Załącznik nr 2

Załącznik nr 3
do Zarządzenia Prezydenta
Miasta Krosna nr 686/2010
z dnia 5.01.2010r.
U M O W A nr ............................
określająca zasady zwrotu kosztów przejazdu ucznia niepełnosprawnego i jego
opiekuna celem realizacji obowiązku szkolnego lub obowiązku nauki, gdy
dowożenie zapewniają rodzice, opiekunowie lub opiekunowie prawni
Zawarta w Krośnie w dniu .............................. pomiędzy:
Gminą Krosno, ul. Lwowska 28A
reprezentowaną przez ............................................................................................
zwanego dalej Zleceniodawcą
a Panem/Panią ......................................................................................................
legitymującym się dowodem osobistym nr .............................................................
rodzicem/opiekunem/opiekunem prawnym ucznia ................................................
zamieszkałym w Krośnie przy ulicy .......................................................................
zwanym dalej Opiekunem.
§1
Gmina Krosno realizując obowiązek wynikający z art. 17 ust. 3a ustawy z dnia
7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.)
w zakresie zapewnienia dowożenia i opieki nad uczniem niepełnosprawnym (imię i
nazwisko)………………………............................................................................................
Zamieszkałym (dokładny adres) …………………...............................................................
powierza ten obowiązek Opiekunowi na trasie (miejsce zamieszkania – szkoła lub
ośrodek- miejsce zamieszkania).
§2
1. Opiekun oświadcza, że dysponuje samochodem osobowym (podać markę i
model) ....................................................o numerze rejestracyjnym ………………………
o pojemności skokowej silnika .......................................cm 3, numerze dowodu
rejestracyjnego............................................, nr polisy ubezpieczeniowej od
odpowiedzialności cywilnej (OC) .......................................................................................
2. Opiekun jest odpowiedzialny za terminowe zawieranie kolejnych umów dotyczących
obowiązkowych ubezpieczeń odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów
mechanicznych OC oraz ubezpieczenia od nieszczęśliwych wypadków (NW).
3. Obowiązkiem Opiekuna jest zapewnienie właściwego stanu technicznego pojazdu,
którym przewożone będzie dziecko niepełnosprawne.
§3
1. Wysokość miesięcznej kwoty zwrotu kosztów przejazdu ucznia obliczana jest jako
iloczyn: podwójnej odległości z miejsca zamieszkania do szkoły lub ośrodka, stawki
za kilometr przebiegu i liczby dni obecności ucznia w szkole lub ośrodku w miesiącu
rozliczeniowym.
2. Wysokość stawki za kilometr przebiegu pojazdu została określona na podstawie
Zarządzenia Prezydenta Miasta Krosna Nr 34/07 z dnia 8 luty 2007r. w sprawie
ustalenia wysokości stawki za 1 kilometr przebiegu za przejazd w podróży służbowej na
obszarze kraju, odbywanej samochodem osobowym nie będącym własnością
pracodawcy*:
a) w przypadku samochodu o pojemności skokowej silnika do 900 cm 3 – 0,25 zł,
b) w przypadku samochodu o pojemności skokowej silnika powyżej 900 cm3 – 0,37 zł.
3. Odległość z domu dziecka do szkoły(ośrodka) wynosi….............km. (najkrótsza droga
od miejsca zamieszkania do szkoły lub ośrodka).
§5
Opiekun ucznia niepełnosprawnego składa w Wydziale Edukacji, Rachunek o zwrot
kosztów przejazdu samochodem osobowym ucznia niepełnosprawnego oraz jego
rodzica/opiekuna/opiekuna prawnego do szkoły lub ośrodka wraz z poświadczeniem
przez dyrektora szkoły (ośrodka) lub uprawnionej przez niego osoby ilości dni obecności
dziecka w szkole(ośrodku), którego wzór stanowi załącznik do niniejszej umowy, nie
później niż do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym realizowano
dowóz ucznia.
§6
Przekazanie na rachunek bankowy Opiekuna (nazwa banku)………………………………
(nr rachunku) .…................................................................................................................
środków finansowych z tytułu zwrotu kosztów przejazdu ucznia, o którym mowa w § 1
następuje nie później niż po 14 dniach od złożenia rachunku i poświadczenia ze szkoły
o frekwencji ucznia w danym miesiącu.
§7
Zwrot kosztów przejazdu nie przysługuje za dni nieobecności ucznia w szkole lub
ośrodku.
§8
Kwota o której mowa w § 3 ust. 1 nie podlega opodatkowaniu na podstawie art. 21 ust. 1
pkt 40c ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych
(Dz.U. z 2000 r. Nr 14, poz. 176 z późn. zm.)
§9
Umowa zostaje zawarta na czas określony od dnia ........................................... do
dnia ................................ tj. czas trwania zajęć szkolnych w roku szkolnym ...............
Każdej ze stron przysługuje prawo jej rozwiązania za uprzednim dwutygodniowym
wypowiedzeniem, które kończyć się będzie ostatniego dnia miesiąca.
§ 10
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej
ze stron.
§ 11
Wszelkie zmiany wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.
§ 12
Spory wynikające z realizacji niniejszej umowy rozstrzygane będą w formie wzajemnych
negocjacji.
§ 13
W sprawach nie unormowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu
Cywilnego i ustawy o systemie oświaty.
.............................................
( Podpis Opiekuna)
.............................................
(Podpis Zleceniodawcy)
* wysokość stawki za 1 kilometr może się zmienić, w przypadku zmiany Zarządzenia Prezydenta Miasta
Krosna
Załącznik do umowy
.........................................................................
Nazwisko i imię rodzica, opiekuna, opiekuna prawnego
.........................................................................
adres
.........................................................................
PESEL ucznia
Rachunek
za
dowóz
ucznia
organizowany
rodzica/opiekuna/opiekuna prawnego
przez
Na podstawie umowy Nr…………… z dnia …………… przedkładam rozliczenie kosztów
dowozu ucznia ………………………………….. (imię i nazwisko ucznia) zamieszkałego w
………………………… do …………………………… (szkoły/ośrodka)
za okres
od ............................. do .................................
na trasie ........................................................................................................
W okresie rozliczeniowym dziecko było dowożone przez …………dni samochodem
marki …………………….. o pojemności skokowej silnika ……cm3 na trasie
…………………………………………………………..
(dom-szkoła-dom),
wynoszącej
……..km.
Należną kwotę chcę otrzymać w kasie UM Krosna / na wskazane konto
Nr …………………………………………………
(niepotrzebne skreślić)
…………………….......................
Krosno, dnia
…………………..
Podpis rodzica/opiekuna/opiekuna prawnego
______________________________________________________________________
Potwierdzenie
obecności
ucznia
w
szkole/placówce
prze
dyrektora
szkoły/placówki
Liczba dni obecności dziecka w szkole ................................ w wyżej wymienionym
okresie
…………………….......................
Krosno, dnia
…………………..
Podpis i pieczęć dyrektora szkoły
______________________________________________________________________
Rozliczenie (wypełnia Gmina Krosno)
Odległość domu od placówki oświatowej .................... km * stawka ................... zł/km *
liczba dni obecności dziecka................... *2 = ....................................... zł
Zatwierdzam do wypłaty kwotę .............................................. zł
(słownie
......................................................................................................................................... )
.....................................................................
podpis osoby działającej z upoważnienia zleceniodawcy
Krosno, dnia
…………………..