Ocena pracy mgr Magdaleny Rdzanek pt. ”Koszty i konsekwencje

Ocena pracy mgr Magdaleny Rdzanek pt. ”Koszty i konsekwencje

Ocena pracy mgr Magdaleny Rdzanek pt. ”Koszty i konsekwencje wprowadzenia opieki
farmaceutycznej w leczeniu cukrzycy w oparciu o przyjęty model” na stopień doktora nauk
farmaceutycznych
Praca wykonana w Zakładzie Farmakoekonomiki Wydziału Farmaceutycznego Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego.
Promotor: dr hab. Marcin Czech, prof. UW
Cukrzyca stanowi w Polsce jedno z najważniejszych wyzwań dla naszego systemu
zdrowotnego. Niestety opracowane przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne wytyczne w
zakresie diagnozowania i leczenia cukrzycy nie wymieniają w składzie zespołu
diabetologicznego farmaceutów. Tymczasem w wielu krajach farmaceuci aktywnie wspierają
pacjentów diabetologicznych oraz zespoły medyczne zajmujące się tą grupą chorych.
Wsparcie to obejmuje przede wszystkim różnorodne działania z obszaru kognitywnych usług
farmaceutycznych, które realizują ideę opieki farmaceutycznej.
Mgr farm. Magdalena Rdzanek w swojej rozprawie na stopień doktora nauk
farmaceutycznych zajęła się oceną konsekwencji zdrowotnych i kosztowych związanych z
wprowadzeniem opieki farmaceutycznej w leczeniu cukrzycy w Polsce.
Praca obejmuje ogółem 283 strony, zawiera 14 rozdziałów, w tym trzy rozdziały
obejmujące teoretyczne wprowadzenie do zagadnień przedstawianych w dalszej części pracy.
Materiał został zilustrowany 83 tabelami oraz 27 rysunkami, autorka przytoczyła ogółem 126
pozycji piśmiennictwa, które podzieliła na publikacje książkowe, wytyczne towarzystw
naukowych, akty prawne, publikacje naukowe i doniesienia konferencyjne, witryny
internetowe i doniesienia medialne. Na początku pracy Autorka ujęła streszczenie pracy w
języku polskim i angielskim, wykazy skrótów oraz słowa kluczowe. W załącznikach do pracy
umieściła wykazy tabel i rycin, wzory kwestionariuszy ankiet oraz tabele zawierające
szczegółowe wyniki przeglądu systematycznego piśmiennictwa.
W części wstępnej pracy autorka przedstawiła analizę jednostki chorobowej jaką jest
cukrzyca, opisała m.in. epidemiologię tej choroby w Polsce i na świecie, przedstawiła krótko
zasady diagnozowania, etiologię i klasyfikację cukrzycy, powikłania oraz metody leczenia. W
drugiej części wstępu autorka opisała koncepcję opieki farmaceutycznej, przywołując zarówno
dokumenty światowe, jak i publikacje dotyczące strategii wdrażania i realizacji tej idei w
Polsce. Dodatkowo mgr Magdalena Rdzanek szczegółowo przedstawiła zasady finansowania
usług z obszaru opieki farmaceutycznej w takich krajach jak Australia, Wielka Brytania i
Holandia. W ostatniej części wstępu autorka ujęła opis zasad postępowania z chorym
diabetologicznym w polskim systemie zdrowotnym. Przedstawiła organizację opieki na
poziomie opieki ambulatoryjnej, uwzględniając opiekę lekarza POZ i opiekę specjalistyczną,
odrębnie opisała opiekę szpitalną oraz zasady refundacji leków diabetologicznych.
W celach pracy mgr Magdalena Rdzanek wskazała cel nadrzędny jakim była ocena
kosztów i konsekwencji wprowadzenia opieki farmaceutycznej dla chorych z cukrzycą,
przedstawiła sześć celów poznawczych oraz wskazała cel utylitarny i hipotezę badawczą.
