziale wnioskodawcy lub,
w przypadku nowych klientów, w oddziale usytuowanym najbli¿ej miejsca zamieszkania).
Chcê/chcemy otworzyæ rachunek:
ufirst
I/We would like to apply for:
Bie¿¹cy
X
Chcê/chcemy otworzyæ rachunek:
Current
X
Dual
Indywidualny X
Sole account
I/We would like to open a:
X
Step X
Wspólny X
Joint account
1. Dane o kliencie – g³ówny wnioskodawca Customer details – main applicant
Czy jesteœ obecnie klientem Ulster Bank?
Tak
Are you an existing Ulster Bank customer?
Yes
Nie
X
No
X
Jeœli „Tak”, prosimy podaæ:
Numer rachunku
Numer rozliczeniowy
If ‘Yes’, please provide
Account number
Sort code
Tytu³
Title
Mr X
Mrs X
Miss X
Ms X
Inny
Other
(nale¿y okreœliæ)
Imiê
(please specify)
First name
Drugie imiê (imiona)
Middle name(s)
Nazwisko
Surname
Adres linia 1
Address line 1
Adres linia 2
Address line 2
Adres linia 3
Address line 3
Adres linia 4 LUB nazwa kraju zagranicznego
Address line 4 OR overseas country
Kod pocztowy
Postcode
Data zamieszkania pod powy¿szym adresem (np. 01CZE2005)
Date of entry to this address (e.g. 01JUN2005)
D D MM M Y Y Y Y
1
Jeœli okres zamieszkania pod powy¿szym adresem wynosi mniej ni¿ 3 lata, prosimy o podanie poprzedniego adresu
If less than 3 years, please provide previous address
Poprzedni adres linia 1
Previous address line 1
Poprzedni adres linia 2
Previous address line 2
Poprzedni adres linia 3
Previous address line 3
Poprzedni adres linia 4 LUB nazwa kraju zagranicznego
Previous address line 4 OR overseas country
Kod pocztowy
Postcode
Data zamieszkania pod powy¿szym adresem (np. 01CZE2005)
D D MM M Y Y Y Y
Date of entry to this address
Obywatelstwo
Nationality
Kraj zamieszkania
LUB Inny
Republika Irlandii X
Republic of Ireland
Country of residence
X
OR Other
Jeœli „Inny”, nale¿y okreœliæ
Kraj urodzenia
If ‘Other’, please provide
Country of birth
Miejsce urodzenia
Place of birth (town)
Status mieszkaniowy
W³aœciciel domu
Residential status
Home owner
X
Najemca
Renting
X
Mieszkanie z rodzicami
X
Living with parents
Inne
X
Other
Telefon domowy
Home telephone number
Telefon s³u¿bowy
Work telephone number
Telefon komórkowy
Mobile number
Adres e-mail
E-mail address
Stan cywilny
Wolny
Relationship status
Single
W zwi¹zku partnerskim
X
Living with partner
Wdowiec/wdowa
Widowed
Data urodzenia (np. 29STY1970)
¯onaty/mê¿atka
X
Married
Rozwiedziony/w separacji
X
Divorced/Separated
X
X
D D M MM Y Y Y Y
Date of birth
Liczba osób pozostaj¹cych na utrzymaniu
Number of dependants
Prosimy o wybranie has³a bêd¹cego ci¹giem
maksymalnie 15 znaków. Has³o mo¿e byæ
wykorzystywane do potwierdzenia niektórych
transakcji.
Has³o
Memorable word
1.1. Dane o zatrudnieniu – g³ówny wnioskodawca – PROSIMY WYPE£NIÆ W JÊZYKU ANGIELSKIM!
Employment details – main applicant
Zawód
Occupation
Pracownik etatowy
Employed
X
W³asna dzia³alnoœæ gospodarcza
Self-employed
Gospodyni domowa
Homemaker
X
X
Emeryt
Retired
Bezrobotny
Unemployed
X
X
Nazwa pracodawcy
(jeœli dotyczy)
Employer’s name
2
Adres pracodawcy linia 1
Employer’s address line 1
Adres pracodawcy linia 2
Employer’s address line 2
Adres pracodawcy linia 3
Employer’s address line 3
Adres pracodawcy linia 3 LUB nazwa kraju zagranicznego
Employer’s address line 4 OR overseas country
Kod pocztowy
Postcode
Data rozpoczêcia zatrudnienia
D D MM M Y Y Y Y
Date employment commenced
(w przypadku osób prowadz¹cych w³asn¹ dzia³alnoœæ gospodarcz¹ - data rozpoczêcia dzia³alnoœci)
Miesiêczny dochód netto
€
Net monthly income (i.e after tax)
€ € €, € € €. 0 0
Czêstotliwoœæ wyp³aty wynagrodzenia
How often are you paid?
