Perspektywy kształcenia w psychogeriatrii w Europie i Polsce

Perspektywy kształcenia w psychogeriatrii w Europie i Polsce

PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2007;4(4):195-200
artykuł poglądowy opinion article
Perspektywy kształcenia w psychogeriatrii
w Europie i Polsce
Training in old age psychiatry perspectives in Europe and Poland
Ewelina Dobrzyńska, Joanna Rymaszewska,
Adam Pietrulewicz, Andrzej Kiejna
Katedra i Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej we Wrocławiu
Słowa kluczowe: szkolenie w psychogeriatrii, europejski konsensus, Polska
Keywords: training in old age psychiatry, european consensus, Poland
Streszczenie
Współczesne tendencje demograficzne wskazują na postępujące starzenie się populacji ludzkiej oraz
wzrost liczby osób starszych w społeczeństwach. Sytuacja ta w połączeniu ze wzrostem zachorowalności
na zaburzenia psychiczne w wieku podeszłym stwarza potrzebę szybkiego rozwoju odpowiednich usług
dla tej grupy pacjentów, w tym także kształcenia specjalistycznych kadr. Niestety, dotąd formalne kryteria
programów kształcenia w psychogeriatrii zostały przyjęte tylko w nielicznych krajach, a tylko w 18%
krajów europejskich psychogeriatria uznawana jest za podspecjalizację. Aby zmienić taki stan rzeczy,
w 2002 roku w Lausanne został ustanowiony wspólnie przez Europejskie Stowarzyszenie Psychogeriatrii
(EAGP), Światową Organizację Zdrowia (WHO) oraz Sekcję Psychiatrii Wieku Podeszłego Światowego
Towarzystwa Psychiatrycznego (WPA) europejski konsensus w sprawie podstawowego programu nauczania psychogeriatrii opartego na umiejętnościach. W poniższej pracy zostaną przedstawione zagadnienia
dotyczące obecnej sytuacji szkoleń w dziedzinie psychogeriatrii w Europie i Polsce, wymogi akredytacji
szkoleń oraz perspektywy dalszego rozwoju edukacji w zakresie psychiatrii wieku podeszłego.
Summary
Contemporary demographic projections indicate for progressive ageing of human population and increasing number of old persons in societies. This situation in connection with increasing psychiatric disorders morbidity among old people creates the need for quick development of adequate services for that
group of patients with trainings for specialists. Unfortunately so far formal criteria for old age psychiatry
training were only established in a few countries and only in 18% European countries old age psychiatry
is a subspecialty. To change that state of issue in Lausanne in 2002 European Association of Geriatric
Psychiatry (EAGP) with the World Health Organization (WHO), and the World Psychiatric Association
(WPA) Section of Psychiatry of Old Age developed the consensus curriculum on Skill-Based Objectives
in Old Age Psychiatry. The paper presents current situation of training in old age psychiatry in Europe
and Poland issues, the requirements for accreditation and perspectives of further development.
PGP 96
Adres do korespondencji:
Ewelina Dobrzyńska
Katedra i Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej we Wrocławiu
ul. Pasteura 10, 50-367 Wrocław
e-mail: [email protected]
Copyright ©2007 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego
196
E. Dobrzyńska i wsp.: Kształcenie w psychogeriatrii
Wstęp
Problemy postępującego starzenia się populacji ludzkiej wysuwają się w ostatnich latach na pierwszy
plan społecznych dyskusji na świecie oraz w Europie. Sytuacja ta dotyczy także Polski. Przewiduje się,
że w naszym kraju do 2030 roku zbiorowość osób w wieku 65 lat i powyżej powiększy się o 3,61 mln,
osiągając rozmiar 8,5 mln [1]. Coraz większy odsetek ludzi starszych staje się zauważalny dla władz
lokalnych i państwowych na całym świecie, co w połączeniu ze wzrostem zachorowalności (między innymi
na zaburzenia psychiczne) stwarza potrzebę szybkiego rozwoju odpowiednich usług – w tym również
medycznych – przeznaczonych dla tej grupy osób. Jednocześnie nasilają się negatywne zjawiska związane z funkcjonowaniem osób starszych w społecznościach. Problem ten staje się zwłaszcza jaskrawy
w przypadku osób starszych cierpiących na zaburzenia psychiczne, których dotyka zjawisko stygmatyzacji
oraz dyskryminacji [2]. Mimo wielokrotnego zwracania uwagi na te problemy przez instytucje międzynarodowe [3] jakość opieki nad osobami starszymi, a zwłaszcza nad wciąż powiększającą się grupą osób
w wieku podeszłym cierpiących na zaburzenia psychiczne, jest na świecie bardzo zróżnicowana. Tylko
niektóre kraje posiadają sformalizowane programy kształcenia specjalistycznych kadr, które mogłyby
sprostać próbie zaspokojenia społecznych potrzeb w stosunkowo młodej dziedzinie psychogeriatrii [4].
