PRZEDWCZESNE PĘKNIĘCIE BŁON PŁODOWYCH (PPBP)

PRZEDWCZESNE PĘKNIĘCIE BŁON PŁODOWYCH (PPBP)
(oocystoruptura praecox)
1. Przedwczesne pęknięcie błon płodowych (PPBP) – przerwanie ciągłości pęcherza
płodowego przed rozpoczęciem akcji porodowej
Czasowe pęknięcie błon płodowych – pęknięcie następuje w II okresie porodu
Najkorzystniejszy moment pęknięcia błon płodowych – początek II okresu porodu,
płyn odpływa po całkowitym rozwarciu ujścia macicy, a przodująca główka znajduje
się w miednicy (40% wszystkich porodów)
2. Etiologia:
 przebycie licznych ciąż
 ciąża mnoga
 wielowodzie
 starszy wiek matki
 niewydolność cieśniowo – szyjkowa
 zwiększone ciśnienie wewnątrzmaciczne i ciśnienie wewnątrz worka owodniowego
 nieprawidłowe położenie płodu
 zmiany biologiczne w pochwie
 zmiany zapalne w części dolnego bieguna jaja płodowego
 zapalenie pochwy i szyjki macicy
 wady rozwojowe płodu i macicy
 nieprawidłowa budowa błon płodowych pozałożyskowych
 niedobór kwasu askorbinowego
 niewłaściwe warunki życia i pracy kobiet ciężarnych
 palenie tytoniu w ciąży
3. Rozpoznanie:
 wywiad – odpływanie jasnego płynu z dróg rodnych, nasilające się podczas
aktywności fizycznej
różnicowanie:
 niekontrolowane oddawanie moczu
 obfite upławy lub obfite wydzielanie śluzu przy znacznym rozwarciu szyjki macicy
 badanie wew. we wzierniku – odpływanie płynu z ujścia zew. lub jego
obecność w tylnym sklepieniu pochwy
przypadki wątpliwe: kilkudniowa obserwacja ciężarnej (ocena wydzieliny na
jałowych podpaskach)
 ocena USG płynu owodniowego (pomiar indeksu – kieszonek - płynu owodniowego → AFI)
 badanie mikroskopowe osadu płynu owodniowego
 stwierdzenie zmiany odczynu treści pochwy z kwaśnego na zasadowy
 test krystalizacji śluzu
 amnioskopia
Strona 1
[email protected]
4. Powikłania:
 zakażenie (60%)
 zagrożenie dla matki i płodu
 infekcja dotyczy pierwotnie jaja płodowego (bez cech zakażenia u matki)
lub może rozpocząć się w organizmie ciężarnej
 w ciąży niedonoszonej – o śmiertelności decyduje przede wszystkim
niska dojrzałość płodu i następstwa wynikające z wcześniactwa (RDS,
NEC, krwawienia dokomorowe) niż infekcja
 w późniejszej ciąży (np. 34 t.c.) – główny problem to infekcja
objawy zakażenia wewnątrzmacicznego:
 tachykardia u matki i płodu
 podwyższona temp. u matki i ↑ CRP
 bolesność macicy
 cuchnąca wydzielina z szyjki macicy
 skurcze macicy
 leukocytoza
 niedotlenienie
 związane ze zwiększonym ryzykiem ucisku pępowiny na skutek
niedoboru płynu owodniowego, szczególnie w momencie pojawienia
się czynności skurczowej
 łatwiej dochodzi wtedy do zaburzeń przepływu w naczyniach
pępowinowych, a także wypadania pępowiny
 hipoplazja płuc
 może się rozwinąć na skutek długotrwałego ucisku tkanki płucnej płodu
 wynika z braku płynu owodniowego, który w prawidłowych warunkach
zapewnia pęcherzykom płucnym rozprężanie i magazyn substratów
potrzebnych do ich prawidłowego rozwoju i dojrzewania
 deformacje płodu
 związane z długotrwałym małowodziem
 zniekształcenia twarzoczaszki (niskie osadzenie małżowin usznych,
zmarszczka nakątna)
 nieprawidłowe ustawienie kończyn
 zaburzenia wewnątrzmacicznego wzrastania płodu
 przedwczesne oddzielenie łożyska
 nieprawidłowe położenia płodu
zmarszczka nakątna
Strona 2
[email protected]
5. Postępowanie:
 postępowanie zachowawcze
 hospitalizacja + ścisła obserwacja kliniczna
 ograniczenie aktywności fizycznej (leżenie), wstrzemięźliwość
seksualna, zachowanie aseptyki
 nadzór płodu:
 KTG
 cotygodniowe badanie USG (profil biofizyczny, AFI)
 obserwacja klinicznych objawów zakażenia + badania bakteriologiczne
pochwy, ocena leukocytozy, rozmaz krwi obwodowej, badanie wykładników
ostrej fazy (białko C-reaktywne, in CRP – oznaczenie seryjne)
 postępowanie aktywne = postępowanie zachowawcze + podawanie tokolityków,
kortykosteroidów i profilaktycznie antybiotyków
 podawanie tokolityków
 przy skurczach macicy, zagrażających wystąpieniem porodu
przedwczesnego (ciąża z ryzykiem wcześniactwa)
 najmniejsze objawy zakażenia – bezwzględne przeciwwskazanie
 podawanie kortykosteroidów
 zwiększają ryzyko rozwoju zakażenia zarówno u matki jak i płodu
 większa ilość zakażeń po porodzie (endometritis)
 w niewielkim stopniu zmniejsza prawdopodobieństwo
wystąpienia RDS u noworodka
 podawanie antybiotyków (podlega dużej krytyce)
 zmniejsza ryzyko infekcji
 próba wydłużenia czasu upływającego od pęknięcia błon do
wystąpienia porodu
 antybiotyki o szerokim spektrum działania, podawane w 6. h po
pęknięciu błon
 amnioinfuzja – „uzupełnienie” płynu owodniowego; zastosowana przed 30. t.c.:
 zmniejsza ryzyko zakażenia jaja płodowego
 zmniejsza ryzyko krwawień śródczaszkowych, RDS
 zmniejsza ryzyko zakażeń noworodka o 30%
 postępowanie czynne (inwazyjne) = dążenie do ukończenia ciąży
 wskazania bezwzględne:
 objawy zakażenia u matki
 przedwczesne oddzielenie łożyska
 objawy zagrożenia płodu
 wdrożenie w ciąży:
 zaawansowanej dojrzałości (36. t.c.) lub
 we wczesnej ciąży (poniżej 26. t.c.) – gdy ryzyko rozwoju
uogólnionego zakażenia jest większe, a prawdopodobieństwo
donoszenia zdrowego noworodka małe
 sposób rozwiązania: wzniecenie porodu, nasilenie czynności
skurczowej, operacyjne ukończenie ciąży
Strona 3
[email protected]

taktyka postępowania – zależna od czasu trwania ciąży:
 PPBP po 36. t.c.
