116 Wojkowska_Layout 1

Transkrypt

ed
.
1
Zakład Bakteriologii, Ekologii Drobnoustrojów i Parazytologii, Katedra Mikrobiologii Uniwersytet Jagielloński
Collegium Medicum, Kraków
2
Oddział Rehabilitacji, Krakowskie Centrum Rehabilitacji, Kraków
3
Zespół Kontroli Zakażeń, Krakowskie Centrum Rehabilitacji, Kraków
4
Zakład Epidemiologii Zakażeń, Katedra Mikrobiologii Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków
1
Department of Bacteriology, Microbial Ecology and Parasitology, Chair of Microbiology, Jagiellonian University
Medical College, Krakow
2
Rehabilitation Department, Centre of Rehabilitation, Krakow
3
Infection Control Team, Centre of Rehabilitation, Krakow
4
Department of Infection Epidemiology, Chair of Microbiology, Jagiellonian University Medical College, Krakow
Zakażenia na oddziale rehabilitacji
na przykładzie oddziału szpitala
wysokospecjalistycznego
ibu
dis
tr
ly -
Infections in patients of the rehabilitation
department
on
Słowa kluczowe: oddział rehabilitacji, zakażenia szpitalne, nadzór nad zakażeniami
Key words: rehabilitation unit, nosocomial infections, surveillance
STRESZCZENIE
pe
rso
na
lu
se
Wstęp. Celem pracy była analiza epidemiologiczna zakażeń oraz kolonizacji szczepami lekoopornymi wśród pacjentów oddziału rehabilitacyjnego na podstawie ciągłego nadzoru biernego w okresie styczeń-grudzień 2007 roku oraz badania chorobowości punktowej.
Materiał i metody. Badania przeprowadzono w wysoko specjalistycznym szpitalu o profilu ortopedycznym i rehabilitacyjnym,
na oddziale rehabilitacyjnym. W roku 2007 hospitalizowano 749 pacjentów. Rejestracja zakażeń objawiających się w związku z hospitalizacją prowadzona była przez Zespół Kontroli Zakażeń. Badanie chorobowości punktowej przeprowadzono w dniu 20 lutego 2008, objęło 57 pacjentów. Nowe przypadki zakażeń zostały wykryte i zarejestrowane przez lokalny zespół zakażeń we współpracy z Katedrą Mikrobiologii CMUJ.
Wyniki. Zachorowalność związaną z zakażeniami szpitalnymi ogółem w roku 2007 oszacowano na 1,2%. Wśród czynników
etiologicznych zakażeń dominowały pałeczki Gram-ujemne: Enterobacter, Pseudomonas, Escherichia. Chorobowość punktowa
ogółem wyniosła 28%. Najczęstszą formą zakażenia było zakażenie układu moczowego: 12 przypadków. Spośród 4 przypadków
zakażeń dolnych dróg oddechowych, stwierdzono 1 narządowe zapalenie płuc o etiologii grzybiczej. Antybiotykowe leczenie celowane stosowano w 14% przypadków.
Wnioski. Stwierdzono niski – nie odpowiadający literaturze współczynnik zachorowalności związany z zakażeniami. Jednak
badanie chorobowości potwierdziło, że oddział rehabilitacji jest jednostką wymagającą prowadzenia nadzoru nad zakażeniami
szpitalnymi. Dotyczy to zarówno konieczności rejestracji i analizy występowania zakażeń, jak i nadzoru mikrobiologicznego i prowadzenia celowanej terapii przeciwdrobnoustrojowej.
SUMMARY
is c
op
y is
for
Background. The aim of this work was to analyze the epidemiology and colonization of resistant strains causing infections
among patients treated in the Rehabilitation Department. The data gathered using a continuous passive surveillance system in the
year 2007 and the results of the point prevalence study were used in the analysis.
Material and methods. The survey was conducted in the year 2007 at a highly specialist Orthopedic Department with 749
patients were hospitalized. The local Infection Control Team detected cases of infections in their everyday work. The point
prevalence study was performed by the hospital Infection Control Team in cooperation with the experts from the Chair of
Microbiology (Jagiellonian University Medical College).
Results. The incidence rate for hospital infections in the year 2007 reached 1.2%. The predominant etiological factors included:
Gram-negative bacilli: Enterobacter, Pseudomonas and Escherichia. The point prevalence rate was 28%. Urinary tract infections
(UTI) were most common in 12 diagnosed cases. Among 4 cases of lower respiratory tract infections there was one case of severe
pneumonia with mycotic etiology detected.
Conclusions. The observed incidence rates were lower than those obtained from other studies reported in medical literature.
However, the values of point prevalence confirmed the necessity of continuous surveillance in the units subjected to analysis
involving surveillance and epidemiological monitoring, microbiological control and adopting a proper antibiotic treatment policy.