W obszernym rozdziale dotyczącym metodyki badania autorka wskazała wytyczne
AOTMiT na zaleceniach, których opierała znaczną część swojej pracy, przedstawiła
szczegółowy opis analizy powikłań odległych cukrzycy, które stanowiły jeden z istotnych
elementów analizy kosztów i konsekwencji. W ocenie powikłań odległych mgr Rdzanek
posłużyła się THE UNLOCK Model for Diabetes, a opisując ten model autorka jasno
przedstawiła jego zalety oraz ograniczenia. W dalszej części metodyki autorka szczegółowo
opisała materiał oraz narzędzia wykorzystane w ocenie gotowości do przyjęcia zapłaty
(prowadzonej wśród farmaceutów) i gotowości do płacenia (prowadzonej wśród pacjentów).
W ostatniej część tego rozdziału autorka przedstawiła metodykę wykonywanych analiz
farmakoekonomicznych czyli analizę efektywności kosztów i analizę wpływu na budżet i
system opieki zdrowotnej.
W rozdziałach 7-12 autorka przedstawiła wyniki swoich badań, w podziale na
poszczególne etapy obejmujące: przegląd systematyczny, analizę powikłań odległych, ocenę
gotowości do przyjęcia przez farmaceutów zapłaty za opiekę farmaceutyczną, analizę
gotowości pacjentów do płacenia za opiekę farmaceutyczną, opis proponowanego modelu
opieki farmaceutycznej dla chorych z cukrzycą, analizę efektywności kosztów oraz analizę
wpływu na budżet.
W warunkach polskiego systemu zdrowotnego najtrudniejsze w chwili obecnej wydaje
się oszacowanie rzeczywistej wartości usług świadczonych w ramach opieki farmaceutycznej
w aptekach ogólnodostępnych. Autorka poradziła sobie z tym problemem przeprowadzając
ocenę gotowości do przyjęcia zapłaty wśród farmaceutów oraz gotowości do płacenia wśród
pacjentów. Wykorzystanie tego rodzaju oceny, co zresztą pokazała Autorka w swojej pracy,
niesie niestety ryzyko przeszacowania lub niedoszacowania rzeczywistych kosztów. Warto
jednak podkreślić, że większość wycen dotyczących programów zdrowotnych wymaga
uwzględnienia w pierwszej kolejności realnych możliwości systemu finansowego, i dlatego
nierzadko wyceny takie nie odzwierciedlają rzeczywistych kosztów świadczenia danej usługi.
Oczywiście opierając analizę ekonomiczną na tego rodzaju podejściu do wyceny kosztów
należy wykazać się ostrożnością w formułowaniu zaleceń końcowych. Jednakże w niniejszej
pracy Autorka wykazała tak wysoką efektywność kosztową systemu, że tylko wielokrotne
zwiększenie szacowanych kosztów opieki farmaceutycznej mogłoby spowodować brak
opłacalności tego świadczenia w warunkach polskich.
Porównanie wyników oceny gotowości do pobierania opłaty z wynikami oceny
gotowości do płacenia wskazuje, że wypracowanie konsensusu w zakresie opłaty jaką należy
zaoferować farmaceutom za ich usługi może być niezwykle trudne, szczególnie, że konieczne
będzie również uwzględnienie w tym wypadku oczekiwań płatnika, jakim jest NFZ. Podkreślić
należy, że takie badania są więc niezwykle interesujące nie tylko z punktu widzenia ekonomiki
zdrowia, ale również z punktu widzenia socjologa zajmującego się rynkiem usług zdrowotnych.
Ta części badania może być niezwykle interesująca dla samorządu aptekarskiego, który
odpowiada za wypełnianie przez farmaceutów misji jaką jest wykonywanie zawodu
publicznego. Wydaje się, że spełnienie zawodowe farmaceutów jest bowiem konsekwencją
spełniania oczekiwań pacjentów, na co wskazuje także niniejsza praca.
Zdecydowanie jednym z najciekawszych elementów niniejszej pracy na stopień doktora
nauk farmaceutycznych jest zaproponowany przez Autorkę model opieki farmaceutycznej w
cukrzycy. Autorka wskazała zarówno rodzaj usług, które w takim modelu powinni się znaleźć,
jak i przedstawiła możliwe zasady jego finansowania, oraz określiła wysokość ewentualnych
opłat za świadczone w ramach opieki usługi, dokonała również wyliczenia minimalnej liczby
aptek niezbędnych do objęcia opieką wszystkich chorych diabetologicznych. Model został
przedstawiony w sposób kompleksowy, a każde z jego założeń Autorka potwierdziła w oparciu
o własne wyniki, doświadczenia innych krajów lub rekomendacje ujęte w oficjalnych
dokumentach. Ta część pracy może zostać bezpośrednio wykorzystana w pracach nad
wdrożeniem opieki farmaceutycznej.