 w blisko 80% przypadków prowadzi do wystąpienia skurczów
w ciągu 24 h
 jeśli nie dojdzie do czynności skurczowej:
- postępowanie wyczekujące (zauważono wzrost odsetka cc
po stosowaniu środków naskurczowych i wzrost
zachorowalności poporodowej)
- aktywne dążenie do ukończenia ciąży
 czym się kierować?
- dojrzałość szyjki
- czas trwania ciąży
- masa płodu
 przy objawach zakażenia – bezwzględne ukończenie ciąży
 PPBP przed 36. t.c.
 poniżej 26 t.c.
 urodzenie dziecka z szansą na jego przeżycie: 25 – 40 %
 realne ryzyko zakażenia jest duże
 hospitalizacja, ograniczenie aktywności fizycznej (leżenie),
ścisła obserwacja w kierunku infekcji, przestrzeganie aseptyki
 rozważenie amnioinfuzji
 między 26. a 34. t.c.
 główny czynnik ryzyka dla płodu: wcześniactwo
 postawa wyczekująca + hospitalizacja, leżenie, ew.
stosowanie tokolityków i antybiotyków przy zwiększonym
ryzyku zakażenia
 ścisła obserwacja w kierunku zakażenia – wydłużenie okresu
utajenia = większa dojrzałość płodu
 stymulacja dojrzałości płuc
 amnioinfuzja
 okresowa ocena stanu biofizycznego płodu (KTG, USG)
 gdy pojawią się objawy zagrożenia płodu, zakażenia w
badaniach laboratoryjnych lub stwierdzenie ukrytej infekcji
jaja płodowego – dążenie do ukończenia ciąży
 między 34. a 36. t.c.
 postępowanie zachowawcze
 hospitalizacja, aseptyka, kontrola bakteriologiczna
środowiska pochwy, obserwacja w kierunku zagrożenia
płodu i zakażenia
 można stosować tokolityki
 amnioinfuzja
 objawy zakażenia lub zagrożenia płodu = ukończenie ciąży
Strona 4
[email protected]
6. Podział pęknięcia pęcherza płodowego (ze względu na czas):
 niewczesne – w czasie trwania ciąży przed rozpoczęciem akcji porodowej
 przedwczesne – w I okresie porodu przed całkowitym rozwarciem ujścia
 o czasie (czasowe) – pęknięcie przy ujściu całkowicie rozwartym
 późne – pęknięcie w II okresie porodu
7. Prowadzenie porodu
 w przypadku przedłużania się porodu – zalecane antybiotyki i szerokim
spektrum działania (obejmującym bakterie beztlenowe)
 amnioinfuzja – można zastosować w profilaktyce objawów wynikających z
ucisku pępowiny
 poród drogami natury jest możliwy
 cięcie cesarskie wg ogólnych wskazań – połóg po cc niesie większe ryzyko
rozwoju zakażenia (endometrium i rany)
8. Okres poporodowy
 wnikliwa obserwacja położnicy w kierunku:
 zakażenia (endometritis)
 krwotok z dróg rodnych
 zakrzepica
 noworodek:
 badania w kierunku zakażenia (bez względu na wystąpienie zakażenia
lub nie u matki)
 ryzyko wystąpienia:
 RDS
 hipoplazji płuc (zwłaszcza gdy PPBP doszło przed 25. t.c. i
trwało ono ponad 5 tygodni)
 krwawienia śródczaszkowego
 żółtaczki
9. Kryterium postępowania położnej:
 przyjęcie ciężarnej: wywiad, wysłuchanie czynności serca płodu, pyta o ruchy płodu
 przygotowuje ciężarną i uczestniczy w badaniu położniczym i USG
 podłącza KTG i ocenia czynność serca płodu oraz czy nie występuje
przedwczesna czynność skurczowa mięśnia macicy
 zapoznaje ciężarną o ograniczone możliwości wstawania (wyłącznie do
toalety, jeśli pozwala na to sytuacja położnicza)
 zapoznanie z kartą zleceń lekarskich + ich realizacja
 kontrola parametrów ogólnych (↑ temp. i ↑ tętna mogą być objawami
rozpoczynającego się zakażenia)
 pobieranie materiału do analiz medycznych (morfologia, rozmaz, CRP,
badanie ogólne i posiew moczu, biologia pochwy)
 zaspokajanie potrzeb bio-psycho-społecznych
 przygotowuje ciężarną do amnioinfuzji („uzupełnienie” płynu owodniowego w
celu zapobiegania hipoplazji płuc – w 26. t.c.)
Strona 5
[email protected]