Liczba słów/Word count: 4925
Tabele/Tables: 2
Ryciny/Figures: 0
Adres do korespondencji / Address for correspondence
Jadwiga Wójkowska-Mach
Katedra Mikrobiologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum
31-121 Kraków, ul. Czysta 18, tel./fax: (12) 633-00-60, e-mail: [email protected]
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Jadwiga Wójkowska-Mach1(A,B,C,D,E,F,G), Wojciech Szwarczyk2(B,D),
Ewa Jaje3(A,B), Konrad Bernacki2(B), Dorota Romaniszyn4(A,B,C,D),
Piotr B. Heczko1(A,D,G)
tio
np
roh
ibit
Author’s Contribution
A – Study Design
B – Data Collection
C – Statistical Analysis
D – Data Interpretation
E – Manuscript Preparation
F – Literature Search
G – Funds Collection
-
Zaangażowanie Autorów
A – Przygotowanie projektu
badawczego
B – Zbieranie danych
C – Analiza statystyczna
D – Interpretacja danych
E – Przygotowanie manuskryptu
F – Opracowanie piśmiennictwa
G – Pozyskanie funduszy
© MEDSPORTPRESS, 2011; 2(4); Vol. 11, 135-141
Piśmiennictwo/References: 19
Otrzymano / Received
Zaakceptowano / Accepted
06.07.2009 r.
21.03.2011 r.
-
Fizjoterapia Polska
ARTYKUŁ ORYGINALNY / ORIGINAL ARTICLE
135
pe
MATERIAŁ I METODY
rso
na
lu
se
on
ly -
dis
tr
ibu
tio
np
roh
ibit
ed
.
BACKGROUND
Nosocomial infections are transmitted not only at
surgical, neonatal or transplantation units. The patients of
conservative treatment units are also at risk of infections.
Knowledge of the problems occurring at every hospital unit,
or using other words, the description of the dominant forms
of nosocomial infections, identification of risk groups and
the model of undesired bacteria spread are the necessary
procedures performed by the Infection Control Team. This
also concerns rehabilitation departments [1,2,3,4]. Prevention of nosocomial infections, e.g. through the control of
multidrug-resistant microorganisms such as Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA), Enterococcus spp.
[Vancomycin resistant enterococci (VRE)], gram negative
Enterobacteriacae, Gram-negative and non-fermenting bacteria producing extended spectrum β-lactamase (ESBLs)
or metallo-β–lactamase (MBL) and Pseudomonas aeruginosa - the multidrug resistant strain (resistant to at least 2
groups of antibiotics without ESBL and MBL mechanisms)
is of particular importance in these units [5]. The presence
of these bacteria is possible, both in symptomatic infections
and asymptomatic colonization, particularly in the case of
patients moved from other units [6].
The highest risk of infection is presented in patients
after cerebral stroke with the diseases due to lower respiratory tract infections (including pneumonia) and symptomatic urinary tract infections (UTI) constituted 19.6% [7]
and 27.3% [8] incidence respectively. Fewer data have
been collected so far in Poland. Domka reports 6.6% and
36.9% incidence of the above infections respectively [9]. In
the earlier pilot studies, carried out by the authors of this
paper, the estimated incidence of nosocomial infections at
the Rehabilitation Department was 20% [10].
The goal of the study was an epidemiological analysis of
infections and colonization of drug-resistant strains among
the patients of the Rehabilitation Department of the highly
specialized hospital in Krakow, based on the continuous passive control from January to December 2007 and research of
point prevalence for continuous method validation.
is c
op
y is
for
Badania przeprowadzono w wysoko specjalistycznym
szpitalu o profilu ortopedycznym i rehabilitacyjnym, na oddziale rehabilitacyjnym, liczącym 57 łóżek. W roku 2007
hospitalizowano na oddziale ogółem 749 pacjentów, przyjmowanych zarówno z warunków domowych, jak i po wcześniejszym leczeniu szpitalnym, bez względu na ograniczenia lokomocyjne. Rejestracja zakażeń objawiających się
w związku z hospitalizacją w ramach czynnego nadzoru
ciągłego odbywała się w ramach Systemu Czynnego Nadzoru nad Zakażeniami Szpitalnymi koordynowanego przez
Katedrę Mikrobiologii CMUJ i Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych. Kryteria rozpoznania zakażeń oparto na
zaleceniach programu National Nosocomial Infection Surveillance System Centers for Disease Control and Prevention [11,12]. Na badanym oddziale rehabilitacji stosowano
w roku 2007 bierny system wykrywania zakażeń, oparty na
współpracy z lekarzem leczącym pacjenta.
Th
-
WSTĘP
Problem występowania zakażeń dotyczy nie tylko oddziałów zabiegowych, neonatologicznych czy transplantacyjnych. Wśród narażonych na występowanie zakażeń są
również pacjenci oddziałów zachowawczych. Poznanie
problemów każdego z oddziałów, czyli opis dominujących
form klinicznych zakażeń, identyfikacja grup ryzyka, modelu transmisji niepożądanych drobnoustrojów chorobotwórczych jest niezbędnym elementem pracy Zespołu Kontroli
Zakażeń. Dotyczy to w takiej samej mierze oddziałów rehabilitacyjnych [1,2,3,4]. Szczególnie ważnym dla epidemiologii tego typu oddziału będzie zapobieganie zakażeniom
szpitalnym poprzez m.in. nadzór nad drobnoustrojami wielolekoopornymi, tj. Staphylococcus aureus metycylinooporny (MRSA), Enterococcus spp. oporne na glikopeptydy
(VRE), pałeczki Gramujemne z rodziny Enterobacteriacae
i niefermentujące wytwarzające β–laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym (ESBL) lub metalo–β–laktamazy (MBL), Pseudomonas aeruginosa wielolekooporny
(szczep oporny na co najmniej 2 grupy antybiotyków bez
mechanizmu ESBL i MBL) [5]. Ich obecność zarówno w zakażeniach objawowych, jak i bezobjawowej kolonizacji jest
prawdopodobna szczególnie u pacjentów przenoszonych
z innych oddziałów szpitalnych [6].