Z punktu widzenia polskiego systemu zdrowotnego najważniejsze są wyniki dotyczące
przewidywanej efektywności kosztowej opieki farmaceutycznej prowadzonej dla pacjentów z
cukrzycą. Autorka wykazała w swoich badaniach, że wprowadzenie tego rodzaju usługi
przynieść powinno w przyszłości znaczące i wymierne oszczędności wynikające przede
wszystkim ze zmniejszenia wydatków na leczenie odległych powikłań cukrzycy.
Autorka oszacowała, że koszt uzyskała 1 dodatkowego QALY dzięki zastąpieniu
standardowej usługi farmaceutycznej opieką farmaceutyczną wyniesie > 418 zł, co stanowi
ułamek wskazywanego przez AOTMiT progu dla kosztu dodatkowego QALY. Także wyliczone
przez Autorkę w analizie wpływu na budżet kwoty całkowitych wydatków na opiekę, które w
zależności od scenariusza mogą wynieść od 174 do 225 mln mogą wydawać się wysokie,
jednak jak wskazano w dalszej części, będą w pełni rekompensowane przez zmniejszone
wydatki na leczenie powikłań odległych choroby. Tym samym jak wylicza autorka bilans
oszczędności może wynieść od 900 do 952 mln.
W dyskusji Pani mgr Magdalena Rdzanek porównała uzyskane w ramach badań
własnych wyniki, z opublikowanymi pracami innych autorów, na świecie i w Polsce. Podkreślić
należy rzetelność Autorki w ocenie wyników własnej pracy, bowiem w dyskusji ujęła Ona także
informacje dotyczące ograniczeń wynikających ze stosowanych przez nią założeń.
Najważniejsze przesłanki wynikające ze swoich badań autorka ujęła we wnioskach, z których
najistotniejszym wydaje się ten, w którym podkreśla wysoką efektywność kosztową opieki
farmaceutycznej.
Jako recenzent, od którego oczekuje się również krytycznej oceny przedstawionej pracy,
w dalszej części niniejszej recenzji przedstawiam uwagi, które nasunęły mi się w trakcie
czytania.
W rozdziale 7 w oszacowanych kosztach leczenia powikłań zastanawia „zerowy” koszt
utraty wzroku i amputacji w kolejnych latach, biorąc pod uwagę przyjętą perspektywę analizy,
warto byłoby zwrócić uwagę na aspekt zaopatrzenia w sprzęt ortopedyczny po amputacji,
bowiem podlega on finansowaniu z funduszy publicznych. Choć oczywiście można uznać, że w
przyjętych warunkach koszt ten nie wpłynie w istotny sposób na końcowy wynik analizy
ekonomicznej i wartość ICUR.
Praca obejmuje szereg prowadzonych równoległe analiz i w związku z tym jest jej
objętość jest duża, co może stanowić utrudnienie w przygotowywaniu kompleksowej
publikacji. Zwracam więc uwagę na możliwość przedstawienie niektórych wyników w formie
bardziej skondensowanej, bez rozbijania na kilka tabel i wykresów, w których powielane są te
same wartości. Dotyczy to zarówno przedstawiania wyników dotyczących ryzyka wystąpienia
poszczególnych powikłań cukrzycy, które obejmują wykresy 6 – 9 i dodatkowo część tych
samych wyników przedstawiono w tabeli 13. Z mojego punktu widzenia, jako czytelnika, dane
przedstawione w formie tabeli dają lepszą możliwość porównania wyników uzyskanych w
różnych perspektywach czasowych niż przedstawione odrębnie dla każdej perspektywy
czasowej dane na wykresach. Podobnie Autorka postąpiła z wynikami z tabeli 54 i wykresów
25-27, w tym przypadku w tabeli powielono dane, które i tak znalazły się na wykresach.
