Przykładowy protokół przekazania mieszkania

Przykładowy protokół przekazania mieszkania

PROTOKÓŁ PRZEKAZANIA LOKALU MIESZKALNEGO
W dniu ………………….…r nastąpiło przekazanie lokalu mieszkalnego przy ulicy ..................... w
Gliwicach. Wynajmujący ………………………. odbiera/przekazuje* lokal mieszkaniowy od*
Najemcy na podstawie umowy z dnia …………………..…..r.
Najemca: ………………………………………………………………………..
(*) Niepotrzebne skreślić.
Stany liczników:
Medium
Nr licznika
Stan pomiarowy
Zimna woda
m3
Uwagi
Plomba na śrubunku
nienaruszona,
Plomba magnetyczna
nienaruszona,
Plomba fabryczna nienaruszona
Plomba fabryczna nienaruszona,
Plomba na śrubunku nienaruszona
Gaz
m3
Plomba fabryczna nienaruszona,
plomba zacisków nienaruszona
Energia elektryczna
kWh
Przekazano następujące klucze
Rodzaj klucza
Przeznaczenie
Klucz Gerda do zamka
wejściowego do mieszkania
Klucz do drzwi na klatkę
Ilość
Uwagi
szt.
szt.
Klucz do skrzynki na listy
1 szt.
Kod domofonu otwierający drzwi wejściowe: …………….
Lista przekazanego wyposażenia:
Nazwa
Wanna narożna z baterią kompletną
Umywalka z szafką i baterią umywalkową
Muszla WC kompakt
Lustro łazienkowe z półką
Piec do podgrzewania wody użytkowej gazowy Ariston Fast CF 11 E
Lampa ścienna 3 żarówkowa IKEA
Meble kuchenne kompletne składające się z 5
szafek, blatów, baterii kuchennej i zlewu z
syfonem
Kuchnia gazowa CANDY
Protokół przekazania lokalu mieszkalnego
Przybliżona
wartość**
1250zł
430zł
569zł
199zł
950zł
Uwagi
Instrukcja do urządzenia znajduje się na
stronie www.chata.org.pl
100zł
2024zł
300zł
Instrukcja do urządzenia znajduje się na
Strona 1
Zmywarka Indesit IDL 42
960zł
Stół z czterema krzesłami, drewniany JYSK
Lodówka ARDO 180cm z zamrażalnikiem
Lampy oświetleniowa kuchnia, pokoje 4szt.
Szafa na ubrania IKEA 2,5m wraz z pólkami i
wyposażeniem(pokój)
Domofon
Lampa oświetleniowa przedpokój 2 szt
Łóżka IKEA – 4szt (90x200)
Maty na lóżka – 4szt (90x200)
Ochraniacze na łóżka 4szt (90x200)
Obrazy na ścianę 3x
Obraz na ścianę mały
Sofa 2 osobowa IKEA rozkładana z narzutą
Kuchenka mikrofalowa CLATRONIC z
grillem
Komody na ubrania 5 szufladowe IKEA– 4
szt.
biurko pod komputer – 2szt
Fotel do biurka -2szt.
Półki kuchenne IKEA 3szt.
Czajnik elektryczny
Kabel do anteny zbiorczej do telewizora
(specjalistyczny)
Przedłużacze elektryczne 2szt
Komplet sztućców
Firanka kuchenna
komplet garnków IKEA
Suszarka do naczyń
Lampy oświetleniowe podłogowe z kloszem
IKEA 1szt.
Lampa wisząca z kloszem IKEA (nad stołem)
Szafka pod telewizor – komoda IKEA
Stoliki małe IKEA 2 szt.
Pralka CANDY Tempo LOGIC CSBL85
389zł
300zł
69zł/szt.
1550zł
ok. 100zł
25zł/szt.
420zł/szt.
245zł/szt.
45zł/szt
199zł/szt.
30zł
200zł
200zł
stronie www.chata.org.pl
Instrukcja do urządzenia znajduje się na
stronie www.chata.org.pl
Instrukcja do urządzenia znajduje się na
stronie www.chata.org.pl
189zł/szt.
60zł/szt.
100zł/szt.
20zł/szt.
ok. 60zł
ok. 70zł
16zł/szt.
ok. 60zł/kpl.
60zł
40zł
40zł
70zł/szt
65zł
369zł
29zł/szt.
350zł
Instrukcja do urządzenia znajduje się na
stronie www.chata.org.pl
Kabel do telewizora 15 mb.
20zł
Półka ścienna
15zł
Rolety okienne 4 szt.
545zł/kpl
Rolety okienne kasetowe 3 szt.
50zł/szt.
Wieszak kuchenny
50zł
Lampa kuchenna
35zł
Szafka biblioteczna GERSBY 2x
79zł
Zegar ścienny
45zł
(**) Cena zawiera przybliżoną wartość wyposażenia i nie uwzględnia kosztów odtworzeniowych
(np. transportu, utylizacji, montażu, żarówek itp.)
Protokół przekazania lokalu mieszkalnego
Strona 2
Opis usterek***
…………………………..…………………………..…………………………..……………………
…………………………..…………………………..…………………………..……………………
…………………………..…………………………..…………………………..……………………
…………………………..…………………………..…………………………..……………………
…………………………..…………………………..…………………………..……………………
…………………………..…………………………..…………………………..……………………
…………………………..…………………………..…………………………..……………………
…………………………..…………………………..…………………………..……………………
…………………………..…………………………..…………………………..……………………
…………………………..…………………………..…………………………..……………………
(***) Wypełnić w przypadku zauważenia usterek oraz zastrzeżeń do stanu mieszkania lub
wyposażenia
Stan czystości lokalu
…………………………..…………………………..…………………………..……………………
…………………………..…………………………..…………………………..……………………
…………………………..…………………………..…………………………..……………………
…………………………..…………………………..…………………………..……………………
…………………………..…………………………..…………………………..……………………
…………………………..…………………………..…………………………..……………………
…………………………..…………………………..…………………………..……………………
…………………………..…………………………..…………………………..……………………
…………………………..…………………………..…………………………..……………………
…………………………..…………………………..…………………………..……………………
Dodatkowo do protokołu załączono następujące zdjęcia pomieszczeń wg stanu na moment
przekazania lokalu:
 Łazienka
 Kuchnia
 Pokój 1
 Pokój 2
 Pokój 3
 Przedpokój
 Balkon
Jeśli Najemca przekazuje lokal Wynajmującemu zwrot kaucji oraz ewentualnej nadpłaty należy
wpłacić na rachunek bankowy Najemcy:
□ z którego zapłacono ostatni czynsz,
□ na wskazany poniżej:
__ ____ ____ ____ ____ ____ ____
Protokół sporządzono w dwóch egzemplarzach po jednym dla każdej strony.
Protokół zawiera 3 ponumerowane strony.
Podpis Wynajmującego
Protokół przekazania lokalu mieszkalnego
Podpis Najemcy
Strona 3