Na zakażenia w najwyższym stopniu narażeni są pacjenci po udarze mózgu, gdzie zachorowalność związana z zakażeniami dolnych dróg oddechowych (w tym zapalenie płuc) sięga 19,6% [7], a objawowymi zakażeniami układu moczowego: 27,3% [8]. Polskie dane nie są zbyt liczne,
Domka podaje zachorowalność odpowiednio: 6,6% oraz
36,9% [9]. Wcześniejsze pilotowe prace autorów szacowały zachorowalność na oddziale rehabilitacji ogółem na poziomie 20% [10].
Celem pracy była analiza epidemiologiczna zakażeń
oraz kolonizacji szczepami lekoopornymi wśród pacjentów
oddziału rehabilitacyjnego szpitala wysokospecjalistycznego
w Krakowie na podstawie ciągłego nadzoru biernego w okresie styczeń-grudzień 2007 roku oraz: badania chorobowości
punktowej przeprowadzonej dla walidacji metody ciągłej.
-
Wojkowska-Mach J. i wsp., Zakażenia na oddziale rehabilitacji
136
MATERIAL AND METHODS
The study was carried out at a highly specialised orthopaedic and rehabilitation inpatient unit with 57 beds. In
2007 the total number of hospitalised patients, both from
their homes of referred from other hospitals was 749, regardless transport limitations. The record of nosocomial
infections during continuous control was performed as part
of The Active Nosocomial Infection Control System, coordinated by the Chair of Microbiology of the Jagiellonian University Medical College and the Polish Society for Hospital
Infections. The criteria of infection diagnosing are based
on the guidelines of the program developed by the National
Nosocomial Infection Surveillance System Centres for Disease Control and Prevention [11,12]. At the studied Rehabilitation Department, the passive system of detecting infections was applied in 2007, based on cooperation with
the physicians providing care for patients. The study of
point prevalence was carried out on 20th February 2008 in
-
dis
tr
ibu
tio
np
roh
ibit
ed
.
57 patients. The newly detected cases of infections were
recorded by the local Infection Control Team in cooperation
with the Chair of Microbiology of the Jagiellonian University
Medical College.
In 2007, 48 microbiological tests were performed for
the needs of microbiological control, including 1 test of
a smear sample from the nasal atrium for MRSA strain
presence. The point prevalence study involved analysis of
13 materials. Additionally, the patients hospitalized for long
periods of time underwent screening involving collection of
smear samples from the nasal atrium (for MRSA diagnosis),
urine samples from the catheterised patients and smears
from wounds and injection sites. The species of the cultured
bacteria were determined using routine diagnostic methods
and their susceptibility to drugs was tested using the disc
diffusion method, according to the recommendations of the
Clinical and Laboratory Standards Institute [CLSI]. Microbiological tests were carried out at the Diagnostic Laboratory
of the Jagiellonian University Medical College.
WYNIKI
RESULTS
se
on
ly -
During the continuous supervision period in 2007, 8 cases of infections were detected including the biggest
number (5 cases) of UTI.
The total estimated incidence of infections was 1.2%
(Tab. 1). Among the cultured etiologic factors gram negative bacteria of Enterobacter, Pseudomonas, Escherichia
species were predominant (Tab. 2). A multisusceptible
strain Staphylococcus aureus was isolated from the pus
sample of the patient with diagnosed surgical site infection.
Lower respiratory tract infections were not confirmed by
microbiological tests.
35 females and 22 males participated in the point prevalence study. The mean age of the subjects was 62 years
(range: 18-85 years). 13 patients were bedridden, not self
sufficient, requiring support in feeding and intensive nursing care (including one patient with diabetes). Their limited
functional fitness was due to: cerebral stroke (4 patients),
paresis (3 patients), backbone /vertebral shaft fracture,
orthopaedic surgery or neurosurgical and other procedures.
for
pe
rso
na
lu
W ramach nadzoru ciągłego w roku 2007 wykryto 8 przypadków zakażeń, najwięcej – 5 przypadków – zakażeń układu moczowego (ZUM). Zachorowalność ogółem oszacowano na 1,2% (Tab. 1). Wśród wyhodowanych czynników
etiologicznych zakażeń dominowały pałeczki Gram-ujemne
z rodzaju: Enterobacter, Pseudomonas, Escherichia (Tab.
2). Z materiału ropnego od pacjenta z rozpoznanym zakażeniem miejsca operowanego (ZMO), wyizolowano wielowrażliwy szczep Staphylococcus aureus. Zakażenia dolnych dróg oddechowych nie zostały potwierdzone mikrobiologicznie.