W poniższym opracowaniu zostaną przedstawione zagadnienia obecnej sytuacji szkolenia w dziedzinie
psychogeriatrii oraz perspektyw dalszego rozwoju w Europie oraz w Polsce.
Psychogeriatria w Europie
Psychogeriatria jest stosunkowo młodą dziedziną wiedzy medycznej, która tylko w niektórych krajach
uzyskała statut nadspecjalizacji lekarskiej. Według badań Camus i współpracowników z 2003 roku [5]
jedynie w 18% krajów europejskich psychogeriatria jest osobną specjalizacją. Z kolei według danych
Światowego Stowarzyszenia Psychiatrycznego tylko w 27% krajów na świecie wyróżnia się dziedzinę
psychogeriatrii. Jest to związane z powstawaniem specyficznej grupy specjalistów zajmujących się
problemami osób starszych. Sytuacja ta wpływa z jednej strony na konsolidację tego środowiska, co
owocuje formowaniem się tożsamości psychogeriatrów jako grupy klinicystów i badaczy, z drugiej
strony powstaje potrzeba certyfikacji i wiarygodnego doskonalenia wiedzy osób już zajmujących się
psychogeriatrią, jak również kształcenia nowych kadr. Rozwiązanie tej kwestii znajduje się jednak nadal
w tzw. powijakach. Światowe Stowarzyszenie Psychiatryczne w swoim opracowaniu „Teaching and
training in old age psychiatry: a general survey of the World Psychiatric Association member societies”
z 2003 roku [5] prezentuje dane, według których formalne kryteria kształcenia w psychogeriatrii zostały
przyjęte i funkcjonują tylko w nielicznych krajach: w Wielkiej Brytanii (od 1989 - Joint Commitee in
Higher Psychiatric Training), USA (od 1993 – American Board of Psychiatry and Neurology), Kanadzie
(od 1993 – Le Clair and Sadavoy) oraz Australii i Nowej Zelandii (od 1999 – Draper and Snowdon).
Jak więc powinien wyglądać program szkolenia psychogeriatrii tak by zapewniał odpowiednią pozycję tej podspecjalności psychiatrii jako dziedziny akademickiej, a jednocześnie pozwalał obiektywnie
i efektywnie doskonalić obecnie działających specjalistów i nowych adeptów? Według europejskiego
konsensusu w sprawie podstawowego programu nauczania psychogeriatrii opartego na umiejętnościach
ustalonego wspólnie przez Europejskie Stowarzyszenie Psychogeriatrii oraz Sekcję Psychiatrii Wieku
Podeszłego Światowej Organizacji Zdrowia w Lausanne w 2002 roku [6] wszystkie kraje europejskie
powinny ustanowić narodowe systemy akredytacji tego typu specjalistów. Wymogiem akredytacji powinno być minimum roczne, a idealnie obejmujące okres dwóch lat doświadczenie w psychiatrii wieku
podeszłego (uzyskane w końcowym okresie szkolenia specjalizacyjnego w psychiatrii) oraz wykazanie
się satysfakcjonującymi umiejętnościami w zakresie 22 obszarów przedstawionych w tabeli 1.
