formularz_zgloszeniowy

Załącznik nr 1
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
OGÓLNOPOLSKIEGO KONKURSU na najlepszy FILM KRÓTKOMETRAŻOWY nakręcony
telefonem komórkowym pn. OSTOJA I POBRZEŻE SŁOWIŃSKIE
IMIĘ ....................................................................................................................................................
NAZWISKO.........................................................................................................................................
ADRES ................................................................................................................................................
E-MAIL ................................................................................................................................................
TELEFON ............................................................................................................................................
PRZEDZIAŁ WIEKOWY ....................................................................................................................
Oświadczam, że zapoznałem się z treścią regulaminu i wyrażam zgodę na zawarte w nim warunki.
Załączam do niniejszego formularza następujący/ następujące film/ flmy krótkometrażowy/
krótkometrażowe stanowiący/ stanowiące pracę konkursową promującą walory przyrodniczokrajobrazowe ekosystemów wodnych wodno-błotnych związanych z obszarem objętym projektem
LIFE13 NAT/PL/000018 zapisaną na płycie CD/DVD:
Lp.
TYTUŁ FILMU
CZAS TRWANIA:
KRÓTKOMETRAŻOWEGO:
1.
2.
3.
........................................................................................
Miejscowość, data i czytelny podpis uczestnika Konkurs
W załączeniu:
1.
Praca konkursowa zapisana na płycie CD/DVD.
2.
Oświadczenie dot. m.in. przetwarzania danych osobowych, autorskich praw, udzielenia licencji.
3.
W przypadku osób niepełnoletnich zgoda rodziców lub opiekunów prawnych na udział w konkursie.