W badaniu punktowym wzięło udział 35 kobiet oraz 22
mężczyzn, średni wiek pacjentów to 62 lata (zakres: 18-85
lat). Spośród wszystkich hospitalizowanych w tym dniu
osób – 13 było pacjentami leżącymi, niesamodzielnymi pod
względem opieki i odżywienia i wymagającymi intensywnej
opieki pielęgniarskiej (w tym 1 osoba z cukrzycą). Powodem ograniczonej wydolności czynnościowej był: udar mózgu (4 osoby), niedowład (3 osoby), złamanie kręgosłupa /
trzonów kręgowych, operacje ortopedyczne bądź neurochi-
is c
op
y is
Tab. 1. Epidemiologia zakażeń pacjentów oddziału rehabilitacji
Tab. 1. Epidemiology of infections in the patients of the Rehabilitation Department
Th
-
Badanie chorobowości punktowej przeprowadzono
w dniu 20 lutego 2008, objęło min 57 pacjentów. Nowe
przypadki zakażeń zostały wykryte i zarejestrowane przez
lokalny zespół zakażeń we współpracy z Katedrą Mikrobiologii CMUJ.
W roku 2007 na potrzeby nadzoru mikrobiologicznego
wykonano 48 badań mikrobiologicznych, w tym 1 badanie
wymazu z przedsionka nosa w kierunku obecności szczepów MRSA. W badaniu punktowym wykonano analizę 13
materiałów. Dodatkowo wykonano również badania przesiewowe pacjentów długotrwale hospitalizowanych: tj: wymazy z przedsionka nosa (dla oceny MRSA), mocz od pacjentów cewnikowanych oraz wymazy z ran i miejsca wkłucia. Przynależność gatunkową wyhodowanych szczepów
określano stosując rutynowe metody diagnostyczne, a ich
lekowrażliwość badano metodą dyfuzyjno-krążkową, zgodnie z zaleceniami CLSI (Clinical and Laboratory Standards
Institute). Badania mikrobiologiczne przeprowadzono
w Pracowni Diagnostyki Mikrobiologicznej Katedry Mikrobiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego.
-
Wojkowska-Mach J. et al., Infections in patients of rehabilitation department
137
tio
np
roh
ibit
ed
.
Tab. 2. Udział czynników etiologicznych w populacji drobnoustrojów izolowanych od pacjentów w roku 2007 i w badaniu punktowym
Tab. 2. The role of etiological factors in the population of microorganisms isolated from samples collected from patients in2007 and
in point prevalence study
se
on
ly -
dis
tr
ibu
Among the studied sample, 8 patients were referred
from other hospitals (14%). The mean hospitalization period was 37 days in these patients (mediana = 28 days).
3 patients were catheterised for a long period of time. The
total prevalence constituted 28%. The most frequent infections were UTIs (12 cases). Among the four cases of lower respiratory tract infections 1organic fungal pneumonia
was diagnosed (Tab. 1, Tab. 2). Over 93% cases of infections were diagnosed in the group of patients with limited
functional capacity or elderly patients (females: 73 years,
males: 80 years). The prevalence in this group of patients
constituted 77%. No infection was detected in 3 bedridden,
care-dependent patients. There was 1 case of UTI diagnosed. The patient was a self-sufficient 73 years old female.
Antimicrobial agents were applied in 14 patients (furagin –11 patients, augmentin – 2 patients, cipropol – 4 patients, zinnat – 1patient, nolicin – 1patient). Combined treatment was applied in 5 patients, involving administration of
more than one antimicrobial preparation at a time. The medications administered to these patients included: furagin+cipropol; (3 patients), furagin+molicin (1patient) and
furagin+zinnat (1patient).
Antibiotic treatment was started on average 9 days
earlier – during the 6th day of hospitalisation (mediana:
during the 4th day of hospitalisation). Targeted treatment
(following microbiological tests) was applied in 14% of the
studied patients.
Microbioogical tests of the samples collected from the
patients during screening did not reveal any pathogens in
smears from nose atria or urine inoculations. Positive results were obtained from the wound smear (local inflammation) of the patient after road accident; Staphylococcus
aureus strain resistant to β-lactamase (MRSA), macrolides,
lincosamides, streptogramin B (MLSB),aminoglycosides
and fluorochinolones was detected. Escherichia coli oraz
Citrobacter freundii with ESBL resistance mechanism were
isolated from urine samples collected from the patients with
UTI symptoms after a few day treatment which is indicative
of resistance to penicillin without inhibitors – β-lactamase,
cephalosporin and aztreonam.
No pathogenic microorganisms were isolated from the
lower respiratory tract (sputum), however, profuse growth
of yeast-like fungi was noted. The patient was undergoing
a sustained, intensive antibiotic treatment (Tab. 2).
Th
is c
op
y is
for
pe
rso
na
lu
rurgiczne i inne. Spośród badanych pacjentów 8 osób było
przyjętych z innego szpitala (14%), poprzednia hospitalizacja trwała średnio 37 dni (mediana 28 dni). U 3 osób długotrwale stosowano cewnik do pęcherza moczowego.