Co miesi¹c
Monthly
X
Co dwa tygodnie
Fortnightly
Co tydzieñ
X
Weekly
Inne
X
X
Other
Sposób wyp³aty wynagrodzenia
How are you paid?
Gotówk¹
Cash
X
Czekiem
Cheque
X
Na rachunek Ulster Bank
Na rachunek innego banku
X
Direct to Ulster Bank
Direct to other bank
X
Jeœli wynagrodzenie nie jest przelewane na rachunek Ulster Bank, prosimy o za³¹czenie pasków wyp³aty za ostatnie 3 miesi¹ce
(nie starszych ni¿ 6-miesiêczne) lub innego zaœwiadczenia o zarobkach. Powy¿sze dokumenty zostan¹ zwrócone nadawcy.
1.2. Dane o obecnym rachunku bankowym – g³ówny wnioskodawca
Current banking details – main applicant
Prosimy o podanie danych g³ównego banku (w którym posiadasz rachunek bie¿¹cy lub oszczêdnoœciowy),
jeœli nie jest nim Ulster Bank. Please give details of your main bank (where you hold your current or savings account) if not Ulster Bank
G³ówny bank
Main Bank
Numer rachunku
Numer rozliczeniowy banku
Sort code
Account number
Przybli¿ona data otwarcia rachunku
Approximate date account opened
MMMY Y Y Y
Rodzaj rachunku
Bie¿¹cy
Type of account
Current
Czy posiadasz
Kartê czekow¹? X
Cheque card?
Do you have a
X
LUB
Oszczêdnoœciowy
OR Savings
Kartê p³atnicz¹/ debetow¹?
Payment/Debit card?
X
X
Liczba posiadanych kart kredytowych
How many credit cards do you have?
Nieuregulowane ³¹czne saldo wszystkich kart kredytowych €
Total outstanding balance of all credit cards
€ € € ,€ € € . 0 0
Prosimy o podanie danych g³ównej karty kredytowej, czyli tej, która jest u¿ywana najczêœciej i która ma najwy¿sze saldo.
Please give details of your main credit card. This is the one you use most frequently or the one with the greatest balance.
Rodzaj karty: (np. Master Card/ Visa/Storecard)
Type of card (e.g. MasterCard /Visa/Storecard)
Emitent
Issuer
Nazwa rachunku/posiadacza karty
Name of account/cardholder
Przybli¿ona data otwarcia rachunku
MMMY Y Y Y
Approximate date account opened
Limit kredytu
Credit limit
€
€ € € ,€ € € . 0 0
Saldo €
Balance
€ € € ,€ € € . 0 0
3
1.3. Sytuacja finansowa Financial status
Czy kiedykolwiek og³oszono wobec Ciebie niewyp³acalnoœæ lub upad³oœæ, zajêto
Twój maj¹tek na drodze s¹dowej? Czy kiedykolwiek uczestniczy³eœ w postêpowaniu
w sprawie zad³u¿enia lub zawar³eœ uk³ad z wierzycielami?
Tak
Yes
Nie
X
No
X
Have you ever been insolvent, bankrupt, sequestrated, involved in any court proceedings for debt or made arrangements with your creditors?
Jeœli „Tak”, prosimy o podanie szczegó³owych informacji na za³¹czonym arkuszu.
1.4. Nowy rachunek w Ulster Banku – g³ówny wnioskodawca New Ulster Bank Account – main applicant
W niniejszym punkcie mo¿na z³o¿yæ wniosek o przyznanie okreœlonych produktów i us³ug dla otwieranego rachunku.
W póŸniejszym okresie mo¿na wprowadzaæ zmiany.
Dane o karcie – po otwarciu rachunku otrzymasz Servicecard (karta do bankomatu, karta debetowa i karta
gwarancji czekowej w jednym lub Cashcard (karta do bankomatu). Servicecard nie przys³uguje posiadaczom
rachunków Dual ani Step.