197
E. Dobrzyńska i wsp.: Kształcenie w psychogeriatrii
Tabela 1. Zakres wiedzy oraz umiejętności wymaganych do akredytacji programów szkoleniowych w zakresie psychogeriatrii
Tab. 1. Areas of competence and learning objectives required for trainings in psychogeriatry accreditation
1
Specyfika procesu starzenia
12
Współpraca/kontakt z pacjentami
i ich rodzinami
2
Rozpoznawanie problemów/zaburzeń
psychicznych
13
Wsparcie opiekunów
3
Zbieranie wywiadu
14
Zagadnienia prawne i etyczne
4
Ocena stanu psychicznego
15
Problemy związane z końcem życia
5
Badanie fizykalne
16
Zagadnienia kulturowe
6
Badania dodatkowe
17
Nadużycia dotyczące osób starszych
7
Zaburzenia psychiczne oraz problemy z
nimi związane
18
Zapewnienie jakości usług
8
Leczenie i opieka
19
Zapobieganie
9
Usługi medyczne
20
Nauczanie i dostarczanie informacji
10
Współpraca interdyscyplinarna
21
Zdobywanie wiedzy
11
Rehabilitacja
22
Praca naukowa
W istniejących obecnie programach szkoleń w psychogeriatrii deklarowany okres szkolenia nie jest
dokładnie określony lub też miewa różną długość (choć zwykle obejmuje około 220 godzin kształcenia,
to kurs psychogeriatrii kierowany do specjalistów trwa pełne dwa lata akademickie, czyli 440 godzin)
[7, 8, 9]. Kursy różnią się także w zależności od grupy osób, do których są adresowane. Dla przykładu
w propozycji szwajcarsko-niemiecko-austriackiej szkolenie lekarzy domowych trwa nieznacznie dłużej niż
psychiatrów [9], podczas gdy szkolenie hiszpańskie trwa krócej aż o jeden rok akademicki w przypadku
kursu dla pracowników pielęgniarskich i socjalnych w porównaniu do kursu dla lekarzy, psychologów
i psychoterapeutów [8]. Różnice w budowie porównywanych szkoleń są znaczne.
Stwierdzono, iż umieszczenie szkolenia w psychogeriatrii w ramach programu specjalizacyjnego lekarzy
psychiatrów jest korzystne. Wyniki badań wskazują na to, że kontakt z psychogeriatrią w tym okresie
ma duży wpływ na późniejszą decyzję o wyborze pola aktywności zawodowej [10]. W aktualnej sytuacji zwiększonego zapotrzebowania na usługi psychogeriatryczne włączenie stażu z psychogeriatrii
w szkolenie specjalizacyjne z psychiatrii ma więc głęboki sens. Wśród istniejących programów szkolenia
adresowanych właśnie do tej grupy odbiorców są między innymi propozycja brytyjska [7] i hiszpańska
[8]. Tworzenie oferty szkoleniowej dla profesjonalistów niebędących psychiatrami (tzn. specjalistów
innych dziedzin pracujących z osobami w wieku starszym i stykających się z ich problemami psychicznymi, jak na przykład neurologów, lekarzy rodzinnych, geriatrów, psychologów i psychoterapeutów,
pielęgniarek, pracowników socjalnych i innych) jest zgodne z wytycznymi Konsensusu. Nie świadczy to
o chęci restrykcyjnego ograniczania dostępu do certyfikacji u już działających specjalistów, a jedynie
ujednolicenia posiadanej wiedzy.
Aby zapewnić odpowiednią jakość szkoleń Konsensus określa, że programy edukacyjne powinny być
oparte na dowodach naukowych, odnosić się do praktyki klinicznej, posiadać klarowne kryteria oceny,
dostarczać informacji zwrotnych od prowadzących szkolenia oraz podlegać regularnym recenzjom.