Chorobowość ogółem wyniosła 28%. Najczęstszą formą zakażenia było zakażenie układu moczowego: 12 przypadków. Spośród 4 przypadków zakażeń dolnych dróg oddechowych, stwierdzono 1 narządowe zapalenie płuc o etiologii grzybiczej (Tab. 1, Tab. 2). Ponad 93% przypadków zakażeń wystąpiło w grupie pacjentów o ograniczonej wydolności czynnościowej, bądź w wieku podeszłym (kobiety: 73
lata, mężczyźni: 80 lat), w tej grupie pacjentów chorobowość wyniosła 77%. U 3 pacjentów leżących, niesamodzielnych nie stwierdzono żadnego zakażenia, natomiast 1 przypadek ZUM stwierdzono u kobiety w wieku 73 lat bez ograniczeń w samoobsłudze.
Leczenie przeciwdrobnoustrojowe prowadzone było
u 14 pacjentów (furagin –11 osób, augmentin – 2 osoby, cipropol – 4, zinnat – 1, nolicin – 1 osoba), u 5 osób stosowano terapię mieszaną, tj. podawano jednocześnie więcej
niż 1 preparat przeciw/drobnoustrojowy i były to: furagin+
cipropol; (3 osoby), furafin+molicin (1 osoba) oraz furagin+
zinnat (1 osob). Antybiotykoterapię rozpoczęto średnio
9 dni wcześniej – w 6 dobie pobytu (mediana: w 4 dobie
pobytu). Leczenie celowane (po wcześniejszym badani mikrobiologicznym) stosowano w 14% przypadków.
Badania mikrobiologiczne materiałów pobranych od
pacjentów w badaniu przesiewowym nie wykazały obecności patogenów w wymazach z przedsionka nosa oraz posiewów z moczu. Uzyskano wynik dodatni wymazu z rany
(miejscowy stan zapalny) pacjenta po wypadku komunikacyjnym: stwierdzono obecność szczepu Staphylococcus
aureus opornego na antybiotyki betalaktamowe (MRSA),
makrolidy, linkozamidy, streptograminyB (MLSB), oraz aminoglikozydy i fluorochinolony. Z moczu pacjentów z objawami zakażenia układu moczowego, po kilkudniowej terapii przeciwdrobnoustrojowej izolowano Escherichia coli
oraz Citrobacter freundii z mechanizmem oporności ESBL,
co jest jednoznaczne z brakiem wrażliwości na działanie
penicylin bez inhibitorów β-laktamaz, cefalosporyn i aztreonamu. W materiale z dolnych dróg oddechowych (plwocina) nie wyizolowano drobnoustrojów patogennych, stwierdzono natomiast obfity wzrost grzybów drożdżopodobnych. Pacjent był trakcie długotrwałej, intensywnej terapii
antybiotykowej (Tab. 2).
-
-
-
-
138
-
is c
op
y is
for
pe
rso
na
lu
se
on
ly -
dis
tr
ibu
tio
np
roh
ibit
ed
.
DISCUSSION
The patients of the hospital rehabilitation departments
can be divided into two different groups. The first group includes patients admitted from their homes for fitness improvement. The second group consists of patients who have
to be rehabilitated prior to discharge due to general severe
conditions, namely the patients after cerebral stroke, with
paresis or after surgery of the musculoskeletal system.
These patients are at high risk of infection due to sustained
hospitalization, age and ill health resulting in a weakened
immune response to infections and earlier hospitalization
at different hospital departments including neurology, internal diseases departments or intensive care units (ICUs).
At the studied Rehabilitation Department the distribution of patients was similar. There were healthy patients at
low risk and the patients at increased risk of infections. The
studied sample included 13 subjects requiring intensive
nursing care. In this group, the previously hospitalized patients were dominant; hence the incidence of infections
was so high. Such circumstances are typical. There is
a wealth of papers reporting that half of the complications
in patients after cerebral stroke are connected with microbial infections and may occur even in one fourth of this
population (incidence) [9,13].
UTIs are of particular importance with the prevalence in
general population, namely the presence of symptomatic
bacteriuria in patients over 65 years of age constituting
20% and 10% in the female and male populations respectively [14].
Hershkovitz reports that point prevalence of UTI on
admission to the geriatric rehabilitation department (namely presence of infection on admission) constituted 15% in
the females. The prevalence did not depend on the existing
conditions such as cerebral stroke or orthopaedic procedures, but a close correlation was found between the degree
of self-sufficiency and the frequency of nosocomial infections, namely the care dependent individuals developed
UTI 6 times as often as self-sufficient patients [15].
The presented analysis, based on the continuous study
from the year 2007, showed an incomplete classification
and record of infections; the estimated incidence was
significantly lower than cited in the literature pertaining to
this issue.
At the same time, the microbiological studies of the
materials collected from patients with symptoms of infection and those performed as part of epidemiological
control (screening for colonized potentially pathogenic
strains) are sparse. It is alarming that the prevailing part of
antibiotic treatment (12 cases) was not preceded by microbiological tests.
The results of the point prevalence study confirm the
incidence of infections and support other authors’ reports,
emphasising that, like other departments of conservative
treatment, the rehabilitation department requires intensive
nursing care [1,2,3,4]. Unfortunately, we are not sure if
infection control is carried out regularly at other hospital
rehabilitation departments. Despite the laws of infection
control which were introduced several years ago (the Act of
Prevention and Treatment of Infections with executive re-
Th
-
DYSKUSJA
Wśród pacjentów oddziału rehabilitacji można zazwyczaj rozróżnić dwie różne grup. Jedna z nich to pacjenci
zdrowi przyjmowani z domu dla poprawy ich sprawności.
