Deklaracja o wysokości opłat za gospodarowanie odpadami

Deklaracja o wysokości opłat za gospodarowanie odpadami

Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XXXII/177/12 Rady Gminy Lipowa z dnia 12 grudnia 2012 r.
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE , DUŻYMI,
DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI – nieruchomości zamieszkałe i niezamieszkałe
PODSTAWA PRAWNA - Ustawa z dnia 3 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U.
z 2012 r. poz. 391 t.j.);
SKŁADAJĄCY – właściciel nieruchomości w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
TERMIN SKŁADANIA - Pierwszy termin składania do 31 marca 2013 r. lub w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania lub
14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji
ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI – Wójt Gminy Lipowa, 34-324 Lipowa 708
A. Obowiązek złożenia deklaracji
1.
Cel złożenia deklaracji: (zaznaczyć „x” właściwy kwadrat)
złożenie deklaracji
korekta deklaracji (data zaistnienia zmian ____-_____-_____)
B. Składający: (zaznaczyć „x” właściwy kwadrat)
osoba fizyczna
osoba prawna
jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej
C. Dane identyfikacyjne
C1. Osoba fizyczna
3. Imię
2. Nazwisko
4. PESEL
5. Nr telefonu
6. Adres e-mail
C.2 Pozostałe podmioty (dotyczy osób prawnych i jednostek organizacyjnych nie posiadających
osobowości prawnej).
7. Pełna nazwa
8. REGON
9. NIP
11. Nr telefonu
10. Nr KRS
12. Adres e-mail
D. Tytuł prawny do nieruchomości (zaznaczyć „x” właściwy kwadrat)
Właściciel nieruchomości
Współwłaściciel
Najemca, dzierżawca
Użytkownik wieczysty
Zarządca nieruchomości
Inny
E. Adres zamieszkania/ adres siedziby składającego deklarację
13. Miejscowość
14. Nr domu
16. Kod pocztowy
17. Poczta
15. Nr lokalu
F. Adres nieruchomości, na której powstają odpady
13. Miejscowość
14. Nr domu
16. Kod pocztowy
17. Poczta
15. Nr lokalu
G. Nieruchomość jest: (zaznaczyć „x” właściwy kwadrat)
1.
Zamieszkała (nieruchomość, na której zamieszkują osoby);
2.
Niezamieszkała (nieruchomość, na której prowadzona jest np. działalność: gospodarcza, społeczna,
publiczna, budynki rekreacyjne, cmentarze itp.);
3.
W części zamieszkała i w części niezamieszkała (nieruchomość, na której zamieszkują osoby i
prowadzona jest działalność gospodarcza;
H. Oświadczenie właściciela nieruchomości zamieszkałej (wypełniają ci, którzy zaznaczyli kwadrat 1
w części G), (zaznaczyć „x” właściwy kwadrat)
18. Oświadczam, że na nieruchomości wskazanej w części F niniejszej deklaracji odpady będą gromadzone
i odbierane w sposób selektywny:
tak
nie
19. Na nieruchomości znajduje się kompostownik:
tak/nie (niewłaściwe skreślić)
20. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części F niniejszej deklaracji faktycznie zamieszkuje
………………………………. osób.
Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi:
……………………………………………………… x ……………………………… = ……………………………………zł
iloczyn liczby mieszkańców zamieszkujących nieruchomość i stawki opłaty za gospodarowanie odpadami
Słownie zł ……………………………………………………………………………………………………………
I.
Oświadczenie właściciela nieruchomości niezamieszkałej (wypełniają ci, którzy zaznaczyli
kwadrat 2 w części G), (zaznaczyć „x” właściwy kwadrat)
21. Oświadczam, że na nieruchomości wskazanej w części F niniejszej deklaracji odpady będą gromadzone
i odbierane w sposób selektywny:
tak
nie
22. Ilość miesięcznych odbiorów:
raz
dwa razy
23. Oświadcza, że na terenie nieruchomości wskazanej w części F niniejszej deklaracji odpady komunalne są
3
3
zbierane w pojemnikach o pojemności: 60l, 100l, 110l, 120l, 240l, 1100l, 5m , 7m
1). ……..l - ………. szt.
2). ……..l - ………. szt.
3). ……..l - ………. szt.
4). ……..l - ………. szt.
opłata ………… x ……...... x ………….. = …………….. zł
opłata ………… x ……….. x ………….. = …………….. zł
opłata ………… x ……….. x ………….. = …………….. zł
opłata ………… x ……….. x ………….. = …………….. zł
ilość poj.
ilość odb.
stawka jedn.
Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami wynosi (suma wszystkich pozycji):………………….. zł
Słownie zł ………………………………………………………………………………………………………………………….
J. Oświadczenie właściciela nieruchomości w części zamieszkałej i w części niezamieszkałej
(wypełniają ci, którzy zaznaczyli kwadrat 3 w części G), (zaznaczyć „x” właściwy kwadrat)
24. Oświadczam, ze na terenie nieruchomości wskazanej w części F niniejszej deklaracji odpady będą gromadzone
i odbierane w sposób selektywny:
tak
nie
25. Oświadczam, ze na terenie nieruchomości wskazanej w części F niniejszej deklaracji odpady komunalne
powstają w sposób określony w części H oraz w części I.
Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi:
………………………………. + …………………………………….. = ……………………………………………. zł
Suma opłaty wyliczona dla części H oraz opłaty wyliczonej dla części I
Słownie zł: …………………………………………………………………………………………………………………………
26. Oświadczenie i podpis składającego deklarację:
1). Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. z 2002 r. Dz.U. Nr 101 poz. 926 ze
zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb naliczenia opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi.
2). Oświadczam, że są mi znane przepisy kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych
niezgodnych z rzeczywistością.
……………………………………………………..
( miejscowość i data)
…………………………………………………………
(czytelny podpis)
POUCZENIE:
1. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r.
o postepowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2012 r. poz. 1015)
2. Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Wójta Gminy Lipowa deklaracje o wysokości opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub 14 dni od
dnia powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.
3. W przypadku zmian danych będących podstawa ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości, właściciel nieruchomości jest
obowiązany złożyć do Wójta Gminy Lipowa nowa deklarację w terminie 14 dni od dnia zaistnienia zmiany. Opłatę za
gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym zmiana nastąpiła.
4. Nie złożenie deklaracji w terminie określonym w pkt 2 i 3 albo w uzasadnionych wątpliwościach co do danych zawartych w
deklaracji, Wójt Gminy Lipowa określi w drodze decyzji wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod
uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnia ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomości o podobnym
charakterze.
5. Dane zawarte w deklaracji będą podlegały weryfikacji w oparciu o dane z ewidencji ludności. W przypadku rozbieżności pomiędzy
danymi, właściciel nieruchomości winien udokumentować przyczynę niezgodności.