Pomimo że międzynarodowe dokumenty (w tym Konsensus) postulują unifikację programu szkolenia
psychogeriatrii, kursy w poszczególnych krajach prezentują dużą różnorodność. Obejmuje ona nie tylko opisywaną już różnorodność adresatów, do których są kierowane, czy długość trwania, ale przede
wszystkim zakres materiału, który obejmują. Można to łatwo zaobserwować, zestawiając tematykę
części kursów propozycji niemieckojęzycznej i brytyjskiej (oba te kursy mają budowę czteromodułową,
łatwą do porównania), co przedstawiono w tabeli 2.
198
E. Dobrzyńska i wsp.: Kształcenie w psychogeriatrii
Tabela 2. Zestawienie modułów niemieckiego i brytyjskiego kursu z psychogeriatrii
Tab. 2. Listing of German and British courses in psychogeriatry moduls
1. Rodzaj kursu
Kurs „psychogeriatria
z psychoterapią”
Kurs „psychiatria wieku
podeszłego”
2. Miejsce kursu
Deutsche Akademie für Gerontopsychatrie und Psychotherapie, Schweizerischen Gesellschaft für Alterpsychiatrie und Psychotherapie, osterreichischen Gerontopsychiatrie
University of Kent
and Canterbury Old Age
Wiedza podstawowa
Wiedza podstawowa
Diagnostyka/badanie, ocena,
dokumentacja
Umiejętności naukowe
Terapia ogólna
Specyficzne umiejętności
związane z psychogeriatrią
3. Moduły
Obrazy poszczególnych
chorób i zespołów
Dodatkowe umiejętności
Kwestią, co do której zgodne są programy wszystkich funkcjonujących kursów, jak również Konsensus
i inne dokumenty międzynarodowe dotyczące szkolenia w psychogeriatrii, jest wykorzystanie nowoczesnej technologii w procesie kształcenia. Tak zwane szkolenie „on site”, czyli z wykorzystaniem materiałów
udostępnianych za pomocą interaktywnych stron internetowych, wykorzystanie poczty elektronicznej
i wideokonferencji w celu ułatwienia (a często w ogóle umożliwienia) kontaktu między kursantami
a szkolącymi ich specjalistami (nierzadko znajdującymi się nie tylko w różnych ośrodkach, ale i krajach), jest cechą nie tylko europejskich kursów psychogeriatrii, ale także tych prowadzonych w innych
częściach świata, na przykład Australii i Nowej Zelandii [11]. Wykorzystanie technik internetowych nie
tylko umożliwia zdobywanie wiedzy na odpowiednim, zunifikowanym poziomie w jednym czasie, ale
też – a może nawet przede wszystkim – jest propozycją dla osób pracujących na polu psychogeriatrii
w miejscach odległych od ośrodków akademickich zajmujących się szkoleniami, często w krajach, gdzie
takich ośrodków po prostu nie ma. Wprowadzanie nowoczesnych technologii pozwala również na znaczne
obniżenie kosztów szkolenia oraz łatwe pokonanie trudności organizacyjnych związanych z przerwami
w pracy, wyjazdami szkoleniowymi i koordynacją spotkań dużych grup osób [4, 7, 8].
Psychogeriatria w Polsce
Wydaje się, że obecna sytuacja w polskiej psychogeriatrii odzwierciedla światowe i europejskie trendy.
Jak podaje Komisja ds. Kształcenia w Psychogeriatrii Polskiego Towarzystwa Psychogeriatrycznego,
polskie środowisko psychogeriatrów od lat przejawia dużą aktywność naukową i dydaktyczną, co wyraża się organizowaniem konferencji naukowych, warsztatów szkoleniowych i spotkań edukacyjnych.
Środowisko ma swoją formalną reprezentację w postaci Sekcji Psychogeriatrii i Choroby Alzheimera
Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego oraz istniejącego od trzech lat Polskiego Towarzystwa Psychogeriatrycznego. W organizacjach tych działa kilkunastu pracowników naukowych, co daje odpowiednią
reprezentację środowiska psychogeriatrycznego w świecie nauki, dzięki czemu może kształtować się
tożsamość środowiska oraz ugruntowywać pozycja psychogeriatrii jako dziedziny naukowej. Istotnym
atutem środowiska jest dynamicznie rozwijające się pismo naukowe „Psychogeriatria Polska” [12].