Tak X
Nie X
Czy chcesz posiadaæ Servicecard/Cashcard przypisan¹ do niniejszego rachunku?
No
Yes
Do you wish to receive a Servicecard/Cashcard for use on this account?
Jeœli ¿yczysz sobie, ¿eby na karcie widnia³a nazwa rachunku, do którego jest przypisana (np. rachunek
bie¿¹cy), wpisz tê nazwê poni¿ej.
If you would like your card to show a description of the account to which it relates e.g. ‘Current account’, please provide details
Anytime Internet i Telephone Banking – proszê o przekazanie informacji na temat: Please provide me with information on:
Anytime Internet i Telephone Banking
Tylko Anytime Telephone Banking
LUB
X
X
OR
Karty kredytowe Credit cards
Chcê ubiegaæ siê o kartê kredytow¹
Tak
I wish to apply for a credit card
Yes
Rachunek oszczêdnoœciowy Savings account
Chcê ubiegaæ siê o rachunek Easy Access
Tak
I wish to apply for an Easy Access account
Yes
Jeœli „Tak”, proszê o otwarcie rachunku
Indywidualnego
If ‘Yes’, please open an account in
My sole name
2. Dane o kliencie - wspó³wnioskodawca
Tak
Yes
Are you an existing Ulster Bank customer?
Our joint names
Nie
X
No
X
X
X
X
Numer rachunku
Numer rozliczeniowy
If ‘Yes’, please provide
Account number
Sort code
Tytu³
Mrs X
Nie
No
LUB Wspólnego
X
Jeœli „Tak”, prosimy podaæ:
Mr X
X
Nie
No
Customer details – joint applicant
Czy jesteœ obecnie klientem Ulster Bank?
Title
X
Miss X
Ms X
Inny
Other
(nale¿y okreœliæ)
Imiê
(please specify)
First name
Drugie imiê (imiona)
Middle name(s)
Nazwisko
Surname
Adres linia 1
Address line 1
Adres linia 2
Address line 2
Adres linia 3
Address line 3
Adres linia 4 LUB nazwa kraju zagranicznego
Address line 4 OR overseas country
Kod pocztowy
Postcode
Data zamieszkania pod powy¿szym adresem (np. 01CZE2005)
Date of entry to this address (e.g. 01JUN2005)
D D MM M Y Y Y Y
4
Jeœli okres zamieszkania pod powy¿szym adresem wynosi mniej ni¿ 3 lata, prosimy o podanie poprzedniego adresu
If less than 3 years, please provide previous address
Poprzedni adres linia 1
Previous address line 1
Poprzedni adres linia 2
Previous address line 2
Poprzedni adres linia 3
Previous address line 3
Poprzedni adres linia 4 LUB nazwa kraju zagranicznego
Previous address line 4 OR overseas country
Kod pocztowy
Postcode
Data zamieszkania pod powy¿szym adresem (np. 01CZE2005)
D D MM M Y Y Y Y
Date of entry to this address
Obywatelstwo
Nationality
Kraj zamieszkania
LUB Inny
Republika Irlandii X
Republic of Ireland
Country of residence
X
OR Other
Jeœli „Inny”, nale¿y okreœliæ
Kraj urodzenia
If ‘Other’, please provide
Country of birth
Miejsce urodzenia
Place of birth (town)
Status mieszkaniowy
W³aœciciel domu
Residential status
Home owner
X
Najemca
Renting
X
Mieszkanie z rodzicami
X
Living with parents
Inne
X
Other
Telefon domowy
Home telephone number
Telefon s³u¿bowy
Work telephone number
Telefon komórkowy
Mobile number
Adres e-mail
E-mail address
Stan cywilny
Wolny
Relationship status
Single
W zwi¹zku partnerskim
X
Living with partner
Wdowiec/wdowa
Widowed
Data urodzenia (np. 29STY1970)
¯onaty/mê¿atka
X
Married
Rozwiedziony/w separacji
X
Divorced/Separated
X
X
D D M MM Y Y Y Y
Date of birth
Liczba osób pozostaj¹cych na utrzymaniu
Number of dependants
Prosimy o wybranie has³a bêd¹cego ci¹giem
maksymalnie 15 znaków. Has³o mo¿e byæ
wykorzystywane do potwierdzenia niektórych
transakcji.