Druga grupa to osoby przebywające na oddziale rehabilitacji dla umożliwienia powrotu do sprawności z powodu ciężkiego stanu ogólnego, tj. pacjenci w stanie po udarze mózgu, z niedowładem czy po zabiegach operacyjnych w zakresie układu mięśniowo-szkieletowego. Są oni pacjentami
obciążonymi dużym ryzykiem wystąpienia zakażenia. Powodem jest długi pobyt na oddziale, wiek i obciążenie chorobami – a co za tym idzie słaba odpowiedź immunologiczna oraz wcześniejsza hospitalizacja w warunkach różnych
oddziałów szpitalnych, w tym również oddziału neurologicznego, internistycznego czy intensywnej terapii.
Na badanym oddziale stwierdzono właśnie taki – typowy podział na populację „zdrowych” pacjentów nie narażonych na ryzyko zakażenia oraz pacjentów o zwiększonym
ryzyku zakażenia. W badanej grupie było 13 osób wymagających intensywnej opieki pielęgniarskiej. W grupie tej dodatkowo dominowali pacjenci długo, wcześniej hospitalizowani, stąd tak wysoki udział pacjentów z zakażeniem. Jest
to sytuacja typowa, w wielu pracach zwraca uwagę fakt, że
u pacjentów w stanie po udarze połowa wszystkich komplikacji medycznych wiąże się z występowaniem chorób
o etiologii drobnoustrojowej i może dotyczyć nawet ¼ pacjentów hospitalizowanych (zachorowalność) [9,13].
Szczególne znaczenie ma zakażenie układu moczowego, gdzie chorobowość w populacji ogólnej, czyli obecność
objawowej bakteriurii u osób w wieku powyżej 65 lat sięga
u kobiet 20%, u mężczyzn 10% [14]. W badaniach Hershkovitza chorobowość punktowa zakażeń układu moczowego w dniu przyjęcia do geriatrycznego oddziału rehabilitacyjnego (czyli obecność zakażenia w dniu przyjęcia) sięgała 15% u kobiet. Częstość zakażeń nie zależała od obciążenia chorobami, np. udar mózgu, czy zabiegi ortopedyczne, natomiast wskazano ścisły związek ze stopniem samodzielności,
tj. osoby wymagające intensywnej opieki pielęgniarskiej 6-krotnie częściej miały ZUM niż pacjenci samodzielni [15].
Prezentowana analiza opierając się na ciągłym badaniu
oddziału w roku 2007 wykazała niepełną kwalifikację i rejestrację zakażeń, szacowana zachorowalność była na znacznie niższym poziomie niż cytowana w piśmiennictwie.
Jednocześnie stwierdzono małą liczbę badań mikrobiologicznych, zarówno materiałów od pacjentów z objawami
zakażenia, jak i wykonanych dla celów nadzoru epidemiologicznego (poszukiwanie pacjentów skolonizowanych
szczepami potencjalnie patogennymi). Niepokojący jest
fakt, że znaczna część antybiotykoterapii (12 przypadków)
prowadzonej w dniu badania punktowego odbywała się
bez wcześniejszego badania mikrobiologicznego.
Natomiast wyniki badania punktowego potwierdziły występowanie zakażeń i potwierdziły zbieżność z doniesieniami innych autorów, którzy podkreślają, że oddział rehabilitacji, podobnie jak i inne oddziały zachowawcze wymagają kontroli zakażeń, szczególnie w zakresie pacjentów
niesamodzielnych, wymagających intensywnej opieki pielęgniarskiej [1,2,3,4]. Niestety nieznana jest sytuacja innych polskich oddziałów rehabilitacyjnych, mimo obowią-
-
139
ed
.
tio
np
roh
ibit
ibu
dis
tr
ly -
on
se
lu
rso
na
y is
WNIOSKI
Th
is c
op
1. W badanym oddziale rehabilitacji stwierdzono niski – nie
odpowiadający literaturze współczynnik zachorowalności, jednak wysoka wartość współczynnika chorobowości
punktowej wskazuje na istnienie w badanej placówce
problemu z zakresu nadzoru nad zakażeniami.
2. Uzyskane wyniki potwierdzają, że na oddziale rehabilitacji, podobnie jak na każdym oddziale szpitalnym, bądź
opieki długoterminowej ważny jest wzmożony nadzór
nad zakażeniami u pacjentów leżących, niesamodzielnych pod względem opieki i odżywiania oraz wymagających intensywnej opieki pielęgniarskiej.
-
gulations), no report pertaining to this issue has been published so far.
The justification and necessity of screening for the presence of particularly drug resistant microorganisms is another
necessary procedure of infection control, including elderly
patient care, especially when the treatment was carried out in
other inpatient units [6]. Additional indications for colonization
testing are: the necessity of intensive nursing care, the
presence of bed sores, earlier antibiotic treatment and
selected invasive procedures including tracheotomy [4,16,17].
Apart from microbiological tests, other testing options,
should be considered as well. The most recommended test
is post-void residual urine (PVR) test as it is believed that
urine retention and/or residual urine are among the factors
that most often contribute to UTI development. Hershkovit
even suggests replacing routine microbiological screening
tests (inoculation) with USG imaging. It is especially recommended for patients after cerebral stroke or with the history
of diabetes [18,19].