W szkoleniu specjalizacyjnym w zakresie psychiatrii w Polsce staż z psychogeriatrii jest umieszczony
jako fakultatywny i może trwać maksymalnie jedynie 8 miesięcy. Jego odbycie oraz uzyskanie odpowiednich wiadomości potwierdza lekarz kierujący stażem. Niestety, poza tym, jak dotąd nie ma żadnych
formalnych możliwości udokumentowania wiedzy, doświadczenia i podjętej aktywności edukacyjnej
w dziedzinie psychogeriatrii. Nie ma też odpowiednio przygotowanych programów szkolenia. Taki stan
rzeczy może sprzyjać nadużyciom ze strony osób nieodpowiednio lub też w ogóle nieprzygotowanych
199
E. Dobrzyńska i wsp.: Kształcenie w psychogeriatrii
do pomocy osobom starszym z zaburzeniami psychicznymi. Niepokoi fakt, że w chwili obecnej w Polsce
każdy może nazwać się psychogeriatrą.
Komisja zmierza do wprowadzenia certyfikatu z psychogeriatrii w ciągu najbliższych lat, a obecnie
wprowadza „Zaświadczenie o ukończeniu cyklu edukacyjnego z psychogeriatrii”, którego uzyskanie ma
być w przyszłości częścią Certyfikatu. Według Komisji warunkiem uzyskania takiego zaświadczenia jest
zgromadzenie w okresie 2-letnim 100 punktów edukacyjnych. Przyznawanie punktów odbywać się będzie na podobnych zasadach, jak ma to miejsce w dotychczas prowadzonym systemie, monitorowanym
przez Izby Lekarskie. Komisja przewiduje uwzględnienie następujących form kształcenia:
• uczestnictwo w warsztatach, konferencjach tematycznych, kursach,
• staże kliniczne w referencyjnych ośrodkach,
• czynna aktywność naukowa i edukacyjna (publikacje, referaty, przygotowanie prezentacji
klinicznej),
• udział w programie dydaktycznym poprzez odpowiedzi na pytania testowe zamieszczane
w „Psychogeriatrii Polskiej” oraz stronie PTPG poprzedzone artykułem edukacyjnym (odpowiedzi drogą listowną, e-mailową bądź na stronie internetowej),
• dodatkowe punkty za prenumeratę czasopism psychogeriatrycznych polskich i zagranicznych,
członkostwo w towarzystwach psychogeriatrycznych.
Punkty będą przyznawane na podstawie wystawianych zaświadczeń przez członków Komisji lub upoważnione osoby [12]. Obecnie adresatami tego szkolenia mają być tylko lekarze psychiatrzy oraz lekarze
specjalizujący się w psychiatrii. Jak widać propozycja ta stara się sprostać aktualnym tendencjom.
Można mieć nadzieję, że będzie rozwijana i poszerzana, aby objąć swoim zakresem również innych
profesjonalistów stykających się z problemami zdrowia psychicznego osób starszych.
Trzeba jednak zaznaczyć, że pomimo trwających od kilkunastu lat różnych form szkolenia lekarzy
w dziedzinie zaburzeń psychicznych wieku podeszłego, poziom diagnostyki, a co za tym idzie leczenia
osób z różnymi zespołami psychopatologicznych pozostawia wiele do życzenia. Szacuje się, że tylko
10-15% chorych z otępieniem jest prawidłowo diagnozowanych. Jednym z niezbędnych warunków poprawienia stanu diagnostyki otępień jest dostępność do nowoczesnych badań neuropsychologicznych,
neurobiochemicznych oraz neuroobrazowych. Niestety, zapaść finansowa w naszym kraju utrudnia
lekarzom spełnianie podstawowych standardów w tym zakresie. Poważną przeszkodą w skutecznej
terapii jest także wysoki koszt m.in. memantyny czy leków hamujących acetylocholinesterazę [13].