Has³o
Memorable word
2.1. Dane o zatrudnieniu – wspó³wnioskodawca – PROSIMY WYPE£NIÆ W JÊZYKU ANGIELSKIM!
Employment details – joint applicant
Zawód
Occupation
Pracownik etatowy
Employed
X
W³asna dzia³alnoœæ gospodarcza
Self-employed
Gospodyni domowa
Homemaker
X
X
Emeryt
Retired
Bezrobotny
Unemployed
X
X
Nazwa pracodawcy
(jeœli dotyczy)
Employer’s name
5
Adres pracodawcy linia 1
Employer’s address line 1
Adres pracodawcy linia 2
Employer’s address line 2
Adres pracodawcy linia 3
Employer’s address line 3
Adres pracodawcy linia 3 LUB nazwa kraju zagranicznego
Employer’s address line 4 OR overseas country
Kod pocztowy
Postcode
Data rozpoczêcia zatrudnienia
D D MM M Y Y Y Y
Date employment commenced
(w przypadku osób prowadz¹cych w³asn¹ dzia³alnoœæ gospodarcz¹ - data rozpoczêcia dzia³alnoœci)
Miesiêczny dochód netto
€
Net monthly income (i.e after tax)
€ € €, € € €. 0 0
Czêstotliwoœæ wyp³aty wynagrodzenia
How often are you paid?
Co miesi¹c
Monthly
X
Co dwa tygodnie
Fortnightly
Co tydzieñ
X
Weekly
Inne
X
X
Other
Sposób wyp³aty wynagrodzenia
How are you paid?
Gotówk¹
Cash
X
Czekiem
Cheque
X
Na rachunek Ulster Bank
Na rachunek innego banku
X
Direct to Ulster Bank
Direct to other bank
X
Jeœli wynagrodzenie nie jest przelewane na rachunek Ulster Bank, prosimy o za³¹czenie pasków wyp³aty za ostatnie 3 miesi¹ce (nie
starszych ni¿ 6-miesiêczne) lub innego zaœwiadczenia o zarobkach. Powy¿sze dokumenty zostan¹ zwrócone nadawcy.
2.2. Dane o obecnym rachunku bankowym – wspó³wnioskodawca
Current banking details – joint applicant
Prosimy o podanie danych g³ównego banku (w którym posiadasz rachunek bie¿¹cy lub oszczêdnoœciowy),
jeœli nie jest nim Ulster Bank. Please give details of your main bank (where you hold your current or savings account) if not Ulster Bank
G³ówny bank
Main Bank
Numer rozliczeniowy banku
Numer rachunku
Sort code
Account number
Przybli¿ona data otwarcia rachunku
Approximate date account opened
MMMY Y Y Y
Rodzaj rachunku
Bie¿¹cy
Type of account
Current
Czy posiadasz
Kartê czekow¹? X
Cheque card?
Do you have a
X
LUB
Oszczêdnoœciowy
OR Savings
Kartê p³atnicz¹/ debetow¹?
Payment/Debit card?
X
X
Liczba posiadanych kart kredytowych
How many credit cards do you have?
Nieuregulowane ³¹czne saldo wszystkich kart kredytowych €
Total outstanding balance of all credit cards
€ € € ,€ € € . 0 0
Prosimy o podanie danych g³ównej karty kredytowej, czyli tej, która jest u¿ywana najczêœciej i która ma najwy¿sze saldo.
Please give details of your main credit card. This is the one you use most frequently or the one with the greatest balance.
Rodzaj karty: (np. Master Card/ Visa/Storecard)
Type of card (e.g. MasterCard /Visa/Storecard)
Emitent
Issuer
Nazwa rachunku/posiadacza karty
Name of account/cardholder
Przybli¿ona data otwarcia rachunku
MMMY Y Y Y
Approximate date account opened
Limit kredytu
Credit limit
€
€ € € ,€ € € . 0 0
Saldo €
Balance
€ € € ,€ € € . 0 0
6
2.3. Sytuacja finansowa Financial status
Czy kiedykolwiek og³oszono wobec Ciebie niewyp³acalnoœæ lub upad³oœæ, zajêto
Twój maj¹tek na drodze s¹dowej? Czy kiedykolwiek uczestniczy³eœ w postêpowaniu
w sprawie zad³u¿enia lub zawar³eœ uk³ad z wierzycielami?