Point prevalence studies, performed to validate the
results of continuous tests, found insufficient sensitivity of
continuous recording, too few microbiological tests, lack of
antibiotic resistance control (screening) and application of
antibiotic treatment without microbiological diagnosing. Implementation of infection control is necessary for complete
and effective supervision of infections. Therefore, full understanding of the rehabilitation department specificity and
epidemiological profile is essential. In the studied case of
the hospital rehabilitation department, intensive control of
infections may be and should be limited to the patients
referred from other inpatient units and patients requiring
intensive nursing care. This population of patients should
undergo routine screening for infections (nose smear, inoculation from the area of the tracheotomy tube, injection,
etc.) and needs to be systematically controlled by the Infection Control Team. The necessity of isolation of patients
with infections and/or colonized multidrug-resistant or
resistance manifesting strains should also be considered.
pe
for
-
zujących od kilku lat przepisów prawa, to jest Ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych
u ludzi wraz z przepisami wykonawczymi – nie ukazało się
dotychczas żadne opracowanie dotyczące tej tematyki: raport, artykuł czy doniesienie.
Drugim elementem nadzoru mikrobiologicznego w opiece m.in. nad osobami leczonymi przewlekle, szczególnie jeżeli leczenie odbywało się w innej jednostce – jest zasadność i konieczność wykonywania badań przesiewowych
w kierunku obecności drobnoustrojów o szczególnej oporności [6]. Dodatkowym wskazaniem do badania kolonizacji
powinna być konieczność intensywnej opieki pielęgniarskiej, obecność odleżyn, wcześniejsze stosowanie antybiotyków oraz obecność wybranych procedur inwazyjnych,
a wśród nich tracheotomii [4,16,17].
Należy również rozważyć możliwości stosowania innego
– oprócz mikrobiologicznego – typu badań, a wśród nich najbardziej zalecane to badanie zalegania moczu w pęcherzu
po jego opróżnieniu (ang. post-void residua urine PVR), gdyż
uważa się, że zatrzymanie moczu i/lub jego zaleganie jest jednym ze znaczących czynników ryzyka rozwoju ZUM. Hershkovit proponuje nawet zastąpienie rutynowych przesiewowych
badań mikrobiologicznych moczu (posiew) badaniem ultrasonograficznym. Jest to szczególnie polecane zwłaszcza u osób
po udarze mózgu, czy z cukrzycą w wywiadzie [18,19].
Badanie punktowe, wykonane dla walidacji wyników badania ciągłego stwierdziło zbyt małą czułość rejestracji ciągłej, zbyt małą liczbę badań mikrobiologicznych, brak nadzoru nad antybiotykoopornością (badania przesiewowe) oraz
stosowanie antybiotykoterapii bez diagnostyki mikrobiologicznej. Dla wprowadzenia pełnego efektywnego nadzoru
nad zakażeniami koniecznie jest wdrożenie procedur z zakresu kontroli zakażeń. Zatem, konieczne jest pełne zrozumienie specyfiki oddziału i jego profilu epidemiologicznego.
W przypadku analizowanego oddziału, intensywną kontrolę
zakażeń można, a nawet należy ograniczyć do części pacjentów, tj. pacjentów przyjmowanych z innych jednostek
oraz pacjentów wymagających intensywnej opieki pielęgniarskiej. Ta grupa powinna podlegać rutynowemu badaniu przesiewowemu (wymaz z nosa, posiew moczu, posiew z okolic
rurki tracheotomijnej, wkłucia itp.) oraz systematycznemu
nadzorowi ze strony Zespołu Kontroli Zakażeń. Należy również uwzględnić konieczność izolacji pacjentów z objawami
zakażenia i/lub skolonizowanych szczepami wielolekoopornymi, bądź manifestującymi mechanizmy oporności.
-
140
CONCLUSIONS
1. A low infection incidence rate was found at the studied
hospital rehabilitation department, which was not in
agreement with the literary data. However, the high
value of point prevalence indicates insufficient control
of infections at the reported unit.
2. The obtained results confirm the importance of intensive
long-term infection control in case of bedridden and
dependent patients requiring intensive nursing care.
3. Implementation of screening for microbes with particular
resistance is essential for this population of patients. The
procedure should encompass elderly, previously hospitalized and nursing care-dependent patients.
-
ibu
tio
np
roh
ibit
ed
.
4. Each rehabilitation department should develop their
own procedures, depending on the local conditions of
infection control procedures including monitoring. Such
procedures should consider characteristics of patients
at highest risk of infections.
5. Antimicrobial treatment should be carried out based on
the result of microbiological tests. Antibiotic treatment
without earlier microbiological diagnosis may prove
ineffective.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES
is c
op
y is
for
pe
rso
na
lu
se
on
ly -
dis
tr
1. Mylotte JM, Graham R, Kahler L, Young BL, Goodnough S: Impact of Nosocomial Infection on Length of Stay and Functional
Improvement Among Patients Admitted to an Acute Rehabilitation Unit Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22(2): 83-87.
2. Henderson E, Lergerwood D, Romance L, Nocolle L. Nosocomial infections In short-term rehabilitation patients: a two centre
study. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17(suppl): 24.