Podsumowanie
Współczesne tendencje demograficzne wskazują jednoznacznie na postępujące starzenie się populacji
ludzkiej. Psychogeriatria staje się nową specjalizacją, a na usługi psychogeriatryczne istnieje coraz
większe zapotrzebowanie. Aby sprostać takiej sytuacji, niezbędne są sformalizowane, oparte na faktach
szkolenia odpowiednich kadr. Najbardziej naglące wydaje się przygotowanie i wdrożenie szkoleń podyplomowych w zakresie psychogeriatrii. Analiza istniejących w świecie programów szkoleń w psychogeriatrii
ukazuje tylko ogólną zbieżność w programie, czasie trwania i formach szkolenia, co sugeruje potrzebę
opracowywania szczegółowych, międzynarodowych programów szkolenia psychogeriatrów. Odpowiedzią
na taki stan rzeczy są międzynarodowe zalecenia dotyczące konstruowania programów edukacyjnych
dla osób już zajmujących się psychogeriatrią i pragnących się tego podjąć („Konsensus europejski”),
a na gruncie polskim – Informacja Komisji ds. Kształcenia w Psychogeriatrii. Problem edukacji w psychogeriatrii jest w szczególnie ważny w Polsce, gdzie usługi psychogeriatryczne są jak dotąd niedoceniane.
Wciąż zbyt mało jest ośrodków świadczących tego typu terapię, pomimo, że nie ma obiektywnych
przeszkód dla prowadzenia takiej działalności ze strony Narodowego Funduszu Zdrowia.
200
E. Dobrzyńska i wsp.: Kształcenie w psychogeriatrii
Piśmiennictwo
[1] Rószkiewicz M. Prognozy demograficzne dla polskiej populacji osób starszych. Psychogeriatria
Polska 2006; 3(1):1-10
[2] Graham N, Lindesay J, Katona C. et al. Reducing sigma and discrimination against older people
with mental disorders: a technical consensus statement. Int J Geriatr Psychiatry 2003; 18: 672
[3] WHO.2001a.ATLAS: Mental Health Resorce In the World 2001 DOC:WHO/MNH/MSD/MDP/01.1,
WHO.2001b.The World Health Report 2001. World Health Organisation: Geneva.
[4] Draper B. Training in old age psychiatry. Int J Geriatr Psychiatry 2003; 18:683-685
[5] Camus V, Katona C, de Mendonca Lima CA. et al. on behalf of the WPA section on old age
psychiatry. Teaching and training in old age psychiatry: a general survey of the World Psychiatric
Association member societies. Int J Geriatr Psychiatry 2003; 18: 674-679.
[6] Gustafson L, Burns A, Katona C. et al. Skill-based objectives for specialist training in old age
psychiatry. Int J Geriatr Psychiatry 2003; 18:686-693.
[7] University of Kent and Canterbury Old Age Psychiatry course programme specification; www.kent.
ac.uk
[8] Spanish Society of Gerontopsychiatry and Psychogeriatrics Training Group. Psychogeriatrics training
preliminary plan. Rev Psychogeriatria 2003; 3(1): 5-11.
[9] Deutsche Akademie für Gerontopsychatrie und Psychotherapie. Curriculum Gerontopsychiatrie
und psychotherapie; www.dggpp.de/akademie.html
[10] Lieff S, Clarke D. Canadian geriatric psychiatrists: why do they do it? A Delphi study. Can
J Psychiatry 2002; 47: 250-256.
[11] Joint Commitee in Higher Psychiatric Training. Position Statement. Higher training in old age psychiatry. Psychiatric Bulletin 1989; 13: 652.
[12] Informacja Komisji ds. Kształcenia w Psychogeriatrii. Psychogeriatria Polska 2006; 3(2).
[13] Bilikiewicz A. Aktualna sytuacja psychogeriatrii w Polsce. Psychogeriatria Polska 2004; 1:1-6.
Revieved/Zrecenzowano 19.10.07
Accepted/Zatwierdzono do druku 23.10.07