Tak
Yes
Nie
X
No
X
Have you ever been insolvent, bankrupt, sequestrated, involved in any court proceedings for debt or made arrangements with your creditors?
Jeœli „Tak”, prosimy o podanie szczegó³owych informacji na za³¹czonym arkuszu.
2.4. Nowy rachunek w Ulster Bank – wspó³wnioskodawca
New Ulster Bank Account – joint applicant
W niniejszym punkcie mo¿na z³o¿yæ wniosek o przyznanie okreœlonych produktów i us³ug dla otwieranego rachunku.
W póŸniejszym okresie mo¿na wprowadzaæ zmiany.
Dane o karcie – po otwarciu rachunku otrzymasz Servicecard (karta do bankomatu, karta debetowa i karta
gwarancji czekowej w jednym lub Cashcard (karta do bankomatu). Servicecard nie przys³uguje posiadaczom
rachunków Dual ani Step.
Tak X
Nie X
Czy chcesz posiadaæ Servicecard/Cashcard przypisan¹ do niniejszego rachunku?
No
Yes
Do you wish to receive a Servicecard/Cashcard for use on this account?
Anytime Internet i Telephone Banking – proszê o przekazanie informacji na temat: Please provide me with information on:
Anytime Internet i Telephone Banking
X
LUB
OR
Tylko Anytime Telephone Banking
Karty kredytowe Credit cards
Chcê ubiegaæ siê o kartê kredytow¹
I wish to apply for a credit card
Tak
Yes
X
X
Nie
No
X
Rachunek oszczêdnoœciowy Savings account
Jeœli g³ówny wnioskodawca z³o¿y³ wniosek o przyznanie rachunku indywidualnego Easy Access, mo¿esz ubiegaæ
siê o rachunek Easy Access wy³¹cznie w swoim imieniu.
Czy chcesz ubiegaæ siê o rachunek Easy Access wy³¹cznie w swoim imieniu?
Do you wish to apply for an Easy Access account in your sole name?
Tak
Yes
X
Nie
No
X
7
3. Informowanie o produktach i us³ugach
Keeping you informed
Pragniemy informowaæ Ciê, za poœrednictwem poczty i telefonu, o produktach, us³ugach i dodatkowych
korzyœciach, które naszym zdaniem mog¹ Ciê zainteresowaæ. Jeœli nie chcesz otrzymywaæ tego typu informacji,
prosimy o postawienie krzy¿yka w polu obok. If you don’t want us to do this, please mark this box with a cross
Czy mo¿emy przekazywaæ Ci informacje za poœrednictwem wiadomoœci e-mailowych i tekstowych?
May we keep you informed by e-mail and mobile messaging?
Tak
Yes
X
X
Nie
X
No
4. Zgoda na wykorzystywanie informacji
Podpisuj¹c niniejszy wniosek wyra¿asz zgodê na wykorzystanie podanych informacji w sposób opisany
w niniejszym formularzu (³¹cznie z punktem Informowanie o produktach i us³ugach) oraz w zwi¹zanych
z nim Warunkach.
5. Oœwiadczenie i podpis(y)
1. Przeczyta³em(-am)/ przeczytaliœmy(-³yœmy), przyj¹³em(-am)/ przyjêliœmy(-³yœmy) i posiadam/ posiadamy
egzemplarz Warunków œwiadczenia us³ug bankowych dla klientów indywidualnych (Personal
Banking Terms and Conditions) i oœwiadczam/ oœwiadczamy, ¿e podane wy¿ej informacje oraz
pozosta³e informacje przedstawione przeze mnie/ nas w procesie ubiegania siê o otwarcie rachunku s¹
zgodne z prawd¹ i dok³adne.
2. Rozumiem/ rozumiemy, ¿e bank mo¿e, w dowolnym czasie i wedle swobodnego uznania, po przes³aniu mi/
nam stosownego zawiadomienia, zmieniæ limit kredytu w rachunku bie¿¹cym (oraz ¿e kredyty s¹ dostêpne
dla wnioskodawców od 18. roku ¿ycia). Powy¿sze nie stosuje siê to do posiadaczy rachunków Dual lub
Step.
3. Upowa¿niam/upowa¿niamy bank do wykorzystania wszelkich dokumentów zwi¹zanych z moim/ naszym
wnioskiem w celu przeciwdzia³ania praniu brudnych pieniêdzy.