Autorka założyła, że kwestionariusz przeznaczony do wypełnienia przez pacjentów
odzwierciedla kwestionariusz przeznaczony dla farmaceutów. Moje wątpliwości budzi jedynie
kompetencja pacjentów w zakresie oceny konsekwencji opieki farmaceutycznej. W kafeterii
znalazła się m.in. konieczność dodatkowych szkoleń farmaceutów, co może sugerować
pacjentom, że farmaceuci nie posiadają dzisiaj odpowiedniej wiedzy w tym zakresie.
Analizując kwestionariusze moją wątpliwość wzbudziło pytanie czy przy podanej
zapłacie za miesiąc pracy w ramach stałej opłaty zgodziłby się Pan wykonywać dodatkowe
usługi? Wątpliwość związana jest ze zwrotem przy podanej zapłacie za miesiąc, który może
być rozumiany jako wysokość pensji, w ramach której farmaceuta poza standardowymi
czynnościami wykonuje jeszcze opiekę farmaceutyczną. Czy intencją Autorki kwestionariusza
było oszacowanie pożądanej wysokości dodatku do pensji czy pensji całkowitej, w ramach
której farmaceuta prowadzi również opiekę? Z opisu wyników wydaje się, że chodziło raczej o
dodatek niż wysokość całkowitego wynagrodzenia farmaceuty.
Jeśli Autorka chciałaby również w przyszłości wykorzystać stworzone kwestionariusze
to może warto zmienić także określenie zarobki netto na dochody netto respondenta w
kwestionariuszu skierowanym do pacjentów. To pierwsze zwykle jest bowiem identyfikowane
jako wynagrodzenie za pracę, a tymczasem duża część w badanej populacji to osoby
pobierające rentę lub emeryturę.
Ostatnia uwaga dotyczy braku jasnego opisu w zakresie przeprowadzonej w ramach
analizy ekonomicznej, analizy wrażliwości, która jest jednym z elementów wskazywanych w
wytycznych AOTMiT. Biorąc pod uwagę wyliczone wartości współczynnika efektywności
kosztowej, trudnym wydaje się znalezienie czynników, które mogłyby wpłynąć na zmianę
wyniku końcowego, niemniej jednak pożądane byłoby wskazanie przez Autorkę, czy ocena
wrażliwości została przeprowadzona.
Na zakończenie raz jeszcze pragnę podkreślić, że mgr Magdaleny Rdzanek stanowi
przykład kompleksowego opracowania zagadnień związanych z opieką farmaceutyczną w
cukrzycy, bowiem autorka nie ograniczyła się wyłącznie do przeglądu dostępnej literatury, ale
podjęła również, trudną w warunkach polskich, próbę oszacowania kosztów i konsekwencji
opieki farmaceutycznej wykorzystując w tym celu rzadko stosowaną metodę gotowości do
pobierania opłaty i gotowości do płacenia. Wyniki zostały przedstawione w sposób przejrzysty
i spójny. Autorka podjęła się niezwykle trudnego zadania oceny ekonomicznej obszarów, które
właściwie nie istnieją w praktyce farmaceutycznej w Polsce i wywiązała się z tych zadań
doskonale. Praca wskazuje na umiejętność Autorki w zakresie formułowania hipotez
badawczych, wyboru odpowiednich metod ich testowania oraz analizowania i wyciągania
wniosków.
Przedstawiona do recenzji praca doktorska, w mojej opinii, spełnia warunki stawiane
rozprawom dla uzyskania stopnia doktora nauk farmaceutycznych, dlatego wnioskuję do
Wysokiej Rady Wydziału Farmaceutycznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego o
przyjęcie niniejszej rozprawy doktorskiej i dopuszczenie Doktorantki do dalszych etapów
przewodu doktorskiego. Proszę również Wysoką Radę o rozważenie możliwości wyróżnienia
niniejszej pracy, gdyż bez wątpienia stanowi przykład rzadkich umiejętności łączenia
metodologii badań z obszaru ekonomii i nauk społecznych.
Kraków, dnia 21 września 2015r.
Kierownik
Zakładu Farmacji Społecznej
dr hab. n. farm. Agnieszka Skowron