3. Mylotte JM, Kahler L, Graham R, Young L, Goodnough S. Prospective surveillance for antibiotic-resistant organisms in patients
with spinal cord injury admitted to an acute rehabilitation unit.; Am J Infect Control 2000; 28(4); 291-297.
4. Mylotte JM, Graham R, Kahler L, Young BL, Goodnough S. Impact of nosocomial infection on length of stay and functional
improvement among patients admitted to an acute rehabilitation unit.; Infect Control Hosp Epidemiol 2001 Feb; 22(2); 83-87.
5. Mylotte JM, Graham R, Kahler L, Young L, Goodnough S. Epidemiology of nosocomial infection and resistant organisms in
patients admitted for the first time to an acute rehabilitation unit.; Clin Infect Dis 2000 Mar; 30(3); 425-432.
6. Santus G , Brun C, Viani P, Pirali F, Pirali F. Nosocomial infections in the rehabilitation department. Eura Medicophys
2005;41:233-237.
7. Roth EJ, Lovell L, Harvey RL, Heinemann AW, Semik P, Diaz S. Incidence of and risk factors for medical complications during
stroke rehabilitation. Stroke 2001; 32(2): 523-529.
8. Ersoz M, Ulusoy H, Oktar MA, Akyuz M. Urinary tract infection and bacteriuria In stroke patients: frequencies, pathogen,
microorganisms and risk factors. Am J Phys Med Rehabil 2007; 86(9): 734-741.
9. Domka E, Majkowska E, Kwolek A. Ocena częstości występowania powikłań u pacjentów rehabilitowanych z powodu udaru
mózgu. Neurol Neurochir Pol 2005; 39, 4: 300-309.
10. Wójkowska-Mach J, Bulanda M, Adamski P, Heczko PB. Wstępna analiza danych uzyskanych w ramach programu kontroli
zakażeń. Terapia, 1998; 3(1): 3-6.
11. Emori T.G. National nosocomial infections surveillance system (NNIS): Description of surveillance methods. Am J Infect Control
1991; 19:19–35.
12. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA: CDC/NHSN surveillance definition of health care–associated infection and criteria for
specific types of infections in the acute care setting. AJIC 2008; 36: 309-332.
13. Langhorne P, Stott DJ, Robertson L, MacDonald J, Jones L, McAlpine C, Dick F, Taylor GS, Murrey G. Medical complications
after stroke. A multicenter study. Stroke 2000; 31: 1223-1229.
14. Schaeffer AJ. Urinary tract infections in the elderly. Eur Urol 1991 19(suppl): 2-6.
15. Hershkovitz A, Beloosesky Y, Pomp N, Brill S. In routine screening for urinary tract infection in rehabilitation day-hospital elderly
patients necessary? Arch Gerontol Geriatr 2002; 34: 29-36.
16. Aizen E, Ljubuncic Z, Ljubuncic P, Aizen I, Potasman I. Risk Factors for Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus
Colonization in a Geriatric Rehabilitation Hospital. J Gerontology 2007; 62: 1152-1156.
17. Modak R, Ross D, Kan VL. Macrolide and clindamycin resistance in Staphylococcus aureus isolates and antibiotic use in
a Veterans Affairs Medical Center. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008; 29(2): 180-182.
18. Garrett VE, ScottJA, Costich J, Aubrey DL, Gross J. Bladder emptying assessment in stroke patients. Arch Phys Med Rehabil
1989; 70(1):41-43.
19. Wu J, Baguley IJ. Urinary retention in a general rehabilitation unit: prevalence, clinical outcome, and the role of screening. Arch
Phys Med Rehabil 2005; 86(9):1772-1777.
Praca częściowo finansowana ze środków projektu badawczego nr N N404 047236/
The paper is part of the research project under grant No: N N404 047236.
Th
-
3. W stosunku do wybranej populacji pacjentów konieczne jest wdrożenie procedur wykonania badania przesiewowego w kierunku obecności drobnoustrojów
o szczególnej oporności. Procedura powinna objąć m.in.
pacjentów w wieku podeszłym, uprzednio hospitalizowanych oraz wymagających intensywnej opieki pielęgniarskiej.
4. Każdy oddział rehabilitacji powinien wypracować własne, zależne od lokalnych warunków procedury kontroli
zakażeń, w tym ich monitorowania. Procedury te powinny uwzględniać charakterystykę grup pacjentów różnie obarczonych czynnikami ryzyka zakażenia.
5. Leczenie przeciwdrobnoustrojowe powinno być prowadzone z uwzględnieniem wyniku badania mikrobiologicznego. Antybiotykoterapia bez wcześniejszej diagnozy mikrobiologicznej może okazać się nieskuteczna.
-
141
142
-
is c
Th
op
y is
-
lu
rso
na
pe
se
for
ly -
-
ed
.
tio
np
roh
ibit
ibu
dis
tr
on
-

116 Wojkowska_Layout 1

Transkrypt

Podobne dokumenty

FULL TEXT - Zeszyty Teoretyczne Rachunkowości

FULL TEXT - Zeszyty Teoretyczne Rachunkowości

PoWiązanie choróB stoMatologicznych z choroBaMi układu