4. Potwierdzam/ potwierdzamy, ¿e jestem/ jesteœmy rezydentem/ rezydentami Irlandii dla celów podatkowych.
5. Przyjmujê/ przyjmujemy do wiadomoœci, ¿e bank mo¿e odrzuciæ niniejszy wniosek bez podawania
przyczyn.
6. Poinformujê/ poinformujemy bank o wszelkich zmianach w mojej/ naszej sytuacji.
7. Upowa¿niam/ upowa¿niamy bank do zasiêgania informacji, które uzna za stosowne w celu potwierdzenia
informacji zawartych w niniejszym wniosku oraz w celu oceny zdolnoœci kredytowej i przeciwdzia³ania
Tylko w przypadku rachunków wspólnych – ¿¹damy i upowa¿niamy bank do:
1. Wyp³aty œrodków zgromadzonych na naszym wspólnym rachunku za przedstawieniem czeków lub innych
instrumentów wyp³aty podpisanych przez jedn¹/ jednego z nas lub prze¿ywaj¹cego.
2. Zwolnienia mienia znajduj¹cego siê pod ochron¹ lub kontrol¹ banku na pisemne ¿¹danie któregokolwiek/
którejkolwiek z nas lub prze¿ywaj¹cego.
3. Z zastrze¿eniem wszelkich praw, hipotek, obci¹¿eñ, zastawów lub roszczeñ mog¹cych przys³ugiwaæ bankowi
z chwil¹ œmierci któregokolwiek/ którejkolwiek z nas, utrzymywaæ saldo rachunku(-ów) do dyspozycji
prze¿ywaj¹cego lub prze¿ywaj¹cych lub Osobistego Przedstawiciela(-i) ostatniego prze¿ywaj¹cego.
Podpis(-y) klienta(-ów)
G³ówny wnioskodawca
Wspó³wnioskodawca
Main applicant
Joint applicant
Data
Data
Prosimy teraz o wype³nienie Punktu 6. Wzór (wzory) podpisu(-ów) klienta(-ów).
8
Zgoda na kontaktowanie siê banku z klientem Consent to contact
Niniejszym wyra¿am/wyra¿amy zgodê i upowa¿niam(-y) Bank oraz jego upowa¿nionych przedstawicieli do odwiedzania
mnie i telefonowania do mnie w miejscu pracy lub w innym miejscu w dowolnym czasie w zwi¹zku z niniejsz¹ Umow¹.
I/We hereby consent to the Bank and its authorised agents visiting or telephoning me at my place of work or at any other place at any time
for the purposes of this Agreement.
Zgoda g³ównego Wnioskodawcy
Main Applicant consent
Tak
Yes
Nie
X
No
X
No
X
Podpis klienta
Zgoda Wspó³wnioskodawcy
Joint Applicant consent
Tak
Yes
Nie
X
Podpis klienta
9
6. Wzór (wzory) podpisu(-ów) klienta(-ów) Customer specimen signature(s)
Prosimy o z³o¿enie podpisu w poni¿szym polu bez przekraczania linii. Podpis bêdzie przechowywany w formie
elektronicznej i mo¿e zostaæ wykorzystany w celach weryfikacyjnych.
G³ówny wnioskodawca
Wspó³wnioskodawca
Main applicant
Joint applicant
Data
Data
Do u¿ytku oddzia³u lub CSC
Account n umber
Sort code
Do u¿ytku oddzia³u
Application reference number
Account number allocated
Sort code
Main customer CIN
Joint customer CIN
Is the ‘R’ or ‘V’ marker present?
Yes X
No X
If ‘No’, under take KYC process
X
For joint applications, if both are required to sign, Joint Account Mandate attached
Industrial code
Over seas resident
Institutional code
NOR X
Lead SRN
Seller SRN
Portfolio code
10
Ulster Bank Ireland Limited. Zarejestrowany w Republice Irlandii pod numerem 25766. Adres siedziby: Ulster Bank Group Centre, George's
Quay, Dublin 2. Ulster Bank Ireland Limited podlega nadzorowi Financial Regulator (irlandzkiego urzêdu nadzoru us³ug finansowych). Rozmowy
telefoniczne mog¹ byæ rejestrowane.
ULS45053RI 07.2006